Абсцес бартолінової залози

Розрізняють істинний і помилковий абсцес бартолінової залози.

Велика заліза передодня (бартолінової залози) - парне утворення. Відноситься до сложнотрубчатим залоз, має округлу форму і величину з велику горошину Залізисті ацинуси вистелені однорядним циліндричним епітелієм, секретуються слиз.

Головний вивідний проток великої залози передодня утворюється з злиття декількох проток. Він відкривається в переддень піхви спереду і зовні від дівочої пліви. Протока вистелений перехідним епітелієм, довжина його становить 1,5-2 см.

[1], [2], [3]

Що викликає абсцес бартолінової залози?

Справжній абсцес бартолінової залози характеризується залученням в процес і гострим гнійним расплавлющем тканини всієї залози і навколишнього її клітковини. Істинний бартолинит викликається гнійними кокками, частіше гонококком, мають тропність до циліндричного епітелію, вистилає залозу. При гонореї нижніх відділів статевого тракту протоки бартолінових залоз залучаються до процесу в 20-30% випадків, причому нерідко опосередковано через наявність рясних гнійних виділень в піхву.

Помилковий абсцес (первинний - в результаті інфікування і абсцедирования вперше сформувалася в результаті закупорки протоки ретенционной кісти або вторинний - нагноєння тривало існуючої кісти бартолінової залози) частіше викликається асоціативної флорою (стафило-, стрептококи, колібациллярная флора, анаероби, гриби).

В даний час частіше зустрічається помилкове абсцедирование. Формуванню «помилкового» абсцесу залози сприяють певні анатомічні передумови, а саме значне звуження протоки на його протязі. У тому місці, де дрібні протоки впадають в головний, в залозі утворюється свого роду ампула, яка містить секрет; потім головний проток звужується, і біля виходу назовні він являє собою вже точкове отвір. Наявність запального набряку в області його зовнішнього отвору при вульвітах, кольпітах так само, як і запалення слизової самого протоки (каналікуліт), сприяє швидкому його закриття, затримки і інфікування виділень рясно Сецернірующая залози, що призводить до утворенню помилкового абсцесу (первинного) або кісти.

Симптоми абсцесу бартолінової залози

Клінічна картина захворювання не залежить від типу абсцедирования (істинний або помилковий) і має наступні симптоми:

• Процес частіше однобічний.
• При інфікуванні вивідних проток (каналікуліт) навколо його зовнішнього отвору визначається почервоніння - так зване «гонорейне пляма»; при пальпації залози з'являються мізерні гнійні виділення; визначаються також інфільтрація і болючість в зоні проекції протоки.
• При поширенні інфекції безпосередньо на залозу або кісту залози з'являється і швидко наростає набряк середньої та нижньої третини великої статевої губи, що переходить на шкіру великої статевої губи, слизову малої статевої губи і слизову входу в піхву, що пояснюється рихлістю підшкірної клітковини в даній області; в подальшому з'являється гіперемія відповідних відділів.
• З'являється запальна інфільтрація області залози і прилеглих тканин (клітковина), в подальшому в інфільтраті починає визначатися чітка зона флуктуації, частіше по нижньому полюса. Слід зазначити, що при істинному абсцесі бартолінової залози (коли відбувається розплавлення тканини самої залози, а не скупчення гною в порожнині кісти) загальна і місцева запальна реакція виражена яскравіше: відзначається різка хворобливість і набряклість навколишніх тканин; на відміну від помилкового шкіра над істинним абсцесом нерухома, визначаються ознаки супутнього пахового лімфаденіту.
• Для абсцесу бартолінової залози характерна виражена болючість утворення. Різке посилення болю спостерігається в сидячому положенні, при ходьбі, дефекації, в зв'язку з чим пацієнтки часто приймають вимушене положення (лежачи). Застосування анальгетиків дає лише короткочасний ефект.

В стадії нагноєння і формування абсцесу має місце гектическая температура та інші ознаки інтоксикації - слабкість, відсутність апетиту, порушення сну. Характерний для хірургічної патології ознака «безсонної ночі» свідчить про нагноєнні і необхідності розтину абсцесу.

На відміну від гострого, для хронічного гнійного бартолинита характерно рецидивуючий перебіг з періодами ремісії і загострень. Пальпаторно в нижній третині великої статевої губи визначається кістозне утворення нерівномірною, переважно щільної консистенції, спаяні з підлеглими тканинами, малоболезненное, завбільшки зі сливу. Абсцес періодично розкривається через вихідний проток залози на внутрішній поверхні статевих губ або напередодні піхви (вкрай рідко він спорожняється в пряму кишку). Тому у таких хворих часто спостерігається деформація статевих губ, піхви або промежини в результаті неодноразового рубцювання ходів при мимовільному і (або) хірургічному розтині абсцесу. У ряді випадків на шкірі або слизовій статевих губ, у піхві або на промежині визначається функціонуючий свищевой хід (результат неодноразового мимовільного або штучного (марсупілізація залози) розтину абсцесу.

У стадії ремісії пацієнток турбує діаспорян і білі, обумовлені, крім іншого, наявністю супутнього хронічного вульвовагініту.

У разі загострення процесу при активації інфекції і (або) порушення відтоку (перфораційні отвір часто закривається) з'являються всі ознаки гострого запалення, описані вище.

[4], [5], [6]

Діагностика абсцесу бартолінової залози

Діагностика абсцесу бартолінової залози проста і полягає в огляді та пальпації. Додаткових методів дослідження, як правило, не потрібно.

Область отвору вивідної протоки ретельно оглядають, звертаючи увагу на характер виділень, наявність плям, припухлостей (набряку), гіперемії навколо отвору, асиметрії. Для цього розводять статеві губи великим і вказівним пальцями лівої руки. Потім пальпують залозу, визначаючи ознаки запалення (набряк, гіперемія), локалізацію та розміри запального утворення, його консистенцію (щільне або нерівномірною консистенцією з ділянками флуктуації), а також хворобливість. Абсцес бартолінової залози характеризується наявністю вираженої асиметрії - статева щілина має серповидную форму, опукла її сторона звернена в здорову сторону. Іноді пухлина повністю або частково закриває статеву щілину.

Оцінюють стан регіонарних (пахових) лімфовузлів, при ускладненні процесу з'являються ознаки пахового лімфаденіту з відповідної сторони.

При специфічних (гонорейних) Бартолінітом слід пам'ятати про метастатических ушкодженнях, і зокрема про гонорейних артритах.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Диференціальна діагностика абсцесу бартолінової залози

Як правило, розпізнавання абсцесу бартолінової залози не становить труднощів. Однак можуть зустрітися деякі гнійні захворювання, ігнорування симптомів яких призводить до діагностичних помилок. В першу чергу до них слід віднести фурункульоз шкіри великих статевих губ.

Фурункул - гостре гнійне запалення волосяного фолікула і оточуючих його тканин (сальна заліза і сполучна тканина). Часто викликається золотистим стафілококом і зустрічається у лиць з обмінними порушеннями і зниженням імунітету (цукровий діабет, авітамінози, хронічні інфекції). При огляді на великий статевий губі визначається запальний конусоподібний інфільтрат, що має на вершині скупчення гною з чорною крапкою (некроз) під епідермісом. Фурункульоз даної області супроводжується значним набряком навколишніх тканин. У запущених випадках при великих розмірах фурункула у пацієнток є ознаки гнійної інтоксикації (слабкість, підвищення температури), лімфангіт і регіонарний лімфаденіт, а в найважчих випадках - гострий тромбофлебіт.

Карбункул - гостре гнійно-некротичні запалення декількох волосяних мішечків і сальних залоз з утворенням загального і обширного некрозу шкіри і підшкірної клітковини. Пацієнтку турбують сильні, «рвуть» болю, відзначається висока температура, різко виражені інші симптоми інтоксикації (слабкість, втрата апетиту, нудота, головний біль). При огляді визначається інфільтрат в області великої статевої губи, шкіра над ним багряного відтінку, з безліччю витончень, звідки виділяється густий зеленувато-сірий гній (симптом «сита»). Нерідко отвори зливаються, утворюючи великий дефект в шкірі. Захворювання часто ускладнюється лімфангітом і регіонарним лімфаденітом.

Нагноівшіеся кіста гартнерова ходу. Типова локалізація кісти - верхня або середня третина бічній вагінальної стінки, вкрай рідко - нижні відділи; при цьому кіста завжди розташована вище нижньої третини великих статевих губ. Кіста має форму витягнутого овалу, верхній полюс «йде» глибоко в паравагинальную, а іноді в паравезікальную клітковину. Інфікування вмісту (муцинозная рідина жовтого кольору) зустрічається нечасто.

Ускладнення кісткового туберкульозу (зокрема, туберкульозу дуги лонних кісток). При цьому захворюванні «натечника» можуть поширюватися на параректальную і паравагинальную клітковину і статеві губи, симулюючи бартолінової залози. Розпізнати це захворювання допомагає ретельний збір анамнезу, а також проведення рентгенологічного обстеження (рентгенографія або КТ легенів і кісток тазу).

Рак бартолінової залози. При пальпації у відповідній області визначають щільне горбисте безболісне утворення, спаяні з підлеглими тканинами. Виділення - геморрагическое, серозне або гнійне. Виразки з'являються пізно. При цитологічному дослідженні ексудату, пунктату або біоптату підтверджується діагноз пухлини.

[14], [15]

Лікування абсцесу бартолінової залози

Консервативне лікування допустимо і буває успішним тільки в початкових стадіях захворювання (інфільтративна стадія) при збереженому хоча б часткове відтоку з залози. У таких випадках призначають терапію гострого гнійного запалення.

При абсцедировании адекватним є тільки хірургічний метод лікування - розтин абсцесу. Запізніле хірургічне втручання призводить до ускладнень - лімфангітом, лімфаденіту, мимовільного розтину гнійника в піхву або пряму кишку і переходу гострого захворювання в хронічний гнійно-інфільтративний процес.

Слід зазначити, що спроби розширити вихідний отвір головного протока залози для поліпшення відтоку гнійного секрету завжди бувають безуспішні. Пункція абсцесу, аспірація його вмісту і промивання антисептичними розчинами, як правило, дає короткочасний ефект, пов'язаний з евакуацією гною; пункційне отвір потім негайно закривається і не забезпечує постійний відтік з гнійної порожнини.

Адекватним посібником є широке розтин абсцесу по нижньому полюса в зоні флуктуації з боку слизової оболонки статевих губ. Після повного спорожнення (як правило, є одна гнійна порожнину) проводять санацію порожнини антисептичними розчинами (їх вводять за допомогою шприца через трубку до отримання «чистого» розчину). Стан пацієнток відразу поліпшується, зменшуються болі, зникають симптоми гнійної інтоксикації. Для забезпечення природного відтоку після розтину абсцесу хворим необхідно ходити, В першу добу доцільно 2-3 рази додатково промити порожнину абсцесу, в подальшому досить виробляти маніпуляцію один раз в день.

Залишати в порожнині абсцесу трубки (крім АПД), вводити турунди, особливо марлеві, не рекомендується, так як це не забезпечує дренування, а тільки перешкоджає відтоку, крім того, ці предмети, будучи чужорідними тілами, сорбують на собі гнійний секрет.

Нелогічним є також місцеве (турунди, прокладки, тампони) застосування мазевих засобів, особливо що містять компоненти, що сприяють посиленню регенерації, так як відбувається при цьому швидка епітелізація рани є причиною порушення відтоку, і зростає ризик рецидиву.

Паралельно з хірургічним компонентом, природно, проводиться і медикаментозне лікування гострого гнійного запалення, що включає боротьбу з мікробами, набряком і ін.

Надалі проводяться розсмоктує лікування, фізіотерапія, загальнозміцнюючий лікування.

Якщо мав місце помилковий абсцес бартолінової залози і після проведеного лікування визначається кіста бартолінової залози, в «холодному» періоді (через 2-3 місяці) здійснюють планове хірургічне втручання, при якому для запобігання рецидиву обов'язково видаляють всю капсулу кісти.

Операція марсупілізаціі залози (розтин порожнини кісти і підшивання її стінок до слизової піхви), як паліативна та неефективна, в даний час не застосовується.

У випадках хронічного гнійного бартолинита ефективно тільки хірургічне лікування - екстирпація залози, видалення рубцевих і гнійно-некротичних тканин, висічення Свищева ходів. Операцію проводять в періоді ремісії після попередньої підготовки (як і при інших формах хронічного гнійного запалення, призначення антибіотиків в період ремісії безглуздо, необхідні місцева санація, застосування імунокоректорів, еубіотиків, тканинних метаболітів).

[16], [17]