Зупинка дихання

Припинення газообміну в легенях (зупинка дихання) тривалістю понад 5 хв може викликати пошкодження життєво важливих органів, особливо головного мозку.

Практично завжди слідом настає зупинка серцевої діяльності, якщо негайно не вдається відновити респіраторну функцію.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Причини зупинки дихання

Зупинка дихання може бути викликана обструкцією дихальних шляхів, депресією дихання при неврологічних і м'язових розладах, при передозуванні наркотиків.

Можлива обструкція верхніх або нижніх дихальних шляхів. Діти у віці до 3 міс зазвичай дихають через ніс. Тому у них може виникати обструкція верхніх дихальних шляхів при порушенні дихання через ніс. У будь-якому віці втрата м'язового тонусу при порушенні свідомості може призвести до обструкції верхніх дихальних шляхів через западання язика. Іншими причинами обструкції верхніх дихальних шляхів можуть бути кров, слиз, блювотні маси або чужорідне тіло; спазм або набряк голосових зв'язок; запалення гортаноглотки, трахеї; пухлина або травма. У пацієнтів з вродженими вадами розвитку часто зустрічаються аномапьно розвинені верхні дихальні шляхи, які легко піддаються обструкції.

Обструкція нижніх дихальних шляхів може статися при аспірації, бронхоспазме, пневмонії, набряку легень, легеневій кровотечі і утопленні.

Ослаблення дихального патерну внаслідок розладів центральної нервової системи (ЦНС) може бути результатом лікарської передозування, отруєння чадним газом або ціанідами, інфекції ЦНС, інфаркту або крововиливу в стовбур головного мозку і внутрішньочерепної гіпертензії. Слабкість дихальної мускулатури може бути вторинною при пошкодженні спинного мозку, нейро-м'язових захворюваннях (міастенії, ботулізмі, поліомієліті, синдромі Guillain-Barre), застосуванні ліків, що викликають нейром'язовий блок; при метаболічних порушеннях.

[8], [9], [10], [11],

Симптоми зупинки дихання

При зупинці дихання у пацієнта порушується свідомість, шкірні покриви стають ціанотичний (якщо немає важкої анемії). У відсутності допомоги через кілька хвилин після виникнення гіпоксії настає зупинка серцевої діяльності.

До повного припинення дихання пацієнти без неврологічних порушень можуть перебувати в стані збудження, замішання, посилено намагатися дихати. Виникає тахікардія і посилюється потовиділення; можна спостерігати втягнення міжреберних проміжків і області грудино-ключичного зчленування. У пацієнтів із захворюваннями ЦНС або слабкістю дихальних м'язів спостерігається слабке, утруднене, нерегулярне або парадоксальне дихання. Пацієнти з чужорідним тілом в дихальних шляхах можуть кашляти, давитися і вказувати на свою шию.

У грудних дітей, особливо у віці до 3 міс, апное може розвинутися гостро без всяких тривожних передумов, в результаті розвитку інфекційного процесу, метаболічних розладів або високу ціну дихання.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лікування зупинки дихання

Зупинка дихання не викликає діагностичних труднощів; лікування починається одночасно з її діагностикою. Найважливішим завданням є виявлення стороннього предмета, який став причиною обструкції дихальних шляхів. При його наявності дихання рот-в-рот або мішком через маску не буде ефективним. Чужорідний предмет можна виявити під час ларингоскопії при інтубації трахеї.

Лікування полягає у видаленні чужорідного тіла з дихальних шляхів, забезпечення їх прохідності будь-яким способом і проведенні ШВЛ.

[18], [19], [20], [21], [22],

Забезпечення і контроль прохідності дихальних шляхів

Необхідно звільнити верхні дихальні шляхи і підтримувати циркуляцію повітря за допомогою механічного пристрою і / або допоміжних вдихів. Існує багато свідчень для контролю прохідності дихальних шляхів. У більшості ситуацій за допомогою маски можна тимчасово забезпечувати адекватну вентиляцію легенів. При правильному проведенні також ефективним може бути дихання рот-в-рот (або рот-в-рот-і-ніс у грудних дітей).

[23], [24], [25], [26], [27]

Санація і підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів

Обструкція, пов'язана зі слабкістю м'яких тканин ротоглотки, може бути тимчасово усунена разгибанием шиї (закинути голову) і висуванням нижньої щелепи; завдяки даним маневрів піднімають тканини передніх відділів шиї і звільняється простір між язиком і задньою стінкою глотки. Обструкцію ротоглотки зубним протезом або іншим стороннім тілом (кров'ю, секретами) можна усунути пальцями або аспірацією, однак треба пам'ятати про небезпеку їх зміщення в глибину (це більш імовірно у немовлят і маленьких дітей, у яких проведення цього маневру «наосліп» пальцем протипоказано). Матеріал, який потрапив більш глибоко, можна видалити за допомогою щипців Magill під час ларингоскопії.

Метод Heimlich. Метод Heimlich (поштовх руками в епігастрії, у вагітних і огрядних людей - на грудну клітку) є методом контролю прохідності дихальних шляхів у пацієнтів в свідомості, шоку або несвідомому стані, при відсутності ефекту від інших методів.

Дорослу людину в несвідомому стані укладають на спину. Оператор сідає поверх колін пацієнта. Щоб виключити пошкодження печінки і органів грудної клітини, рука ніколи не повинна розташовуватися на мечевидном відростку або нижньої реберної дузі. Тенар і гіпотенара долоні розташовуються в епігастрії нижче мечоподібного відростка. Друга рука розташовується поверх першої і здійснюється сильний поштовх у висхідному напрямку. Для поштовхів грудної клітини руки розташовуються як для закритого масажу серця. При обох способах може знадобитися від 6 до 10 швидких сильних поштовхів для того, щоб витягти сторонній предмет.

При наявності чужорідного тіла в дихальних шляхах у дорослого пацієнта в свідомості оператор стає ззаду, охоплює пацієнта руками таким чином, щоб кулак розташовувався між пупком і мечовидним відростком, а друга долоня охоплювала кулак. Обома руками здійснюється поштовх в напрямку всередину і вгору.

У старших дітей можна використовувати метод Heimlich, однак при вазі менше 20 кг (зазвичай молодше 5 років) необхідно прикладати дуже помірне зусилля.

У грудних дітей до року метод Heimlich не застосовується. Немовляти необхідно тримати в положенні вниз головою, підтримуючи голову однією рукою, в той час як інша людина здійснює 5 ударів по спині. Потім необхідно здійснити 5 поштовхів в грудному відділі дитини, при цьому він повинен лежати на спині вниз головою на стегні рятувальника. Послідовність ударів по спині і грудних поштовхів повторюється до відновлення прохідності дихальних шляхів.

[28], [29], [30], [31], [32],

Дихальні шляхи і пристосування для дихання

Якщо після звільнення дихальних шляхів спонтанне дихання відсутнє і немає ніяких пристосувань, для порятунку життя потерпілого необхідно проводити дихання рот-в-рот або рот-в-рот-і-ніс. У видихуваному повітрі міститься від 16 до 18% О2 і від 4 до 5% СО2 - цього достатньо для підтримки адекватного рівня О2 і СО2 в крові.

Пристосування мішок-клапан-маска (МКМ) забезпечений дихальним мішком з клапаном, що не допускає рециркуляцію повітря. Це пристосування не здатна підтримувати прохідність дихальних шляхів, тому пацієнтам з низьким м'язовим тонусом потрібні додаткові пристосування для підтримки прохідності дихальних шляхів. Вентиляція МКМ може тривати до проведення назо або оротрахеальной інтубації трахеї. За допомогою цього пристосування можлива додаткова подача кисню. Якщо вентиляція МКМ проводиться більше 5 хв для профілактики потрапляння повітря в шлунок, необхідно натискати на перстнеподібний хрящ для оклюзії стравоходу.

Ситуації, що вимагають контролю прохідності дихальних шляхів

Критичні	Невідкладні
Зупинка серця	Дихальна недостатність
Зупинка дихання або апное (наприклад, при захворюваннях ЦНС, гіпоксії, прийомі ліків) Глибока комасзападеніем язика і обструкцією дихальних шляхів Гострий набряк гортані	Необхідність в дихальної підтримки (наприклад, при гострому респіраторному дистрес-синдромі, загостренні ХОЗЛ або астми, великих інфекційних і неінфекційних ушкодженнях легеневої тканини, нейром'язових захворюваннях, депресії дихального центру, надмірної втоми дихальних м'язів)
Ларингоспазм Чужорідне тіло гортані	Необхідність в респіраторної підтримки у пацієнтів в стані шоку, з низьким серцевим викидом або пошкодженням міокарда
Утоплення Інгаляція диму і токсичних хімічних речовин	Перед промиванням шлунка у хворих з пероральної передозуванням наркотиків і порушеною свідомістю
Опік дихальних шляхів (термічний або хімічний) Аспірація шлункового вмісту	При дуже високому споживанні Про 2 і обмежених респіраторних резервах (перитоніт)
Травма верхніх дихальних шляхів	Перед бронхоскопией у пацієнтів у важкому стані
Пошкодження голови або верхніх відділів спинного мозку	При проведенні діагностичних рентгенологічних процедур у пацієнтів з порушеною свідомістю, особливо в умовах седації

Наеогастральний зонд встановлюється для евакуації зі шлунка повітря, який буде обов'язково потрапляти туди під час вентиляції МКМ. Педіатричні дихальні мішки мають клапан, що обмежує піковий тиск, що створюється в дихальних шляхах (зазвичай на рівні 35 до 45 см вод. Ст.).

Ротоглотковий або назальний повітроводи запобігають обструкцію дихальних шляхів, викликану м'якими тканинами. Ці пристосування полегшують вентиляцію за допомогою МКМ, хоча викликають блювотні позиви у пацієнтів в свідомості. Розмір ротоглоточного воздуховода повинен відповідати відстані між кутом рота і кутом нижньої щелепи.

Ларингеальна маска поміщається в нижні відділи ротоглотки. Деякі моделі мають канал, через який можна провести інтубаційну трубку в трахею. Цей спосіб викликає мінімальні складності і користується великою популярністю у зв'язку з тим, що не вимагає проведення ларингоскопії і його може застосувати мінімально навчений персонал.

Двопросвічуюча стравохідно-трахеальная трубка (combitube) має проксимальний і дистальний балони. Вона встановлюється наосліп. Зазвичай вона потрапляє в стравохід і в цьому випадку вентиляція здійснюється через один отвір. При попаданні в трахею пацієнт вентилюється через інший отвір. Техніка постановки даної трубки дуже проста і вимагає мінімальної підготовки. Дана методика небезпечна для тривалого використання, тому необхідно якомога швидше провести інтубацію трахеї. Цей метод застосовується тільки на догоспітальному етапі в якості альтернативи при невдалій спробі інтубації трахеї.

Ендотрахеальний трубка має вирішальне значення при пошкодженні дихальних шляхів, для профілактики аспірації та механічної вентиляції. Через неї проводиться санація нижніх дихальних шляхів. При установці ендотрахеальної трубки необхідно проведення ларингоскопії. Інтубація трахеї показана пацієнтам в комі і потребують продовженої ШВЛ.

[33], [34], [35]

Ендотрахеальна інтубація

Перед інтубацією трахеї необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, вентиляцію та оксигенацію. Оротрахеальная інтубація краще у важких хворих і при апное, так як виконується швидше, ніж назотрахеальная. Назотрахеальная інтубація трахеї частіше застосовується у пацієнтів зі збереженим свідомістю, спонтанним диханням, коли комфорт має пріоритетне значення.

Ендотрахеальні трубки великих розмірів мають манжети великого обсягу і низького тиску, які мінімізують ризик аспірації. Трубки з манжетами використовуються у дорослих і дітей старше 8 років, хоча в деяких випадках можуть використовуватися у грудних дітей і дітей молодшого віку. Для більшості дорослих підходять трубки з внутрішнім діаметром, який дорівнює або перевищує 8 мм; вони краще, ніж трубки меншого діаметру. У них нижче опір потоку повітря, вони дозволяють провести бронхоскоп і полегшують процес відлучення від механічної вентиляції. Манжета роздувається за допомогою 10 мл шприца, а потім за допомогою манометра встановлюється тиск в манжеті, яке повинно бути нижче 30 см вод. Ст. Для дітей до 6 міс діаметр трубок становить 3,0-3,5 мм; від 6 місяців до року - 3,5-4,0 мм. Для дітей старше року розмір трубки обчислюється за формулою (вік в роках + 16) / 4.

Перед інтубацією перевіряється рівномірність роздування манжетки і відсутність витоку повітря. Для пацієнтів у свідомості інгаляція лідокаїну робить маніпуляцію більш комфортною. Седация, ваголітичні препарати і м'язові релаксанти використовуються і у дорослих, і у дітей. Можна використовувати прямий або вигнутий клинок ларингоскопа. Прямий клинок краще застосовувати у дітей молодше 8 років. Техніка візуалізації голосової щілини для кожного клинка кілька різна, але в будь-якому випадку вона повинна дозволяти чітко її візуалізувати, інакше можлива інтубація стравоходу. Для полегшення візуалізації голосової щілини рекомендується натиснення на перстнеподібний хрящ. У педіатричній практиці рекомендується завжди використовувати видаляється провідник для ендотрахеальної трубки. Після оротрахеальной інтубації провідник витягується, манжетка роздувається, встановлюється загубник і проводиться фіксація трубки пластиром до кута рота і верхній губі. За допомогою перехідника трубка з'єднується з дихальним мішком, Т-образним зволожувачем, джерелом кисню або апаратом ШВЛ.

При правильній установці ендотрахеальної трубки при ручному вентиляції грудна клітка повинна рівномірно підніматися, при аускультації легких подих має проводитися симетрично по обидва боки, в епігастрії не повинно бути сторонніх шумів. Найбільш надійним способом визначення правильного положення трубки є вимірювання концентрації СО2 в повітрі, що видихається, її відсутність СО2 у пацієнта зі збереженим кровообігом вказує на інтубацію стравоходу. У цьому випадку необхідно провести інтубацію трахеї нової трубкою, після чого раніше встановлена трубка витягується з стравоходу (дозволяє знизити ймовірність аспірації при добуванні трубки і виникненні регургітації). Якщо дихання ослаблене або відсутнє над поверхнею легких (частіше лівого), манжета здувається і трубка підтягується на 1-2 см (0,5-1 см у грудних) під постійним аускультативним контролем. При правильній установці ендотрахеаль-ної трубки сантиметрова позначка на рівні різців або ясен повинна відповідати трикратному розміру внутрішнього діаметра трубки. Рентгенологічне дослідження після інтубації підтверджує правильне положення трубки. Кінець трубки повинен бути на 2 см нижче голосових зв'язок, але вище біфуркації трахеї. Для профілактики зміщення трубки рекомендується регулярна аускультація обох легенів.

Додаткові пристрої можуть полегшити интубацию в важких ситуаціях (травма шийного відділу хребта, масивна травма лиця, аномалії розвитку дихальних шляхів). Іноді застосовують провідник з підсвічуванням, при правильному положенні трубки шкіра над гортанню починає підсвічуватися. Іншим методом є ретроградний проведення в рот провідника через шкіру і перстнещітовідной мембрану. Потім по цьому провіднику ендотрахеальний трубка заводиться в трахею. Ще одним методом є інтубація трахеї за допомогою фіброскопа, який проводиться через рот або ніс в трахею, а потім по ньому в трахею зісковзує інтубаційна трубка.

[36], [37], [38], [39],

Назотрахіальна інтубація

Назотрахеальная інтубація може бути проведена у пацієнта при збереженому спонтанному диханні без ларингоскопии, що може знадобитися у пацієнта з травмою шийного відділу хребта. Після місцевої анестезії слизової носового ходу і через нього повільно проводиться трубка до положення над гортанню. На вдиху голосові зв'язки розмикаються і трубка швидко проводиться в трахею. Однак через анатомічних відмінностей дихальних шляхів цей метод зазвичай не рекомендується.

[40]

Хірургічні методи відновлення прохідності дихальних шляхів

Якщо чужорідне тіло або масивна травма викликали обструкцію верхніх дихальних шляхів або іншими способами не вдалося відновити вентиляцію, необхідно вдаватися до хірургічних методів відновлення прохідності дихальних шляхів.

Крікотіротомію можна використовувати тільки в екстрених ситуаціях. Пацієнт лежить на спині, під плечі підкладається валик і розгинається шия. Після обробки шкіри антисептиками гортань утримується однією рукою, виробляється надріз шкіри, підшкірних тканин і перстнещітовідной мембрани лезом точно по середній лінії до входу в трахею. Через отвір в трахею проводиться відповідна за розміром трахеостомічна трубка. В позалікарняних умовах при загрозі життю можна використовувати будь-яку відповідну порожню трубку, щоб відновити пасаж повітря. Якщо інше устаткування недоступне, то можна скористатися внутрішньовенним катетером розміром 12G або 14G. При утриманні гортані рукою катетер проводиться через персні-щитовидну мембрану по серединній лінії. Проведення аспіраційної проби дозволяє виявити пошкодження великих судин, при її проведенні в просвіт трахеї потрібно пам'ятати про можливість перфорації задньої стінки трахеї. Правильне положення катетера підтверджується аспірацією через нього повітря.

Трахеостомия є більш складною процедурою. Її повинен проводити хірург в операційній. В екстрених ситуаціях при проведенні трахеостомії виникає більше ускладнень, ніж при проведенні крікотіротоміі. При необхідності протезування дихання більше 48 ч, краще виконання трахеостомії. Альтернативою для важко хворих пацієнтів, яких не можна везти в операційну, є черезшкірна пункційна трахеостомия. Трахеостомічна трубка вводиться після проколу шкіри і послідовного введення одного або декількох дилататоров.

[41], [42]

Ускладнення інтубації

Під час інтубації трахеї можна пошкодити губи, зуби, язик, надгортанник і тканини гортані. Інтубація стравоходу в умовах ШВЛ може привести до розтягування шлунка (рідко його розриву), регургітації і аспірації вмісту шлунка. Будь-яка ендотрахеальний трубка викликає розтягнення голосових зв'язок. В подальшому може розвинутися стеноз гортані (зазвичай на 3-4-му тижні). Рідкісними ускладненнями трахеостомии можуть бути кровотечі, пошкодження щитовидної залози, пневмоторакс, ушкодження поворотного нерва і важливих судин.

Рідкісними ускладненнями інтубації є геморагії, фістули і стеноз трахеї. При високому тиску в манжеті ендотрахеальної трубки можуть виникати ерозії на слизовій трахеї. Правильно підібрані трубки з манжетами великого обсягу і низького тиску, регулярний контроль тиску в манжеті дозволяють знизити ризик утворення ішемічного некрозу.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Препарати, які використовуються при інтубації

При апное у відсутності пульсу або свідомості можна (і потрібно) робити інтубацію без премедикації. Іншим пацієнтам - проведення премедикації, що дозволяє полегшити виконати інтубацію і мінімізувати дискомфорт при проведенні цієї процедури.

Премедикація. Якщо дозволяє стан хворого, попередньо проводиться оксигенація 100% 0 ₂ протягом 3-5 хв; це забезпечить достатню оксигенацію при апное протягом 4 5 хв.

Ларингоскопія викликає активацію симпатичної системи, що супроводжується збільшенням частоти серцевих скорочень, підвищенням артеріального і, ймовірно, внутрішньочерепного тиску. Щоб послабити цей відповідь за 1-2 хв до седації і міоплегія внутрішньовенно вводиться лідокаїн в дозі 1,5 мг / кг. У дітей і дорослих при інтубації часто спостерігається вагусная реакція (виражена брадикардія), тому внутрішньовенно вводиться атропін 0,02 мг / кг (мінімум 0,1 мг немовлятам; 0,5 мг дітям і дорослим). Деякі лікарі включають в премедикацію невелика кількість миорелаксанта, наприклад векуронію 0,01 мг / кг внутрішньовенно у пацієнтів старше 4 років, щоб запобігти появі м'язових фасцикуляций, викликаних введенням повної дози сукцинілхоліну. Після пробудження в результаті фасцикуляций може спостерігатися біль у м'язах і транзиторна гіперкаліємія.

Седация і аналгезия. Ларингоскопія і інтубація викликають дискомфорт, тому безпосередньо перед процедурою внутрішньовенно вводяться препарати седативного або седативно-анальгетіческого короткої дії. Після цього помічник натискає на перстнеподібний хрящ (прийом Sellick), віджимає стравохід для профілактики регургітації і аспірації.

Можуть застосовуватися етомідат (Etomi-date) в дозі 0,3 мг / кг (небарбітурового гипнотик, його застосування переважно) або фентаніл в дозі 5 мкг / кг (2-5 мкг / кг у дітей; ця доза перевищує анальгетическую) - опиоид ( володіє аналгетичну і седативну дію), який володіє достатнім ефектом і не викликає кардіоваскулярної депресії. Однак при введенні великих доз може розвинутися ригідність грудної клітини. Кетамін в дозі 1-2 мг / кг є анестетиком з кардіостімулірующім дією. Цей препарат при пробудженні може викликати галюцинації або неадекватна поведінка. Тіопентал в дозі 3-4 мг / кг і метогексітал (Methohexital) в дозі 1-2 мг / кг мають гарний ефектом, але викликають гіпотензію.

Міоплегия. Релаксація скелетних м'язів значно полегшує інтубаціютрахеї.

Дія сукцинілхоліну (1,5 мг / кг внутрішньовенно, 2,0 мг / кг для грудних дітей), миорелаксанта деполяризующего дії, настає дуже швидко (30 с - 1 хв) і триває недовго (3-5 хв). Зазвичай його не застосовують у пацієнтів з опіками, размозжением м'язів (давністю більше 1-2 діб), травмами спинного мозку, нейром'язовими захворюваннями, нирковою недостатністю і, ймовірно, пенетрирующей травмою очей. В 1/15 000 випадків введення сукцинілхоліну може спостерігатися злоякісна гіпертермія. У дітей сукцинілхолін необхідно використовувати разом з атропіном, щоб запобігти виражену брадикардію.

Недеполяризуючі міорелаксанти мають більшу тривалість (понад 30 хв) і більш повільне початок дії. До них відносяться Atracurium 0,5 мг / кг, Mivacurium 0,15 мг / кг, Rocuronium 1,0 мг / кг, Vecuronium 0,1-0,2 мг / кг, які вводяться протягом 60 с.

Місцева анестезія. Інтубація у хворих в свідомості вимагає анестезії носових ходів і глотки. Зазвичай використовуються готові аерозолі Benzocaine, Tetracaine, Butyl Aminobenzoate і Benzalkonium. У вигляді альтернативи можна аерозольно вводити через лицьову маску 4% -ний розчин лідокаїну.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],