Холецистит під час вагітності

Холецистит при вагітності - дуже часта патологія, особливо у жінок, яких раніше бесспокоіл жовчний міхур. Це пов'язано з тим, що під час вагітності виробляється багато гормонів, що впливають на всі процеси в організмі, на травлення в тому числі. Найчастіше ця патологія зустрічається у тих, хто раніше до вагітності хворів холециститом, панкреатитом, дискінезією. Але також може розвиватися вперше, коли вагітність є пусковим фактором раніше прихованої проблеми.

[1], [2]

Причини холециститу при вагітності

Холецистит при вагітності частіше розвивається в третьому триместрі і може стати причиною пізніх гестозів, а також інших ускладнень вагітності та пологів. Що стосується особливостей, то ця патологія частіше розвивається у жінок старшого віку, тоді як при першій вагітності - рідко.

Причини холециститу при вагітності можуть бути різноманітні, але основним механізмом розвитку патології є гормональні зміни в організмі вагітної жінки. Це пов'язано з секрецією гормонів, які діють на органи: наприклад гормон прогестерон здатний розслабляти тонус гладком'язових волокон і тим самим впливаючи на жовчний міхур сприяє його атонії. Це може бути причиною застою жовчі, що сприяє розвитку патології у вигляді утворення каменів або приєднання інфекції.

Холецистит частіше розвивається у жінок, які до вагітності хворіли на це захворювання або мали передумови до цього. Часто причиною розвитку такого стану при виношуванні дитини є хронічний холецистит. До вагітності жінку може нічого не турбувати, але при настанні вагітності загострюються всі процеси в організмі, і тоді виникає загострення хронічного холециститу. Також це трапляється при супутньої жовчнокам'яної хвороби, коли є камені в жовчному міхурі і на тлі гормонів, що виділяються плацентою, тонус жовчного міхура зменшується, що призводить до активації запальних процесів.

Бувають вроджені вади жовчного міхура, які викликають функціональні зміни до вагітності, а під час вагітності можуть стати причиною гострого холециститу. До таких станів належить дискінезія жовчовивідних шляхів, вигини і неправильні положення жовчного міхура. Це зустрічається досить часто і може мати безсимптомний перебіг до вагітності, а проявитися тільки під час вагітності.

Причиною гострого холециститу є надходження патогенних мікроорганізмів в жовчний міхур. Це пов'язано з тим, що у вагітних жінок часто є проблеми з шлунково-кишковим трактом: зменшується кислотність шлунка і моторно-евакуаторної функції кишечника, а також знижуються місцеві імунні сили - все це сприяє легкому потрапляння збудника в жовчні шляхи, а потім і міхур, що супроводжується розвитком інфекційного процесу в жовчному міхурі.

Тобто, гострий холецистит у вагітних частіше виникає вже на тлі наявних проблем з жовчним міхуром, а вагітність тільки сприяє загостренню процесу.

[3], [4], [5]

Патогенез

Як відомо, холецистит частіше виникає у другій половині вагітності. Ці особливості пов'язані з тим, що матка збільшується настільки, що знаходиться на рівні пупка або посередині між пупком і мечовидним відростком - тоді і всі органи зміщуються. Це стосується і печінки з жовчним міхуром, який притискається або може перекручуватися, що сприяє порушенню його нормальної функції. При цьому жовч не потрапляє в жовчні протоки, а накопичується - це сприяє застою жовчі, утворення каменів, розвитку набряку та запального процесу. Це морфологічні зміни, пов'язані зі зміною положення жовчного міхура, але є також і інші механізми розвитку холециститу.

Гормони, які виділяються під час вагітності, впливають на роботу всіх внутрішніх органів, на печінку в тому числі. Простагландини, плацентарний лактоген, окситоцин - мають розслаблюючу дію на гладку мускулатуру жовчного міхура і сфінктера, що є причиною атонії міхура. Так порушується його функція і застій жовчі, який виникає через анатомічних особливостей при збільшенні матки, посилюється. Всі ці процеси порушують нормальне травлення, що сприяє порушенню евакуації їжі і затримки патогенних мікроорганізмів. Це є хорошими умовами для проникнення збудника в порожнину жовчного міхура, що і викликає інфекційний процес. Так виникає напад холециститу у вагітної жінки.

Зміни місця положення жовчного міхура у вагітних може викликати нетіпіческіе симптоми захворювання, тому важливо враховувати всі особливості організму жінки при виношування дитини.

[6], [7]

Симптоми холециститу при вагітності

Виразність клінічних проявів може бути різна - від легких диспепсичних явищ до вираженого больового синдрому. Це залежить від виду патології та умов розвитку клініки.

Симптоми холециститу при вагітності мають свої особливості. Це пов'язано з тим, що збільшується матка і піднімає печінка з жовчним міхуром, що сприяє нетиповим проявам.

Перші ознаки холециститу при вагітності - це скарги на диспепсичні прояви при вживанні жирної, смаженої їжі. Це виникає через те, що жирна їжа стимулює виділення жовчі, а це утруднено через запальних змін, що і викликає нудоту, гіркоту в ротовій порожнині. Також одним з характерних ознак є тяжкість в правому підребер'ї. Це є еквівалентом больового синдрому. Під час нападу холециститу біль може бути різка, виникає частіше після погрішностей в дієті в правому підребер'ї і може віддавати в праву руку або лопатку. Це супроводжується вираженим занепокоєнням жінки, може супроводжуватися підйомом температури тіла, що вже свідчить про запальний процес. Це основні ознаки холециститу. Також при тривалому перебігу хронічного холециститу може з'явитися жовтяниця, яка має зеленуватий відтінок і супроводжується свербінням шкіри. Вона з'являється через порушення відтоку жовчі і виходу білірубіну в кров.

При обстеженні жінки лікар може виявити всі симптоми, характерні для холециститу:

1. симптом Георгієвського-Мюссе - це поява болю справа при натисканні в грудинно-сосковидного-ключичній ямці;
2. симптом Керра - болючість при пальпації в точці Керра;
3. симптом Мерфі - обрив вдиху при пальпації лівого підребер'я через різко вираженого больового синдрому;
4. симптом Ортнера - болючість при перкусії реберної дуги ребром долоні;
5. симптом Образцова - поява інтенсивного болю на вдиху під час введення руки в праву подреберную область.

Це основні патогномонічні симптоми, які свідчать про патологію жовчного міхура. Але при вагітності вони можуть бути виражені не всі і не в такій мірі, а також можуть бути і інші клінічні ознаки. Тому дуже важливо у вагітних жінок правильно встановити діагноз і провести диференціальну діагностику.

[8], [9], [10], [11]

Форми

Перебіг холециститу при вагітності може мати різний характер і залежить від патології жовчного міхура, яка була раніше у жінки. Основні види холециститу при вагітності - це гострий, хронічний, загострення хронічного і калькульозний.

Гострий холецистит при вагітності, як первинна патологія буває рідко, оскільки немає схильності до інфекційного процесу. Але в разі розвитку такого стану - симптоматика дуже виражена і протікає швидко. Необхідна термінова операція для профілактики розвитку ускладнень і несприятливого впливу на плід.

Найчастіше трапляється хронічний холецистит. Тоді жінка хворіє на протязі всього періоду виношування вагітності. Симптоми виражені слабо і полягають в диспепсичних проявах у вигляді нудоти, блювоти, гіркого присмаку в роті, тяжкості в правому підребер'ї. Ці симптоми можуть супроводжувати всю вагітність і не вимагають оперативного втручання, а лише консервативної симптоматичної терапії. Але може бути і загострення хронічного холециститу, тоді всі симптоми загострюються, з'являється загальний інтоксикаційний синдром з підвищенням температури тіла. Такий стан вимагає негайного втручання.

Ще одним проявом миє бути калькульознийхолецистит. Він характеризується найбільш гостро вираженою клінічною симптоматикою - різким болем і порушенням загального стану. Це пов'язано з тим, що в жовчному міхурі знаходяться камені, які за певних причин можуть дратувати стінку з виникненням запального процесу. Найбільш виражену клінічну картину має печінкова колька - проходження каменю по жовчовивідних шляхах. Це є особливо небезпечним станом не тільки для мами, але і для дитини, через вираженого больового синдрому.

Тактика лікування в кожному випадку різна і залежить від вираженості клінічної картини і від терміну вагітності.

[12]

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення холециститу при вагітності пов'язані з ризиком швидкого поширення інфекційного процесу на черевну порожнину через стан імуносупресії вагітної жінки. Швидко може бути перфорація з розвитком перитоніту, пеліфлебіта та інших ускладнень. Тому підозра на гострий гнійний холецистит вимагає негайного оперативного втручання. Ускладнення також пов'язані і з можливим негативним впливом на плід. Приступ холециститу через вираженого больового синдрому може спровокувати передчасні пологи, передчасне відшарування плаценти, дистрес плода. Тому важливо провести знеболення в такому випадку з вибором подальшої тактики ведення пологів.

[13], [14]

Діагностика холециститу при вагітності

Дуже важливо правильно поставити діагноз і почати лікування вагітної жінки ще до появи ускладнень з боку не тільки організму матері, але і з боку плоду. Тому крім анамнестичних даних для точного постанови діагнозу необхідно проводити додаткові методи досліджень.

Аналізи при холециститі у вагітних мають характерні ознаки запального процесу - збільшення ШОЕ, лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. Однак ці зміни лабораторних показників не завжди виражені, оскільки холецистит може бути хронічним і не супроводжуватися подібними інфекційними проявами. В біохімічному аналізі крові будуть збільшені такі показники, як загальний білірубін за рахунок непрямого, а також лужна фосфатаза, як маркер порушення відтоку жовчі. Що стосується печінкових маркерів, то вони будуть в нормі, що дозволяє виключити патологію печінки.

Інструментальні методи діагностики мають пріоритетне значення для постанови діагнозу. «Золотим стандартом» діагностики холециститу при вагітності є ультразвукове дослідження, оскільки поряд з високою інформативністю вплив на плід мінімальне. При УЗД в проекції жовчного міхура можна побачити:

• потовщення і неоднорідність стінки жовчного міхура, що свідчить про інфекційне запалення його;
• наявність конкрементів в порожнині жовчного міхура - ознака калькульозногохолециститу;
• порушення нормального розташування або вигини - симптоми функціональних порушень;

Ці ультразвукові ознаки дають можливість визначити точний діагноз і тактику лікування.

Оскільки всі захворювання матері негативно впливають і на дитину, то необхідно в комплексному обстеженні провести діагностику стану плода. Одним з найбільш доступних та інформативних методів є кардіотокографія. Це дослідження дозволяє встановити стан дитини шляхом контролю його частоти серцевих скорочень, рухів, а також стан матки і наявність або відсутність сутичок. Це є також і достовірним методом диференціальної діагностики передчасних пологів і нападу гострого холециститу.

[15]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика холециститу у вагітних проводиться з рядом захворювань: гострим апендицитом, ниркової колькою, гострим пієлонефритом, а також з порушеннями вагітності.

Гострий апендицит у вагітних жінок часто може супроводжуватися подібною симптоматикою через підняття апендикса вгору до печінки. Але апендицит супроводжується характерними симптомами подразнення очеревини, міграцією больового нападу з епігастральній ділянці в праву клубову область. А при холециститі будуть виражені міхурово симптоми.

Гострий правобічний пієлонефрит і ниркова колька також можуть характеризуватися болями в правому боці, інтоксикаційним синдромом, але провести диференціальну діагностику дозволяє загальний аналіз сечі, який при холециститі буде в нормі.

Коли жінку турбують будь-які порушення стану здоров'я, то вона переживає за свою дитину, тому відразу звертається до акушера-гінеколога. Він в свою чергу повинен виключити всі патології, пов'язані з вагітністю та загрозливими для плода станами. Симптоми нудоти, блювоти характерні для холециститу, необхідно диференціювати з пізніми гестозами. Для цього важливо провести комплексне обстеження і виключити дані стану. При пізніх гестозах підвищується артеріальний тиск, підвищується білок в сечі, що не характерно для холециститу.

Необхідно також виключити ураження печінки, що дозволяє зробити біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових трансаміназ.

Передчасні пологи також можуть супроводжуватися болем у животі розлитого характеру, і виключити цей стан дозволяє кардиотокография. При холециститі визначається нормальний тонус матки без скорочень і хороше серцебиття плода, що дозволяє виключити передчасні пологи.

Ці методи дослідження допомагають встановити діагноз і виключити інші патології.

Лікування холециститу при вагітності

Лікування холециститу при вагітності має бути етіологічно і патогенетично обгрунтованим. Метод лікування визначається в кожному випадку індивідуально. Розрізняють консервативне і оперативне лікування. Серед консервативних методів також розрізняють медикаментозне лікування, народні засоби і гомеопатичні методи.

Важливим етапом лікування є режим і харчування. Режим вагітної жінки повинен виключати надмірні навантаження, але в той же час необхідно мати мінімальну фізичну активність, так як активізується діяльність шлунково-кишкового тракту і виділення жовчі.

Дієта - важливий момент в лікуванні холециститу. Харчування має бути дробове невеликими порціями 5-6 разів на день. Це сприяє виділенню жовчі при кожному прийомі їжі і усуває застій. Необхідно виключити з раціону жирну, смажену, копчену, солону їжу, яка дратує печінку і підсилює диспепсичні симптоми. Необхідно включити в режим харчування жовток яйця, оливкова олія, вершкове масло в невеликих кількостях для поліпшення відтоку жовчі. Але це стосується лише хронічного процесу, при гострому - це все виключається і дієта повинна бути щадна.

Медикаментозне лікування, як правило, використовують при хронічному холециститі, яким жінка хворіє і до вагітності. Існують наступні препарати:

• Хофітол - препарат рослинного походження, який є водною настоянкою листя польового артишоку. Препарат має виражену жовчогінну дію, а також гепатопротекторну дію за рахунок зміцнення мембран гепатоцитів. Він призначається вагітним жінкам при пізніх гестозах - прееклампсії - в якості комплексної терапії, а також при хронічному некалькулезном холециститі. Препарат випускається у формі таблеток по 200 мг, приймають по одній таблетці три рази на день за 20 хвилин до їди. Побічні явища, які можуть бути - це алергічні прояви і диспепсія у вигляді діареї. Необхідно з обережністю застосовувати при каменях в жовчному міхурі, так як це може спровокувати печінкову кольку.
• Холосас - рослинний препарат, приготований з водної витяжки шипшини. Він є Холеретики - сприяє секреції і виділення жовчі з жовчного міхура, що важливо в зв'язку з атонією міхура у вагітних жінок. Препарат випускається у формі сиропу у флаконах об'ємом по 300 мл. Приймають сироп по одній чайній ложці три рази на день. Побічні дії можливі у вигляді алергічних проявів, а також нудоти. Необхідно бути обережними із застосуванням препарату при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту.
• Танацехол - холеретік істинного походження, який отримують з рослини - пижмо. Він володіє вираженою жовчогінною дією і сприяє зміні складу жовчі. Також препарат має позитивний ефект - спазмолітичний - розслабляє жовчний міхур і протоки, що покращує відтік жовчі.

Випускається у формі таблеток і застосовується після їди по одній таблетці три рази на день. Побічні явища - алергічні прояви. Не слід застосовувати препарат при наявності каменів у жовчному міхурі, це може загострити стан.

• Конвафлавін - комбінований рослинний препарат, основний компонент якого - конвалія. Крім вираженого жовчогінного дії препарат має спазмолітичний ефект, що зменшує вираженість больового синдрому. Препарат випускається у формі таблеток по 100 мг, він малотоксичний і застосовується всередину по 2 таблетки три рази на день до їди. Побічні явища можуть бути у вигляді запаморочення, алергічних реакцій і розлади стільця.
• Баралгін, Дротаверин, Папаверин - препарати з групи спазмолітиків, які призначають при больовому синдромі для зняття спазму жовчного міхура та жовчних шляхів. Препарати застосовують у формі таблеток - прийом однієї таблетки при появі симптомів.

Вітаміни групи В також застосовуються в комплексній терапії з рослинними препаратами. Вони призначаються в ін'єкціях формі або в комплексі вітамінів.

Фізіотерапевтичне лікування рекомендується в період ремісії, але з обережністю і зменшуючи дозу до половинної. Рекомендуються УВЧ-терапія для поліпшення відтоку жовчі, а також сліпе зондування з ксилітом.

Оперативне лікування холециститу у вагітних проводять лише при підтвердженому діагнозі гострого гнійного холециститу або нападу холециститу при жовчнокам'яній хворобі. Тоді є пряма небезпека життю вагітної, оскільки є вогнище інфекції, який швидко може поширитися на навколишні органи або ж больовий синдром може стати причиною передчасних пологів. Обсяг операції - видалення жовчного міхура, яке проводять під загальним наркозом, з огляду на використання анестезії, що не впливає на плід. У вагітних жінок лапароскопічні операції не проводять, оперативний доступ - серединна лапаротомія, для кращої ревізії черевної порожнини, так як в зв'язку зі збільшеною маткою анатомія внутрішніх органів змінюється.

Після видалення жовчного міхура і ревізії ставлять наскрізні дренажі. Ця операція проводиться з постійним контролем стану плода. У разі появи ознак дистресу плода - кесарів розтин.

Народне лікування холециститу у вагітних

Народне лікування холециститу у вагітних має свої переваги, оскільки медикаментозні засоби в період вагітності мають обмежене застосування через можливий ризик впливу на плід.

Використовують багато методів народного лікування, основний ефект якого - цього виражену жовчогінну та спазмолітичну дію.

• Кукурудзяні рильця - одне з найбільш відомих засобів, які використовують у народній медицині для лікування хронічного холециститу. Плоди кукурудзи висушують, потім заливають кип'яченою водою в співвідношенні один до одного і наполягають. Такий відвар приймають теплим по півсклянки тричі на день.
• Кульбаба - коріння цієї рослини квітучого жовтим, що не відцвілий, потрібно промити, нарізати і кип'ятити п'ять хвилин, потім настояти ще двадцять хвилин і процідити. Пити потрібно в теплому вигляді по півсклянки тричі на день до їди.
• Сік буряка також має виражену жовчогінну дію. Буряк необхідно приварити, але не до повної готовності, потім очистити і видавити сік. Цей сік треба приймати по столовій ложці до їди.
• Листя безсмертника та звіробою необхідно висушити, прокип'ятити п'ять хвилин і настояти десять хвилин, потім охолодити і приймати по чверті склянки тричі на день.

Гомеопатичні засоби також застосовують для лікування холециститу у вагітних, що пояснюється їх нешкідливим дією на дитину.

Основні гомеопатичні засоби:

1. Холесан - препарат, який проявляє жовчогінний ефект і гепатопротекторний за рахунок поліпшення метаболізму в гепатоцитах. Препарат випускається в гранулах, застосовується по сім цукрових гранул за 20 хвилин до їжі, при цьому їх потрібно тримати в роті до повного розчинення. Побічні дії не виявлені при застосуванні цього препарату.
2. Желчеви - гомеопатичний препарат, який сприяє виділенню і утворення жовчі, збільшує моторику жовчного міхура, зменшує утворення жовчних каменів. Випускається в формі гомеопатичних гранул. Застосовують по п'ять гранул до їжі, вранці перед сніданком за 20 хвилин - 1 раз на день. Побічні явища не виявлені. Слід обережно застосовувати з іншими гомеопатичними засобами з подібним механізмом дії.
3. Хепель - гомеопатичний засіб комбінованого складу, яке має виражену спазмолітичну, жовчогінну, протидіарейні дію. Випускається у формі таблеток і розчину для ін'єкцій. Для вагітних переважно застосовуються у формі таблеток по одній таблетці три рази на день. Можна поєднувати з прийомом інших ліків, побічних ефектів не виявлено.
4. Холедіус - препарат гомеопатичного ряду комплексний. Препарат має виражену протизапальну дію на жовчний міхур, не впливає на виведення каменів. Випускається в формі гомеопатичних крапель. Спосіб застосування - 10 крапель розчинить в половині склянки теплої води, і пити маленькими ковтками один раз на день за сорок хвилин до їжі. Побічних явищ не виявлено.

[16], [17]

Профілактика

Профілактика може проводитися неспецифічна. Рекомендується проводити лікування хронічного холециститу жінкам ще до планування вагітності, а також контролювати перебіг захворювання під час вагітності. Профілактика ускладнень проводиться шляхом своєчасного звернення і діагностики захворювання. Особливе значення має харчування вагітної жінки, яке виключає шкідливу їжу і таким чином профілактіруется не тільки холецистит, але і захворювання шлунково-кишкового тракту.

[18]

Прогноз

Прогноз при хронічному холециститі у вагітних для матері і плоду - сприятливий в разі проведення симптоматичного лікування і контролю захворювання для попередження рецидивів. При гострому холециститі необхідна негайна госпіталізація, тоді оперативне лікування також сприяє сприятливого результату і можливості продовження вагітності до кінця терміну.

Холецистит при вагітності - часта патологія, яка вимагає своєчасної діагностики і лікування, в зв'язку з потенційним ризиком не тільки для матері, але і для плода. Лікування проводиться індивідуальне, залежно від вираженості клінічних ознак. При хронічному холециститі перевага віддається медикаментозному лікуванню з використанням рослинних засобів, а також народним методам лікування. У разі нападу гострого холециститу необхідно проводити оперативне лікування з контролем стану плода. При своєчасній діагностиці і правильному лікуванні прогноз цієї патології у «майбутніх мам» - сприятливий.

[19], [20]