Туберозний склероз

Туберозний склероз (синоніми: хвороба Пріпгля-Бурпевеллі, факоматозах Бурневеллі-Ван дер Хеве і ін.) - спадкове захворювання, що характеризується гіперплазією похідних екто- і мезодерми. Тип успадкування - аутосомно-домінантпий. Мутантні гени розташовані в локусах 16р 13 і 9q34 і кодують туберін - білки, що регулюють ГТ-фазну активність інших позаклітинних білків.

Причини туберозного склерозу

Туберозний склероз - мультисистемні захворювання з ураженням похідних ектодерми (шкіра, нервова система, сітківка ока) і мезодерми (нирки, серце, легені). Спадкування аутосомно-домінантне з варіабельнийекспресивністю і неповної пенетрантностью. Встановлено зчеплення з локусом llql4-1 lq23. Ймовірно наявність інших дефектних генів, зокрема, розташованих на 12-й і 16-й хромосомах. До 86% випадків захворювання - наслідок нових мутацій, однак при ретельному комплексному обстеженні родичів хворих, що включає томографію черепа, дослідження очей і нирок, кількість спадкових форм зростає.

[1], [2], [3]

Патогенез

У Ангіофіброми відзначаються проліферація фібробластів, розростання колагенових волокон, утворення нових судин, розширення капілярів, відсутність еластичних волокон. У гіпопігментнимі плямах спостерігаються зменшення меланоцитів і розмірів меланосом, знижений вміст меланіну в меланоцитах і кератиноцитах.

Патоморфологія

Ангіофіброми складаються з великої кількості дрібних судин, часто з розширеними просвітами, що розташовуються в щільної сполучної тканини з великою кількістю клітинних елементів. З плином часу сальні залози стають атрофічною і навіть зникають зовсім. Число волосяних фолікулів, однак, нерідко збільшено, іноді вони незрілі. М'які фіброми гістологічно мають типову картину фіброми, але без судинного компонента. В області шагреневідних вогнищ, в нижній частині сітчастого шару дерми, видно масивні розростання гомогенних колагенових волокон, що нагадує склеродермію. Еластичні волокна в цих місцях фрагментовані, судини і придатки шкіри відсутні. При ультраструктурному дослідженні виявляються щільні компактні пучки колагенових фібрил, серед яких зустрічаються поодинокі вигнуті або скорочення фібрили, які розташовуються серед тонковолокнистого речовини, можливо, попередника колагену. В осередках гіпопігментовані плям відзначається хоча і нормальна кількість меланоцитів, однак пігмент в них, а також в епітеліоцитах, не міститься. У меланоцитах білих плям при електронно-мікроскопічному дослідженні виявлені зменшення розмірів меланосом, зниження вмісту зрілого меланіну. У молочно-білих плямах меланосоми зустрічаються лише в початкових стадіях розвитку, як при шкірно-очному альбінізм.

Гістогенез поки неясний, проте знаходять підвищення чутливості лімфоцитів і фібробластів хворих туберозний склерозом до іонізуючої радіації, що може вказувати на порушення відновних процесів ДНК і пояснювати частоту виникнення нових мутацій.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Симптоми туберозного склерозу

Захворювання починається в дитячому або юнацькому віці. Шкіра уражена в 96% випадків. Характерно наявність вузликів величиною від шпилькової головки до горошини, розташованих симетрично в носощечних складках, на підборідді, в привушної області. Вузлики округлої, овальної форми, сплощені, коричнево-червоного кольору, зазвичай тісно прилягають один до одного, іноді зливаються, вистоять над навколишньою шкірою. Поверхня їх гладка, нерідко з телеангіоектазіями. На тулуб відзначаються «шагреневі» бляшки, які представляють собою сполучно-тканий невус. Вони злегка підняті над поверхнею шкіри, м'які, з горбистою поверхнею, що нагадує шкірку апельсина. Зустрічаються навколонігтьові фіброми (пухлина Кенена) - пухлини або вузли на нігтьовому валику. 80% хворих мають гіпопігментние білі з жовтуватим або сіруватим відтінком плями, розташовані на тулубі, ногах, руках і шиї.

Клінічно характерні класична тріада симптомів: ангіофіброми, розумова відсталість і епілепсія. Відзначається симетричне розташування ангиофибром на обличчі, переважно в області носо-губних складок, на щоках, підборідді, рідше на лобі і волосистої частини голови. Вони являють собою дрібні червонуваті вузлики з гладкою поверхнею, що з'являються зазвичай в дитячому віці, і зустрічаються у 90% хворих у віці старше 4 років. Крім ангиофибром, на шкірі зустрічаються фіброми, шагреневідние вогнища, плями кольору "кави з молоком", гіпопігментовані плями, піднігтьові і навколонігтьові фіброми і вузлики на слизовій оболонці порожнини рота.

М'які блідо-рожеві або коричневі пухлиноподібні або у вигляді бляшок різних розмірів фіброми зазвичай локалізуються на лобі, волосистої частини голови і верхньої частини щік. Шагреневідние вогнища поряд з Ангіофіброми є найбільш частими шкірними проявами туберозного склерозу. Вони виявляються майже у всіх хворих старше 5 років у вигляді плоских піднятих вогнищ різних розмірів, мають колір нормальної шкіри і поверхня типу "лимонної кірки". Розташовуються зазвичай в попереково-крижової області. Плями кольору "кави з молоком", як показали дослідження SD Bell і DM MacDonald (1985), зустрічаються однаково часто у хворих туберозний склерозом і у здорових осіб, у зв'язку з чим діагностичного значення не мають. На відміну від них гіпопігментовані плями важливі для діагностики. Вони зазвичай нагадують обриси аркуша, загострені з одного боку і закруглені з іншого, і мають блідо-сіру або молочно-біле забарвлення. У людей зі світлою шкірою плями вдається побачити тільки за допомогою лампи Вуда. Вони існують з народження і з віком лише збільшуються в розмірі. Поєднання плям з епілептиформними припадками у дітей має діагностичне значення. Піднігтьові і навколонігтьові пухлиноподібні утворення являють собою фіброми або ангіофіброми. Пухлини сітківки - факом, або Астроцитарні гамартоми, - також одне з найбільш частих проявів туберозного склерозу. Вони хоча і неспецифічні, але характерні для туберозного склерозу, тому обстеження очей необхідно у всіх випадках, якщо припускають наявність туберозного склерозу. Іншим характерною ознакою є внутрішньочерепні кальцифікати, які виявляються при рентгенологічному обстеженні, що і дало назву захворюванню "туберозний склероз". Судомні напади нерідко є найбільш ранніми симптомами захворювання і до появи шкірних симптомів розцінюються як епілепсія. Менш часті прояви туберозного склерозу - аномалії скелета, рабдоміоми, пухлини нервової системи, вісцеральних органів і дісембріоплазіі.

У повну розгорнуту клініку хвороби входять також впутріцеребральние звапніння, пухлини сітківки, гемартроми і кісти нирок, гемартроми печінки, рабдоміома серця.

Диференціальна діагностика

Гіпопігментние плями необхідно відрізнити від осередкової форми вітіліго, анемічного невуса, висівкового лишаю. Ангіофіброми диференціюють від тріхоепітеліома, сірінгіоми.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лікування туберозного склерозу

Вузлики видаляють за допомогою лазера або електрокоагуляції.

Прогноз

Прогноз залежить від змін в головному мозку, внутрішніх органах.

[16]