Ангіоміоліпома лівої та правої нирки

Серед доброякісних пухлин виділяється таке специфічне новоутворення, як ангіоміоліпома, яке можна випадково виявити під час візуалізації органів черевної порожнини. Хоча, досягнувши певних розмірів, ця пухлина може викликати ряд симптомів та ускладнень.

Найчастіше ангіоміоліпома локалізується в нирках, [ 1 ] на другому місці – в печінці; зрідка така пухлина утворюється в селезінці, заочеревинному просторі, легенях, м’яких тканинах, яєчниках та маткових трубах.

Епідеміологія

Ангіоміоліпома нирки є найпоширенішою доброякісною пухлиною цього органу; вона розвивається спорадично у 0,2-0,6% людей після 40 років, і серед пацієнтів переважають жінки. [ 2 ]

Згідно з клінічною статистикою, у 80% випадків трапляються поодинокі утворення.

Ангіоміоліпома зустрічається у дітей рідше, ніж у дорослих. Згідно з дослідженнями, у 75% дітей з туберозним склерозом у віці десяти років виявляється ниркова ангіоміоліпома, і в більш ніж 50% випадків її розмір збільшується. [ 3 ], [ 4 ]

Причини ангіоміоліпоми

Точні причини ангіоміоліпоми невідомі, і вона може спорадично зустрічатися у людей середнього віку. Але версія генетичного походження цих пухлин має вагомі докази. Так, найчастіше ангіоміоліпома нирки пов'язана зі спадковим генетичним захворюванням - туберозним склерозом, яке викликається мутацією в одному з двох генів-супресорів пухлини: TSC1 (на довгому плечі хромосоми 9q34) або TSC2 (на короткому плечі хромосоми 16p13) і при якому - через надмірну проліферацію клітин - формуються доброякісні новоутворення різної локалізації, включаючи множинні ангіоміоліпоми нирки.

Ангіоміоліпома ниркової паренхіми з кістозними змінами виявляється майже у третини пацієнтів з таким прогресуючим системним захворюванням, як легеневий лімфангіолейоміоматоз (ЛАМ), а також при його досить поширеному поєднанні з туберозним склерозом. [ 5 ]

У дітей існує зв'язок між виникненням множинних ангіоміоліпом та наявністю вродженого енцефалотригемінального ангіоматозу (синдрому Штерджа-Вебера), спричиненого випадковими мутаціями гена GNAQ (що кодує білок G, що зв'язує гуанін нуклеотид), або з нейрофіброматозом I типу, який є результатом мутації гена білка нейрофіброміну 1 (NF-1).

Фактори ризику

Фахівці вважають, що найсерйознішим фактором ризику розвитку цього новоутворення є туберозний склероз: двосторонні ангіоміоліпоми – ангіоміоліпома лівої нирки та, одночасно, ангіоміоліпома правої нирки – виявляються у 50-80% пацієнтів.

Серед загальних факторів, що підвищують ризик розвитку цих пухлин, є генетичні мутації, що успадковуються або виникають спонтанно під час внутрішньоутробного розвитку, а також наявність певних системних синдромів.

Патогенез

Ангіоміоліпоми визначаються як мезенхімальні пухлини, тобто це новоутворення з мезенхімальних стовбурових клітин – дорослих плюро- або мультипотентних стовбурових клітин жирової, м’язової та судинної тканин.

Передбачається, що патогенез утворення пухлини зумовлений підвищеною здатністю цих клітин до проліферації, самооновлення шляхом поділу та диференціації в клітини різних тканин (включаючи жирову, м'язову та сполучну). А морфологічною особливістю класичної ангіоміоліпоми є наявність у її складі клітин жирової тканини (адипоцитів), гладком'язових клітин та кровоносних судин (з потовщеними стінками та аномальними просвітами).

Крім того, ця пухлина вважається периваскулярною епітеліоїдно-клітинною неоплазією, яка, як стверджують багато дослідників, походить з епітеліоїдних клітин (епітеліоїдних гістіоцитів), що прилягають до стінок кровоносних судин. Будучи похідними активованих макрофагів, ці клітини подібні до епітеліальних клітин, але мають модифікований цитоскелет, щільніші клітинні мембрани та підвищену здатність до агрегації та адгезії. [ 6 ]

Симптоми ангіоміоліпоми

Якщо пухлина має діаметр більше 30-40 мм, основними симптомами – у випадках, коли пухлина розташована в нирках – є раптовий біль (у животі, боці або спині); нудота та блювота; лихоманка, гіпотензія/гіпертензія, анемія. Іноді більші ангіоміоліпоми можуть спонтанно кровоточити, що призводить до гематурії.

Але чіткі перші ознаки завжди проявляються як біль у животі різної інтенсивності.

Надзвичайно рідкісна пухлина, ангіоміоліпома печінки, у більшості пацієнтів протікає безсимптомно та виявляється випадково; вона може проявлятися незначним болем у правому підребер'ї та дискомфортом у животі. Однак також можливий внутрішньопухлинний крововилив з кровотечею в черевну порожнину. [ 7 ]

Ангіоміоліпома надниркової залози також є дуже рідкісним новоутворенням (з поширеністю 0,5-5%). Як правило, вона ніяк себе не проявляє, але при великих розмірах викликає біль у животі. [ 8 ], [ 9 ]

Ангіоміоліпома селезінки може бути ізольованою, але частіше поєднується з ангіоміоліпомою нирки та туберозним склерозом; утворення росте повільно та безсимптомно. При ангіоміоліпомі середостіння на тлі туберозного склерозу розвиваються задишка, біль у грудях, нудота та блювота, відзначаються плевральні випоти.

Ангіоміоліпома м’яких тканин поводиться по-різному; вона може утворюватися, наприклад, у передній черевній стінці (у вигляді щільного вузла), у шкірі будь-якої локалізації, у глибокій м’язовій тканині.

Ангіоміоліпома та вагітність. Якщо у вагітної жінки вчасно не виявлено ангіоміоліпому нирки, її геморагічний розрив, що спричиняє кровотечу, може мати фатальні наслідки як для матері, так і для плода. [ 10 ], [ 11 ]

Форми

За відсутності єдиної класифікації, типи або види ангіоміоліпом розрізняються не стільки за локалізацією, скільки за їхньою гістологією та візуалізованими характеристиками.

Ангіоміоліпоми нирок поділяються на спорадичні (ізольовані) та спадкові (пов'язані з туберозним склерозом). За гістологічними ознаками ізольовані ангіоміоліпоми поділяються на трифазні (типові) та однофазні (атипові).

Крім того, за допомогою методів комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії трифазний тип поділяють на пухлини з високим вмістом жирової тканини та, відповідно, з низьким вмістом; фахівці також враховують, як розподілені жирові клітини в масі пухлини.

Пухлини з низьким вмістом адипоцитів та переважанням гладком'язових клітин називають епітеліоїдними або атиповими, класифікуючи їх як потенційно злоякісні новоутворення.

Ускладнення і наслідки

Основні наслідки та ускладнення ангіоміоліпоми включають:

• спонтанна ретроперитонеальна кровотеча, яка може призвести до шоку;
• розширення кровоносних судин пухлини (аневризма);
• руйнування ниркової паренхіми, що призводить до зниження функції нирок та термінальної стадії ниркової недостатності (з ризиком необхідності діалізу або нефректомії).

Епітеліоїдна ангіоміоліпома – у рідкісних випадках – може трансформуватися в злоякісну пухлину з метастазами в лімфатичні вузли. [ 12 ]

Діагностика ангіоміоліпоми

Візуалізація, тобто інструментальна діагностика, відіграє ключову роль у виявленні ангіоміоліпом нирок. [ 13 ]

А аналіз (мікроскопічне дослідження) зразка пухлинної тканини, отриманого шляхом перкутанної біопсії нирки [ 14 ], необхідний для диференціації доброякісної мезенхімальної пухлини з невеликим вмістом адипоцитів від нирково-клітинної карциноми. У випадку епітеліоїдної ангіоміоліпоми може додатково знадобитися імуногістохімічний аналіз зразка пухлинної тканини. [ 15 ]

Класична ангіоміоліпома з достатньою кількістю жирової тканини на УЗД показує гіперехогенну масу, а утворення розміром менше 30 мм можуть давати акустичне затінення. Ехогенність тим нижча, чим менше жирових клітин у новоутворенні, тому фахівці відзначають недостатню діагностичну достовірність ультрасонографії (особливо при невеликих пухлинах).

Щільність адипоцитів у пухлині нирки чітко демонструється ангіоміоліпомою на КТ – у вигляді темних (гіподенсних) вогнищ. [ 16 ]

Якщо пухлина містить занадто мало жирових клітин, ангіоміоліпому досліджують за допомогою МРТ, що дозволяє візуалізувати жирові ділянки в масі та їх розташування шляхом порівняння T1-зважених зображень з частотно-селективним пригніченням жиру та без нього.[ 17 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика надзвичайно важлива. Якщо пухлина має низьку кількість адипоцитів, тобто вона ближче до епітеліоїдного утворення, слід диференціювати ангіоміоліпому або рак нирки (нирково-клітинну карциному, саркому тощо).

Диференціацію також проводять з ретроперитонеальною ліпосаркомою з ураженням нирок, онкоцитомою, пухлиною Вільямса та мієлоліпомою надниркових залоз.

Лікування ангіоміоліпоми

Для кожного пацієнта лікування ангіоміоліпоми проводиться з урахуванням розміру пухлини та клінічної картини. Його метою є захист паренхіми нирок, зберігаючи при цьому їх функції. [ 18 ]

Методи варіюються від активного спостереження (з моменту виявлення пухлини) до медикаментозного лікування та хірургічного втручання. Моніторинг малих ангіоміоліпом нирок (розміром менше 40 мм) включає щорічне УЗД нирок, а якщо пухлина зростає (зазвичай на 5% на рік) – КТ нирок.

Критеріями придатності для лікування, згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урології (EAU), є великі пухлини та наявність симптомів.

Хоча фармакологічна терапія ангіоміоліпом все ще досліджується, основними препаратами, що використовуються для лікування ангіоміоліпом нирок, пов'язаних з туберозним склерозом та/або лімфангіолейоміоматозом, є інгібітори mTOR білка рапаміцину (mTOR), які зупиняють проліферацію клітин: рапаміцин (сиролімус), еверолімус (афінітор), темсіролімус, зотаролімус.

Застосування цих препаратів є тривалим, тому слід пам’ятати про високий ризик їх побічних ефектів, зокрема зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів і підвищення рівня холестерину в крові, артеріальну гіпертензію, біль у животі та кишкові розлади, збільшення частоти інфекцій (бактеріальних, вірусних, грибкових). [ 19 ]

При великих новоутвореннях у нирках проводиться хірургічне лікування:

• селективна судинна емболізація; [ 20 ]
• радіочастотна або кріоабляція пухлини; [ 21 ]
• часткова або повна нефректомія.

Для пацієнтів зі зниженою функцією нирок додатково рекомендується лікувальне харчування – дієта № 7.

Профілактика

Профілактичні заходи включають раннє виявлення ангіоміоліпом, а артеріальна емболізація використовується як профілактичне лікування симптоматичних або великих пухлин (через ризик кровотечі).

Прогноз

Якщо ангіоміоліпоми не збільшуються швидко та не мають розширених кровоносних судин, прогноз сприятливий. В іншому випадку розвивається тяжка ниркова недостатність, що вимагає видалення нирки або постійного діалізу.