Варикоцеле: огляд інформації

Варикоцеле вперше було описано Celsius в I столітті нашої ери у вигляді «роздутих і звивистих вен над яєчком, яке стає менше протилежного». У 1889 р WH Bennet встановив взаємозв'язок між змінами в мошонці і функціональною недостатністю яєчка. Він дав визначення варикоцеле як «патологічний стан вени сім'яного канатика, що виникає, в більшості випадків, внаслідок або в поєднанні з функціональною недостатністю яєчка». Саме критерій функціональної спроможності яєчок і визначає інтерес клініцистів до даного урологічному захворювання. Це пов'язано з демографічною ситуацією, що спостерігається в більшості розвинених країн. Не менше 40% безплідних шлюбів обумовлено чоловічим безпліддям. У зв'язку з цим проблема варикоцеле, яким страждає до 30% чоловіків, що вважається в 40-80% випадків причиною зниження фертильності, стає все більш актуальною.

Неоднозначність і суперечливість існуючих підходів і трактувань відзначають вже на етапі термінологічного визначення захворювання. Варикоцеле - варикозне (гроздевідное) розширення вен лозовідного (plexus pampiniformis) сплетення сім'яного канатика, що супроводжується интермиттирующим або перманентним венозним рефлюксом.

Епідеміологія

Варикоцеле - одне з найбільш поширених захворювань серед чоловіків, частота якого коливається за даними різних авторів, від 2,3 до 30%. Маючи вроджені передумови до розвитку, захворюваність в різних вікових групах неоднорідна.

У дошкільному віці вона не перевищує 0,12% і збільшується в міру зростання і дорослішання. Найбільш часто варикоцеле спостерігають у віці 15-30 років, а також серед спортсменів і працівників фізичної праці.

Причини варикоцеле

У 1918 р О. Іваніссевіча визначив варикоцеле як «анатомо-клінічний синдром, анатомічно виявляється варикозом всередині мошонки, а клінічно - венозним рефлюксом, наприклад, обумовленим клапанної недостатністю». Він побачив взаємозв'язок варикоцеле з недостатністю клапанів яїчкової вени, що призводить до ретроградного кровотоку по ній. В подальшому це знайшло підтвердження в зв'язку з впровадженням в клінічну практику судинних досліджень, що дозволяють наочно оцінити стан внутрішньої насіннєвої вени на всій її довжині. Визначальною на сьогоднішній день вважають концепцію, яка розглядає варикоцеле не як самостійне захворювання, а як симптом аномалії розвитку або захворювання нижньої порожнистої або ниркових вен.

Надзвичайна варіабельність будови як венозної системи взагалі, як лівої, так і правої ниркової вени - наслідок порушення редукції кардинальних і субкардінальних вен. Ретроградний кровотік спостерігають при вродженому (первинному) відсутності клапанів в яичковой вені, а також генетично детермінованої слабкості венозної стінки внаслідок недорозвинення м'язового шару, дисплазії сполучної тканини, що призводять до первинної клапанної неспроможності. Вторинна клапаннанедостатність розвивається в результаті кої гіпертензії в системі нижньої порожнистої і ниркових вен. У таких випадках варикоцеле розглядають в якості обхідного рено-кавального анастомозу (через внутрішню і зовнішню насіннєві вени в загальну клубову), компенсуючого ниркову венную гіпертензію. З огляду на анатомічні особливості, які полягають в тому, що ліва яїчкової вена впадає в ниркову вену, а права в більшості випадків безпосередньо в нижню порожнисту і лише в 10% в праву ниркову вену, в структурі захворюваності переважає лівосторонній варикоцеле - 80-86%, правосторонній - 7-15%, двостороннє - 1-6% випадків.

Будь-які патологічні стани на рівні мошонки, пахового каналу, черевної порожнини (грижі), ниркової та нижньої порожнистої вени, що призводять до здавлення сім'яних канатиків, підвищення внутрішньочеревного тиску, тиску в нижньої порожнистої і ниркових венах, що утрудняє відтік з вен сім'яного канатика, вважають причиною рефлюксірующего кровотоку і розвитку варикоцеле.

Основні причини перманентного підвищення гідродинамічного тиску в системі ниркових вен і рено-тестикулярного рефлюксу: стеноз ниркової вени, ретроаортальное розташування лівої ниркової вени, кільцеподібна ниркова вена, артеріовенозна фістула. Варикоцеле в таких випадках визначають як в орто-, так і в кліностазе, воно існує з дитинства і прогресує. Особливу увагу приділяють интермиттирующую характеру рефлюксу, часто спостерігається при аорто-мезентеріальні пінцеті, що вважають однією з причин ортостатического варикоцеле. Іноді це урологічне захворювання розвивається при пухлинах лівої нирки, черевної порожнини, здавлюють основні венозні колектори, з тенденцією до швидкого прогресування в міру зростання пухлини.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез

Роль патогенетичних факторів, що призводять до порушень сперматогенезу при варикоцеле, остаточно не встановлена. До них відносять:

• локальну гіпертермію;
• гіпоксію;
• порушення гематотестикулярного бар'єру, в тому числі з контрлатеральной боку за рахунок колатерального кровотоку, що приводить до вироблення антиспермальних антитіл;
• надлишкову продукцію гідрокортизону при надниркової кої гіпертензії;
• порушення рецепторного апарату і стероїдогенезу;
• порушення зворотного зв'язку яєчка-гіпофіз-гіпоталамус.

Роль місцевої і загальної, відносної і абсолютної андрогенної недостатності і інших гормональних порушень в даний час продовжують вивчати. Останнім часом досліджують вплив генетичних факторів, що призводять до порушення сперматогенезу при варикоцеле. Прямий корелятивної зв'язку між ступенем вираженості варикоцеле і ступенем порушення сперматогенезу не існує питання про вплив екстрафунікулярного варикоцеле на сперматогенез вивчається. З урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей будови кремастерний вени і поверхневої венозної системи яєчка немає єдиної думки про патогенетичної значущості для гаметогенеза рефлюксірующего типу кровотоку, що спостерігається іноді в нормі в даній судинній системі.

[6], [7], [8]

Симптоми варикоцеле

Симптоми варикоцеле протікають непомітно. Іноді пацієнти відзначають тяжкість і больові відчуття в лівій половині мошонки, які необхідно диференціювати з запальними захворюваннями органів мошонки.

Форми

Залежно від характеру флебіт-тестікулярних взаємин Coolsaet виділяє три гемодинамічних типу рефлюксів:

• рено-тестикулярный:
• илео-тестикулярный;
• змішаний.

За ступенем вираженості існує велика кількість класифікацій варикоцеле.

[9], [10], [11]

Ступеня варикоцеле по ВООЗ (1997)

• I ступінь варикоцеле - розширені вени випинають крізь шкіру мошонки, добре видно. Яєчко зменшено в розмірах, має тестоватую консистенцію.
• II ступінь варикоцеле - розширені вени не видно, але добре пальпуються.
• III ступінь варикоцеле - розширені вени визначаються тільки при пробі Вальсальви.

Безсимптомний варикоцеле визначають за допомогою кашльового тесту або за допомогою допплерометрії мошонки із застосуванням проби Вальсальви.

У вітчизняній практиці застосовують класифікацію Ю.Ф. Ісакова (1977), засновану на зворотному градації проявів захворювання, на відміну від класифікації ВООЗ.

• I ступінь варикоцеле визначається пальпаторно тільки при пробі Вальсальви (напруженні) в ортостазе.
• II ступінь - варикоцеле добре визначається пальпаторно і візуально. Яєчко не змінено.
• III ступінь виражена дилатація вен лозовідного сплетення. Яєчко зменшено в розмірах, має тестоватую консистенцію.

[12], [13], [14], [15]

Діагностика варикоцеле

Діагностика варикоцеле грунтується на пальпаторном, ультразвуковому і допплерографическом дослідженнях. З неінвазивних методів найбільшою чутливістю володіє УЗД в поєднанні з ДОППЛЄРОГРАФІЧНА картированием ниркових судин і яичковой вени. Дослідження проводять в орто- і кліностазе з обов'язковою оцінкою характеру змін (градієнта) кровотоку (швидкість ниркового венозного кровотоку, швидкість і тривалість тестикулярного рефлюксу) при пробі Вальсальви і переведенні хворого в ортостатичне положення. У нормі діаметр яичковой вени на рівні мошонки не більше 2 мм, швидкість кровотоку не перевищує 10 см / с, рефлюкс не визначається. При субклінічному варикоцеле діаметр яичковой вени збільшується до 3-4 мм, визначається нетривалий (до 3 с) рефлюкс при пробі Вальсальви.

Подальше збільшення параметрів рефлюксу відповідає більш вираженим стадіях патологічного процесу. Виконання дослідження за даною методикою дозволяє в більшості випадків припустити гемодинамічний тип варикоцеле, виявити ознаки ниркової кої гіпертензії та визначити субклінічні форми захворювання, важко діагностуються при пальпації, яку вважають суб'єктивним методом оцінки стану сім'яного канатика і його елементів. Проводять дослідження сечі до і після фізичного навантаження. Позитивна маршова проба (поява микрогематурии, протеїнурії) свідчить про ниркову кої гіпертензії, негативна - не виключає наявності останньої, так як рено-кавальний шунтирующий кровотік через систему яєчкові вен буває достатнім для її компенсації. У таких випадках маршова проба може стати позитивною після перев'язки, клипирования або емболізації яїчкової вени внаслідок посилення ниркової кої гіпертензії.

Ультразвуковий метод має високу чутливість і вважається основним в діагностиці варикоцеле, інвазивні рентгенологічні методи також актуальні і мають найбільшу наочністю і інформативністю. Антеградну флеботестікулографію і ретроградну ниркову флебографию з ретроградною флеботестікулографіей і мультіпозіціонной флеботонометра застосовують в неясних випадках і при діагностиці рецидивних форм захворювання. Іноді виконують динамічну нефросцинтиграфии з метою визначення функціонального стану нирок. Залежно від результатів обстеження вибирають вид оперативного втручання.

Діагностика варикоцеле має наступні завдання:

• визначення гемодинамического типу варикоцеле;
• оцінка ступеня вираженості ниркової кої гіпертензії, характеру і ступеня вираженості венозного рефлюксу;
• вивчення вихідного гормонального статусу і сперматогенезу.

Обов'язково семиологическое дослідження, МАR-тест, дослідження гормонального профілю (концентрація тестостерону, естрадіолу, пролактину, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеінізіруюшего гормону (ЛГ), більшості пацієнтів при семиологическая дослідженні діагностують патоспермії різного ступеня вираженості, яка полягає в зниженні концентрації активно-рухомих форм сперматозоїдів і збільшення кількості патологічних форм. У 60% хворих відзначають олігоспермію.

Формулювання діагнозу варикоцеле

Ортостатичне лівосторонній варикоцеле, II стадія, I гемодинамічний тип, олігоастенозооспермія, безплідний шлюб.

Аортомезентеріальний пінцет, інтермітуюча ниркова жавна гіпертензія, ортостатичне лівосторонній варикоцеле, III стадія, I гемодинамічний тип, астенотератозооспермія, безплідний шлюб.

[16], [17], [18], [19], [20]

Лікування варикоцеле

Немедикаментозне лікування варикоцеле

Консервативне лікування варикоцеле не існує.

Медикаментозне лікування варикоцеле

Медикаментозне лікування варикоцеле застосовують в післяопераційному періоді з метою стимуляції сперматогенезу. Вона включає вітаміни, біологічно активні добавки до їжі (що містять селен і цинк) і гормональні препарати (андрогени, хоріонічний гонадотропін), що призначаються за суворими показаннями курсами під суворим лабораторним контролем.

[21], [22], [23]

Операції при варикоцеле

На сьогоднішній день при варикоцеле застосовують приблизно 120 видів операцій. Деякі з них мають тільки історичне значення. Застосовувані в даний час допомоги поділяють на дві групи.

I група - зберігають ренокавальний шунт. До них відносять шунтуючі операції: проксимальний тестикул-іліакальний і проксимальний тестикул-сафенний судинні анастомози. Виконання двонапрямлених анастомозів визнано недоцільним.

II група - не зберігається ренокавальний шунт.

• Супраїнгуляр неселективний.
  • Операція А. Паломо (1949) - внутрішню насіннєву вену перев'язують разом з усіма супроводжуючими судинними структурами.
  • Операція А.П. Єрохіна (1979) перев'язка внутрішньої насіннєвої вени і артерії з збереженням лімфатичних судин, для кращої візуалізації яких застосовують введення розчину индигокармина під білкову оболонку яєчка.
  • Операція Бернарди, Кондакова і інші посібники.
• Супраінгвінальние селективні.
  • Операція О. Іваніссевіча (1918).
  • Висока лігування яїчкової вени.
  • Операція Speriongano (1999) - перев'язка вен у внутрішнього кільця пахового каналу під контролем інтраопераційної кольоровий допплеросонографія.
• Субінгвінальние селективні.
  • Субінгвінальное лігування яїчкової вени (мікрохірургічних метод).

Віддаючи перевагу реконструктивних судинних і селективним супра- і субінгвінальним втручань, доцільно використовувати оптичне збільшення і кращого відтворення техніку. Виконання оперативного втручання із застосуванням мікрохірургічної техніки дозволяє, з одного боку, зменшити кількість рецидивів за рахунок підвищення ефективності втручання, а з іншого - зменшити кількість ускладнень, пов'язаних з утрудненою диференціюванням елементів сім'яного канатика і судинних структур, які супроводжують внутрішню насіннєву вену.

Найбільш поширена операція - по Іваніссевіча. Перев'язка і перетин лівої яичковой вени, зворотний кровотік з ниркової вени в гроздевідное сплетіння, в зв'язку з чим усувається варикозне розширення вен.

Однак при даній операції, ліквідує варикоцеле, зазнає змін обхідний венозний ренокавальний анастомоз, компенсаторно розвинувся у зв'язку з ускладненням венозного відтоку з нирки. Вважаючи причиною варикоцеле не тільки рефлюкс по яичковой вені, а й посилений приплив артеріальної крові до яєчка по яичковой артерії. А. Паломо (1949) запропонував перев'язувати разом з веною і артерію. За такої операції яічковую вену перев'язують разом із супроводжуючою її у вигляді тонкого извитого стовбура яичковой артерією. Доведено, що перев'язка яичковой артерії не викликає порушення кровопостачання яєчка і його атрофію за умови збереження артеріального припливу до нього по зовнішній насіннєвий артерії і артерії сім'явивідної протоки. Встановлено, що при перев'язці яїчкової артерії сперматогенез відновлюється повільніше.

Введення до операції 0,5 мл 0,4% розчину индигокармина під білкову оболонку яєчка дозволяє добре бачити під час операції у дітей проксимальні лімфатичні шляхи судинного пучка лівого яєчка і уникнути їх випадкової перев'язки разом з артерією і веною.

Рецидив варикоцеле розвивається в разі залишився неперев'язаних під час операції тонкого венозного стовбура, супутнього основного. Існуючий зворотний кровотік по цій вені швидко трансформує її в широкий стовбур. Водянка оболонок яєчка, що з'явилася після операції (в 7% випадків), розвивається внаслідок блоку лімфатичного відтоку з яєчка.

Лапароскопічне кліпування яичковой вени

Лапароскопічну варікоектомію вважають мінімально інвазивних ендоскопічних аналогом відкритих супраінгвінальних втручань. Протипоказання - кілька оперативних втручань на органах черевної порожнини в анамнезі. Одне з важливих переваг - можливість виконання лапароскопічного клипирования вен при двосторонній поразці. Терміни перебування в стаціонарі - від 1 до 3 діб.

Для ідентифікації лімфатичних судин під білкову оболонку яєчка необхідно ввести метілтіонінія хлорид і ретельно відокремити артерію і лімфатичні судини, що вважають профілактикою рецидиву.

На думку І.В. Подцубного і співавт., Перевага лапароскопічної оклюзії яєчкові вен в порівнянні з ангіоемболізаціей більш перспективно і економічно вигідно.

Техніка лапароскопічної оклюзії яичковой вени. Операцію виконують під ендотрахеальним наркозом. Після накладення карбоксіперітонеум в точці № 1 біля пупка вводять 5-міліметровий троакар і проводять ревізію черевної порожнини за допомогою 5-міліметрового лапароскопа. Часто при операції виявляють спайки з сигмовидної кишкою, які роз'єднують. Виявляють судини яєчка. При спайках яєчкові судини візуалізують зліва менш чітко, ніж справа. Проводять пробу Вальсальви (здавлювання яєчка рукою - яєчко відтягує донизу лікар, який не бере участі в операції), після чого судини виявляють більш чітко. У заочеревинного простору вводять 5-8 мл 0,5% розчину прокаїну. Виробляють поперечний розріз над судинами довжиною 1.5-3.0 см. Відокремлюють артерію від вен, після чого їх кліпіруют і перетинають. Збільшення лапароскопа дозволяє побачити лімфатичні судини і залишити їх неушкодженими. Ретельно перевіряють, пересічені чи все вени, так як іноді виявляють вену, що йде дуже близько до артерії, яку важко розрізнити.

Саме тому ретельно і обережно оглядають артерію на рівні пересічених вен. Повторюють пробу Вальсальви для підтвердження відсутності кровотечі. Після ревізії черевної порожнини проводять десуфляцію і видаляють 5-міліметрові троакари. Вшивають тільки шкіру. Виконання лапароскопічної операції з кліпування яєчкові вен в порівнянні з відкритим оперативним втручанням має переваги.

З огляду на вищевикладене, слід зробити висновок, що поряд з широким спектром оперативних посібників, запропонованих для лікування варикоцеле, лапароскопічну операцію, виконану за суворими показаннями, вважають гідною альтернативою.

Евдоваскулярное флебосклерозирование

Виконують одномоментно з флебографія і флеботонометра, показано при виявленні 1-го гемодинамического типу варикоцеле, відсутності органічного захворювання (стеноз, ретроаортальное розташування ниркової вени) і ниркової кої гіпертензії.

Ендоваскулярна облітерація яичковой вени альтернативи операція у дітей і дорослих. Для ендоваскулярної оклюзії застосовують різні матеріали: спіральні емболи. Тканинний клей, дротові зонтичні пристрої, що відділяються балони, склеропрепарата і ін. Виконують катетеризацию стегнової вени по Сельдингеру. Після суперселективного зондування тестикулярной вени в неї вводять один з тромбируются препаратів (8-15 мл), відступивши 5-8 см від гирла яичковой вени. Відсутність контрастування вени яєчка на рівні клубового гребеня через 30 хв після введення склерозирующего препарату свідчить про тромбування судини.

Основне значення має безпосередній контакт тромбіруюшего речовини з кров'ю пацієнта. Тромбоутворення відбувається на кордоні тромбируются препарат - кров. Деякі автори рекомендують забезпечити щодо нерухому кордон між тромбируются препаратом і кров'ю на 2-3 хв і не заповнювати всю яічковую вену розчином тромбіруюшего препарату. Тромбоутворення в середньому закінчується через 20-25 хв.

Даний метод протипоказаний при розсипному типі вен. Недоліки методу: можливість реканализации і попадання склерозирующих речовин в загальний кровотік, флебіт гроздевидного сплетення. Для виключення останнього ускладнення рекомендують під час введення тромбируются препарату ретельно віджимати рукою насіннєвий канатик біля входу в мошонку.

Абсолютні протипоказання до проведення ендоваскулярної оклюзії у дітей:

• діагностування великих по діаметру тестікулокавальних і тестікулоренальних колатералей, за якими можлива дислокація склерозирующего препарату в центральні вени, що призводить до потрапляння його в системний кровотік;
• відсутність оклюзії стовбура яичковой вени дистальніше цих колатералей;
• відсутність флебографіческіх ознак нирково-яічковую рефлюксу, що може бути обумовлено або відсутністю варикоцеле, або аномальним впаданням лівої яичковой вени в нижню порожнисту, поперекові вени та ін .;
• діагностування єдиного стовбура яичковой вени, що супроводжується вираженими ознаками ниркової кої гіпертензії, гематурією і протенуріей при поєднанні єдиного стовбура з агенезией правої нирки.

Переваги методу ендоваскулярної черезшкірної трансфеморальним склеротерапії лівої яичковой вени:

• маніпуляцію роблять під місцевою анестезією;
• термін госпіталізації скорочується до 2-3 діб;
• спосіб дозволяє уникнути оперативного втручання;
• склерозуючий препарат викликає тромбування не тільки 1 стовбура яичковой вени, але і дрібних анастомозів;
• емболізація дозволяє уникнути лимфостаза і гідроцеле;
• можлива повторна емболізація при виникненні рецидиву захворювання.

Кожен з перерахованих методів другої групи має свої переваги і недоліки, і їх застосування багато в чому вмотивована індивідуальними вподобаннями уролога. Принциповим вважають вибір між втручаннями першої та другої групи.

Варикоцеле 1-го гемодинамического типу при органічному звуженні ниркової вени, перманентної або интермиттирующей ниркової кої гіпертензії з високим ортостатическим або функціональним (проба Вальсальви) градієнтом тиску і інших параметрів ренотестікулярного рефлюксу - показання до виконання шунтуючих операцій 1 групи.

Таким чином, переважаючим гемодинамічним типом варикоцеле вважають ренотестікулярний рефлюкс, оперативне лікування - єдиний метод лікування цього захворювання. Вид оперативного посібники визначають гемодинамічним типом варикоцеле, наявністю ниркової кої гіпертензії та характером флеботестікулярного рефлюксу. Оперативне втручання необхідно робити тоді, коли було виявлено захворювання.

[24], [25]

Профілактика

Специфічної профілактики варикоцеле не існує. Обмеження фізичних навантажень не може розглядатися в якості раціональної й адекватної міри профілактики.

[26], [27], [28]

Прогноз

За даними різних авторів, рецидив захворювання відзначають в 2-30% випадків. В середньому рецидиви наступають у 10% оперованих хворих і пов'язані не тільки з дефектами оперативної техніки, але і з помилковим визначенням гемодинамічного типу варикоцеле. У 90% хворих спостерігають поліпшення показників сперматогенезу, але лише у 45% показники наближалися до норми. Чим триваліше захворювання і старша вікова група оперованих хворих, тим нижче цей показник і триваліша відновний період (до 5-10 циклів).

[29], [30], [31]