Туберозний склероз

Туберозний склероз (синоніми: хвороба Прігла-Бурневеллі, факоматоз Бурневеллі-ван дер Геве та ін.) – спадкове захворювання, що характеризується гіперплазією похідних екто- та мезодерми. Тип успадкування – аутосомно-домінантний. Мутантні гени розташовані в локусах 16p13 та 9q34 і кодують туберини – білки, що регулюють активність інших позаклітинних білків у ГТ-фазі.

Причини туберозного склерозу

Туберозний склероз – це мультисистемне захворювання, що вражає похідні ектодерми (шкіра, нервова система, сітківка) та мезодерми (нирки, серце, легені). Успадкування аутосомно-домінантне зі змінною експресивністю та неповною пенетрантністю. Встановлено зчеплення з локусом llql4-1 lq23. Ймовірна наявність інших дефектних генів, зокрема тих, що розташовані на хромосомах 12 та 16. До 86% випадків захворювання є наслідком нових мутацій, проте при ретельному комплексному обстеженні родичів пацієнтів, включаючи томографію черепа, обстеження очей та нирок, кількість спадкових форм збільшується.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенез

При ангіофібромах спостерігаються проліферація фібробластів, ріст колагенових волокон, утворення нових судин, розширення капілярів та відсутність еластичних волокон. У гіпопігментованих плямах спостерігається зменшення розміру меланоцитів та меланосом, а також зниження вмісту меланіну в меланоцитах та кератиноцитах.

Патоморфологія

Ангіофіброми складаються з великої кількості дрібних судин, часто з розширеними просвітами, розташованих у щільній сполучній тканині з великою кількістю клітинних елементів. З часом сальні залози атрофуються і навіть повністю зникають. Кількість волосяних фолікулів, однак, часто збільшена, іноді вони незрілі. М'які фіброми гістологічно мають типову картину фіброми, але без судинного компонента. У ділянці шагреневих вогнищ, у нижній частині ретикулярного шару дерми, видно масивні проліферації однорідних колагенових волокон, що нагадує склеродермію. Еластичні волокна в цих місцях фрагментовані, судини та шкірні придатки відсутні. Ультраструктурне дослідження виявляє щільні компактні пучки колагенових фібрил, серед яких є поодинокі вигнуті або скручені фібрили, розташовані серед тонковолокнистої речовини, можливо, попередника колагену. У вогнищах гіпопігментованих плям, хоча й відзначається нормальна кількість меланоцитів, проте вони, як і епітеліальні клітини, не містять пігменту. У меланоцитах білих плям електронно-мікроскопічне дослідження виявило зменшення розміру меланосом та зменшення вмісту зрілого меланіну. У молочно-білих плямах меланосоми виявляються лише на початкових стадіях розвитку, як і при шкірно-очному альбінізмі.

Гістогенез досі незрозумілий, але виявлено підвищення чутливості лімфоцитів та фібробластів пацієнтів з туберозним склерозом до іонізуючого випромінювання, що може свідчити про порушення процесів репарації ДНК та пояснювати частоту нових мутацій.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми туберозного склерозу

Захворювання починається в дитячому або підлітковому віці. Шкіра уражається у 96% випадків. Характерними є наявність вузликів розміром від шпилькової головки до горошини, розташованих симетрично в носогубних складках, на підборідді, в привушній ділянці. Вузлики круглі, овальні, сплющені, коричнево-червоного кольору, зазвичай щільно прилягають один до одного, іноді зливаються та виступають над навколишньою шкірою. Їх поверхня гладка, часто з телеангіектазіями. На тілі відзначаються «шагреневі» бляшки, які являють собою сполучнотканинний невус. Вони злегка підняті над поверхнею шкіри, м’які, з горбистою поверхнею, що нагадує апельсинову шкірку. Спостерігаються навколонігтьові фіброми (пухлина Кенена) – пухлини або вузли на нігтьовому валику. У 80% пацієнтів спостерігаються гіпопігментовані білі плями з жовтуватим або сіруватим відтінком, розташовані на тулубі, ногах, руках та шиї.

Клінічно характерна класична тріада симптомів: ангіофіброми, розумова відсталість та епілепсія. Відзначається симетричний розподіл ангіофібром на обличчі, переважно в носогубних складках, на щоках, підборідді, рідше на лобі та волосистій частині голови. Це невеликі червонуваті вузлики з гладкою поверхнею, зазвичай з'являються в дитинстві та виявляються у 90% пацієнтів старше 4 років. Окрім ангіофібром, на шкірі виявляються фіброми, шагренеподібні ураження, плями типу «кави з молоком», гіпопігментовані плями, піднігтьові та навколонігтьові фіброми та вузлики на слизовій оболонці рота.

М’які, блідо-рожеві або коричневі, пухлиноподібні або бляшкоподібні фіброми різних розмірів зазвичай локалізуються на лобі, волосистій частині голови та верхній частині щік. Шагренеподібні ураження, поряд з ангіофібромами, є найпоширенішими шкірними проявами туберозного склерозу. Вони виявляються майже у всіх пацієнтів старше 5 років як плоскі, опуклі ураження різного розміру, кольору нормальної шкіри та поверхні «лимонної шкірки». Зазвичай вони розташовуються в попереково-крижовій ділянці. Плями «Кава з молоком», як показали дослідження С. Д. Белла та Д. М. Макдональда (1985), однаково часто зустрічаються як у пацієнтів з туберозним склерозом, так і у здорових осіб, і тому не мають діагностичного значення. Навпаки, гіпопігментовані плями мають значення для діагностики. Зазвичай вони нагадують обриси листка, загостреного з одного боку та закругленого з іншого, та мають блідо-сіруватий або молочно-білий колір. У людей зі світлою шкірою плями можна побачити лише за допомогою лампи Вуда. Вони існують з народження і лише збільшуються в розмірах з віком. Поєднання плям з епілептиформними судомами у дітей має діагностичне значення. Піднігтьові та навколонігтьові пухлиноподібні утворення – це фіброми або ангіофіброми. Пухлини сітківки – факоми, або астроцитарні гамартоми – також є одним із найпоширеніших проявів туберозного склерозу. Хоча вони неспецифічні, вони характерні для туберозного склерозу, тому обстеження очей необхідне у всіх випадках, якщо є підозра на туберозний склероз. Ще однією характерною ознакою є внутрішньочерепні кальцифікати, які виявляються за допомогою рентгенологічного дослідження, що дало захворюванню назву «туберозний склероз». Судоми часто є найдавнішими симптомами захворювання та вважаються епілепсією, доки не з’являться шкірні симптоми. Менш поширеними проявами туберозного склерозу є аномалії скелета, рабдоміоми, пухлини нервової системи, вісцеральних органів та дизембріоплазія.

Повна клінічна картина захворювання також включає внутрішньомозкові кальцифікати, пухлини сітківки, гемартроми та кісти нирок, гемартроми печінки та рабдоміому серця.

Диференціальна діагностика

Гіпопігментовані плями слід відрізняти від вогнищевого вітіліго, анемічного невуса та висівкоподібного лишаю. Ангіофіброми диференціюють від трихоепітеліоми та сирингіоми.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування туберозного склерозу

Вузлики видаляють за допомогою лазера або електрокоагуляції.

Прогноз

Прогноз залежить від змін у мозку та внутрішніх органах.

[ 16 ]