Аневризма лівого шлуночка

Аневризма лівого шлуночка серця (ventriculus sinister cordis), від якої починається велике коло кровообігу, являє собою заповнене кров'ю локалізоване фіброзне випинання, що виникає в ділянці ослабленої стінки цієї структури серця.

Епідеміологія

Понад 95% аневризм лівого шлуночка викликані інфарктом міокарда та ішемічною хворобою серця; аневризма лівого шлуночка після інфаркту за статистикою виявляється в 30-35% випадків.

Принаймні третина випадків пов'язана з вродженими аномаліями серця і коронарних судин. Вперше діагностовані вроджені аневризми лівого шлуночка (частіше безсимптомні) у дорослих зустрічаються рідко. Діагностуються у дорослих після 40 років з поширеністю 0,3-04% випадків.

Аневризми шлуночків серця у дітей зустрічаються дуже рідко.[1]

Причини аневризми лівого шлуночка

Як правило, ураження стінки серця з утворенням її зони випинання, що змінює форму шлуночка і негативно позначається на його функції, викликається трансмуральним, тобто повношаровим інфарктом міокарда – залученням усіх шарів (епікарда, міокарда та ендокард). У таких випадках визначається постінфарктна аневризма лівого шлуночка.[2]

Крім того, причини цієї серцево-судинної патології можуть бути пов'язані з:

• ішемічна хвороба серця (ІХС);
• ізольована систолічна артеріальна гіпертензія ;
• запалення серцевого м'яза - міокардит ;
• травми або операції на серці;
• дегенерація або дистрофія міокарда різної етіології.

Аневризми лівого шлуночка також можуть бути наслідком вроджених/генетичних дефектів, зокрема:

• Гіпертрофія лівого шлуночка ;
• Дисфункція аортального клапана (між лівим шлуночком і аортою), що призводить до хронічної аортальної недостатності ;
• пролапс мітрального клапана і дисплазія тристулкового (трикуспідального) клапана;
• відкритий артіовентрикулярний канал ;
• коронарні аномалії у вигляді відгалуження лівої коронарної артерії від легеневої артерії з внутрішньосерцевим шунтуванням між колами кровообігу.

Читайте також - Гострі та хронічні аневризми серця: шлуночкова, міжшлуночкова, постінфарктна, вроджена

Фактори ризику

Крім гострої ішемії міокарда, серцевої недостатності та раніше названих вроджених вад, до факторів ризику формування аневризми лівого шлуночка фахівці відносять:

• порушення коронарного кровообігу внаслідок атеросклерозу і закупорки артеріальних судин серця;
• підвищений АТ - артеріальна гіпертензія ;
• дилатаційна кардіоміопатія , при якій внутрішня частина міокарда лівого шлуночка має губчасту структуру (так званий некомпактний міокард);
• Туберкульоз або ревматизм (ревматизм) в анамнезі;
• саркоїдоз , який часто призводить до витончення стінки лівого шлуночка та розширення порожнини, а також серцевого амілоїдозу та васкуліту;
• підвищене вироблення тиреоїдних гормонів (гіпертиреоз), що впливає на загальну гемодинаміку і може спричинити тиреотоксичну кардіоміопатію з ураженням міокарда, розширенням камер серця та гіпертрофією лівого шлуночка.

А спортсменам слід знати, що тривалий прийом анаболічних стероїдів посилює розвиток атеросклерозу коронарних судин і ураження міокарда шлуночків.[3]

Патогенез

Механізм утворення вродженої аневризми шлуночків, імовірно, пов'язаний з порушеннями в онтогенезі (формуванні ембріона) серця, які згодом призводять до збільшення об'єму шлуночків. Також не виключено внутрішньоутробне ішемічне ураження міокарда та ендокардіальний фіброеластоз із надмірним розростанням фіброзної тканини, що викликає аномальне збільшення серця та гіпертрофію зловісного серцевого шлуночка.

Що стосується набутої аневризми цієї локалізації, то її патогенез як ускладнення інфаркту міокарда є найбільш вивченим.

Після інфаркту частина міокарда стінки шлуночка внаслідок гострої ішемії пошкоджується або піддається некрозу із загибеллю кардіоміоцитів (оскільки у дорослих клітини серцевого м’яза вийшли з активної фази клітинного циклу і практично втратили здатність до репродуктивної діяльності). мітоз і регенерація).

При цьому пошкоджений міокард заміщується фіброзною тканиною, а ділянка, що утворилася в стінці шлуночка, стає не тільки тоншим - зі зниженою міцністю, але і інертним. Тобто ця ділянка не бере участі в скороченні серцевого м’яза навіть під час систоли (скорочення шлуночків для виштовхування крові з серця в системний кровотік) і поступово розширюється, випинаючи за межі стінки шлуночка.[4]

Симптоми аневризми лівого шлуночка

Більшість аневризм лівого шлуночка протікають безсимптомно і виявляються випадково під час ехокардіографічного дослідження.[5]

Загальна клінічна картина визначається не тільки розміром аневризми і її формою, але і об'ємом інтактної (функціонуючої) тканини стінки, і полягає в лівошлуночкової недостатності різного ступеня, симптоми якої проявляються:

• задишка (при фізичному навантаженні і в спокої);
• швидка стомлюваність, запаморочення і непритомність;
• відчуття тяжкості за грудиною і біль, що іррадіює в ліве плече і лопатку - стенокардія;
• стійка шлуночкова (шлуночкова) тахіаритмія - порушення ритму систолічних скорочень шлуночків з їх почастішанням;
• хрипи при вдиху, шумне дихання;
• набряки стоп.

Форми

Єдиної єдиної класифікації аневризм лівого шлуночка не існує, але за походженням аневризми поділяються на вроджені та набуті.

Деякі фахівці серед набутих патологій виділяють ішемічні або постінфарктні - аневризми лівого шлуночка після інфаркту; травматичний (після кардіохірургічних операцій); інфекційні (утворюються у хворих на інфекційний ендокардит, ревмокардит, вузликовий поліартеріїт, туберкульоз та ін.), а також ідіопатичні (невідомої етіології).

Післяінфарктні аневризми шлуночків поділяються на гострі та хронічні. Гостра аневризма лівого шлуночка формується протягом двох днів (максимум двох тижнів) після інфаркту міокарда, тоді як хронічна аневризма лівого шлуночка формується протягом шести-восьми тижнів.

Також враховується локалізація патологічного випинання. Верхівкова аневризма лівого шлуночка - аневризма верхівки лівого шлуночка - це випинання в передній частині верхнього сегмента стінки лівого шлуночка. Він становить від третини до половини всіх випадків, а першими ознаками проявляються шлуночковими тахіаритміями.

Аневризми передньої стінки лівого шлуночка утворюються приблизно в 10% випадків; аневризми задньої стінки лівого шлуночка діагностуються у 23% пацієнтів; аневризми нижньої задньої стінки становлять не більше 5%, а аневризми бічної стінки - 1% випадків.

Субмітральна (підклапанна) кільцеподібна аневризма лівого шлуночка є рідкісною патологією серця і може виникнути після інфаркту, при вродженій ваді заднього мітрального клапана, ендокардиті або ревмокардиті.

Аневризми також класифікуються за формою. Якщо мішкоподібна аневризма характеризується округлим тонкостінним випинанням стінки шлуночка (що складається з міокарда з різним ступенем фіброзного заміщення) і наявністю звуженої «вхідної» частини (шийки), то дифузна аневризма лівого шлуночок має більш широке сполучення з порожниною шлуночка і тому при візуалізації виглядає більш плоским.[6]

Ускладнення і наслідки

Супроводжуючись значними симптомами, аневризми лівого шлуночка можуть викликати ускладнення та наслідки, зокрема:

• загальне зниження систолічної та діастолічної функції серця і розвиток вторинної застійної серцевої недостатності;
• тромбоз, пов’язаний із застоєм крові – тромб стінки аневризми лівого шлуночка, який може зміщуватися та загрожувати емболією, наприклад, головного мозку з ризиком подальшого інсульту;
• Розрив аневризми з тампонадою серця .

Діагностика аневризми лівого шлуночка

Діагноз аневризми лівого шлуночка серця встановлюється за допомогою візуалізаційних досліджень, а в клінічній інструментальній діагностиці використовуються ЕКГ, ехокардіографія (дво- або тривимірна трансторакальна ехокардіографія), рентгенографія органів грудної клітки, МРТ, комп’ютерна томографічна коронарографія та ряд інших інструментальних методів дослідження серця .

Основні аналізи крові включають: загальний, біохімічний, на С-реактивний білок, на тропонін, лужну фосфатазу і креатинкіназу.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика дуже важлива, оскільки такі аневризми можуть імітувати стенокардію, кардіоміопатію Такоцубо, перикардит/міокардит тощо.

Справжню аневризму необхідно диференціювати від псевдоаневризми. У той час як справжня аневризма утворюється в результаті опуклості стінки шлуночка на всю товщину, помилкова аневризма лівого шлуночка утворюється в результаті розриву стінки шлуночка, укладеного в навколишній перикард. Псевдоаневризми найчастіше локалізуються в задній і нижній стінках лівого шлуночка.[7]

Лікування аневризми лівого шлуночка

Методи лікування аневризми лівого шлуночка визначаються на підставі клінічної картини та індивідуальних даних пацієнта. Аневризми малого та середнього розміру без симптомів можна безпечно лікувати з очікуваною п’ятирічної виживаністю до 90%.

Медикаментозне лікування спрямоване на зменшення інтенсивності симптомів і попередження ускладнень. Препарати таких фармакологічних груп, як:

• кардіотонічні серцеві глікозиди - Целанід (Ланатозид С) та інші;
• Діуретики (діуретики) і антагоністи рецепторів альдостерону - Верошпірон (Спіронолактон) або Інспра (Еплеренон);
• Бета-адреноблокатори - Вазокардин (Корвітол), Карведилол , Пропранолол, Алотендин та інші антиаритмічні засоби ;
• антикоагулянти ( Варфарин ) - для профілактики тромбоемболії (протягом перших трьох місяців після інфаркту) і тромболітики - Аспірин, Клопідогрель (Плавікс або Дилоксол ) та ін.;
• Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) - Лізиноприл, Каптоприл , Периндоприл та ін.

Хірургічне лікування необхідно проводити у пацієнтів з аневризмою лівого шлуночка з великим розміром випинання; погіршення серцевої функції (хронічна серцева недостатність), значні шлуночкові аритмії, утворення бокового тромбу з ризиком емболії та супутні ускладнення з ризиком розриву.

Хірургічне втручання, яке передбачає висічення аневризми та розміщення дакронової латки на стінці шлуночка, називається пластикою Доре або ендовентрикулярною круговою пластикою (EVCPP).[8]

Профілактика

Фахівці вважають, що частоту розвитку аневризми, що утворилася як ускладнення інфаркту міокарда, можна знизити шляхом раннього - в гострій фазі захворювання - відновлення кровопостачання (реваскуляризації) пошкодженої ішемізованою тканини серцевого м'яза і, можливо, використання інгібіторів АПФ.

Прогноз

Великі симптоматичні аневризми лівого шлуночка можуть спричинити раптову серцеву смерть: протягом трьох місяців після інфаркту смертність становить 67%, а через рік досягає 80%. А порівняно з інфарктом без аневризми, смертність протягом року у пацієнтів з постінфарктною аневризмою більш ніж у шість разів вища.

Віддалений прогноз при симптоматичних постінфарктних аневризмах значною мірою визначається рівнем функції лівого шлуночка до оперативного втручання та успішністю хірургічного лікування.

Деякі звіти показали, що пацієнти, основна інвалідність яких була пов’язана зі стенокардією та серцевою/шлуночковою недостатністю, мають п’ятирічний рівень післяопераційної виживаності 75-86%.