Алергічний некротичний васкуліт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Алергічний некротичний васкуліт – це гетерогенна група захворювань, що відносяться до імунокомплексних захворювань і характеризуються сегментарним запаленням та фібриноїдним некрозом судинних стінок.

Тяжкість клінічних симптомів залежить від глибини ураження шкіри, ступеня зміни судинних стінок та характеру гематологічних, біохімічних, серологічних та імунних порушень. Уражаються судини різного калібру, але реакція гіперчутливості переважно залучає мікроциркуляторне русло, зокрема венули.

Клінічні прояви цього типу васкуліту зазвичай поліморфні, поєднуючи елементи різної природи: петехії, еритематозні плями, еритематозно-уртикарні та еритематозно-вузликові, вузлуваті елементи, у деяких пацієнтів – з геморагічним характером, поверхневий некроз та виразки. Можуть виникати пухирі, везикули, в тому числі з геморагічним вмістом, що нагадують прояви багатоформної ексудативної еритеми. Близько розташовані некротичні вогнища можуть зливатися. Висип частіше розташовується на шкірі ніг, рідше на руках, але в процес може втягуватися і шкіра тулуба. Колір висипу залежить від тривалості його існування, спочатку він яскраво-червоний, потім стає синюватим з коричневим відтінком. На місці регресованих елементів може залишатися пігментація, після виразок – рубці, часто віспоподібні. Суб'єктивні відчуття незначні, можуть бути свербіж, печіння, біль, переважно з некротичними змінами. Може спостерігатися ураження внутрішніх органів та суглобів.

Патоморфологія алергічного некротичного васкуліту. На початкових стадіях процесу спостерігається набряк ендотеліоцитів з порушенням структури судинних стінок, їх інфільтрація та ураження периваскулярної тканини лімфоцитами з домішкою нейтрофілів та поодинокими еозинофільними гранулоцитами. На наступній стадії виявляється характерна картина, що виражається в некрозі стінок кровоносних судин з відкладенням фібриноїду, масивній інфільтрації мононуклеарними елементами з домішкою великої кількості нейтрофілів-гранулоцитів. У цьому випадку характерним гістологічним критерієм некротичного васкуліту є виражена лейкоклазія з утворенням «ядерного пилу», розташованого в інфільтратах навколо судин та дифузно в дермі між колагеновими волокнами. Крім того, часто спостерігаються екстравазати еритроцитів. Фібриноїдний матеріал у стінках судин та периваскулярній тканині складається переважно з фібрину. Епідерміс у свіжих елементах майже не змінюється, за винятком його незначного потовщення, набряку базального шару та екзоцитозу. У некротичних вогнищах епідерміс зазнає некрозу. Процес починається у верхніх його відділах і поширюється на всю товщину. Некротичні маси відокремлені від підлеглої тканини потужним валом нейтрофільних гранулоцитів з явищами лейкоклазії.

Електронна мікроскопія виявляє значне збільшення об'єму капілярних ендотеліальних клітин, що виступають у просвіт, майже покриваючи його, в осередках ураження. Поверхня епітеліальних клітин нерівна, іноді з великою кількістю мікроворсинок, цитоплазма містить велику кількість рибосом, багато пінопітичних везикул, вакуолей, а іноді лізосомних структур на різних стадіях розвитку. Деякі клітини мають багато мітохондрій, переважно з щільним матриксом, і відзначається розширення цистерн ендоплазматичного ретикулуму. Ядра таких ендотеліальних клітин великі з нерівними контурами, іноді з вираженими інвагінаціями ядерного обідка та розташуванням ущільненого хроматину зазвичай поблизу ядерної мембрани. Подібні зміни виявляються в перицитах. Базальна мембрана багатошарова на великій площі, нечітко видно, має нижчу електронну щільність, ніж у нормі, іноді є переривчастою та проявляється окремими фрагментами. Субендотеліальний простір зазвичай розширений, у ньому можуть бути видно фрагменти базальної мембрани, іноді він повністю заповнений потовщеною базальною мембраною середньої електронної щільності з нечіткими межами. У разі виражених некробіотичних процесів у капілярах спостерігаються деструктивні зміни, що виражаються в різкому набуханні ендотеліоцитів, повністю закриваючи просвіт капіляра. Їх цитоплазма з явищами цитолізу заповнена дрібними та більшими вакуолями, місцями зливаючись між собою з втратою мембранних структур. Подібні зміни відбуваються і в ядрі. Органели в таких клітинах майже не виявляються, виявляються лише поодинокі дрібні мітохондрії з темним матриксом та нечіткою структурою крист. Субендотеліальний простір у таких капілярах різко розширений і повністю заповнений однорідними масами середньої електронної щільності. В деяких його ділянках виявляється електроннощільна речовина, що нагадує імунні комплекси або фібриноїдну речовину, описані Г. Добреску та ін. (1983) при алергічному васкуліті. Навколо судин у таких ураженнях виявляється руйнування деяких клітинних елементів запального інфільтрату (у вигляді фрагментів з явищами лізису). Серед останніх є тонковолокнисті маси високої електронної щільності, можливо, фібриноїдна речовина. У досліджуваному матеріалі відкладень імунних комплексів не виявлено. Це, ймовірно, пояснюється тим, що імунні комплекси, на думку деяких авторів, можна виявити лише на початку процесу. Потім, після появи алергічної запальної реакції, вони стають морфологічно невиявними, можливо, через фагоцитоз їхніми клітинними елементами.

Гістогенез алергічного некротичного васкуліту. Найчастіше у розвитку алергічного некротичного васкуліту певну роль відіграють локальні відкладення циркулюючих імунних комплексів. Відомо, що імунні комплекси можуть активувати систему комплементу з утворенням компонентів комплементу C3a та C5a, що призводить до дегрануляції тканинних базофілів. Крім того, компонент комплементу C5a може діяти на нейтрофільні гранулоцити, які, у свою чергу, вивільняють лізосомні ферменти, пошкоджуючи тканини. Утворення хемоатрактанту лейкотрієну B4 у нейтрофільних гранулоцитах сприяє збільшенню припливу останніх у вогнище запалення. Інші імунні комплекси можуть взаємодіяти з Fc-фрагментом та лімфоцитами з вивільненням лімфокінів з хемотаксичною та цитолітичною активністю. Циркулюючі імунні комплекси присутні в сироватці крові у вигляді кріоглобулінів, а в ураженій шкірі імунні комплекси виявляються за допомогою електронної мікроскопії у вигляді електронно-щільних відкладень та у вигляді відкладень імуноглобулінів M, G, A та C3-компонента комплементу за допомогою прямої імунофлуоресценції. В результаті цих взаємодій пошкоджуються клітини судинного ендотелію, в яких на початку процесу відбуваються адаптивні зміни у вигляді мітохондріальної гіпертрофії, інтенсивної піноцитарної активності, збільшення кількості лізосом, активного цитоплазматичного транспорту та навіть фагоцитозу. Потім ці зміни замінюються альтерацією цих клітин з частковим розпадом ендотеліальної мережі та агрегацією тромбоцитів на їх поверхні, які також мігрують через судинну стінку. Вони вивільняють вазоактивні речовини, також пошкоджують базальну мембрану та перицитарний шар, викликаючи порушення проникності судинної стінки. Передбачається, що базальна мембрана може бути пошкоджена імунними комплексами. Цей процес може повторюватися, і захворювання набуває хронічного перебігу. Пряма імунофлуоресценція з антисироваткою проти IgG, IgM та IgA, C3 та фібрину у більшості пацієнтів з алергічним васкулітом дає люмінесценцію в стінках судин дерми та підшкірної клітковини, що, однак, є неспецифічною ознакою.

Спеціальними формами алергічного (некротичного) васкуліту є геморагічний васкуліт Шенлейна-Геноха, алергічний васкуліт шкіри, пов'язаний з вогнищевою стрептококовою інфекцією верхніх дихальних шляхів, некротичний уртикарноподібний васкуліт та ліведо-васкуліт.

Алергічний васкуліт шкіри, пов'язаний з вогнищевою стрептококовою інфекцією верхніх дихальних шляхів, був класифікований Л.Х. Узунян та ін. (1979) як особлива форма васкуліту. Він характеризується ураженням судин дерми та підшкірної клітковини з рецидивуючим перебігом, що тісно пов'язано з вогнищевою стрептококовою інфекцією верхніх дихальних шляхів. Автори виділяють три клініко-морфологічні форми захворювання: глибокий васкуліт, поверхневу та бульозну. Клінічно у пацієнтів з ураженням глибоких судин шкіри процес розвивається як вузлувата еритема, основні зміни спостерігаються на гомілках у вигляді яскраво-рожевих плям діаметром 2-5 см, потім набувають синюватого кольору, вогнища згодом ущільнюються, стають болючими на дотик. При поверхневій формі на шкірі з'являються яскраво-рожеві ділянки з вираженим малюнком судинної сітки. При хронічному перебігу зміни шкіри характеризуються поліморфізмом, як і при всіх видах алергічного васкуліту. Бульозна форма характеризується гострим перебігом.

Патоморфологія. У гострому періоді, як і при інших видах васкуліту, виявляються фібриноїдні зміни стінок судин; у хронічних випадках виявляється гранулематозний процес, характерний для реакції гіперчутливості уповільненого типу.

Гістогенез. Імуноморфологічне дослідження шкірних уражень виявляє відкладення IgA та IgG у базальних мембранах судин та в клітинах інфільтрату. Також виявляються циркулюючі антитіла до клітинних елементів інфільтратів та судин, що вказує на роль імунних порушень у цьому типі васкуліту.

Ліведоваскуліт (син.: сегментарний гіалінізуючий васкуліт, ліведоангіїт) клінічно проявляється наявністю, переважно в шкірі нижніх кінцівок, ретикулярно розширених поверхневих судин, крововиливів, вузлуватих елементів, болючих виразок та різних форм різко окреслених ділянок атрофії білого кольору з жовтуватим відтінком, оточених пігментованим обідком. У зоні атрофії - телеангіектазії, точкові крововиливи, гіперпігментація.

Патоморфологія. Кількість капілярів у дермі збільшена, їх ендотелій проліферує, стінки потовщені за рахунок відкладення еозинофільних мас у ділянці базальних мембран. Ці відкладення PAS-позитивні, діастаз-резистентні. Згодом просвіти капілярів тромбозуються, тромби зазнають реканалізації. Уражені судини оточені помірно вираженими запальними інфільтратами, що складаються переважно з лімфоїдних клітин та гістіоцитів. У свіжих ураженнях у дермі виявляються крововиливи та некроз, а в застарілих - гемосидероз та фіброз. Ліведоваскуліт диференціюють від дерматиту при хронічній венозній недостатності, коли спостерігається незначне потовщення стінок капілярів та їх проліферація.

Гістогенез. В основі ліведо-васкуліту лежить гіаліноз базальних мембран капілярів, а запальні явища мають вторинний характер, саме тому деякі автори класифікують це захворювання не як васкуліт, а як дистрофічні процеси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]