Меланома

Меланома - злоякісне новоутворення шкіри, що розвивається з меланоцитів - клітин, що мігрують в ранньому ембріональному періоді з нейроектодерми в шкіру, очі, дихальні шляхи і кишечник.

Меланоцити здатні утворювати своєрідні «гнізда» з клітин з різним ступенем диференціювання. Зовні скупчення меланоцитів виявляються невусами (рідними плямами). Меланома була вперше описана в 1806 р Рене Лаеннеком.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Захворюваність у всіх вікових групах складає в даний час близько 14 випадків на 100000 населення в рік. При цьому за оцінками Національного Інституту Раку, для білого населення США ймовірність розвитку хвороби становить 1: 100. У темношкірих цю пухлину зустрічають вкрай рідко, тому її ризик у цій категорії не визначений.

Меланома надзвичайно рідкісна у дітей: її частота у них становить близько 1% випадків цієї пухлини у всіх вікових групах. Частота її розвитку збільшується з віком. Проте, у дітей виділяють два піки захворюваності цією пухлиною: 5-7 і 11-15 років.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини меланоми

У розвитку меланоми виділяють два основних сприяючих фактора - травму і інсоляцію. Обидва ці типу впливів провокують злоякісне переродження елементів шкіри. Це диктує необхідність планового видалення невусів з ділянок, де вони наражаються на найбільшу травматизації одягом і взуттям, а також вимагає відмови від надмірного захоплення загорянням на сонці і в соляріях.

Інші фактори, що привертають розвитку злоякісного новоутворення шкіри - приналежність до білої раси (чим світліша шкіра, тим цей ризик вище), наявність випадків захворювання цією пухлиною в сімейному анамнезі, наявність на шкірі великої кількості невусів, для дорослих осіб - вік до 45 років. У порівнянні з постійною інсоляцією більш меланоопасни короткі, але інтенсивні дози інсоляції.

В якості профілактики найбільш ефективно зменшення часу перебування під дією прямих сонячних променів і носіння головних уборів і одягу, максимально закривають шкірні покриви, менш ефективні - сонцезахисні креми.

[12], [13], [14], [15]

Симптоми меланоми

У 70% випадків меланома розвивається з невусів, в 30% - на «чистих» ділянках шкіри. Локалізацією новоутворення може бути будь-яку ділянку тіла. Найбільш часто (50% випадків) вона виникає на шкірі кінцівок, дещо рідше (35%) - в області тулуба і найменш часто (25%) на голові і шиї.

Як виглядає меланома?

• Поверхнева розповсюджується - розвивається з уже існуючого невуса, протягом декількох років має повільні темпи зростання. Це найбільш часта форма злоякісного новоутворення.
• Вузлова являє собою вузол пухкої консистенції на шкірі. Нерідко із'язвляется, має швидкі темпи зростання. Знаходиться на 2-му місці за частотою після поверхневої розповсюджується.
• Злоякісне лентиго (меланотіческіе веснянка Хатчінсона) - подібна до поверхневої розповсюджується, характерна для осіб похилого віку. Зазвичай локалізується на обличчі.
• Периферичний лентіго - вражає долоні, підошви стоп, може локалізуватися на нігтьовому ложі. Найбільш характерна для осіб, які не належать до білої раси. Прогноз зазвичай несприятливий, так як пухлина може залишатися недіагностованою до досягнення значних розмірів.

Виділяють три ранніх і чотири пізніх ознаки меланоми.

Ранні ознаки:

• високі темпи зростання;
• розростання однієї з ділянок шкіри з його деформацією:
• виразка і спонтанна кровоточивість.

Пізні ознаки:

• поява сателітів (внутрішньошкірних відсіву пухлини) навколо первинної пухлини:
• збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (при ураженні метастазами);
• пухлинна інтоксикація;
• візуалізація за допомогою інструментальних методів віддалених метастазів.

В англомовних країнах для запам'ятовування ознак новоутворення використовують акронім ABCD:

• A (Assymetry) - несиметричність форми і розподілу пігменту. Буква «А» також означає, що зовнішній вигляд (Appearance) пухлини обов'язково необхідно оцінити.
• В (Borders) - краю раку часто мають неправильну зірчасті форму і кровоточать (Bleed).
• З (Change) - при будь-якій зміні характеристик родима пляма необхідно оглянути на предмет злоякісного новоутворення.
• D (Diameter) - діаметр більшості меланом більше 6 мм, хоча не виключені і новоутворення меншого розміру.

Для меланоми характерні лимфогенное метастазування з ураженням, в першу чергу регіонарних лімфатичних вузлів і гематогенне метастазування з ураженням легень, головного мозку, інших органів. Ризик метастазуванням зростає при збільшенні товщини новоутворення і глибини її інвазії в дерму і підшкірну клітковину.

Стадії

При оцінці первинної пухлини має значення глибина інвазії раку в шкіру і підлеглі тканини. У клінічній практиці використовують класифікацію за Кларку (Clark. 1969), що передбачає п'ять ступенів інвазії.

• I ступінь інвазії по Кларку (melanoma in situ) - рак розташований в епітелії, не проникаючи через базальну мембран.
• II ступінь інвазії по Кларку - новоутворення проникає через базальну мембрану і поширюється в сосочковий шар дерми.
• III ступінь інвазії по Кларку - рак поширюється в сосочковий шар дерми, при цьому пухлинні клітини накопичуються на кордоні сосочкового і ретикулярного шарів, не проникаючи в останній.
• IV ступінь інвазії по Кларку - новоутворення поширюється в ретикулярної шар дерми.
• V ступінь інвазії по Кларку - рак поширюється на підшкірну жирову клітковину та інші структури.

Бреслоу (Breslow. 1970) запропонував оцінювати глибину проникнення меланоми в шкіру і підлеглі тканини по товщині віддаленої пухлини. Обидва принципи (Кларка і Бреслоу) об'єднані в класифікацію, запропоновану Американським Об'єднаним Комітетом з Класифікації Рака (AJCCS) (при цьому рекомендовано надавати перевагу критеріям по Бреслоу).

• Іа стадія - товщина становить 0,75 мм і / або ступінь інвазії по Clark II (Рт1), регіонарні (N0) і віддалені (М0) метастази відсутні.
• Ib стадія - товщина складає 0.76-1,50 мм і / або ступінь інвазії по Clark III (pT2): N0. М0.
• IIа стадія - товщина 1.51-4.00 мм і / або ступінь інвазії по Clark IV (РТЗ). N0. М0.
• IIb стадія - товщина більш 4.00 мм і / або ступінь інвазії по Clark V (pT4); N0, МО.
• III стадія - метастази в регіонарні лімфатичні вузли або метастази in-transit (сателіти); будь рТ, N1 або N2, МО.
• IV стадія - віддалені метастази: будь рТ. Будь N. Ml.

[16], [17], [18]

Форми

Виділяють чотири типи пігментних утворень на шкірі.

• Меланонеопасние: істинний пігментний невус, Внутрідермальний невус, папіломи, бородавки, волохатий невус.
• Меланоопасние: прикордонний невус, блакитний невус, гігантський пігментний невус.
• На кордоні злоякісності: ювенільний (змішаний невус, невус Spitz) - метастазів не дає, але має схильність до рецидиву.
• Злоякісне новоутворення - меланома.

[19]

Діагностика меланоми

Особливість діагностики - категорична заборона на проведення аспіраційної і інцизійна біопсії (часткового висічення цієї пухлини або підозрілого невуса). Подібне втручання дає імпульс до інтенсивного зростання і метасгазірованію пухлини. Відносно меланоми допустимо тільки повне видалення в межах здорових тканин з наступним гістологічним дослідженням. Методом дооперационной оцінки злоякісності утворення на шкірі є термографія. При наявності кровоточить, із'язвлённой пухлини можливе виконання відбитка з її поверхні з наступним цитологічним дослідженням.

Діагностику можливих лімфогенних і гематогенних метастазів будують за стандартним планом обстеження онкологічного хворого.

[20], [21], [22], [23]

Обов'язкові діагностичні дослідження

• Повний фізикальне обстеження з оцінкою місцевого статусу
• Клінічний аналіз крові
• Клінічний аналіз сечі
• Біохімічний аналіз крові (електроліти, загальний білок, печінкові проби, креатинін, сечовина, лактатдегидрогеназа, лужна фосфатаза, фосфорно-кальцієвий обмін)
• коагулограма
• термографія
• УЗД області ураження УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору
• Рентгенографія органів грудної порожнини в п'яти проекціях (пряної, двох бічних, двох косих)
• ЕКГ
• Завершував етап - гістологічна верифікація діагнозу. Можливо виконання відбитків з препарату для цитологічного дослідження.

[24]

Додаткові діагностичні дослідження

• При наявності виразок кровоточить пухлини - цитологічне дослідження відбитка з поверхні пухлини
• При підозрі на метастази в легені - РКТ органів грудної порожнини
• При підозрі на метастази в черевній порожнині - УЗД, РКТ черевної порожнини
• При підозрі на метастази в головному мозок - ЕхоЕГ і РКТ головного мозку

[25], [26], [27], [28]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика меланоми і незлоякісних елементів на шкірі дитини часто важка. Критеріями діагностики можуть служити характерні для цього виду раку швидкі темпи зростання, що випереджають зростання дитини, неправильна або зубчаста форма країв пухлини, нерідко кровоточать, зміна кольору невуса при переродженні його в злоякісне новоутворення. Діагностику ускладнює також варіабельність забарвлення цієї пухлини. Крім типового коричневого, її поверхня може мати відтінки блакитного, сірого, рожевого, червоного або білого кольору.

Лікування меланоми

У лікуванні провідним методом служить радикальне хірургічне видалення меланоми - висічення до фасції в межах здорових тканин зі значним запасом немодифікованою шкіри по периферії пухлини. Запас здорових тканин по периферії вибирають в залежності від товщини пухлини: внутрішньоепітеліальне новоутворення - 5 мм; при товщині пухлини до 1 см - 10 мм; більше 1 см - 20 мм. При діагностиці уражених метастазами регіонарних лімфатичних вузлів одночасно з видаленням первинної пухлини виробляють лімфодіссекцію.

Консервативне лікування

Меланому відносять до числа найбільш резистентних до хіміопроменевої терапії новоутворень. Проте, консервативне лікування застосовують при метастазах цієї пухлини з паліативної метою. В останні роки при III-IV стадіях новоутворення отримані обнадійливі результати при використанні препаратів інтерферону.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Тактика щодо утворень

Будь-яке шкірне утворення, підозріле на меланому, а також невуси, при наявності хоча б одного з перерахованих вище ознак злоякісності необхідно видаляти скальпелем в межах здорових тканин до фасції з наступним гістологічним дослідженням. Методи кріолазерной хірургії можуть застосовуватися щодо незмінених невусів - в косметичних цілях або при їх локалізації в зонах потенційного травмування та / або підвищеної інсоляції на відкритих ділянках шкіри.

Прогноз

Прогноз при меланомі прогресивно погіршується в залежності від ступеня інвазії і стадії пухлини. Глибина інвазії впливає на 10-річну виживаність наступним чином: I ступінь - виживаність наближається до 100%, II ступінь - 93%, III ступінь - 90%. IV ступінь - 67%, V ступінь - 26%. Залежність показників 10-річної виживаності від стадії процесу виглядає так: при I стадії виживають до 90% хворих, при II - до 70%, при III, за різними оцінками, - від 20 до 40%, при IV стадії прогноз фатальний. За локалізацією виділяють групи сприятливого прогнозу (голова і шия), несприятливого (тулуб) і невизначеного (кінцівки). Можна вважати, що більш дистальні локалізації пов'язані з найкращим прогнозом порівняно з проксимальними і центральними. Меланома на ділянці шкіри, зазвичай закритому одягом, вказує на менш сприятливий прогноз.

[37], [38], [39],