Парез голосових зв'язок: причини, симптоми, діагностика

Мова в людському суспільстві є основним засобом спілкування, що сприяє до того ж розвитку вищих психічних функцій: мислення, уваги, пам'яті і т.д. З дитинства ми вчимося розуміти і відтворювати звуки, слова, фрази. Ці загальноприйняті сигнали і їх конфігурації полегшують взаєморозуміння між людьми. Сучасна людина навіть не замислюється, як іншими способами можна висловлювати свої думки, відносини, емоції, щоб вони були зрозумілі іншим і допомагали будувати взаємини. Тож не дивно, що будь-які патології голосового апарату (наприклад, парез голосових зв'язок), що позбавляють людину можливості нормального вербального (мовного) спілкування, на сьогодні є серйозною проблемою, і не тільки медичного характеру.

Трохи анатомії

Ні для кого не секрет, що мова є важливою особливістю людини, яка відрізняє його від інших представників тваринного світу. Його мовний апарат - це складна структура, в яку входять органи, що відносяться до різних функціональних систем. Складається мовний апарат з 2 відділів: центрального і периферичного. До периферичного відділу відносять:

• апарат слуху (зовнішнє, середнє і внутрішнє вухо), що дає нам можливість чути звуки і мова,
• апарат мови (дихальний, голосовий і артикуляційний апарати) за допомогою якого ми можемо видавати різні звуки, формувати різні звукосполучення і слова.

До центрального відділу мовного апарату відносять мовні зони головного мозку і нервові волокна, що передають імпульси від ЦНС до периферичних органів дихання і мови, які беруть участь в звукообразованії, а також в зворотну сторону. Це дає нам можливість не тільки вимовляти окремі звуки, а й контролювати їх вимова, аналізувати і формувати певні ланцюжка звуків (слова), якими ми позначаємо той чи інший предмет, дію, характеристику і т.п.  [1]

Основу голосового апарату становить гортань, що складається з хрящів і м'язів, і покрита слизовою оболонкою. У верхній частині гортані, яка в принципі і є генератором звуку, внутрішня її оболонка утворює 2 складки, що складаються з м'язової і волокнистої сполучної тканини. Сполучнотканинні частини складок називають голосовими зв'язками, хоча найчастіше цим терміном позначають голосові складки, тобто м м'язову, ісполучнотканинних їх частина.

Завдяки рухам в суглобах гортані, наявності еластичних м'язів і иннервирующих їх нервових волокон тканина голосових складок може скорочуватися і розтягуватися. В результаті цього змінюється натяг голосових зв'язок і розмір щілини між ними, під впливом струменя повітря, що видихається виникає вібрація зв'язок (як всієї їх маси, так і окремих частин) і утворюється звук різної тональності.

Голосові зв'язки змінюють своє положення і натяг під впливом нервових імпульсів, що надходять з центрального відділу мовного апарату. Імпульси йдуть по нервових волокнах. Зрозуміло, що будь-яке пошкодження нервів, що пов'язують ЦНС і голосовий апарат, обов'язково позначиться на якості звуковимови.

Епідеміологія

І хоча за статистикою, найчастіше з приводу зниклого або осипнув звертаються люди, чия професія пов'язана з необхідністю багато говорити: педагоги, диспетчери, диктори і т.д., важливо розуміти, що велике навантаження на голосові зв'язки є далеко не єдиною причиною порушення голосоутворення. Тим більше, що в даному випадку мова йде про просту оборотної різновиди парезу, пов'язаної з порушенням кровопостачання (через перенапруження зв'язок можуть лопатися дрібні капіляри, погіршується харчування прилеглих м'яких тканин, знижується тонус м'язів гортані і голосових складок). 

Згідно з дослідженнями 60% парезів голосових зв'язок пов'язані з новоутвореннями в області гортані, стравоходу або щитовидної залози і хірургічними операціями тієї ж локалізації. Причому на перше місце виходять операції на щитовидній залозі. Ідіопатичний парез невизначеної етіології діагностується в 20% випадків, при цьому зазвичай реальною причиною хвороби виявляється вірусна інфекція. Парез внаслідок пошкодження нерва при нейрохірургічних операціях і неврологічних патологіях виникає в 5% випадків. Інфекційно-запальні захворювання головного мозку, горла, дихальної системи стають причиною порушення роботи голосового апарату в 4-5%. [2],  [3], [4]

Беннінгер і ін. Підрахували, що двосторонній параліч голосових зв'язок може бути пов'язаний з хірургічною травмою в 44% випадків, на злоякісні новоутворення в 17% випадків, вторинним по відношенню до інтубації трахеї в 15% випадків, неврологічним захворюванням у 12% пацієнтів і идиопатическими причинами в 12 випадках. % Випадків. [5]

Таким чином, стає зрозумілим, що парез голосових зв'язок - це багатофакторна патологія, яка потребує ретельного обстеження і виявлення причин хвороби. Тільки таким шляхом лікар може зрозуміти механізм виник порушення фонації (звукоутворення) і призначити відповідне лікування (симптоматичне і спрямоване на викорінення причини хвороби) .

Причини парезу голосових зв'язок

Парезом називають часткову втрату функцій голосового апарату, яка може розглядатися як самостійне захворювання або виникати на тлі інших патологій. Найчастіше подібне порушення фонації спостерігається на тлі захворювань гортані запального характеру:

• Ларингіт - запалення гортані внаслідок негативного впливу інфекції, подразнення слизової гортані вдихуваним хімічними речовинами або кислотами, які надходять в ротову порожнину (звідти вони можуть потрапляти і в початкові ділянки гортані) при рефлюксной хвороби, перенапруження голосових складок при гучному розмові, крику, під час вокальних занять. Причинами можуть також стати травматичні ушкодження, поширення запального процесу з нижніх або верхніх дихальних шляхів на слизову гортані, пухлини в області шиї і середостіння, вікове зниження м'язового тонусу, в результаті чого їжа потрапляє в дихальні шляхи і може провокувати запалення. [6]
• Ларинготрахеїт - запалення слизової гортані і початкових відділів прилеглої до неї трахеї. Зазвичай має інфекційну природу (частіше вірусну, рідше бактеріальну) і виникає як ускладнення інфекційно-запальних захворювань носа, горла, бронхів, легенів. Хоча не можна виключати і алергічну природу хвороби.

Запалення завжди супроводжується порушенням обмінних процесів (набряком тканин), гіперемією (почервоніння слизової внаслідок порушення кровообігу) і в результаті зниження тонусу м'язів гортані. Не дивно, що при вищеописаних патологіях відзначається огрубіння або осиплість голосу, зниження його сили, а якщо не поберегтися під час хвороби, то і повна відсутність голосу або шепотная мова. [7]

• Хондроперихондрит хрящів гортані з парезом голосових зв'язок - запальне захворювання хрящової тканини основного органу фонації. Найбільш за все хвороби схильні перстнеподобний і черпаловідние хрящі, до яких якраз і кріпляться голосові зв'язки. [8] Зміни голосу в цьому випадку спостерігаються паралельно з порушенням акту ковтання. Причиною хвороби називають інфекцію. Це можуть бути умовно-патогенні і хвороботворні бактерії, віруси, які проникають і активізуються в тканинах гортані в результаті колотих і вогнепальних поранень, опіків, респіраторних захворювань, внутрішніх інфекцій (туберкульоз, сифіліс, пневмонія, тиф), бешихи. Іноді хондроперихондрит гортані розвивається після тупих травм горла, як ускладнення після оперативних втручань і лікувальних маніпуляцій (інтубації, бронхоскопія, трахеотомія, бужування стравоходу і т.п.). [9] В окремих випадках захворювання було спровоковано проведенням променевої терапії при онкологічних захворюваннях, яка знизила опірність організму інфекції. [10] Якщо хвороба запустити, голос самостійно може і не відновитися. 

Фактори ризику

Факторами ризику такого ускладнення як парез голосових зв'язок можна вважати будь-який респіраторне інфекційне захворювання (ГРВІ, грип, ангіну, бронхіт, запалення і туберкульоз легенів, дифтерія), а також інфекції головного (менінгіт, менінгоенцефаліт) і спинного (поліомієліт) мозку.

Порушення звукоутворення можуть діагностуватися при окремих інфекційних патологіях шлунково-кишкового тракту (наприклад, при ушкодженні дихальних шляхів збудником черевного тифу відзначається зміни голосу, він стає сиплим, приглушеним, при ботулізмі часто спостерігається гугнявість), висипний тиф, серйозних травмах черепа, утворенні локальних пустот в спинному і головному мозку (сірінгобульбія), сифілітичної інфекції, церебральному паралічі.

При нервово-м'язової аутоімунної патології під назвою «міастенія» парез голосових зв'язок може наступати внаслідок сильного напруження м'язів гортані (тривалий або голосна розмова, прийом їжі і т.д.). При вираженому поліоміозіте (запальне ушкодження поперечно-смугастих м'язів) можуть запалюватися м'які тканини шиї і гортані, що супроводжується частковим порушенням їх функціональності (ослабленням, зниженням тонусу).

Порушення функціональності м'язів голосових зв'язок може бути пов'язано з судинними порушеннями головного мозку (атеросклероз судин головного мозку, інсульт головного мозку), пухлинними процесами в ньому (поблизу мовних центрів і проходження нервів, що відповідають за іннервацію гортані) і нейрохірургічних операціях (наприклад, при частковому пошкодженні ядер блукаючого нерва). Парез голосових зв'язок після операції, викликаний ушкодженням блукаючого нерва (його ядер і гілок) є рідкісним ускладненням, що спостерігається у 5-6 пацієнтів з 100.

Однією з найбільш частих причин парезу голосових зв'язок вважаються пухлинні процеси в області шиї і середостіння, які здавлюють нерви, які проводять імпульси до периферичного відділу мовного апарату, і травми гортані, коли пошкоджується блукаючий нерв або його гілки: поворотний і нижній гортанний нерв. Найчастіше мова йде про пошкодження поворотного нерва гортані, що можливо при хірургічних втручаннях на щитовидній залозі, інтубації, блокаді плечового сплетення сходових методом, зовнішньої травмі гортані. [11]

Здавлювання і дистрофія поворотного нерва можлива при різних захворюваннях органів грудної клітини. Гілки блукаючого нерва, що йдуть у зворотному напрямку (від органів грудної клітини до глотки і гортані), безпосередньо контактують з багатьма життєво важливими органами (серце, легені, стравохід, середостіння, щитовидна залоза). Будь-які патологічні утворення і процеси в тканинах цих органів можуть:

• тиснути на нерв (аневризма аорти, запалення оболонок або збільшення нижніх камер серця, пухлини, зоб, запалення легенів з їх збільшенням, ексудативні і рубцеві процеси в плеврі)
• або викликати його руйнування (онкологічні захворювання: рак стравоходу, злоякісні процеси в щитовидній залозі, середостінні і т.д.).

Поворотний нерв може також здавлюватися збільшеними в розмірах лімфатичними вузлами (шийними, перибронхіальну, медіастинальні). [12]

Підвищене навантаження на голосові зв'язки і вдихання холодного повітря через рот провокують запальні захворювання тканин глотки і гортані, при яких порушується їх кровопостачання і функціональність. Ідентична ситуація спостерігається і при вдиханні сильно запиленого повітря, диму, їдких хімічних речовин, а також при важких інтоксикаціях організму. В цьому випадку діагностується ларингіт, який має ускладнення у вигляді парезу голосових зв'язок.

Оскільки периферичний відділ мовного апарату безпосередньо пов'язаний з діяльністю ЦНС, то будь-які порушення в її роботі можуть негативно позначитися і на процесі звукоутворення. Парез голосових зв'язок може спостерігатися при психопатії, істеричних приступах, неврозах (наприклад, астено-невротичний синдром), нейроциркуляторна дистонія (вона ж вегетосудинна або ВСД). Іноді голос у людей пропадає або сильно слабшає на нервовому грунті як результат стресу або сильного психоемоційного потрясіння. [13]

Інший надзвичайно рідкісною причиною двостороннього паралічу поворотного горлового нерва є синдром Гієна-Барре (GBS), найбільш поширена придбана демієлінізуюча невропатія. Хоча синдром Гієна-Барре класично проявляється як втрата глибоких сухожильних рефлексів з висхідним м'язовим паралічем, крім периферичних нервів можуть бути порушені черепні нерви. GBS також може проявлятися респіраторним дистрес-синдромом, що вимагає штучної вентиляції легенів, розвитком серцевих аритмій і нестабільністю гемодинаміки. [14]

Патогенез

В основі  патогенезу  захворювання, званого парез голосових зв'язок, як раз і лежить порушення провідності нервів (блукаючий нерв і його розгалуження), за якими йдуть імпульси до тканин гортані, включаючи м'язову тканину голосових складок. Тобто мова йде про порушення іннервації голосового апарату, що є причиною зниження тонусу його м'язів і відбивається на силі, звучності, тембрі голосу. Дані порушення в логопедії об'єднують під однією назвою - дисфонія, а в разі повної відсутності голосу говорять про афонии. [15], [16]

Парез голосових зв'язок і його наслідки не мають статевих або вікових переваг. Дана патологія може виникати з однаковою ймовірністю у чоловіків, жінок, дітей. [17]

Симптоми парезу голосових зв'язок

З огляду на той факт, що парез голосових зв'язок є багатофакторним порушенням функціональності мовного апарату, можна запідозрити, що комбінації симптомів при різних видах патології можуть помітно відрізнятися. Насправді, якщо відкинути симптоми основного захворювання (а адже ослаблення м'язово-зв'язкового апарату гортані нерідко спостерігається на тлі вже наявних порушень здоров'я), у всіх випадках проглядається специфічна клінічна картина.

Першими ознаками парезу голосових зв'язок зазвичай виступають зміни голосу (його звучності, тембру, тональності) і проблеми з диханням. Ці симптоми можуть бути виражені в різному ступені. При односторонньому парезі зв'язок на перший план виходять неприємні перетворення голосу. Він стає незвичним, більш хрипким, глухим, хрипким. Часто відзначається огрубіння голосу, незвичайне деренчання звуків під час розмови.

Швидке стомлення при необхідності багато говорити, пов'язане з напругою при видиху (звук утворюється на видиху), пояснюється все тими ж змінами голосу. Формування звуків і слів у людини здійснюється на рефлекторному рівні. Навчившись говорити, ми вже не замислюємося, як відтворити той чи інший звук. Але при парезі звуки змінюються, їх звучання стає незвичним, тому людині доводиться напружувати голосовий апарат сильніше, щоб повернути голосу звучність і правильно вимовляти звуки і слова. Це призводить до швидкої втоми, дискомфорту в області гортані, а іноді і до спазму її м'язів.

Проблеми з диханням при парезі голосових зв'язок пояснюються звуженням голосової щілини в результаті зниження тонусу м'язів складок. Справа в тому, що трахея є не тільки органом фонації, а й частиною дихальної системи. Коли ми мовчимо, вони розімкнуті, і повітря може вільно циркулювати в дихальних шляхах. Змикаються голосові складки лише під час розмови. Якщо ж їх тонус знижений в результаті ослаблення центрального контролю або порушення трофіки тканин, складки залишаються зімкнутими або не повністю розмикаються навіть в процесі мовчання, що є перешкодою для повітряного потоку.

При односторонньому парезі голосових зв'язок, який виникає при порушенні їх іннервації з одного боку, особливих проблем з диханням не спостерігається. Нормально функціонуюча голосова складка дозволяє утворити щілину, достатню для вільного проходження повітря і звуковимови, нехай навіть кілька спотвореного. Через кілька місяців дефекти звуковимови стають менш помітними, оскільки відбувається компенсація втраченої функції ураженої складки за рахунок нормального функціонування здорової, яка тепер працює за двох.

Але коли мова йде про двосторонню парезе, справа йде трохи інакше. Звуження голосової щілини з обох сторін є вже серйозною проблемою для дихання, вдих і видих даються людині з працею. Особливо це помітно при фізичних навантаженнях, коли виникає задишка, або під час жвавої розмови (людина говорить з придихом, робить часті зупинки, щоб набрати повітря, вдих і видих незвично гучні).

До того ж при слабких голосових зв'язках стає неможливим вимова більшості, а іноді навіть всіх звуків мови. Пацієнт в такому випадку або розмовляє пошепки, або висловлюється жестами (Афон). Правда повна відсутність фонації при парезах спостерігається вкрай рідко, на відміну від паралічів голосових зв'язок, коли можливості звуковимови і дихання повністю залежать від того становища, яке зберігають уражені зв'язки. Так двосторонній параліч при зімкнутих зв'язках може привести до раптової асфіксії і смерті пацієнта.

Незважаючи на те, то гортань не є органом травної системи, у багатьох пацієнтів при парезі голосових зв'язок, що знаходяться в безпосередній близькості від глотки, виникають труднощі при ковтанні їжі. Якщо ослаблення функціональності голосових зв'язок поєднується з порушенням іннервації надгортанника, перекриває вхід в гортань під час їжі, підвищується ризик потрапляння їжі в дихальні шляхи: гортань і трахею, що також може стати причиною асфіксії.

Односторонній парез голосової зв'язки може супроводжуватися зниженням функціональності інших прилеглих органів ( язика, губ) і дисфагією  (порушенням ковтання), в результаті ушкодження нервів, що відповідають за іннервацію різних органів голови і шиї. Так блукаючий нерв (вірніше пара нервів) проводить імпульси від головного мозку і до черевної порожнини, а його відгалуження відповідають за іннервацію не тільки апарату артикуляції, але і інших зон голови, шиї, грудної клітки, черевної порожнини. У складі цього нерва присутні і рухові, і чутливі волокна, тому його пошкодження може супроводжуватися як порушенням рухової функції органів, так і зниженням їх чутливості (онімінням).

При пошкодженні блукаючого нерва і його відгалужень ЦНС частково або повністю втрачає контроль за функціонуванням окремого ділянки тіла (зокрема гортані і органів ротової порожнини), тому свідомі вольові зусилля не дозволяють в короткі терміни скоригувати процес звукоутворення.

При функціональних парезах, що виникають у людей з нестійким психо-емоційним станом, клінічна картина може дещо відрізнятися. У ній з'являються неспецифічні симптоми, які часто носять суб'єктивний характер. У переважній більшості випадків такі симптоми виражені набагато слабкіше, ніж їх описують пацієнти. Хворі можуть скаржитися на першіння і біль в горлі, почуття лоскоту або печіння в ньому, появи кома в горлі і т.д., а також на головні болі, порушення сну, підвищену тривожність, нехарактерні безпосередньо для парезу.

Форми

Різноманітність причин, що викликають парез голосових зв'язок, викликало необхідність класифікації парезів в залежності від викликають їх факторів. Так порушення звукоутворення (дисфонии) прийнято ділити на органічні і функціональні. До органічних відносять випадки дисфункції голосового апарату, викликані захворюваннями запального характеру, новоутвореннями в області голосових складок і руховими порушеннями (парези і паралічі м'язів гортані і голосових зв'язок зокрема).

Якщо ознак запалення немає, форма і колір голосових зв'язок в нормі, але є голосова дисфункція, отоларингологи кажуть про функціональну дисфонии, викликаної неправильним співвідношенням між процесами збудження і гальмування в головному мозку або ж функціональними психогенними розладами.

Раніше було прийнято ділити парези голосових зв'язок і гортані на 2 види:

• міогенні (міопатичні)
• нейрогенні (нейропатичні).

До миогенной відносили зміни у внутрішніх шарах м'язової тканини гортані, спровоковані гострим і хронічним перебігом запального процесу, перенапруженням голосового апарату, інтоксикацією і т.п., тобто порушеннями кровопостачання і живлення м'язів. Нейропатіческой вважаються парези, викликані слабкістю м'язів голосових зв'язок внаслідок порушення їх іннервації (здавлювання, пошкодження, дисфункція нервів). [18]

Сьогодні деякі вчені відносять миопатический парез голосових зв'язок до функціональної дисфонии за гіпотонічним типом і розглядають його як тимчасове порушення фонації, відновлюється при локальній дії на м'язи. А безпосередньо парезами гортані вважають лише ті патологічні стани, які пов'язані з порушенням діяльності блукаючого нерва і його відгалужень, тобто нейрогенні патології.

Нейропатичні форми парезів можуть бути як органічними, так і функціональними, тобто що виникають з причини нервово-психічних порушень. Органічні ж розлади ділять на патології центральної та периферичної походження.

Парези центрального походження, причинами яких стають хвороби головного мозку і операції на ньому, складають всього 10% від загального числа. До них відносять: пошкодження кори великих півкуль мозку, корково-ядерних провідних шляхів (пучки нервових волокон, що передають імпульси до рухових ядер черепно-мозкових нервів, в даному випадку мова йде в основному про волокнах, що йдуть до нервових центрів блукаючого нерва) або безпосередньо самих ядер цього нерва, розташованих в довгастому мозку. Вони виникають внаслідок ішемії мозку, пухлин в ньому, серйозних травм голови, інфекційно-запальних процесів в головному і спинному мозку. Функціональна слабкість голосових зв'язок може діагностуватися при ДЦП, розсіяному склерозі або бути результатом помилок під час здійснення нейрохірургічних втручань.

Парези периферичного походження виникають як результат пошкодження нервів, що передають інформацію від мозку до зв'язкам і назад. Такими нервами якраз і є розгалуження блукаючого нерва. Причини: травми нерва, його здавлювання різними новоутвореннями і збільшеними в розмірах органами грудної клітки, лімфатичними вузлами, проростання метастаз ракових пухлин і т.п.

Розрізняють також вроджені та набуті парези. У першому випадку патологія спровокована порушенням формування різних відділів мовного апарату у внутрішньоутробному періоді (інфекції, інтоксикації, авітаміноз вагітної на ранніх термінах, травми плода) або родовими травмами, які призвели до порушення іннервації периферичного відділу мовного апарату у немовляти. Придбана слабкість голосового апарату - це наслідки або ускладнення інших патологічних процесів або результат перенапруги голосового апарату, хоча в більшості випадків мова йде про вплив одночасно декількох провокуючих чинників, наприклад, активну розмову і вдихання холодного повітря, перенапруження м'язів голосових зв'язок на тлі наявного порушення ЦНС і т.п.

Парез голосових зв'язок може бути як односторонній (вважається найбільш поширеним і характеризується ушкодженням правої або лівої голосової зв'язки), так і двосторонній,  [19] коли уражаються обидві голосові складки. Незважаючи на всю різноманітність причин і факторів, здатних викликати парез лівої чи правої голосової зв'язки,  [20] одностороння патологія вважається менш небезпечною, оскільки мова йде в основному про порушення фонації і пов'язаних з ним психологічні проблеми. 

При двосторонньому ослабленні зв'язок, що розвивається як ускладнення після операцій на шиї і щитовидній залозі, на тлі травм, інтубації, нейродистрофических і нервово-м'язових захворювань, мова йде не про просте порушення звукоутворення, але також про патологію дихальної функції, що вважається життєво-небезпечною ситуацією.

Ускладнення і наслідки

Мова людини - це можливість повноцінного, грунтовного спілкування з іншими представниками свого виду, можливість в зрозумілій формі донести свою думку і отримувати корисну інформацію від інших людей. У людей з порушеннями фонації (в силу різних причин) не відзначається зниження розуміння чужої мови, але неможливість висловити свою думку чітко і зрозуміло виразно стає серйозною психологічною проблемою. Це особливо помітно, якщо професійна діяльність людини висуває вимоги до звуковимовленню.

Педагогу з хрипким голосом важко говорити і утримувати увагу учнів, що тягне за собою порушення дисципліни і засвоюваності матеріалу, що викладається. Логопед без чіткої вимови звуків не може правильно навчити говорити своїх підопічних. Співак з дисфонией взагалі не має права приступити до роботи, що супроводжується певним невдоволенням з боку начальства і спонсорів. Таким чином, парез голосових зв'язок і виникає при цьому порушення голосової функції не просто обмежує можливості нормального спілкування, а й може стати причиною непрацездатності людини, особливо в разі дисфункції нервів, пов'язаних з їх пошкодженням (дистрофічними процесами, необережної резекцією), які нерідко мають незворотний характер.

Чи не найкращим чином дисфония позначається і на дітях, особливо, якщо такий розлад виникло в ранньому віці, коли дитина ще тільки опановує мову. Чим раніше буде вирішена проблема, тим менше буде у неї наслідків. Адже вироблені неправильні стереотипи вимови звуків згодом буде дуже важко переробити, незважаючи на відновити голосову функцію. Це створюватиме труднощі і в спілкуванні, і в розумінні слів, в осмисленні навчального матеріалу. [21]

Особливо важко доводиться людям, у яких голос пропадає взагалі. Вони стають фактично німими при збереженому слуху та розумінні мови. Такий стан психологічно важко переноситься більшістю пацієнтів: вони замикаються, намагаються обмежувати контакти, впадають в депресію.

Парези, викликані інфекційно-запальними захворюваннями або нервово-психічні розлади, зазвичай мають оборотний характер, і при відповідному лікуванні голос швидко відновлюється. Однак пацієнти далеко не завжди звертаються за спеціальною допомогою, чекаючи, що хвороба пройде сама собою, запускають патологію. Але чим довше голосові зв'язки будуть відчувати нестачу кисню і поживних речовин, тим важче їм буде відновитися після хвороби. [22]

Повноцінне лікування нервово-психічних розладів неможливо без участі фахівців (психолога, психіатра), а без стабілізації роботи ЦНС повернення голосу можна чекати дуже довго.

Діагностика парезу голосових зв'язок

Парез голосових зв'язок - патологія, яка може мати абсолютно різні, не пов'язані між собою причини. Її зовнішні прояви у вигляді дисфонии (афонії) мало що можуть сказати про тих, факторах, які призвели до порушення голосоутворення. Та й діагноз лише на підставі цього ставити рано, адже сама по собі слабкість м'язів голосових зв'язок не виникає. Її варто розглядати як ускладнення наявних патологій і функціональних змін в роботі органів, викликаних порушенням обміну речовин, інфекцією, інтоксикацією, пошкодженням нерва під час операції і т.д.

Тобто дисфония, яка як раз і є основною ознакою парезу зв'язок, лише в поодиноких випадках вважається самостійним захворюванням. Наприклад, при слабкості голосових складок у новонароджених. Але і в цьому випадку вона є скоріше віддаленим наслідком внутрішньоутробних порушень, що призвели до подібних аномалій розвитку дитини.

У більшості випадків пацієнти звертаються до лікарів не стільки з приводу самої дисфонии (хіба що має місце виражена її форма або голос використовується людиною як робочий інструмент), скільки в зв'язку з порушеннями дихання і ковтання, запідозривши у себе серцево-легеневі захворювання, дифтерія, ангіну, круп (у дитини) і т.д. У деяких випадках парез голосових зв'язок діагностується несподівано, паралельно з основним захворюванням, з приводу якого і доводиться спілкуватися з лікарем (так часто буває при респіраторних захворюваннях, ендокринних патологіях, пухлинних процесах, захворюваннях серця, стравоходу і т.п.).

Як би там не було, але діагностика порушення голосоутворення та виявлення причин цього процесу починається з відвідин лікаря. Спочатку пацієнти звертаються до терапевта, який вирішує, чи зможе він поставити діагноз самостійно (наприклад, при дисфонии на інфекційно-запальних захворювань горла і дихальної системи) або потрібна допомога вузьких фахівців: отоларинголога, невропатолога, нейрохірурга, психіатра, пульмонолога, ендокринолога і т. Д. Якщо мова йде про дисфонии на тлі перенапруги м'язів голосового апарату може знадобитися консультація і допомогти лікаря-фоніатора, до якого звертаються зазвичай люди, що професійно займаються вокалом.

При первинному зверненні до лікаря фахівці грунтуються на скаргах пацієнта, візуальному огляді горла, вивченні анамнезу. Відомості про перенесені та наявні захворюваннях, що проводяться оперативні втручання дозволяють швидше зорієнтуватися в ситуації і звузити коло можливих причин дисфонии, порушення дихання і дисфагії, є проявами парезу голосових зв'язок. Так схильність до психогенним патологій дозволяє припустити парез функціонального характеру, а операції на грудній клітці, середостінні, серце, щитовидній залозі, стравоході, а також нейрохірургічні втручання можуть розглядатися як можлива причина органічного пошкодження блукаючого або поворотного нерва.

Але цих відомостей недостатньо. Лабораторні аналізи також не можуть розкрити чіткої картини патології. З їх допомогою (аналіз крові) можна лише визначити наявність запальних процесів в організмі і деякі порушення обміну речовин (наприклад, підвищений рівень глюкози при цукровому діабеті).

Спеціальні аналізи, які призначаються при підозрі на злоякісні захворювання (біопсія і гістологічне дослідження біоптату), дають лише можливість диференціювати злоякісну пухлину від доброякісної, але не є показником того, що саме новоутворення стало причиною порушення функціональності голосових зв'язок і звуковимови.

В діагностиці парезу голосових зв'язок і гортані вирішальну роль грає інструментальна діагностика. Найпростішим і доступним її методом, використовуваним отоларингологами, є ларингоскопия - дослідження горла і гортані за допомогою інструментів. При непрямій ларингоскопії таким інструментами є дзеркало і налобний ліхтар для підсвічування. Пряма ларингоскопія проводиться за допомогою ларингоскопа, що вводиться в гортань пацієнта (і діагностична, і лікувальна процедура), що дозволяє візуалізувати і голосові складки, і внутрішню частину гортані. [23]

Ларингоскопія дозволяє виявити непомітні при звичайному огляді запальні вогнища, зміни слизової гортані, дрібні і великі крововиливи. З її допомогою можна оцінити стан голосових складок: їхнє становище при диханні і фонації, патологічні зміни в русі, колір, форму, розмір голосової щілини.

Для визначення характеру коливань голосових зв'язок використовують електронний стробоскоп. Він дозволяє оцінити наявність або відсутність коливання голосових складок при відтворенні звуків, рівномірність і синхронність наявних коливань по частоті і амплітуді, виявити неповне змикання зв'язок, форму голосової щілини і т.д.

Для більшої об'єктивності дослідження може бути призначена відеоларингоскоп або відеоларінгостробоскопіческое дослідження, що дозволяє виводити на монітор збільшене зображення гортані, фіксувати його, документувати відомості для подальшого обговорення в колі фахівців.

Порівняно новим методом дослідження фонаційних характеристик голосу є глоттографія. Глоттограф - прилад, що генерує струми ультрависокої частоти, і вимірює опір при проходженні цих струмів через гортань. За зміною сили струму можна судити про функціональність голосових складок. На моніторі приладу можна бачити криву, яка у здорових людей відрізняється вираженою циклічністю і рівномірністю окремих циклів. При різних патологіях крива має певні відхилення: порушена періодичність, не визначаються фази коливань, з'являються специфічні фрагменти з зубцями. [24]

Якщо лікар виявив несмиканіе голосових складок, обмеження рухливості однієї з них (або обох), інші аномалії, що дозволяють запідозрити неспроможність м'язової тканини або недостатню нервову регуляцію, пацієнта направляють на додаткове обстеження. Застосовуються методи, які допомагають оцінити скоротливу здатність м'язів гортані (електроміографія) і особливості нервово-м'язової передачі (електронейрографія). Правда, електроміографія не дає достатньої інформації про коливання голосових складок і показова при парезах гортані, які можуть поєднуватися з ослабленням голосових зв'язок, а нейрографія актуальна лише в разі нейрогенного характеру патології і призначається після консультації невролога. [25]

При підозрі на парез центрального генезу (бульбарний, пов'язаний з патологіями довгастого мозку, де розташовано ядро блукаючого нерва, або корковий, асоційований з ушкодженням кори головного мозку і його провідних шляхів) потрібне ретельне дослідження мозкових структур на наявність пухлин, крововиливів, дегенеративних процесів. Таке дослідження можливо за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії мозку, а також сканування мозкових структур (МСКТ), проведеного при травмах, для виявлення аномалій розвитку, гострих крововиливів. [26],  [27], [28]

Якщо лікар припускає периферичний парез голосових зв'язок, тобто той, причиною якого стало здавлювання відгалужень блукаючого нерва на шляху його проходження до голосового апарату, призначається оглядова рентгенографія грудної клітини, томографія середостіння або стравоходу, ультразвукова діагностика серця, щитовидної залози.

Рентгенографія і томографія гортані допомагають оцінити загальну картину органу, але не дають можливості визначити характер рухів голосових складок, тому такі дослідження більш актуальні для виявлення пухлин і дегенеративних процесів в тканинах гортані або поблизу неї. [29], [30]

Якщо обстеження пацієнта не показує ніяких морфологічних змін (будова і форма голосових зв'язок відповідає нормі, в організмі не виявлено ніяких органічних порушень, які можуть вплинути на функцію звуковимови), лікар робить висновок про можливе функціональний характер парезу. В цьому випадку не зайвою буде консультація психолога та психіатра, проведення психологічного тестування з діагностикою можливих психоемоційних розладів.

Диференціальна діагностика

Особлива увага приділяється диференціальної діагностики, адже діагностувати парез або параліч голосових зв'язок набагато легше, ніж визначити його причину. Оглушення і осиплість голосу можна спостерігати як при респіраторних патологіях, що є звичайною ситуацією і не вимагає специфічного лікування (найчастіше досить стандартних процедур для лікування хворого горла), так і при неврологічних порушеннях, виявити які можна лише за допомогою спеціальних інструментальних досліджень. Тому при встановленні дійсної причини і картини патології велику роль відіграє співдружність лікарів різних напрямків.

Парез голосових зв'язок необхідно відрізняти від їх паралічу. У першому випадку мова йде про неповну випаданні функцій нервів, що іннервують голосові складки, тобто про ослаблення їх функціональності. При паралічі голосових зв'язок іннервація відсутня, що видно при мікролагінгоскопіі (зміщення слизової гортані через низький тонусу м'язів голосових складок) і електроглоттографіі.

Необхідність диференціювання Міопатичні і нейрогенної патології пов'язана з різними підходами до лікування захворювань різної етіології. А в деяких випадках мова йде про порушення іннервації не так голосових зв'язок, скільки апарату артикуляції. Причини патології можуть бути тими ж (пошкодження або здавлювання нервів), але крім блукаючого нерва, в цьому випадку розглядається патологія язикоглоткового і під'язикового нервів (їх периферичних частин плодів та овочів, які перебувають в довгастому мозку). Тут також має місце неправильна вимова окремих звуків, зміна сили і тембру голосу.

Профілактика

Діагноз «парез голосових зв'язок» звучить якось грізно, тому може скластися враження, що мова йде про важку, незворотною патології мовного апарату. Насправді прогноз хвороби і підхід до її лікування залежить від тяжкості порушення.

Міопатичні парези, що розвиваються як ускладнення ларингіту та інших інфекційно-запальних захворювань дихальних шляхів або в результаті надмірного навантаження на голосові зв'язки, досить легко піддаються лікуванню простими методами і проходять без наслідків. Функціональні порушення голосового апарату, що виникають на тлі стресів і нервових розладів, також не вважаються незворотними. Функція мови відновлюється в міру стабілізації психо-емоційного стану (в деяких випадках проходить навіть без лікування).

У більшості випадків нейрогеннийх парезів пацієнту вдається повернути голос і скорегувати звуковимову, але про відновлення вокальних здібностей мова вже не йде. Мало того, у деяких пацієнтів і надалі залишаються дефекти вимови, визначаються деякі труднощі у володінні своїм голосовим апаратом. У разі тяжких органічних порушень, які важко піддаються лікуванню, зниження голосової функції спостерігається протягом тривалого часу, що призводить до атрофії м'язів голосових зв'язок і стійких порушень фонації. [31]

Профілактика порушень роботи голосових складок полягає в дбайливому ставленні до свого голосу, попередженні і своєчасному лікуванні інфекційно-запальних захворювань горла і дихальних шляхів, підтримання в нормі своєї нервової і ендокринної систем.

У дитячому віці дисфония зазвичай виникає на тлі ларингіту, тому батькам варто приділяти велику увагу тому, щоб дитина не перегрівався перед виходом на вулицю, не пив крижану воду, не намагався використовувати бурульки в якості морозива, поменше розмовляв на холоді і т.д. Потрібно з маленького віку в дохідливій формі пояснювати дітям, чим може закінчитися така безпечність, адже лише усвідомлення небезпечних результатів своїх дій діє краще, ніж прості повчання і покарання.

Дорослі часто безтурботно ставляться до того, яким повітрям ми дихаємо. Працюючи в умовах підвищеної запиленості, на хімічних підприємствах, в лабораторіях, майстернях не завжди дотримуються вимог захисту дихального апарату. Але ж дратівливі речовини можуть легко вплинути на функціональність як дихального, так і голосового апарату, що змінить характер мови і її можливості. Вимога носіння респіраторів, ватно-марлевих пов'язок та інших засобів захисту обумовлено необхідністю захисту органів дихання і голосоутворення, що для людини є життєво важливими. Це є профілактикою багатьох захворювань, включаючи парез гортані та голосових зв'язок, при яких відзначається дисфония або афонія.

Людям окремих професій, особливо вчителям, голос яких є вирішальним фактором в навчанні і вихованні підростаючого покоління, при всьому бажанні далеко не завжди вдається зберігати здоров'я голосових зв'язок. В цьому випадку упор доведеться робити на профілактику ускладнень парезу голосових зв'язок, тобто дистрофічних процесів в результаті тривало дисфункції голосового апарату. Краще поберегтися і менше розмовляти в гострому періоді хвороби, що допоможе зв'язкам швидше відновитися. В іншому випадку відновлення голосу можна чекати довго, до того ж потрібно бути готовим, що він згодом буде мати деякі неприємні особливості.

Рання діагностика патології під назвою «парез голосових зв'язок» є запорукою ефективного лікування голосового апарату (а також інших пов'язаних з ним систем) і відновлення голосу. Тому до лікаря потрібно звертатися при перших ознаках порушення фонації: зміна тембру і звучності голосу, його сили, ритмічності, особливо якщо вони виникають в післяопераційному періоді або на тлі органічних захворювань головного мозку. Але до Міопатичні парезів також не можна ставитися безтурботно, адже дисфункція голосового апарату протягом тривалого часу, порушення дихання та харчування тканин голосового апарату при запальних захворюваннях можуть спровокувати розвиток дегенеративних процесів, що впливають на якість голосу, комунікативну функцію і життя пацієнта в цілому.