Артеріальна аневризма

Певні захворювання або травми можуть призвести до ослаблення артерій і їх локального розширення, що призводить до утворення артеріальної аневризми. У міру збільшення цього розширення судинна стінка може розірватися, що загрожує великою внутрішньою кровотечею та смертю. Загалом, термін артеріальна аневризма відноситься до опуклості або балоподібного «випинання» артеріальної стінки через її слабкість і витончення.[1]

Епідеміологія

Ризик артеріальних аневризм значно зростає з віком. Так, патологічні розширення частіше виявляються у пацієнтів старше 45-50 років, причому частіше у чоловіків. Серед інших вагомих факторів ризику експерти відносять куріння і часте підвищення артеріального тиску.

Більшість пацієнтів протікає безсимптомно, тому про аневризму часто говорять як про «бому уповільненої дії». Пацієнт може не усвідомлювати наявність у нього проблеми протягом багатьох років або десятиліть і дізнаватися про це випадково під час планової профілактичної діагностики. Але в багатьох випадках про наявність патології стає відомо після появи ускладнень.

Цей діагноз став фатальним для багатьох відомих людей - Альберта Ейнштейна, Шарля де Голля, Роберта Коха, Андрія Миронова.

Розширення артерій може мати різні характеристики та розміри. Так, змінений діаметральний просвіт аорти може бути незначним - до 3 см, середнім - від 5 до 7 см і гігантським - перевищувати діаметр інфраренального відділу аорти в 8-10 разів.

Єдиним радикальним методом позбавлення від патології є оперативне втручання.

Причини артеріальної аневризми

Чому артеріальна аневризма у одних людей розвивається при одних і тих же факторах, вченим досі невідомо, а в інших — ні. Однак найбільш ймовірні причини появи патології все ж вдалося з'ясувати. Так, фахівці вказують на причетність генетично обумовлених дефектів судин, різноманітних серцево-судинних захворювань, гіпертонічної хвороби, вроджених патологій сполучної тканини, злоякісних і атеросклеротичних процесів, а також травм.

Обтяжливими факторами можуть бути:

• нікотинова, наркотична та алкогольна залежності;
• високий рівень холестерину в крові;
• часті або сильні психоемоційні стреси;
• Інфекційно-запальні захворювання (мікробного, грибкового, вірусного походження).

Деякі фахівці говорять про провокуючий ефект від тривалого прийому деяких медикаментів - зокрема, гормональних засобів, оральних контрацептивів.

Фактори ризику

Виникнення артеріальних аневризм пов'язане з втратою еластичності і міцності судинної стінки. Ослаблення артерії може бути пов'язано з двома категоріями факторів:

• Фактори, що сприяють виникненню артеріальних аневризм:
  • несприятливі нюанси спадковості, вроджені аномалії ураження артеріальної мускулатури (дефіцит колагену III типу) переважно в місцях вигинів, біфуркацій, гілок судин;
  • травматичні ушкодження судин;
  • бактеріальні інфекції, мікози, пухлини, що викликають розвиток емболії;
  • радіаційне опромінення;
  • атеросклеротичні процеси, гіаліноз судин.
• Безпосередні чинники, які стають пусковим механізмом для формування патологічної дилатації – зокрема, підвищений артеріальний тиск.

Патогенез

Найпоширенішим фактором розвитку артеріальних аневризм вважається атеросклероз внаслідок порушення обміну речовин, зміни конверсії ліпідних фракцій, жирового дисбалансу. Ці патологічні процеси можуть мати вроджене, генетично обумовлене або набуте походження - зокрема, іноді вони є наслідком ураження печінки, ендокринної системи тощо. У багатьох пацієнтів проблема пояснюється порушенням харчування, яке полягає в неправильному і нераціональному харчуванні.

Крім ліпідного дисбалансу і розвитку атеросклерозу, важливе значення має пошкодження артеріальної стінки, яке може бути пов'язано з курінням, зловживанням алкоголем, високим тиском, цукровим діабетом.

Важливо усвідомлювати, що на розвиток артеріальної аневризми можуть вплинути різні супутні патології і фактори - в тому числі недостатня фізична активність, низька функція щитовидної залози.

Артеріальна аневризма може розвинутися практично на будь-якій артерії, тому патологія може виражатися в ураженні коронарних, церебральних, ниркових, периферичних судин. У деяких випадках патологія виявляється не на одній судині, а зачіпає кілька артеріальних напрямків.

Будова артеріальної аневризми

Аневризма – це обмежена ділянка патологічно розширеної артерії, стінки якої стоншуються. Можливе прискорене формування вестибулярної троми, значно підвищується ризик розриву шарів судин з розвитком сильної кровотечі.

За структурою сегмент аневризми ділиться на кілька відділів: шийку, тіло і купол. Шийка складається з трьох шарів, тому її розрив практично неможливий: шийка є найміцнішою частиною артеріальної аневризми. Купол, навпаки, є найслабшою і вразливою частиною, оскільки містить лише один сполучнотканинний шар, який досить тонкий.

Нормальна артеріальна стінка складається з трьох шарів. Це внутрішня ендотеліальна стінка (інтима), гладком’язовий шар (медіа) і зовнішній сполучнотканинний шар (адвентиція). У процесі аневризматичного ослаблення і розширення судинного сегмента кількість шарів зменшується: внутрішня гладком'язова оболонка стоншується або зникає, ендотелій піддається субінтимальній клітинній проліферації.

Хибна артеріальна аневризма

Термін «хибна артеріальна аневризма» по суті відноситься до гематоми або обмеженої ділянки крововиливу в периваскулярному просторі, що утворюється в результаті мікропошкодження артерії. Навколо гематоми утворюється щільна сполучнотканинна капсула, яка нагадує продовження стінки судини.

У більшості випадків помилкова опуклість має травматичне походження (з'являється в результаті тупої травми, вивихів, закритих переломів, медичних маніпуляцій), але може виникнути і на тлі вже наявної справжньої аневризми.

«Помилкова» патологія жодним чином не зменшує ступінь її небезпеки. У хворих з помилковими аневризмами часто розвиваються тромбоемболічні ускладнення.

Симптоми артеріальної аневризми

Переважна більшість випадків артеріальної аневризми протікає безсимптомно, а патологія виявляється випадково. Під час огляду медичний фахівець може виявити пульсуюче утворення або прослухати специфічні шуми при аускультації. Але у більшості пацієнтів артеріальна аневризма діагностується під час інструментальних досліджень - наприклад, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії або УЗД.

Перші ознаки аневризми коронарних артерій:[2]

• біль у грудях (стенокардія);
• задишка при фізичному навантаженні;
• порушення серцевого ритму;
• набряк нижньої частини тіла.

Аневризми внутрішньочерепних артерій [3]проявляються:

• головні болі і запаморочення ;
• погіршення пам'яті та концентрації уваги;
• розумова відсталість;
• затримка мислення, зміни особистості, зниження інтелекту.

Ознаки аневризми артерій нижніх кінцівок:[4]

• хворобливість при ходьбі, стоянні;
• відчуття холоду в кінцівках;
• блідість, почервоніння стоп, спастичні посмикування м'язів.

Аневризма церебральних артерій супроводжується такими симптомами:

• порушення тонусу мімічної мускулатури (переважно одностороннє);
• різкі головні болі;
• розширення зіниці ;
• хворобливі відчуття в очах, поява пелени перед очима (перед одним оком);
• зони оніміння;
• двоїння в очах ;
• нудота, іноді з блювотою;
• помутніння свідомості;
• світлобоязнь.

Аневризма легеневого артеріального стовбура проявляється:[5]

• утруднене дихання, особливо при фізичних навантаженнях;
• біль у грудях;
• кашель без видимої причини;
• з раптовою хрипотою;
• загальна слабкість, млявість, надмірна стомлюваність, зниження працездатності.

Слід розуміти, що артеріальні аневризми все ж частіше протікають безсимптомно. Крім того, в деяких випадках первинна симптоматика обумовлена ​​основною патологією, яка викликала аневризму. У більшості пацієнтів перебіг захворювання є латентним і виявляється лише під час планової або фонової діагностики.

Стадії

Розширення аневризми артерій проходить у своєму розвитку кілька стадій:

1. Стадія безсимптомна (безболісна).
2. Больова стадія.
3. Стадія розвитку ускладнення.

Третій складний етап, у свою чергу, поділяється на підетапи:

• фаза загрози розриву;
• дисекція або артеріальна емболізація;
• розрив артерії.

Перебіг гігантських артеріальних аневризм

Гігантські аневризми визначаються, коли площа аномального розширення стає настільки великою, що перевищує 25 мм для судин головного мозку та 70 мм для аорти. Чим більше діаметр розширеної ділянки, тим тонше стінки судин, і тим вище ризик розриву. Гігантські аневризми зустрічаються відносно рідко, але завжди вимагають екстреного хірургічного втручання, оскільки ризик розриву досягає і навіть перевищує 80-85%. Більше того, якщо такий розрив стався, говорити про порятунок пацієнта майже безглуздо.

Резекція гігантської опуклості технічно складна, оскільки є ризик масивної крововтрати. До операції повинні залучатися тільки висококваліфіковані фахівці, які мають значний досвід проведення подібних втручань. Важливу роль відіграє наявність відповідного супроводу, обладнання, досвідчених анестезіологів.

Ускладнення і наслідки

До ускладнень артеріальних аневризм відноситься цілий ряд небезпечних захворювань і гострих станів. Найбільш загрозливими з них вважаються відрив і розрив артерії з подальшою масивною внутрішньою кровотечею. Пацієнтів з ускладненнями доставляють до лікарень, перебуваючи у важкому шоці. На жаль, в більшості випадків врятувати хворого з розривом артеріальної аневризми неможливо - до 70-80% хворих гине. Через таку невтішну статистику лікарі наполягають на хірургічному лікуванні патології до появи небезпечних для життя ускладнень.

Але найпідступніше те, що до моменту відриву та/або розриву артеріальної аневризми патологія часто ніяк не виявляється, і людина може навіть не знати про існування проблеми. При ускладненні захворювання з'являються різкі сильні иррадиирующие болі, падає артеріальний тиск, виражена слабкість, холодний піт, можливі помутніння і втрата свідомості. У такій ситуації шанси на сприятливий результат вже вкрай низькі, і допомогти може тільки екстрене оперативне втручання, виконане кваліфікованими фахівцями.

Діагностика артеріальної аневризми

Для виявлення аневризми артерій і вибору правильної лікувальної тактики лікар повинен забезпечити повну діагностику пацієнта з обов’язковим проведенням комп’ютерної, магнітно-резонансної та рентгеноконтрастної ангіографії. Результати досліджень допоможуть неврологу та ангіохірургу визначити оптимальний метод лікування.

Інструментальна діагностика у вигляді КТ і МРТ дозволяє швидко оцінити ймовірність розриву патологічного розширення. Результати можна отримати всього за кілька хвилин, що дуже важливо для прийняття рішення та надання невідкладної медичної допомоги пацієнту. МРТ зображення зазвичай візуалізує причину, яка могла призвести до змін у структурі судин.

Ангіографія допомагає точно визначити локалізацію і ступінь ураження артерій, а також зрозуміти, чи є необхідність в оперативному втручанні. Ймовірними «мінусами» цього методу є певна складність у виконанні процедури, висока частота алергії через введення контрастної речовини.

Обстеження призначаються в рамках загальноклінічної лабораторної діагностики (загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові). Додатково, за показаннями, можливе дослідження показників ліпідного обміну: загального холестерину, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, апопротеїну В, тригліцеридів, калію, кальцію, магнію. При підозрі на аневризму коронарних артерій рекомендується оцінити такі маркери, як тропонін, міоглобін, креатинфосфокіназа, лактатдегідрогеназа, С-реактивний білок, показники системи згортання крові (протромбін, фібриноген, D-димер, антитромбін III, МНО, АКТГ).

Диференціальна діагностика

При аневризмі аорти головними симптомами часто є біль у грудях і утруднене дихання. Таку картину часто і помилково сприймають як симптоматику стенокардії. Однак, на відміну від ішемії міокарда, біль при артеріальній аневризмі пов'язаний з розтягуванням нервових волокон: він менш інтенсивний, ніж при стенокардії, але більш тривалий і не зникає після прийому нітрогліцерину. Часто такі скарги вислуховуються разом з кашлем, захриплістю голосу, дискомфортом при ковтанні.

Інфаркт зазвичай підозрюють вже під час розтину грудної аневризми, коли виникають різкі наростаючі болі в грудній клітці, які поєднуються з підвищенням артеріального тиску. Може розвинутися гостра артеріальна недостатність із наростанням серцевої недостатності.

З метою диференціальної діагностики доцільно провести:

• ЕКГ (виявляються неспецифічні зміни сегмента Т і ST);
• ехокардіографія (при артеріальній аневризмі розширена цибулина судини, збільшена товщина задньої та передньої стінки аорти, у просвіті артерії є рухливий елемент внутрішньої оболонки);
• Рентгенографія (при дослідженні органів грудної клітки - розширення верхнього середостіння, нечіткість контурів або розширення діаметра дуги аорти, подвоєння контуру аорти, зміна положення трахеї, розширення контурів серця).

Остаточний діагноз повинні поставити результати магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії.

Лікування артеріальної аневризми

Лікувальні заходи при аневризмі артерій можуть бути медикаментозними і немедикаментозними. Спектр застосовуваних препаратів хоч і широкий, але спрямований не на усунення патології в цілому, а на гальмування подальшого розвитку аневризматичного розширення, попередження виникнення ускладнень і полегшення самопочуття пацієнта. Така терапія можлива тільки на ранніх стадіях розвитку аневризми, якщо немає загрози несприятливої ​​динаміки. У пацієнтів постійно контролюють показники ліпідограми та згортання крові, маркери печінкової діяльності. Крім медикаментів, обов’язково додається корекція дієти, нормалізація маси тіла, оптимізація фізичної активності, позбавлення від шкідливих звичок.

Показаний прийом препаратів, що впливають на процеси згортання крові і артеріальний тиск. При гострому розриві патологічно розширеної судини успішно застосовують епсилонамінокапронову кислоту, яка пригнічує фібринолітичну здатність крові, що знижує ймовірність повторних крововиливів. Але єдиним радикальним способом усунення аневризми артерій є оперативне втручання.

Хірургічне лікування

Артеріальна аневризма може бути повністю відновлена ​​лише шляхом хірургічної корекції. Абсолютними показаннями до операції є:

• наявність широкої шийки або відсутність шийки аневризми (веретеноподібні, мішкоподібні веретеноподібні, пухирчасті артеріальні аневризми);
• виражені атеросклеротичні зміни в патологічно розширеній зоні або ознаки тромбозу;
• Відведення життєво важливих артеріальних судин від зони розширення аневризми;
• ознаки розшарування, гігантської артеріальної аневризми;
• локалізація патологічного вогнища у вертебробазилярному басейні, кавернозному або кліноподібному відділі внутрішньої сонної артерії, офтальмологічному відділі внутрішньої сонної артерії;
• недостатній колатеральний кровообіг у ділянці еферентних гілок;
• «Хірургічне» походження аневризми.

Хірургічне втручання вважається єдиним ефективним методом лікування аневризми артерій. Попередньо хірург обговорює з пацієнтом найбільш ймовірні ризики та ускладнення патології, визначає оптимальний вид хірургічного втручання залежно від показань. Найчастіше мова йде про такі види оперативного втручання:

• Вирізка. Операція передбачає введення спеціального затиску, за допомогою якого перетискається пошкоджений відрізок артерії. Процедура ефективна, але не захищає від можливого рецидиву патології.
• Емболізація. Метод полягає в блокуванні кровотоку в області артеріальної аневризми шляхом заповнення просвіту спеціальною спіраллю: в результаті пошкоджений сегмент поступово заростає.

Профілактика

Профілактичні рекомендації щодо запобігання розвитку артеріальних аневризм включають:

• повна відмова від шкідливих звичок (куріння, алкоголь і наркотики);
• Нормалізація маси тіла (зайва вага сприяє розвитку судинних ускладнень, що супроводжується порушенням обміну речовин і зниженням фізичної активності);
• корекція харчування (необхідно вживати страви з низьким вмістом солі і тваринних жирів, з переважанням овочів, круп, рослинних олій, горіхів, зелені, кисломолочних продуктів, морепродуктів);
• корекція рухової активності (до занять фізичною культурою слід приступати обережно, виходячи із загального стану здоров'я та вікових показників, на початкових етапах віддаючи перевагу ходьбі та плаванню).

Не менш важливо регулярно відвідувати лікарів, проводити діагностичні профілактичні заходи (фізичні огляди, лабораторні дослідження).

Прогноз

Для запобігання розвитку ускладнень пацієнтам з аневризмами артерій рекомендується регулярно проходити огляд у таких спеціалістів, як кардіолог, невропатолог, терапевт, ендокринолог. Важливо вести здоровий спосіб життя, скорегувати харчування і фізичну активність, контролювати показники холестерину і глюкози в крові, повністю відмовитися від шкідливих звичок.

Ігнорування проблеми, відсутність необхідного комплексного лікування значно погіршують прогноз артеріальних аневризм. Значно підвищуються ризики розриву патологічного розширення або виникнення тромботичних ускладнень. Якщо аневризму вчасно виявити, провести операцію з її усунення, то результат патології стає набагато оптимістичнішим.

Аневризма артерій - небезпечна патологія, яка може ускладнитися буквально в будь-який момент. Щоб цього не сталося, необхідно дотримуватися всіх лікарських рекомендацій, а при показаннях не відмовлятися від оперативного втручання.