Алергічний некротичний васкуліт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Алергічний некротичний васкуліт являє собою гетерогенну групу захворювань, що відноситься до імунокомплексний хвороб і характеризується сегментарним запаленням і фібриноїдним некрозом судинних стінок.

Виразність клінічних симптомів залежить від глибини ураження шкіри, ступеня альтерації судинних стінок і характеру гематологічних, біохімічних, серологічних і імунних порушень. Уражаються судини різного калібру, але реакція гиперсенсибилизации залучає в основному мікроциркуляторного русла, зокрема венули.

Клінічні прояви цього виду васкуліту, як правило, поліморфні, поєднуються різного характеру елементи: петехії, еритематозні плями, ерітемато-уртикарний і ерітемато-вузлові, вузлуваті елементи, у деяких хворих - з геморагічним характером, поверхневими некрозами і виразками. Можуть виникати бульбашки, бульбашки, в тому числі з геморагічним вмістом, що нагадують прояви багатоформна еритема. Близько розташовані некротичні вогнища можуть зливатися. Висипання розташовується частіше на шкірі ніг, рідше рук, але в процес може залучатися і шкіра тулуба. Колір висипань залежить від тривалості їх існування, спочатку вони яскраво-червоні, потім стають синюшними з бурим відтінком. На місці регресувати елементів може залишатися пігментація, після виразок - рубці, нерідко оспенноподобние. Суб'єктивні відчуття незначні, можуть бути свербіж, печіння, болючість, в основному при некротичних змінах. Може спостерігатися ураження внутрішніх органів, суглобів.

Патоморфологія алергічного некротичного васкуліту. У початкових стадіях процесу відзначаються набухання ендотеліоцитів з порушенням структури судинних стінок, інфільтрація їх і периваскулярной тканини лімфоцитами з домішкою нейтрофільних і одиничних еозинофілів. У наступній стадії виявляється характерна картина, що виражається в некрозі стінок кровоносних судин з відкладенням фибриноида, масивної інфільтрації мононуклеарньмі елементами з домішкою великої кількості нейтрофілів. При цьому характерним гістологічним критерієм некротичного васкуліту є виражена лейкоклазія з утворенням "ядерної пилу", що розташовується в інфільтратах навколо судин і дифузно в дермі між колагеновими волокнами. Крім того, часто спостерігаються екстравазати еритроцитів. Фібриноїдний матеріал в стінках судин і периваскулярной тканини складається головним чином з фібрину. Епідерміс в свіжих елементах майже незмінний, за винятком невеликого його утолшенія, набряклості базального шару і екзоцитозу. В некротичних вогнищах епідерміс піддається некрозу. Процес починається у верхніх його відділах і поширюється на всю товщу. Некротичні маси відділяються від підлягає тканини потужним валом нейтрофілів з явищами лейкоклазіі.

При електронній мікроскопії в осередках ураження виявляють значне збільшення обсягу зндотеліоцітов капілярів, які виступають в просвіт, майже закривають його. Поверхня епітеліоцитів нерівна, іноді з великим числом мікроворсинок, цитоплазма містить велику кількість рибосом, безліч пінопітозних бульбашок, вакуолі, а іноді лізосомальні структури в різних стадіях розвитку. У деяких клітинах багато мітохондрій, здебільшого з щільним матриксом, відзначається розширення цистерн зндоплазматіческой мережі. Ядра подібних ендотеліоцитів великі з нерівними контурами, іноді з вираженими інвагінації ядерної обідки і розташуванням ущільненого хроматину чаші поблизу ядерної оболонки. Подібні зміни знаходять і в перицитами. Базальна мембрана на великій відстані багатошарова, видно непевний, нижчою електронної щільності в порівнянні з нормою, іноді переривчаста і виглядає у вигляді окремих фрагментів. Субендотеліальне простір, як правило, розширено, в ньому можуть бути видні обривки базальної мембрани, іноді ж воно суцільно заповнене потовщеною з нечіткими кордонами базальноїмембраною середньої електронної щільності. При різко виражених некробіотичні процеси в капілярах спостерігаються деструктивні зміни, що виражаються в різкому набряканні ендотеліоцитів, які повністю закривають просвіт капіляра. Їх цитоплазма з явищами цитолізу наповнена дрібними і більшими вакуолями, місцями зливаються між собою з втратою мембранних структур. Подібні зміни відбуваються і в ядрі. Органели в таких клітинах майже не виявляються, зустрічаються лише поодинокі дрібні мітохондрії з темним матриксом і нечіткої структурою крист. Субендотеліальне простір в таких капілярах різко розширено і суцільно заповнене гомогенними масами середньої електронної щільності. В окремих її ділянках виявляється електронно-щільна субстанція, що нагадує імунні комплекси або фибриноидное речовина, описані G. Dobrescu і співавт. (1983) при алергічному васкуліті. Навколо судин в таких осередках ураження виявляється деструкція деяких клітинних елементів запального інфільтрату (у вигляді обривків з явищами лізису). Серед останніх знаходяться тонковолокнисті, підвищеної електронної щільності маси, можливо, фібриноїдного речовини. Відкладень імунних комплексів у дослідженні матеріалів не виявлено. Це, ймовірно, пояснюється тим, що імунні комплекси, за даними деяких авторів, можуть виявлятися лише на початку процесу. Потім після появи алергічної запальної реакції вони стають морфологічно невизначених, можливо, у зв'язку з фагоцитозу їх клітинними елементами.

Гістогенез алергічного некротичного васкуліту. Найбільш часто у виникненні алергічного некротичного васкуліту відіграють роль локальні відкладення циркулюючих імунних комплексів. Відомо, що імунні комплекси можуть активувати систему комплементу з утворенням С3а- і С5а-компонентів комплементу, що ведуть до дегрануляції тканинних базофілів. Крім того, С5а-компонент комплементу може діяти на нейтрофіли, які, в свою чергу, звільняючи лізосомальніферменти, ушкоджують тканини. Утворення хемоаттрактанта лейкотриена В4 в нейтрофільних гранулоцитах сприяє посиленню припливу останніх у вогнище запалення. Інші імунні комплекси можуть взаємодіяти з Fc-фрагментом і лімфоцитами з вивільненням лимфокинов з хемотаксической і цитолітичної активністю. Циркулюючі імунні комплекси знаходяться в сироватці крові як кріоглобуліни, а в ураженій шкірі імунні комплекси виявляють при електронній мікроскопії у вигляді електронно-щільних депозитів і як депозити імуноглобулінів М, G, А і С3-компонента комплементу при прямої імунофлюоресценції. В результаті цих взаємодій пошкоджуються клітини ендотелію судин, в яких на початку процесу відбуваються адаптивні зміни у вигляді гіпертрофії мітохондрій, інтенсивної піноцитозні активності, збільшення числа лізосом, активного цитоплазматического транспорту і навіть фагоцитозу. Далі ці зміни змінюються альтерацією цих клітин з частковою дезінтеграцією ендотеліальної мережі і агрегацією тромбоцитів на їх поверхні, які також мігрують через судинну стінку. Вони вивільняють вазоактивні речовини, ушкоджують також базальнумембрану і шар перицитів, викликаючи порушення проникності судинної стінки. Припускають, що базальна мембрана може пошкоджуватися і імунними комплексами. Цей процес може повторюватися, при цьому захворювання приймає хронічний характер. Пряма імунофлюоресценція з антисироватки проти IgG, IgM і IgA, С3 і фібрину у більшості пацієнтів з алергічним васкулітом дає світіння в стінках судин дерми і підшкірної клітковини, що є, однак, неспецифічним ознакою.

Особливими формами алергічного (некротичного) васкуліту є геморагічний васкуліт Шенлейна-Геноха, алергічний васкуліт шкіри, пов'язаний з осередкової стрептококової інфекцією верхніх дихальних кулею, некротичний уртікароподобний васкуліт, ливедо-васкуліт.

Алергічний васкуліт шкіри, пов'язаний з осередкової стрептококової інфекцією верхніх дихальних шляхів, Л.Х. Узунян і співавт. (1979) віднесли до особливої форми васкуліту. Він характеризується ураженням судин дерми і підшкірної клітковини з рецидивуючим перебігом, які мають тісний зв'язок з осередкової стрептококової інфекцією верхніх дихальних шляхів. Автори виділяють три клініко-морфологічні форми захворювання: типу глибоких васкулітів, поверхневу і буллезную. Клінічно у хворих з ураженням глибоких судин шкіри процес розвивається за типом вузлуватої еритеми, основні зміни спостерігаються на гомілках у вигляді яскраво-рожевих плям діаметром 2-5 см, потім купують синюшного забарвлення, вогнища в подальшому ущільнюються, при обмацуванні стають болючими. При поверхневій формі на шкірі з'являються яскраво-рожеві ділянки з вираженим малюнком судинної мережі. При хронічному перебігу шкірні зміни відрізняються поліморфізмом, як при всіх видах алергічного васкуліту. Бульозна форма характеризується гострим перебігом.

Патоморфологія. У гострому періоді, як і при інших видах васкулитов, виявляють фібриноїдні зміни стінок судин, в хронічних випадках знаходять гранулематозний процес, характерний для реакції гіперчутливості уповільненої типу.

Гістогенез. При иммуноморфологических дослідженні вогнищ ураження шкіри виявляють депозити IgA і IgG в базальних мембранах судин і в клітинах інфільтрату. Виявляють також циркулюючі антитіла до клітинних елементів інфільтратів і судин, що свідчить про роль імунних порушень при цьому виді васкуліту.

Ліведоваскуліт (син .: сегментарний гіалінізірующій васкуліт, ліведоангііт) клінічно проявляється наявністю переважно в шкірі нижніх кінцівок сетевидной розширених поверхневих судин, геморагії, вузликових елементів, хворобливих виразок і різної форми різко окреслених ділянок атрофії білого кольору з жовтуватим відтінком, оточених пигментированним обідком. У зоні атрофії - телеангіектазії, точкові крововиливи, гіперпігментація.

Патоморфологія. Число капілярів в дермі збільшено, їх ендотелій проліферують, стінки потовщені за рахунок відкладення еозинофільних мас в області базальних мембран. Ці відкладення ШИК-позитивні, діастазорезістентни. Надалі просвіти капілярів тромбируются, тромби піддаються реканализации. Уражені судини оточені помірними запальними інфільтратами, що складаються в основному з лімфоїдних клітин і гістіоцитів. У свіжих вогнищах ураження в дермі зустрічаються геморагії і некрози, а в старих - гемосидероз і фіброз. Ливедо васкуліт диференціюють від дерматиту при хронічної венозної недостатності, коли є невелике потовщення стінок капілярів і їх проліферація.

Гістогенез. В основі чи Ведо васкуліту лежить гіаліноз базальних мембран капілярів, а запальні явища мають вторинний характер, в зв'язку з чим деякі автори відносять це захворювання не до васкулітів, а до дистрофічних процесів.

[1], [2], [3]