Абсцес бартолінової залози

Розрізняють справжній та хибний абсцес бартолінової залози.

Велика вестибулярна залоза (бартолінієва залоза) – парне утворення. Вона належить до складних трубчастих залоз, має круглу форму та розмір великої горошини. Залозисті ацинуси вистелені однорядним циліндричним епітелієм, що виділяє слиз.

Головна вивідна протока великої вестибулярної залози утворюється шляхом злиття кількох проток. Вона відкривається у переддень піхви попереду та зовні дівочої пліви. Протока вистелена перехідним епітелієм і має довжину 1,5-2 см.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає абсцес бартолінової залози?

Справжній абсцес бартолінової залози характеризується залученням до процесу та гострим гнійним розплавленням тканини всієї залози та навколишньої тканини. Справжній бартолініт викликається гноєтворними коками, найчастіше гонококами, які мають тропізм до циліндричного епітелію, що вистилає залозу. При гонореї нижніх статевих шляхів протоки бартолінових залоз залучаються до процесу у 20-30% випадків, часто опосередковано через наявність рясних гнійних виділень у піхві.

Хибний абсцес (первинний – в результаті інфікування та абсцедування ретенційної кісти, що утворилася вперше внаслідок закупорки протоки, або вторинний – нагноєння тривало існуючої кісти бартолінової залози) найчастіше викликається асоціативною флорою (стафілококами, стрептококами, колібактеріальною флорою, анаеробами, грибами).

У наш час утворення хибного абсцесу зустрічається частіше. Певні анатомічні передумови сприяють утворенню «хибного» залозистого абсцесу, а саме значне звуження протоки по її довжині. У місці впадання дрібних проток у головну, в залозі утворюється своєрідна ампула, що містить секрет; потім головна протока звужується, і на виході назовні вона вже являє собою точковий отвір. Наявність запального набряку в області її зовнішнього отвору при вульвіті, кольпіті, а також запаленні слизової оболонки самої протоки (каналікуліті), сприяє її швидкому закриттю, затримці та інфікуванню виділень залози, що рясно секретує, що призводить до утворення хибного абсцесу (первинного) або кісти.

Симптоми абсцесу бартолінової залози

Клінічна картина захворювання не залежить від типу абсцесу (істинний чи хибний) і має такі симптоми:

• Процес часто односторонній.
• При інфікуванні вивідної протоки (каналікуліті) навколо її зовнішнього отвору виявляється почервоніння – так звана «гонорейна пляма»; при пальпації залози з’являються мізерні гнійні виділення; також виявляється інфільтрація та болючість у ділянці виходу протоки.
• При поширенні інфекції безпосередньо на залозу або кісту залози з'являється та швидко наростає набряк середньої та нижньої третини великих статевих губ, поширюючись на шкіру великих статевих губ, слизову оболонку малих статевих губ та слизову оболонку входу в піхву, що пояснюється рихлістю підшкірної клітковини в цій ділянці; згодом з'являється гіперемія відповідних ділянок.
• З'являється запальна інфільтрація області залози та прилеглих тканин (клітиноз), згодом в інфільтраті починає визначатися чітка зона флуктуації, частіше вздовж нижнього полюса. Слід зазначити, що при справжньому абсцесі бартолінової залози (коли розплавляється тканина самої залози, а не відбувається скупчення гною в порожнині кісти) загальна та місцева запальна реакція виражена чіткіше: відзначається різкий біль та набряк навколишніх тканин; на відміну від хибного абсцесу, шкіра над справжнім абсцесом нерухома, визначаються ознаки супутнього пахового лімфаденіту.
• Абсцес бартолінової залози характеризується вираженою болючістю утворення. Різке посилення болю спостерігається в положенні сидячи, при ходьбі, дефекації, у зв'язку з чим пацієнти часто приймають вимушене положення (лежачи). Застосування знеболювальних засобів дає лише короткочасний ефект.

У стадії нагноєння та утворення абсцесу спостерігається гектична температура та інші ознаки інтоксикації – слабкість, втрата апетиту, порушення сну. Ознака «безсонної ночі», характерна для хірургічної патології, свідчить про нагноєння та необхідність розтину абсцесу.

На відміну від гострого, хронічний гнійний бартолініт характеризується рецидивуючим перебігом з періодами ремісії та загострення. Пальпація виявляє кістозне утворення нерівномірної, переважно щільної консистенції в нижній третині великих статевих губ, зрощене з підлеглими тканинами, слабоболюче, розміром зі сливу. Абсцес періодично відкривається через вивідну протоку залози на внутрішній поверхні статевих губ або в переддень піхви (в пряму кишку він впадає вкрай рідко). Тому у таких пацієнток часто спостерігається деформація статевих губ, піхви або промежини в результаті багаторазового рубцювання ходів під час спонтанного та (або) хірургічного розтину абсцесу. У деяких випадках на шкірі або слизовій оболонці статевих губ, у піхві або в промежині виявляється функціонуючий фістульний хід (результат багаторазового спонтанного або штучного (марсупіалізація залози) розтину абсцесу).

У стадії ремісії пацієнтів турбують диспареунія та білі, спричинені, серед іншого, наявністю супутнього хронічного вульвовагініту.

У разі загострення процесу через активацію інфекції та/або порушення відтоку (перфораційний отвір часто закривається) проявляються всі ознаки гострого запалення, описані вище.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Діагностика абсцесу бартолінової залози

Діагностика абсцесу бартолінової залози проста і полягає в огляді та пальпації. Додаткові методи дослідження зазвичай не потрібні.

Ділянку отвору вивідної протоки ретельно оглядають, звертаючи увагу на характер виділень, наявність плям, набряку (едеми), гіперемію навколо отвору та асиметрію. Для цього великим та вказівним пальцями лівої руки розсувають статеві губи. Потім пальпують залозу, визначаючи ознаки запалення (набряк, гіперемія), розташування та розміри запального утворення, його консистенцію (щільна або нерівномірна консистенція з ділянками флуктуації) та болючість. Абсцес бартолінової залози характеризується наявністю вираженої асиметрії – статева щілина має серпоподібну форму, її опукла сторона звернена до здорового боку. Іноді пухлина повністю або частково перекриває статеву щілину.

Оцінюється стан регіональних (пахових) лімфатичних вузлів; якщо процес ускладнюється, з відповідного боку з'являються ознаки пахового лімфаденіту.

При специфічному (гонорейному) бартолініті слід пам'ятати про метастатичні ураження, і зокрема про гонорейний артрит.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диференціальна діагностика абсцесу бартолінової залози

Як правило, розпізнати абсцес бартолінової залози не становить труднощів. Однак можуть бути деякі гнійні захворювання, ігнорування симптомів яких призводить до діагностичних помилок. Перш за все, до них належить фурункульоз шкіри великих статевих губ.

Фурункул – це гостре гнійне запалення волосяного фолікула та навколишніх тканин (сальної залози та сполучної тканини). Його часто викликає золотистий стафілокок і виникає у людей з порушеннями обміну речовин та зниженим імунітетом (діабет, авітаміноз, хронічні інфекції). При огляді на великих статевих губах визначається запальний конусоподібний інфільтрат, на верхівці якого під епідермісом знаходиться скупчення гною з чорною крапкою (некроз). Фурункульоз цієї ділянки супроводжується значним набряком навколишніх тканин. У запущених випадках при великих фурункулах у пацієнтів спостерігаються ознаки гнійної інтоксикації (слабкість, підвищення температури), лімфангіт та регіонарний лімфаденіт, а в найважчих випадках – гострий тромбофлебіт.

Карбункул – це гостре гнійно-некротичне запалення кількох волосяних фолікулів і сальних залоз з утворенням загального та обширного некрозу шкіри та підшкірної клітковини. Хворого турбує сильний, «розриваючий» біль, відзначається висока температура, різко виражені інші симптоми інтоксикації (слабкість, втрата апетиту, нудота, головний біль). Під час огляду в ділянці великих статевих губ визначається інфільтрат, шкіра над ним багряного кольору, з численними витонченнями, з яких виділяється густий зеленувато-сірий гній (симптом «сита»). Часто отвори зливаються, утворюючи великий дефект шкіри. Захворювання часто ускладнюється лімфангітом та регіонарним лімфаденітом.

Гнійна кіста Гартнерової протоки. Типова локалізація кісти – верхня або середня третина латеральної стінки піхви, дуже рідко – нижні відділи; в цьому випадку кіста завжди розташовується над нижньою третиною великих статевих губ. Кіста має форму витягнутого овалу, верхній полюс «заходить» глибоко в паравагінальну, а іноді й у паравезикальну клітковину. Інфікування вмісту (жовтої муцинозної рідини) трапляється рідко.

Ускладнення туберкульозу кісток (зокрема, туберкульозу лобкової дуги). При цьому захворюванні «потоки» можуть поширюватися на параректальну та паравагінальну клітковину та статеві губи, симулюючи абсцес бартолінової залози. Ретельний збір анамнезу, а також рентгенологічне дослідження (рентген або КТ легень та кісток тазу) допомагає розпізнати це захворювання.

Рак бартолінової залози. Пальпація у відповідній ділянці виявляє щільне, горбисте, безболісне утворення, зрощене з підлеглими тканинами. Виділення геморагічні, серозні або гнійні. Виразки з'являються пізно. Цитологічне дослідження ексудату, пункція або біопсія підтверджують діагноз пухлини.

[ 14 ], [ 15 ]

Лікування абсцесу бартолінової залози

Консервативне лікування прийнятне та успішне лише на початкових стадіях захворювання (інфільтративна стадія) зі збереженим хоча б частковим дренажем із залози. У таких випадках призначається терапія гострого гнійного запалення.

У разі утворення абсцесу єдиним адекватним методом лікування є хірургічне розкриття абсцесу. Запізніле хірургічне втручання призводить до ускладнень – лімфангіту, лімфаденіту, спонтанного розкриття абсцесу у піхву або пряму кишку та переходу гострого захворювання в хронічний гнійно-інфільтративний процес.

Слід зазначити, що спроби розширити вихідний отвір головної протоки залози для покращення відтоку гнійного секрету завжди безуспішні. Пункція абсцесу, аспірація його вмісту та промивання антисептичними розчинами, як правило, дають короткочасний ефект, пов'язаний з евакуацією гною; отвір для пункції потім одразу закривається і не забезпечує постійного відтоку з гнійної порожнини.

Адекватним засобом допомоги є широкий розтин абсцесу по нижньому полюсу в зоні флуктуації з боку слизової оболонки статевих губ. Після повного спорожнення (як правило, залишається одна гнійна порожнина) порожнину санують антисептичними розчинами (їх вводять шприцом через трубку до отримання «чистого» розчину). Стан пацієнтів одразу покращується, біль зменшується, а симптоми гнійної інтоксикації зникають. Для забезпечення природного відтоку після розтину абсцесу пацієнтам необхідно ходити. У перший день доцільно додатково промити порожнину абсцесу 2-3 рази, потім достатньо проводити маніпуляцію один раз на день.

Не рекомендується залишати трубки (крім АФД) у порожнині абсцесу, а також вставляти турунди, особливо марлеві, оскільки це не забезпечує дренажу, а лише перешкоджає відтоку; крім того, ці предмети, будучи сторонніми тілами, вбирають гнійні виділення.

Також нелогічно використовувати місцево (турунди, прокладки, тампони) мазі, особливо ті, що містять компоненти, що сприяють посиленій регенерації, оскільки швидка епітелізація рани, що відбувається в цьому випадку, є причиною порушення відтоку, і ризик рецидиву зростає.

Паралельно з хірургічним компонентом, природно, проводиться і медикаментозне лікування гострого гнійного запалення, включаючи боротьбу з мікробами, набряком тощо.

Подальше лікування включає розсмоктувальну терапію, фізіотерапію та загальнозміцнювальну терапію.

Якщо виник хибний абсцес бартолінової залози і після лікування визначається кіста бартолінової залози, у «холодний» період (через 2-3 місяці) проводиться планове хірургічне втручання, при якому, для запобігання рецидиву, обов'язково видаляється вся капсула кісти.

Операція марсупіалізації залози (розкриття порожнини кісти та підшивання її стінок до слизової оболонки піхви), як паліативна та неефективна, наразі не використовується.

У випадках хронічного гнійного бартолініту ефективно лише хірургічне лікування – екстирпація залози, видалення рубцевої та гнійно-некротичної тканини, висічення фістульних ходів. Операцію проводять у період ремісії після попередньої підготовки (як і при інших формах хронічного гнійного запалення, призначення антибіотиків у період ремісії є безглуздим, необхідна місцева санація, застосування імунокоректорів, еубіотиків, тканинних метаболітів).

[ 16 ], [ 17 ]