Гамартома

Пухлиноподібне утворення, локалізоване в будь-якій анатомічній області, що виникло в результаті аномального розростання доброякісної тканини, в медицині визначається як гамартома (від грец. Hamartia - помилка, дефект).[1]

Епідеміологія

За статистикою гамартоми складають 1,2% доброякісних новоутворень. Поширеність легеневих гамартом оцінюється приблизно в 0,25% загальної популяції та становить до 8% усіх легеневих новоутворень. Більшість легеневих гамартом діагностуються випадково у пацієнтів у віці від 40 до 70 років, але в педіатричній практиці зустрічаються дуже рідко.

В основному гамартоми найчастіше діагностуються у чоловіків, хоча в нирках вони частіше зустрічаються у жінок і виявляються в середньому віці.

Близько 5% доброякісних пухлин молочної залози є гамартомами, і вони найчастіше вражають жінок старше 35 років.

80-90% гамартоматозних уражень головного мозку і більше 50% гамартом серця пов'язані з туберозним склерозом.

Причини гамартоми

Гамартоми відносяться до вроджених вад розвитку і є утвореннями доброякісного характеру, які утворюються з мезенхімальних тканин, що походять із зародкових листків. А причини їх виникнення пов'язані з неконтрольованим поділом клітин цитологічно нормальних тканин (сполучної, гладком'язової, жирової або хрящової), характерним для даної анатомічної локалізації, і їх вогнищевим розростанням в ембріогенезі практично будь-якого органу або анатомічної структури.

Виникнення кількох гамартом у одного пацієнта часто називають гамартоматозом або плейотропною гамартомою.

Ці пухлини можуть виникати спорадично або за наявності певних аутосомно-домінантних спадкових захворювань, а також генетично обумовлених синдромів.

У багатьох випадках гамартоми утворюються при виникненні рідкісного генетичного захворювання мультисистемної природи - туберозного склерозу - незабаром після народження або при сімейному захворюванні Реклінгхаузена - нейрофіброматозі 1 типу.[2]

Фактори ризику

Основними факторами ризику утворення гамартоми є наявність в анамнезі так званих генетичних синдромів гамартоматозного поліпозу, серед яких:

• Синдром множинних гамартом - синдром Коудена, при якому утворюються множинні гамартоми екто-, енто- та мезодермального походження, спостерігається поліпоз шлунково-кишкового тракту та шкірно-слизові прояви;
• синдром Пейтца-Єгерса-Турена (характеризується розвитком доброякісних гамартоматозних поліпів у шлунково-кишковому тракті);
• синдром Протея ;
• синдром Вейля - ювенільний поліпоз товстої кишки ;
• Синдром Баннаяна-Райлі-Рувалкаба, який, як і синдром Коудена, викликає множинні гамартоми (гамартоматозні поліпи) кишечника;
• Синдром Карні-Стратакіса і комплекс Карні.

Крім того, гамартоми утворюються у пацієнтів зі спадковим синдромом Уотсона, а також у випадках епізодичного або вродженого синдрому Паллістера-Холла з гамартомою гіпоталамуса та полідактилією.

Патогенез

Механізм посилення проліферації зародкових тканин з утворенням пухлиноподібних вад розвитку в різних органах пояснюється хромосомними абераціями і генними мутаціями, які можуть виникати спонтанно або передаватися у спадок.

При туберозному склерозі виявлені мутації в генах TSC1 або TSC2 - супресорах пухлини, які запобігають і пригнічують надмірну проліферацію - занадто швидкий або неконтрольований ріст і поділ клітин. А при нейрофіброматозі 1 типу і синдромі Уотсона - зародкові мутації гена супресора мітохондріальної пухлини NF1.

У пухлинного синдрому гамартоми, який поєднує синдроми Коудена, Протея, Баннаяна-Райлі-Рувалкаба та ювенільного поліпозу, патогенез пов'язаний з мутацією гена PTEN, який кодує фермент, що бере участь у регуляції проліферації та вважається геном-супресором пухлини.

Мутації в гені STK11, що кодує структуру і функцію одного з трансмембранних серинових ферментів, що знижує його здатність стримувати поділ клітин, призводять до синдрому Пейтца-Єгерса-Турена з розвитком кишкових поліпів і пігментних уражень шкіри. Мутація в гені GLI3, транскрипційному факторі, який бере участь у формуванні внутрішньоутробної тканини, була ідентифікована при синдромі Пелліста-Холла.

Таким чином, неконтрольоване зростання клітин внаслідок генних мутацій призводить до утворення гамартоми.

Симптоми гамартоми

Залежно від локалізації гамартом розрізняють їх види, кожна з яких має свою структуру і симптоматику.

Гамартома легені

Легенева гамартома може утворюватися в будь-якій частці і периферичних частинах легень і складається з нормальних тканин, присутніх в легенях: жирової, епітеліальної, фіброзної та хрящової. У 80% випадків переважає хондроїдний компонент (клітини гіалінового хряща) з включенням адипоцитів - клітин жирової тканини та епітелію дихальних шляхів.[3]

Попередні назви: хондроїдна гамартома, мезенхімома, хондроматозна гамартома або гамартохондрома наразі не рекомендуються ВООЗ.

З іншого боку, мезенхімальна кістозна гамартома легені зустрічається рідше і у більшості пацієнтів асоціюється з синдромом Коудена.

Гамартоматозне ураження легенів може не проявлятися, але може викликати симптоми у вигляді хронічного кашлю (часто з кровохарканням), хрипів при диханні і утруднення дихання.[4]

Гамартома серця

До доброякісних первинних пухлин серця у дорослих відносяться гамартома зрілого міоцита, а у немовлят і дітей з туберозним склерозом — рабдоміома, тобто гамартома міокарда шлуночків або міжшлуночкової перегородки.[5]

Гамартома зрілого кардіоміоцита розвивається в стінці шлуночків (і рідко в передсердях) і може виглядати як множинні ураження, які є щільними утвореннями, тісно пов’язаними з підлягаючим міокардом. Пухлина може викликати симптоми серцевої недостатності: біль у грудях, серцебиття та аритмію, шуми в серці, набряки, задишку, ціаноз.

Рабдоміома серця, більшість з яких діагностується протягом першого року життя, складається з серцевої м’язової тканини, утвореної ембріональними міобластами, і має вигляд твердих вогнищевих мас без капсули.

Як правило, ці гамартоми проявляються безсимптомно та спонтанно регресують у віці до 4 років.

Гамартоматозні ураження деякі експерти також вважають пов'язаними з міксомою серця комплексу Карні .[6]

Гамартома шлунково-кишкового тракту

Гамартома шлунка — мезенхімальне утворення у вигляді епітеліального гіперпластичного поліпа шлунка, поліпа Пейтца-Єгерса та рідкісної міоепітеліальної гамартоми — з гіпертрофованими гладком’язовими пучками. Інші назви цієї гамартоми включають міогландулярну гамартому, аденоміоматозну гамартому та аденоміому шлунка. Типові клінічні прояви включають диспепсію, біль в епігастральній ділянці та кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. [7],[8]

Детальніше в матеріалі - Поліпоз шлунка

Гамартома кишки - це гамартоматозний або гіперпластичний поліп товстої кишки , який діагностується як аденоматозна або тубулярна аденома. При локалізації гамартоми в бруннеровій залозі дванадцятипалої кишки симптоми проявляються болями в епігастральній ділянці; нудота, блювота і метеоризм (вказують на кишкову непрохідність); і, якщо він значного розміру, шлунково-кишкова кровотеча. При міоепітеліальній гамартомі клубової кишки хворі скаржаться на біль у животі, зниження маси тіла, розвиток хронічної анемії. [9],[10]

Читайте також - Поліпи прямої кишки

Ретроректальна гамартома — це кістозна гамартома або багатокамерна кіста ретроректального простору (пухкої сполучної тканини між прямою кишкою та власною фасцією), яка найчастіше зустрічається у жінок середнього віку. Має вигляд кісти, що випинається із задньої стінки прямої кишки, яка вистелена епітелієм і містить хаотично розташовані гладком’язові волокна. Ця гамартома проявляється болем внизу живота та періодичним запором. [11],[12]

Гамартоми печінки і селезінки

Множинна біліарна гамартома печінки - гамартома міждолбкових внутрішньопечінкових жовчних проток, пов'язана з вадами їх розвитку в ембріональному періоді. Ця гамартома (одинична або множинна) складається з хаотично розширених скупчень жовчних проток і фіброзно-колагенової строми.[13]

Жовчні гамартоми протікають безсимптомно і зазвичай виявляються випадково (під час рентгенологічного дослідження або лапаротомії).[14]

Рідкісним і часто випадково виявленим первинним новоутворенням доброякісного характеру є гамартома селезінки, яка складається з елементів червоної пульпи селезінки – у вигляді чітко вираженої однорідної маси твердої консистенції. Цей порок розвитку може бути одиничним або множинним; при здавлюванні паренхіми селезінки може виникати відчуття дискомфорту і болю в лівому підребер'ї. [15],[16]

Гамартоми нирок

Найчастіше гамартома нирки діагностується як ангіоміоліпома нирки , так як ця доброякісна пухлина складається із зрілої жирової тканини з вбудованими гладком’язовими волокнами і кровоносними судинами. У 40-80% випадків формується при туберозному склерозі. Збільшення розмірів гамартоми (більше 4-5 см) призводить до болю і появи крові в сечі. [17],[18]

Гамартома молочної залози

Прийняті ВООЗ діагностичні визначення гамартоми молочної залози включають такі терміни, як аденоліпома, хондроліпома та міоїдна гамартома. Хоча мамологами її часто називають фіброаденоліпомою, оскільки пухлинне утворення містить клітини фіброзної, залозистої і жирової тканини, укладені в тонку сполучнотканинну капсулу з чіткими контурами. При візуалізації можуть спостерігатися вогнищеві кальцинати. У цьому випадку клінічні прояви відсутні. [19],[20]

Читайте також - Пухлини молочної залози

Гамартоми головного мозку

У третини хворих на туберозний склероз є гамартома головного мозку у вигляді внутрішньочерепних коркових виростів або горбків у різних частках — на межі сірої та білої речовини — або субепендимальних вузликів уздовж стінок шлуночків мозку. Також може формуватися астроцитарна гамартома — субепендимальна гігантоклітинна астроцитома з корковим розривом, дисморфічними нейронами та великими гліальними клітинами паренхіми головного мозку (астроцитами). Симптоми церебральних гамартом включають напади судом і розумову відсталість у дітей. [21],[22]

Рідкісною вадою розвитку, яка виникає під час ембріогенезу і присутня при народженні, є гіпоталамічна гамартома, яка являє собою масу гетеротопних нейронів і гліальних клітин. У міру зростання мозку дитини пухлина збільшується, але не поширюється на інші відділи головного мозку. [23],[24]

Якщо гіпертрофовані тканини утворюються в передній частині гіпоталамуса (tuber cinereum), де до нього прикріплюється гіпофіз, порок розвитку проявляється симптомами центрального передчасного статевого розвитку (до 8-9 років): поява вугрової висипки, ранній розвиток. молочних залоз і раннього менархе у дівчаток; раннє лобкове волосся та мутація голосу у хлопчиків.

При формуванні гамартом в задньому відділі гіпоталамуса можливі порушення електричної активності головного мозку, що в ранньому дитинстві проявляється судомами, а на більш пізньому (4-7 років) епілепсією з фокальними епілептичними припадками. з раптовим сміхом або з мимовільним плачем, атонічними та тоніко-клонічними нападами, а також нападами агресії, проблемами пам'яті та когнітивними функціями.

Гамартома гіпофіза - це спорадично виникла доброякісна аденома гіпофіза .

Дорослі люди середнього віку з синдромом Коудена можуть мати рідкісну пухлиноподібну пухлину, гамартому мозочка, діагностовану як диспластичну гангліоцитому мозочка або хворобу Лермітта-Дюкло. Симптоми можуть бути відсутні або проявлятися головним болем, запамороченням, порушенням координації рухів, паралічем окремих черепних нервів.

Гамартома лімфатичного вузла

При надмірному розростанні клітин гладком'язової і жирової тканини, а також кровоносних судин і колагенової строми пахових, заочеревинних, підщелепних і шийних лімфатичних вузлів утворюється ангіоміоматозна гамартома лімфатичного вузла або вузлова ангіоміоматозна гамартома - з частковим або повним заміщенням його паренхіму. [25],[26]

Гамартома шкіри

При наявності туберозного склерозу або нейрофіброматозу спостерігаються різноманітні гамартоми шкіри, найчастіше у вигляді гіпопігментованих плям; плями від кави та молока; ангіофіброма (на щоках, підборідді, носогубних складках); шагреневі плями різної локалізації (які є сполучнотканинними невусами); фіброзні бляшки на лобі, шкірі голови або шиї.

Рідкісним дерматологічним проявом туберозного склерозу (особливо у чоловіків) є фолікулокістозна та колагенова гамартома, що характеризується рясним відкладенням колагену в дермі, концентричним перифолікулярним фіброзом і заповненими кератином воронкоподібними підшкірними кістами, які виявляються при гістопатологічному дослідженні.[27]

До гамартом, що складаються з меланоцитів (клітин, що виробляють пігмент меланін), більшість фахівців також відносять різні меланоцитарні новоутворення , зокрема вроджені меланоцитарні невуси , які є аномалією ембріогенезу.

За етіологією гамартоми, що складаються з судинної тканини, також є гемангіомами шкіри .

У пацієнтів з синдромом Пейтца-Єгерса-Тюрена гамартома у вигляді плямистої пігментації шкіри та слизових оболонок - lentiginosis periorificialis.

Випадки лінійної папульозної ектодермально-мезодермальної гамартоми (Hamartoma moniliformis) демонструють лінійну папульозну висипку тілесного кольору на голові, шиї та верхній частині грудей.

А себоцитарна гамартома - це гамартома сальних залоз, докладніше читайте в публікації - Сальний невус .

Гамартома ока

Пігментні гамартоматозні ураження райдужної оболонки при нейрофіброматозі 1 типу і синдромі Уотсона - у вигляді вузликових скупчень дендритних меланоцитів - визначаються як гамартоми райдужної оболонки або вузлики Ліша. Вони являють собою прозорі (зазвичай не впливають на зір) округлі куполоподібні жовто-коричневі папули, які виступають над поверхнею райдужної оболонки.

А у хворих на ювенільну ангіофіброму носоглотки та сімейний аденоматозний поліпоз часто розвивається комбінована гамартома сітківки та пігментного епітелію сітківки – у вигляді чорної плями на центральній (макулярній) частині сітківки.[28]

Гамартома носа

Носова гамартома визначається фахівцями як носова хондромезенхімальна гамартома або носова хондрома внаслідок доброякісної проліферації респіраторного епітелію, підслизових залоз і хондро-кісткової мезенхіми. Його клінічні прояви залежать від розміру та локалізації ураження і включають: закладеність носа, утруднення носового дихання та годування грудьми у немовлят, прозорі водянисті виділення з носа, носову кровотечу. Гамартома може рости разом з дитиною і поширюватися в очні орбіти, що призводить до зміщення очного яблука вперед або назад, косоокості або окорухових порушень.[29]

Гамартома у дитини

Всі перераховані вище гамартоматозні ураження різних органів і анатомічних структур є у дітей з відповідними синдромами.

У новонароджених спостерігається мезенхімальна гамартома грудної стінки або хрящова гамартома ребра, які є суцільними нерухомими утвореннями, що виникають внаслідок вогнищевого розростання нормальних елементів скелета хрящовими, судинними та мезенхімальними елементами. Ця гамартома може стати причиною дихальної недостатності та розвитку респіраторного дистрес-синдрому. Мезенхімальна гамартома печінки є другою за частотою доброякісною пухлиною печінки у дітей. Це пухлиноподібне утворення (частіше локалізується в правій частці органу) складається з клітин мезенхімальної строми, гепатоцитів і епітеліальних клітин вистилки жовчних проток. Клінічна картина — пальпаторне утворення в черевній порожнині, анорексія та втрата ваги, а при значних розмірах (до 10 см і більше) пухлина охоплює позапечінкові жовчні протоки та нижню порожнисту вену, що призводить до жовтяниці та набряку нижніх кінцівок..

Гамартома — це вроджена мезобластна нефрома (зустрічається у 1 із 200 000 немовлят), яка може призвести до здуття живота у новонародженого з пальпаторним утворенням щільної консистенції в правому верхньому квадранті живота. У немовлят також може спостерігатися прискорене поверхневе дихання.

Рідкісні вроджені аномалії включають фіброзну гамартому дитинства, яка виникає у дітей перших двох років життя і проявляється у вигляді безболісного вузликового утворення в підшкірних тканинах пахвової западини, шиї, плеча та передпліччя, спини та грудної клітки, стегна, стопи та зовнішні статеві органи.

Екринна ангіоматозна гамартома у дитини може бути при народженні або проявитися в ранньому дитинстві. Ця доброякісна пухлина гамартоматозної природи зазвичай має вигляд синюшних або коричневих вузликів та/або бляшок, які є результатом проліферації еккринної тканини потових залоз і капілярів у середніх і глибоких шарах дерми. Ця гамартома може викликати локалізований гіпергідроз і посилений ріст волосся.

Ускладнення і наслідки

Загальновизнано, що гамартоми рідко рецидивують або трансформуються в злоякісні пухлини. Вони часто не виявляють симптомів або не мають жодних симптомів, а іноді навіть зникають з часом. Але в більш важких випадках і в залежності від місця утворення ці вади розвитку можуть мати серйозні ускладнення і наслідки.

Перш за все, гамартома може розростатися до таких розмірів, що починає тиснути на навколишні тканини і органи, порушуючи їх функції.

Гамартома серця у дітей може призвести до стійких порушень серцевого ритму, дефектів клапанів і порушення внутрішньосерцевого кровотоку з подальшою застійною серцевою недостатністю.

Ускладненнями гамартоматозних поліпів шлунково-кишкового тракту є шлунково-кишкова кровотеча, непрохідність та кишкова інвагінація (з можливим летальним наслідком). А велика гамартома нирки може спровокувати розрив нирки.

Гамартома в головному мозку може викликати синдром обструктивної гідроцефалії .

При гамартомах гіпоталамуса і гіпофіза може порушуватися вироблення соматотропного гормону (гормону росту), що призводить до розвитку гіпофізарного нанізму (гіпопітуїтаризму) у дітей . Гамартоми гіпоталамуса у дітей також можуть призвести до резистентної епілепсії.

Ускладнення гамартоми пігментного епітелію сітківки загрожують дисфункцією сітківки та/або зорового нерва, макулярним набряком, неоваскуляризацією судинної оболонки та відшаруванням сітківки.

Діагностика гамартоми

Важливою частиною діагностики гамартом і супутніх синдромів є збір анамнезу, в тому числі сімейного.

Лабораторні дослідження включають дослідження крові: загальноклінічні; електроліти сироватки крові; лімфоцитний профіль; рівень кальцію, калію, фосфатів і сечовини; і тести функції печінки. При можливості проводять тонкоголкову пункційну біопсію утворення, оскільки гістологічне дослідження має вирішальне значення в діагностиці та виборі тактики лікування.

Інструментальна діагностика передбачає візуалізацію гамартоматозного пухлиноподібного утворення та визначення його точної локалізації, для чого проводяться рентген, ангіографія, електроенцефалографія (ЕЕГ), УЗД (сонографія), КТ (комп’ютерна томографія), ПЕТ (позитронно-емісійна томографія), МРТ ( використовується магнітно-резонансна томографія).

Диференціальна діагностика

При будь-яких патологічних утвореннях диференціальна діагностика дуже важлива. Так, диференціюють туберкулому і гамартому; легенева гамартома і первинний рак легені, бронхогенний карциноїд, метастатичне захворювання. Гамартому головного мозку слід відрізняти від краніофарингіоми і гіпоталамо-хіазматичної гліоми. А диференціальна діагностика гамартоми як вродженої мезобластної нефроми включає пухлину Вільмса (злоякісну нефробластому), світлоклітинну саркому нирки та осифікуючу пухлину нирки у немовлят.

Лікування гамартоми

Якщо гамартома протікає безсимптомно і виявлена ​​випадково, лікування не потрібно, але необхідно стежити за її «поведінкою» і станом пацієнта. В інших випадках терапія спрямована на зниження інтенсивності симптомів і попередження ускладнень. Наприклад, при гамартомі гіпоталамуса з симптомами передчасного статевого дозрівання призначають певні препарати, які пригнічують виділення певних гормонів. Серцеві препарати використовуються для лікування симптомів серцевої недостатності у пацієнтів із гамартомами серця.

Хірургічне видалення гамартом показано для підтвердження діагнозу та у випадках інтенсивних симптомів, які не піддаються медичній корекції.

Наприклад, гамартома легенів може бути видалена шляхом клиноподібної резекції, а у важких випадках – шляхом видалення частки легені (лобектомія). Гамартома молочної залози також може бути вирізана, а якщо вона велика, може знадобитися часткова або повна мастектомія.

Для видалення гамартоматозних поліпів можна використовувати стереотаксичну радіочастотну термоабляцію або лазерну абляцію. Застосовується також радіохірургія з високофокусованими гамма-променями - гамма-ніж при гамартомах гіпоталамуса або астроцитарних гамартомах.

Профілактика

Єдиним методом профілактики розвитку гамартом можна вважати генетичний скринінг майбутніх батьків дитини.

Прогноз

Загальний прогноз цієї вродженої аномалії залежить від локалізації та розміру новоутворення, а також від супутніх захворювань і загального стану здоров’я пацієнта.