Ангіоміоліпома лівої і правої нирки

Серед доброякісних пухлин виділяється таке специфічне новоутворення, як ангіоміоліпома, яка може бути випадково виявлена при візуалізації органів черевної порожнини. Хоча, досягаючи певних розмірів, ця пухлина може викликати цілий ряд симптомів і ускладнень.

Першою по частоті локалізацією ангіоміоліпоми є нирки,  [1]другий - печінку; зрідка така пухлина утворюється в селезінці, заочеревинномупросторі, легких, в м'яких тканинах, яєчниках, маткових трубах.

Епідеміологія

Ангіоміоліпома нирок - найбільш часта доброякісна пухлина даного органу -спорадіческі розвивається у 0,2-0,6% людей після 40 років, і серед пацієнтів переважають жінки. [2]

Згідно клінічної статистикою, в 80% випадків виникають поодинокі утворення.

Ангіоміоліпома у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих. За даними досліджень, у 75% дітей з туберозний склерозом у віці десяти років виявляється ниркова ангіоміоліпома, і більш ніж в 50% випадків її розмір збільшується. [3], [4]

Причини ангіоміоліпоми

Точні причини ангіоміоліпоми невідомі, і вона може виникати у дорослих середнього віку спорадично. Але версія генетично зумовленого походження даних пухлин має вагомі докази. Так, найчастіше ангіоміоліпома нирки пов'язана зі спадковим генетичним захворюванням -  туберозний склерозом , який викликається мутацією одного з двох генів-супресорів пухлин: TSC1 (на довгому плечі хромосоми 9q34) або TSC2 (на короткому плечі хромосоми 16p13) і при якому - внаслідок надмірної проліферації клітин - утворюються доброякісні неоплазии різної локалізації, в тому числі - множинні ангіоміоліпоми нирок.

Ангіоміоліпома паренхіми нирки з кістозними змінами виявляється майже у третини пацієнтів з таким прогресуючим системним захворюванням, як легеневий  лімфангіолейоміоматоз  (ЛАМ), а також при його досить поширеному поєднанні з туберозний склерозом. [5]

У дітей відзначається зв'язок появи численних ангіоміоліпом з наявністю вродженого енцефалотрігемінальний ангіоматозу (синдрому Стерджен-Вебера), обумовленого випадковими мутаціями гена GNAQ (кодує гуанін-нуклеотид-зв'язуючий білок G), або з нейрофіброматозом I типу, який є результатом мутацією гена білка Нейрофібромін 1 ( NF-1).

Фактори ризику

Найбільш серйозним фактором ризику розвитку даного новоутворення експерти вважають туберозний склероз: білатеральні ангіоміоліпоми - ангіоміоліпома лівої нирки і одночасно ангіоміоліпома правої нирки - виявляються у 50-80% пацієнтів.

Серед загальних факторів, що підвищують ризик появи даних пухлин, відзначаються генетичні мутації, що передаються у спадок або виникають спонтанно в період внутрішньоутробного розвитку, а також наявність деяких системних синдромів.

Патогенез

Ангіоміоліпоми визначаються як мезенхімальні пухлини, тобто є новоутвореннями  мезенхімальних стовбурових клітин  - дорослих Плюр'ян або мультіпотентних стовбурових клітин жирової, м'язової і судинної тканин.

Як припускають, патогенез утворення пухлини обумовлений підвищеною здатністю даних клітин до проліферації, самооновлення шляхом ділення і диференціювання в клітини різних тканин (включаючи жирову, м'язову і сполучну). І морфологічна особливість класичної ангіоміоліпоми полягає в наявності в її складі клітин жирової тканини (адипоцитів), гладком'язових клітин і кровоносних судин (з потовщеними стінками і аномальними прорізами).

Крім того, дану пухлину вважають периваскулярні епітеліоїдноклітинних клітинним новоутворенням, яке, як стверджують багато дослідників, відбувається з прилеглих до стінок судин епітеліоїдних клітин (епітеліоїдних гістіоцитів). Будучи похідними активованих макрофагів, ці клітини мають схожість з епітеліальними, але мають видозмінений цитоскелет, більш щільні клітинні мембранами і підвищену здатність до агрегації і адгезії. [6]

Симптоми ангіоміоліпоми

При наявності даної пухлини розміром більше 30-40 мм в діаметрі основні симптоми - у випадках локалізації утворення в нирках - проявляються у вигляді раптових болів (у животі, боці або в спині); нудоти і блювоти; лихоманки, гіпотонії / гіпертонії, анемії. Іноді більші ангіоміоліпоми можуть спонтанно кровоточити, приводячи до і  гематурії .

Але виразні перші ознаки завжди виявляються різними за інтенсивністю болями в животі.

Виключно рідкісна пухлина - ангіоміоліпома печінки - у більшості пацієнтів бессимптомна і виявляється випадково; може заявити про себе незначною хворобливістю в правому підребер'ї і дискомфортом в животі. Але можливо і внутрішньопухлинне крововилив з кровотечею в черевну порожнину. [7]

До дуже рідкісним новоутворень відноситься і ангіоміоліпома надниркової залози (з поширеністю в межах 0,5-5%). Як правило, вона себе ніяк не проявляє, однак при великих розмірах викликає біль в животі. [8], [9]

Ангіоміоліпома селезінки може бути ізольованою, але частіше пов'язана з нирковою ангіоміоліпоми і туберозний склерозом; утворення росте повільно і безсимптомно. При ангіоміоіпоме середостіння на тлі туберозного склерозу розвивається задишка, біль у грудях, нудота і блювота, відзначаються плевральні випоти.

По-різному веде себе ангіоміоліпома м'яких тканин, яка може утворитися, наприклад, в передній черевній стінці (у вигляді щільного вузла), в шкірних покривах будь-якої локалізації, в глибоких м'язових тканинах.

Ангіоміоліпома і вагітність. При наявності у вагітної своєчасно не виявленою нирковою ангіоміоліпоми її геморагічний розрив, що викликає кровотечу, може мати фатальні наслідки і для матері, і для плоду. [10], [11]

Форми

При відсутності єдиної класифікації типи або види ангіоміоліпом розрізняють не тільки по локалізації, скільки на їхню гістології та візуалізіруемим характеристикам.

Ангіоміоліпоми нирок поділяють на спорадичні (ізольовані) і спадкові (пов'язані з туберозний склерозом). За гістологічним особливостям ізольовані ангіоміоліпоми ділять на трифазні (типові) і однофазні (атипові).

Крім того, з використанням методів комп'ютерної та магнітно-резонансної візуалізації трифазний тип поділяється на пухлини з високим вмістом жирової тканини і, відповідно, з низьким; також фахівцями враховується те, як жирові клітини розподілені в пухлинної маси.

Пухлини з незначним вмістом адипоцитів і переважанням гладких клітин називають епітеліоїдними або атиповими, відносячи їх до новоутворень потенційно злоякісним.

Ускладнення і наслідки

Основні наслідки та ускладнення ангіоміоліпоми включають:

• спонтанні зачеревні кровотечі, здатні привести до шоку;
• розширення кровоносних судин пухлини (аневризми);
• руйнування паренхіми нирок, що приводить до зниження функцій нирок і термінальної стадії ниркової недостатності (з загрозою необхідності діалізу або нефректомії).

Епітеліоїдна ангіоміоліпома - в рідкісних випадках - може трансформуватися в злоякісну пухлину з метастазами в лімфовузли. [12]

Діагностика ангіоміоліпоми

Візуалізація, тобто інструментальна діагностика, грає у виявленні ниркових ангіоміоліпом ключову роль. [13]

І аналізи (мікроскопічне дослідження) зразка тканини пухлини, одержуваного шляхом черезшкірної біопсії нирок,  [14]необхідні для диференціації доброякісної мезенхимальной пухлини з незначним вмістом адипоцитів від нирково-клітинного раку. При епітеліоподібно ангіоміоліпоми може додатково знадобитися иммуногистохимический аналіз зразка тканини пухлини. [15]

Класична, з достатньою кількістю жирової тканини ангіоміоліпома на УЗД показує гіперехогенну масу, а утворення менше 30 мм можуть давати акустичне затінення. Ехогенності тим нижче, чим менше в складі новоутворення жирових клітин, тому фахівці відзначають недостатність діагностичної надійності ультрасонографии (особливо при дрібних пухлинах).

Щільність адипоцитів в ниркової пухлини чітко демонструє ангіоміоліпома на КТ - у вигляді темних (гіподенсних) вогнищ. [16]

Якщо в пухлини занадто мало клітин жирової тканини, досліджується ангіоміоліпома на МРТ, що дозволяє візуалізувати ділянки жиру в утворенні і визначити їх місцезнаходження шляхом порівняння T1-зважених зображень з частотно-виборчих придушенням жиру і без нього. [17]

Диференціальна діагностика

Надзвичайно важлива диференційна діагностика. Якщо в пухлини кількість адипоцитів низька, тобто вона ближче до епітеліоідноу утворенню, повинна бути диференційована ангіоміоліпома або рак нирки (нирково-клітинна карцинома, саркома і ін.).

Також проводиться диференціація з заочеревинної ліпосаркоми з ушкодженням нирки, Онкоцитома, пухлиною Вільямса, міелоліпомой надниркової залози.

Лікування ангіоміоліпоми

Для кожного пацієнта лікування ангіоміоліпоми ведеться з урахуванням розміру пухлини і клінічної картини. Його мета - захист паренхіми нирок зі збереженням їх функцій. [18]

Методи варіюються: від активного спостереження (з моменту виявлення пухлини) до медикаментозного лікування та хірургічного втручання. Спостереження за невеликими ангіоміоліпоми нирок (розміри яких не перевищують 40 мм) включає щорічне УЗД нирок, а при зростанні утворення(як правило, на 5% в рік) - КТ нирок.

Критеріями прийнятності для лікування, відповідно до рекомендацій Європейської асоціації урологів (EAU), є великі пухлини і наявність симптомів.

Хоча фармакологічна терапія ангіоміоліпом знаходиться на стадії досліджень, основні ліки, що застосовуються при ангіоміоліпоми нирок, пов'язаних з туберозний склерозом і / або лімфангіолейоміоматоза, це блокують білок рапаміцин (mTOR) імуносупресори, що зупиняють проліферацію клітин: Рапаміцин (сиролімус), Еверолімус (Афінітор), Темсіролімус, Зотаролімус.

Використання даних препаратів тривалий, тому слід мати на увазі високий ризик їх побічних дій, включаючи зниження числа лейкоцитів і тромбоцитів і підвищення рівня холестерину в крові, артеріальну гіпертензію, болі в ділянці живота і кишкові розлади, почастішання інфекцій (бактеріальних, вірусних, грибкових). [19]

При великих розмірах новоутворень в нирках проводиться хірургічне лікування:

• селективна емболізація судин; [20]
• радіочастотна або кріоабляція пухлини; [21]
• часткова або повна нефректомія. 

Пацієнтам зі зниженням функцій нирок додатково рекомендовано лікувальне харчування -  дієта №7 .

Профілактика

До профілактичних заходів відносять раннє виявлення ангіоміоліпом, а в якості профілактичного лікування симптоматичних або великих пухлин (через ризик кровотечі) застосовується емболізація артерій.

Прогноз

Якщо ангіоміоліпоми швидко не збільшуються і не мають розширених кровоносних судин, прогноз сприятливий. В іншому випадку розвивається виражена ниркова недостатність, що вимагає видалення нирки або постійного діалізу.