Внутрішньочерепна гематома

Внутрішньочерепна або інтракраніальна гематома — це обмежене тканиною екстраваскулярне скупчення крові, яке витікає, а потім згортається між оболонками мозку або в тканині мозку. Цей стан вважається потенційно небезпечним для життя.

Епідеміологія

За статистикою, при черепно-мозкових травмах гематоми між твердою мозковою оболонкою і мозковою сіткою утворюються в 25% випадків, а внутрішньомозкова гематома зустрічається приблизно у 35 осіб на 100 тис. населення. При важких травматичних ушкодженнях гостра внутрішньочерепна гематома виникає в середньому у 20% постраждалих.

Епідуральна гематома виявляється приблизно в 1-3% випадків закритих черепно-мозкових травм у дітей.

Причини внутрішньочерепної гематоми

Найбільш поширеними є травматичні внутрішньочерепні гематоми, а головною причиною цього стану є черепно-мозкова травма (черепно-мозкова травма), у тому числі переломи кісток черепа та геморагічний забій головного мозку з ушкодженням кровоносних судин.

Здебільшого внутрішньочерепні гематоми у дітей також є наслідком черепно-мозкової травми . Але вони можуть виникати спонтанно при наявності геморагічного діатезу , при хворобі Віллебранда , внутрішньочерепних новоутвореннях. У новонароджених епідуральна гематома може виникнути в результаті пологів за допомогою щипців або вакуум-екстракції.[1]

Крім того, етіологія внутрішньочерепної гематоми може бути пов'язана з перенесеним (віддаленим у часі) внутрішньомозковим крововиливом при судинних ураженнях головного мозку .[2]

Фактори ризику

Факторами ризику є вік - літні та діти, хронічно підвищений артеріальний тиск і постійний прийом антикоагулянтів (препаратів ацетилсаліцилової кислоти та ін.).

Крім того, ризик гематоми (особливо субдуральної гематоми) вищий при:

• черепно-мозкові операції (наприклад, краніотомія);
• Аневризма артеріальних судин головного мозку ;
• Артеріовенозні мальформації судин головного мозку;
• аномалії тромбоцитів, які беруть участь у згортанні крові - тромбоцитопатії ;
• коагулопатія у вигляді дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові ( ДВЗ-синдром );
• Пошкодження коркових судин внаслідок церебральної амілоїдної ангіопатії;
• Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура ;
• гостра лімфобластна та серповидноклітинна анемія.

Патогенез

Патогенез утворення внутрішньочерепної гематоми фахівці пояснюють порушенням цілісності стінок кровоносних судин (артерій, вен, капілярів), а також конвекситальних судин (судин опуклої поверхні великих півкуль) головного мозку в області лобової, скроневої, тім’яної та потиличної часток) і витік крові в навколишні тканини.

У цьому випадку на першій стадії патологічного процесу починається згортання (коагуляція) крові поза судиною, зумовлене агрегацією (злипанням) тромбоцитів з утворенням згустку, який складається з еритроцитів, тромбоцитів і сироватки крові. На наступному етапі відбувається фагоцитоз еритроцитів макрофагами і гліальними клітинами, що призводить до вивільнення гемоглобіну крові, який з'єднується з наявними в тканинах молекулами кисню і піддається деградації з утворенням насиченого киснем гемоглобіну (оксигемоглобіну) і побічних продуктів його розщеплення. Зокрема, вільний гем (небілкова частина молекули гемоглобіну), який вбудований у клітинні мембрани та чинить на них цитотоксичну дію у вигляді окисного пошкодження.

Крім того, на краях гематоми утворюється внутрішньоклітинний дезоксигемоглобін (гемоглобін без зв'язаного кисню), який перетворюється на внутрішньоклітинний метгемоглобін, який не здатний зв'язувати і транспортувати кисень. В результаті розвивається вазогенний позаклітинний набряк навколишньої тканини мозку внаслідок підвищення проникності гематоенцефалічного бар'єру.[3]

Симптоми внутрішньочерепної гематоми

У більшості пацієнтів з епідуральною гематомою з моменту травми спостерігається підвищена сонливість, третина з них втрачає свідомість. Якщо людина перебуває у свідомості, то перші ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску і пов’язаного з ним набряку мозкової тканини проявляються прогресуючим головним болем, нудотою, блювотою, розширенням і різним розміром зіниць, судомами (генералізовані судомні пароксизми).

Слід мати на увазі, що майже в половині випадків можливе короткочасне поліпшення з наступним різким погіршенням - світлий проміжок при внутрішньочерепній гематомі, що утворюється між зовнішньою поверхнею твердої мозкової оболонки і черепом. Тривалість цього інтервалу залежить від тяжкості травми.

На фоні втрати свідомості після травматичного ушкодження складно структурувати клінічну картину субдуральної гематоми, оскільки хворі зазвичай швидко впадають у церебральну кому (яка майже в половині випадків закінчується летально).

Більшість епідуральних і внутрішньомозкових гематом і багато субдуральних гематом розвиваються швидко і викликають симптоми протягом короткого періоду часу. Великі гематоми тиснуть на мозок і можуть викликати набряк і зміщення мозкової тканини - мозкову грижу - в результаті сплутаність свідомості і втрата свідомості, втрата або посилення рефлексів, односторонній або двосторонній параліч тіла, утруднене дихання і уповільнення пульсу.

Крім того, запаморочення і втрата рівноваги; при субдуральній гематомі повідомлялося про проблеми з промовою, концентрацією та пам’яттю (особливо при хронічній гематомі у літніх людей).[4]

Форми

Існують різні типи або види внутрішньочерепних гематом, такі як: епідуральна (або екстрадуральна), субдуральна та внутрішньомозкова (або внутрішньопаренхіматозна).

Епідуральна гематома зазвичай пов'язана з травмою, коли ушкоджується кровоносна судина і кров скупчується між внутрішньою поверхнею склепіння черепа і зовнішньою поверхнею твердої мозкової оболонки. У 90% випадків епідуральна гематома пов'язана з переломом кісток черепа, коли кров забирається або з судин твердої мозкової оболонки (зазвичай артеріальних), розірваних зламаною кісткою, або з пошкоджених внутрішньочерепних венозних синусів.

Локалізація субдуральної гематоми - субдуральний простір, який лежить між твердою оболонкою головного мозку і павутинною оболонкою головного мозку - павутинної (павутинної) оболонкою. Субдуральна гематома може бути гострою (ознаки та симптоми зазвичай з’являються відразу після травми), підгострою (симптоматика з’являється через кілька днів після травми) і хронічною (з ознаками, які можуть з’явитися через тривалий період часу). Збільшена гематома викликає здавлення тканин мозку і призводить до втрати свідомості.

При скупченні крові в самій тканині мозку діагностується внутрішньомозкова гематома, причому в 10% важких закритих черепно-мозкових травм це первинне ураження головного мозку з найбільш частою локалізацією в базальних гангліях лобових і скроневих часток великих півкуль. або в мозочку. При цих гематомах пошкодження тканин супроводжується набряком, рефрактерною внутрішньочерепною гіпертензією та порушенням функції нейронів відповідної локалізації.[5]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення та наслідки внутрішньочерепних гематом включають:

• набряк головного мозку;
• здавлення головного мозку ;
• підвищений внутрішньочерепний тиск ;
• гіпоксія та церебральна ішемія.

Гематома довгастого (середнього) мозку ускладнюється гострою офтальмоплегією - одно- або двосторонньою.

Хронічна субдуральна гематома може ускладнюватися поверхневим церебральним гемосидерозом (відкладенням гемосидерину гема та інших метаболітів заліза на ділянках головного мозку) з сенсоневральною приглухуватістю , мозочкової атаксією (порушенням координації рухів) і порушеннями артикуляції.

Наслідки внутрішньочерепної гематоми після черепно-мозкової травми включають не тільки значні неврологічні проблеми, а й загрозу смерті внаслідок здавлення та/або кисневої недостатності мозку.

При родовій травмі внутрішньочерепні гематоми у новонароджених також можуть призвести до смерті дитини. Наприклад, при масивних субдуральних або інтрапаренхіматозних гематомах внаслідок розриву судин в ділянці серповидного венозного синуса великого мозку або в ніжці мозочка при здавленні тім'яних кісток плода під час природних пологів. У дітей, які вижили, згодом можуть спостерігатися ознаки фокального неврологічного дефіциту, зокрема епілептичні напади, судоми (тонічні або клонічні), порушення слуху, мовлення тощо, а також інші симптоми.[6]

Читайте також - Гематома головного мозку та її наслідки

Діагностика внутрішньочерепної гематоми

Діагностика внутрішньочерепної гематоми - це перш за все діагностика черепно-мозкової травми .

Для виявлення внутрішньочерепної гематоми проводять інструментальну діагностику, яка за допомогою комп’ютерної аксіальної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку дає змогу візуалізувати достовірні ознаки внутрішньочерепної гематоми – позасудинного скупчення згорнутої крові – та точно визначити його локалізацію та розміри. Наприклад, на КТ гостра субдуральна гематома зазвичай виглядає як однорідне серпоподібне утворення високої щільності, розташоване паралельно внутрішній поверхні черепа.

Застосовують також КТ-ангіографію судин головного мозку або цифрову субтрактивну ангіографію.

Необхідні аналізи крові: загальноклінічний і коагулограма.

Для виключення інтравентрикулярного крововиливу (крововилив у шлуночки головного мозку) необхідний аналіз ліквору . На крововилив вкаже червоне забарвлення спинномозкової рідини, а на можливий результат пункції внутрішньочерепної гематоми – темно-вишнева або коричнева рідина.

Крім того, диференційна діагностика повинна виключати внутрішньомозковий крововилив - внутрішньомозковий крововилив , викликаний геморагічним інсультом або розривом церебральних артеріовенозних мальформацій; субарахноїдальний крововилив; геморагічна пухлина; церебральна амілоїдна ангіопатія з паренхіматозними крововиливами.[7]

Лікування внутрішньочерепної гематоми

Початкове лікування полягає в лікуванні травми головного мозку протинабряковими та протиблювотними препаратами та моніторингу внутрішньочерепного тиску. [8],[9]

Невеликі гематоми, які не викликають симптомів, розсмоктуються самостійно і не вимагають інтенсивного лікування, але важкі випадки лікуються хірургічним шляхом. Таким чином, більшість епідуральних гематом і гострих субдуральних гематом вимагають хірургічного втручання.[10]

Вид операції залежить від виду гематоми. Опції включають:

• хірургічне дренування (через трепанаційний отвір з подальшим розміщенням дренажу в субдуральному просторі);
• Трепанація черепа (розтин частини черепа) - для видалення великих гематом після важких травматичних ушкоджень.

Профілактика

Профілактика внутрішньочерепних гематом зводиться до дотримання правил безпеки і використання засобів захисту в будь-якій ситуації, яка може призвести до черепно-мозкової травми.

Прогноз

Внутрішньочерепна гематома може бути небезпечною для життя, і її прогноз визначається як ступенем супутнього ураження мозку, так і швидкістю його видалення. Найнебезпечнішою вважається гостра субдуральна гематома, яка призводить до значного пошкодження головного мозку та стійких неврологічних наслідків.