Стентування коронарних артерій: показання, техніка проведення

Кількість випадків розвитку серцево-судинних захворювань зростає з кожним роком, а разом з ним коригується і статистика летальних випадків, пов'язаних із серцевою недостатністю, інфарктом міокарда та іншими патологіями серця. Все-таки мова йде про орган, що забезпечує кровопостачання всього людського організму, і збої в його роботі обов'язково позначаються на стані інших органів і систем. Але буває так, що від нестачі поживних речовин страждає і саме серце. І причиною цього може стати звуження судин, що живлять орган. Ефективних методів відновити кровопостачання серця, поліпшивши прохідність ураженої судини, не так вже й багато, і одним з них є коронарне стентування.

Патогенез стенозу артерій

Серце не дарма порівнюють з насосом, адже завдяки йому кров отримує можливість рухатися по судинах. Ритмічні скорочення серцевого м'яза забезпечують рух фізіологічної рідини, яка містить в собі необхідні для харчування і дихання органів речовини і кисень, а далі вже все залежить від стану судин.

Кровоносні судини - це порожнисті органи, обмежені міцною та еластичною стінкою. У нормі всередині артерій, вен і дрібних капілярів нічого не повинно заважати крові рухатися з задається серцем швидкістю. А ось звуження просвіту судин, утворення на їхніх стінках тромбів і бляшок холестеринів є перешкодою для руху фізіологічної рідини.

Такі перешкоди гальмують потік крові, а від цього страждають органи, за кровопостачання яких відповідав стенозірованной посудину, адже вони тепер не отримують достатньої кількості поживних речовин і кисню, необхідного для нормальної життєдіяльності.

Порівнюючи серце людини з насосом можна зрозуміти, що для здійснення своєї важливої функції цього органу також потрібна енергія. А її серцю дає кров, забезпечуючи харчування і дихання міокарда. Кров до серця в свою чергу подає мережу коронарних артерій, будь-які зміни в стані яких, включаючи стеноз судин, негативно позначаються на кровопостачанні і працездатності серця, провокуючи ішемію міокарда, серцеву недостатність, інфаркт.

Які ж причини можуть викликати звуження просвіту коронарних артерій? Найбільш поширеною причиною подібного стану лікарі вважають атеросклероз судин, тобто утворення на внутрішньому шарі їх стінок холестеринових відкладень, які поступово збільшуються, залишаючи все менше вільного місця для крові.

Іншими поширеними причинами вважаються закупорка коронарних артерій тромбами (тромбоз) або спазм судин серця внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту, інфекційно-алергічних патологій, ревматоїдних і сифілітичних ушкоджень.

Факторами ризику подібних проблем вважаються гіподинамія (малорухливий спосіб життя), зайву вагу (ожиріння), шкідливі звички (наприклад, куріння), вік старше 50 років, часті стреси, прийом окремих лікарських препаратів, спадкова схильність і національні особливості.

Поява осередків патологічного звуження судин, в лікуванні якого і практикується коронарне стентування, можуть викликати деякі захворювання, крім вищеописаних. До них відносять хвороби обміну речовин, ендокринні захворювання, хвороби крові і судин (наприклад, васкуліт), інтоксикації організму, артеріальна гіпертензія, анемія, вроджені вади розвитку серця та судин (наприклад, повільно прогресуючий порок серця з переважанням стенозу).

Оскільки наше серце ділиться на дві частини, до шлуночків яких підведені кровоносні судини, лікарі розрізняють стеноз стовбура лівої і правої коронарної артерії. У першому випадку під удар потрапляють практично всі орган людини, адже лівий серцевий шлуночок забезпечує кров'ю велике коло кровообігу. Найпоширенішою причиною стенозу лівої артерії серця вважається атеросклероз, при якому відбувається поступове зменшення просвіту судини.

Якщо мова йде про те, що порожнина артерії займає менше 30% від початкового просвіту, кажуть про критичний стенозі, який загрожує зупинкою серця або розвитком інфаркту міокарда.

При стенозі правого серцевої артерії страждає в першу чергу сам орган, оскільки порушується кровопостачання синусового вузла, що призводить до збоїв ритму серця.

У деяких випадках лікарі діагностують одночасно звуження правої і лівої коронарної артерії (так званий тандемний стеноз). Якщо при односторонньому стенозі спрацьовував компенсаторний механізм і основну частину роботи на себе брав неушкоджений шлуночок, то при тандемному звуженні таке неможливо. Врятувати людині життя в цьому випадку допоможе лише хірургічне лікування, більш щадним варіантом якого вважається стентування.

Концепція лікування звужень судин шляхом розширення стенозірованних ділянок артерій за допомогою спеціального каркаса була запропонована більш півстоліття назад американським радіологом Чарльзом Доттер, але перша вдала операція була проведена лише через рік після його смерті. Але доказова база ефективності стентування була отримана лише через 7 років після першого досвіду. Тепер цей метод допомагає врятувати життя багатьом пацієнтам, не вдаючись до травматичною порожнинної операції.

Показання

Зазвичай при захворюваннях серця пацієнти приходять до лікаря зі скаргами на болі за грудиною. Якщо цей симптом посилюється при фізичних навантаженнях, фахівець може запідозрити звуження коронарних артерій, в результаті чого порушується кровопостачання серця. При цьому, чим менше просвіт судини, тим частіше людина буде відчувати дискомфорт у грудній клітці і тим більш вираженими будуть больові відчуття.

Найнеприємніше, що поява перших ознак стенозу не є свідченням початку хвороби, яка довгий час могла протікати приховано. Дискомфорт при фізичних навантаженнях виникає, коли просвіт судини стає значно менше норми і міокард починає відчувати кисневе голодування в той момент, коли від нього вимагається активна робота.

Симптомами, на які також варто звернути увагу є задишка і напади стенокардії (симптомокомплекс, що включає в себе: прискорене серцебиття, біль у грудях, гіпергідроз, нудота, відчуття нестачі кисню, запаморочення). Всі перераховані ознаки можуть вказувати на стеноз коронарних судин

Потрібно сказати, що дана патологія незалежно від зухвалих її причин має не дуже хороший прогноз. Якщо мова йде про атеросклероз коронарних судин, то консервативне лікування статинами, що коректують рівень холестерину в крові, і препаратами, що знижують потребу міокарда в кисні, призначається лише на початкових стадіях захворювання, коли людина фактично ні на що не скаржиться. При появі симптомів стенозу традиційного лікування може не давати результатів, і тоді лікарі вдаються до оперативного втручання.

Сильне звуження судин викликає поява нападів стенокардії, і чим більше судин уражено, тим очевидніше проявляється хвороба. Напади стенокардії зазвичай вдається лікувати лікарськими препаратами, але якщо поліпшення не настає, значить, немає іншого виходу, як вдатися до коронарного шунтування або менш травматичного стентування.

Коронарне шунтування - це створення обхідного шляху для струму крові, якщо кровоносну судину звужується настільки, що вже не може покривати потреби міокарда. Для проведення такої операції потрібно розтин грудини і всі маніпуляції проводяться на відкритому серці, що вважається дуже небезпечним.

У той же час, якщо більш безпечна малоінвазивна операція, яка називається стентуванням, для якої не потрібно великих розрізів і тривалого відновного періоду. Не дивно, що до останньої лікарі вдаються останнім часом набагато частіше.

При цьому стентування може з успіхом проводитися як при одиночному стенозі, так і при звуженні кількох артерій.

При звуженні судин більш, ніж на 70%, або повному перекритті кровотоку (оклюзії) великий ризик розвитку гострого інфаркту міокарда. Якщо симптоми вказують на передінфарктний стан, а обстеження пацієнта говорить про гостру гіпоксії тканин, пов'язаної з порушенням кровотоку в коронарних судинах, лікар може направити пацієнта на операцію по відновленню прохідності артерій, однієї з яких і є артеріальний стентування.

Операція коронарного стентування також може бути проведена під час лікування інфаркту або в постінфарктному періоді, коли людині надано невідкладну допомогу, і діяльність серця відновлена, тобто стан пацієнта можна назвати стабільним.

Стентування після інфаркту призначають в перші години після нападу (максимум 6 годин), інакше особливої користі така операція не принесе. Найкраще, якщо від появи перших симптомів інфаркту до початку оперативного втручання пройде не більше 2 годин. Таке лікування допомагає попередити сам напад і зменшити область ішемічного некрозу тканин міокарда, що дасть можливість якнайшвидшого відновлення і знизить ризик рецидивів хвороби.

Відновлення прохідності судин протягом 2-6 годин після інфаркту буде всього лише профілактикою повторного нападу. Але це також важливо, адже кожен наступний напад протікає важче і в будь-який момент може поставити крапку на життя пацієнта. До того ж, аортокоронарне стентування допомагає відновити нормальне дихання і живлення серцевого м'яза, що дає їй сили швидше відновитися після пошкодження, адже нормальне кровопостачання тканин прискорює їх регенерацію.

Операція стентування судин при атеросклерозі може виконуватися як в якості профілактики серцевої недостатності та ішемії міокарда, так і в лікувальних цілях. Так при хронічних формах ІХС, коли судини наполовину перекриті холестеринів відкладеннями, стентування може допомогти зберегти здорові тканини серця і продовжити життя пацієнта.

Коронарне стентування призначається і в разі часто повторюваних нападів стенокардії при найменших фізичних навантаженнях, що говорити про порушення прохідності коронарних судин. Але потрібно розуміти, що важкі випадки ішемічної хвороби серця (нестабільна або декомпенсована стенокардія напруги) таким шляхом вилікувати не можна. Операція лише полегшує стан пацієнта і покращує прогноз хвороби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Підготовка

Будь-яка операція, навіть сама малотравматичная, вважається серйозним втручанням в роботу організму, а що вже говорити про операції на серці, які вважаються потенційно небезпечними для життя людини. Зрозуміло, що у кардіохірурга повинні бути вагомі підстави для проведення подібних маніпуляцій. Одного бажання пацієнта недостатньо.

Спочатку хворого повинен оглянути лікар-кардіолог. Після фізікального огляду, вивчення анамнезу та скарг пацієнта, аускультації (вислуховування) средца, вимірювання ЧСС і артеріального тиску при підозрі на стеноз коронарних артерій лікар може призначити наступні дослідження:

• загальний і біохімічний аналіз крові,
• ЕКГ і ЕхоКГ-дослідження активності серця шляхом реєстрації проходять через нього електричних імпульсів (в спокої і з навантаженням),
• рентгенографія або УЗД грудної клітини, які дозволяють зафіксувати розташування серця і судин, їх розміри і зміни форми,

Але найбільш інформативним в цьому випадку є дослідження, назване коронарографією (коронарна ангіографія), що має на увазі дослідження просвіту судин, що живлять міокард серця, з визначенням ступеня тяжкості ішемічної хвороби серця. Саме це діагностичне дослідження дозволяє оцінити доцільність проведення операції на серці і вибрати відповідну методику, а також визначитися з ділянками, на яких будуть встановлюватися стенти.

Якщо стан пацієнта дозволяє лікар призначає планову операцію і розповідає, як до неї правильно підготуватися. Підготовка до операції має на увазі:

• Відмова від прийому деяких лікарських препаратів:
  • нестероїдні протизапальні засоби та антикоагулянти (варфарин та ін.), що впливають на згортання крові, небажано приймати протягом тижня до операції (або хоча б пару днів),
  • за пару днів до операції потрібно буде відмовитися від прийому цукрознижувальних ліків або змінити час їх прийому (ці питання потрібно обговорити з ендокринологом),
  • при ішемії серця і серцевої недостатності пацієнти повинні регулярно приймати препарати на основі аспірину, змінювати режим їх прийому не потрібно. Мало того, за 3 дні до операції пацієнту може бути призначений прийом антитромботичних засобів(наприклад, клопідогрелю). Рідше його вводять в високих дозах безпосередньо в передопераційної, що може спричинити проблеми з боку шлунка.
• З вечора напередодні операції вживати їжу не заборонено, але це повинен бути легка вечеря. Після 12 години ночі потрібно повна відмова від прийому їжі і рідини. Операція проводиться на порожній шлунок.
• Перед процедурою коронарного стентування бажано прийняти душ з використання антибактеріальних засобів і збрити рослинність в області паху (зазвичай стент вводиться на ділянці стегнової артерії в районі тазу, адже доступ через пахову область вважається більш надійним і безпечним, ніж прокол великої артерії на руці).

У важких випадках при розвитку гострої коронарної недостатності та інфаркті міокарда, коли немає часу на повноцінне обстеження та підготовку до операції, у пацієнта просто беруть необхідні аналізи і приступають до термінової операції, під час якої кардіохірург і приймає рішення про стентування або шунтуванні судин.

[9], [10], [11], [12]

Техніка стентування коронарних артерій

Найважливішим діагностичним методом, що дозволяє не просто виявити факт стенозу, але також визначити точні розміри і розташування ураженої ділянки, є коронографія. Це варіант рентгенівського дослідження судин за допомогою контрасту, що дозволяє візуалізувати будь-які зміни в будові артерій серця. Знімки роблять з різних ракурсів і архівують на екрані комп'ютера, щоб лікаря було легше зорієнтуватися під час проведення операції, адже людське око не здатне бачити те, що відбувається всередині організму.

Коронарне стентування, на відміну від шунтування, проводиться без великих розрізів тканин організму і має на увазі чрезкожное введення тонкої трубки, по якій і подаються до місця операції всі необхідні інструменти (як при ендоскопії). Виходить, що кардіохірург працює наосліп і не може бачити результат своєї роботи. Саме тому подібні операції проводяться під контролем рентгенографії або УЗД.

В ідеалі при потокових операціях діагностичне дослідження повинне проводитися напередодні процедури, але у важких випадках, що вимагають невідкладної допомоги коронографія і коронарне стентування можуть здійснюватися одночасно. Таким чином, лікарям не доводиться витрачати дорогоцінний час на діагностику і в той же час вони отримують можливість активно відслідковувати хід операції.

Суть операції коронарного стентування полягає в тому, щоб розширити стенозірованной посудину за допомогою спеціального гнучкого металевого каркаса, що нагадує сітку. Стент вводиться в складеному вигляді, але на місці звуження артерії розширюється і далі залишається в розправленим всередині судини, перешкоджаючи подальшому звуженню просвіту.

Для введення стента потрібно зробити прокол у великій артерії, що проходить в області паху або руки. Знеболювання здійснюється за допомогою місцевої анестезії, але можуть також додатково вводитися седативні (все ж пацієнт залишається в свідомості і може бачити маніпуляції хірурга, тому така підготовка не завадить) і знеболюючі засоби. Спочатку місце проколу обробляють антисептиком, потім вводять анестетик. Зазвичай використовують новокаїн або лідокаїн.

Під час операції проводиться постійний моніторинг роботи серця за допомогою ЕКГ, для чого на верхні і нижні кінцівки хворого встановлюють електроди.

Найчастіше прокол роблять в стегнової артерії, що більш зручно і дозволяє уникнути різних ускладнень. У місці проколу в артерію вводять пластикову трубку, звану інтродьюсер, яка буде своєрідним тунелем для подачі інструментів до місця ушкодження судини. Всередину інтродьюсер вставляють ще одну гнучку трубку (катетер), яку просувають до місця стенозу, і вже по цій трубці подається складений стент.

При проведенні одночасно коронографа і стентування до подачі стента в катетер вводять препарати йоду, які використовуються в якості контрасту, улавливаемого рентгенівськими променями. Інформація виводиться на монітор комп'ютера. Це дозволяє контролювати розташування катетера і підвести його точно до місця стенозу судини.

Після того, як катетер буде встановлено, в нього вводять стент. Всередину стента попередньо поміщають здутий спеціальний балон, застосовуваний для проведення ангіопластики. Ще до початку розробок в області стентування розширення стенозірованних судин проводили за допомогою балонної ангіопластики, коли спущений балон вводився в посудину, а потім шляхом його роздування відновлювали прохідність артерії. Правда, подібна операція опинялася ефективної зазвичай протягом півроку, після чого діагностували рестеноз, тобто повторне звуження просвіту судини.

Коронарна ангіопластика зі стентуванням дозволяє знизити ризик такого ускладнення, адже необхідні в цьому випадку повторні операції людина може і не пережити. Спущений балон поміщають всередину стента. Просунувши його на місце звуження судини балон роздувають, відповідно розправляється і стент, який після видалення балона і трубок залишається всередині артерії, не дозволяючи їй звужуватися.

Під час процедури пацієнт може спілкуватися з лікарем, виконувати його вказівки і повідомляти про неприємні відчуття. Зазвичай дискомфорт у грудях з'являється під час наближення до стенозованої ділянки, що є варіантом норми. Коли балон починають роздмухувати і стент вдавлюється в стінки судини, пацієнт може відчувати біль, пов'язану з порушенням кровотоку (той же напад стенокардії). Трохи зменшити неприємні відчуття можна затримавши подих, про що може попросити і лікар.

В даний час лікарі з успіхом проводять стентування лівої і правої коронарної артерії, а також лікування тандемів і множинних стенозів. При цьому ефективність подібних операцій набагато вище, ніж у балонної ангіопластики або аортокоронарного шунтування. Найменше ускладнень виникає при використанні стентів з лікарським покриттям.

Протипоказання до проведення

Коронарне стентування - це операція, яка допомагає врятувати життя людини при загрозливих патологіях. А оскільки важче смерті наслідків бути вже не може, то і абсолютних протипоказань до проведення процедури не існує. Особливо якщо стентування показано при інфаркті міокарда. Серйозні проблеми можуть виникнути лише в тому випадку, якщо немає можливості провести антитромбоцитарну лікування, адже ризик утворення тромбів після операції збільшується.

У процедури є деякі відносні протипоказання, які є факторами ризику розвитку ускладнень після або під час операції. При цьому деякі порушення можуть носити тимчасовий характер, і після успішного їх лікування операція стає можливою. До таких порушень відносяться:

• гарячковий стан, висока температура тіла,
• інфекційні захворювання в активній стадії,
• шлунково-кишкові кровотечі,
• гостра форма інсульту,
• важкий нервово-психічний стан, при якому неможливий контакт пацієнта з лікарем,
• отруєння серцевими глікозидами,
• важко протікає анемія і т.д.

В цьому випадку рекомендовано по можливості відстрочити дату операції, поки стан хворого стабілізується. Але є й інша частина захворювань, яка може вплинути на результат операції:

• тяжка гостра і хронічна ниркова недостатність,
• недостатність функції дихання,
• патології крові, при яких порушена її згортання,
• непереносимість контрасту, що застосовується для коронографа,
• артеріальна гіпертензія, що не піддається корекції,
• серйозні порушення електролітного обміну,
• серцева недостатність в стадії декомпенсації,
• цукровий діабет,
• набряк легенів,
• супутнє захворювання, яке може мати ускладнення після проведення коронографа,
• запалення внутрішньої оболонки серця і його клапанів (ендокардит).

У цих випадках рішення про проведення операції вирішує лікуючий лікар, який вносить певні корективи в хід проведення процедури з урахуванням можливих ускладнень (наприклад, дослідження судин проводять без контрасту або використовують замість йоду інші речовини з подібними властивостями).

Ще однією перешкодою до проведення операції вважається небажання пацієнта проходити подальше лікування, якщо таке буде потрібно. Все-таки стентування судин серця - це серйозне втручання, що вимагає від хірурга витрати енергії, нервів, сил, тому якщо пацієнту зараз не загрожує смертельна небезпека, а про своє майбутнє він не бажає піклуватися, чи повинен про це переживати лікар? Адже в цей же самий час хірург може надавати допомогу хворому, якому серйозно вона потрібна.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Догляд після процедури

Після закінчення операції, яка зазвичай займає близько 1-2 годин, пацієнта переводять в обділених інтенсивної терапії. При цьому інтродьюсер ще якийсь час залишається в артерії. Протягом декількох годин після процедури у пацієнта постійно контролюють показники крові, артеріального тиску, роботу серця, стежать за місцем введення катетера. Якщо все нормально, трубку видаляють, а на місце проколу накладається пов'язка, що давить. Ніяких швів при цьому робити не доводиться, невелика ранка зазвичай затягується протягом декількох днів.

Приймати їжу і воду пацієнт може вже відразу після закінчення операції. Це ніяк не відіб'ється на його стані. Проведення коронографа при коронарному стентування має на увазі введення контрастної речовини. Щоб його скоріше вивести з організму рекомендується вживати мінеральну воду в обсязі не менше 1 літра.

Для введення стента, який буде в подальшому зберігати достатній просвіт судини, не потрібно розтину грудини і великих розрізів на тілі, які гояться протягом тривалого часу, обмежуючи фізичну активність пацієнта. Невеликий прокол не накладаються таких обмежень, і все ж в день операції хворому не можна згинати ногу.

На наступний день, після того, як пацієнта переведуть у звичайну палату, йому дозволять ходити і обслуговувати себе. Але від активної фізичної діяльності, що передбачає велике навантаження на ноги і судини, якийсь час доведеться утриматися.

Зазвичай через пару днів при нормальному самопочутті пацієнта виписують додому. Відновлення організму у кожного відбувається по-різному. Комусь достатньо кількох днів, а життя інших налагоджується через 3-4 місяці. Протягом цього періоду потрібно уникати перевтоми, переохолодження або перегріву організму, дотримуватися збалансованого харчування (бажано дрібного), намагатися менше хвилюватися і уникати стресових ситуацій.

Якщо до операції пацієнту були призначені якісь препарати, лікар може скасувати це призначення, залишивши лише засоби, що знижують в'язкість крові і перешкоджають утворенню тромбів. Далі пацієнта чекає регулярне відвідування кардіолога з проведенням необхідних досліджень: кардіограма, навантажувальний тест, здача аналізів і т.д. Як буде проходити відновлення організму після операції, багато в чому залежить від виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.

[19], [20], [21], [22], [23]