Бактеріальний кон'юнктивіт та кератит у дітей: діагностика та лікування

Бактеріальний кон'юнктивіт у дітей – це гостре запалення кон'юнктиви, яке найчастіше викликається типовими дитячими збудниками, такими як Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Staphylococcus aureus. Захворювання проявляється почервонінням, відчуттям піску в оці, сльозотечею та характерними гнійними виділеннями, які призводять до склеювання повік, особливо вранці. У деяких дітей бактеріальне запалення може поширитися на рогівку, що призводить до кератиту, який є більш небезпечним через ризик помутніння та зниження зору. [1]

Більшість епізодів бактеріального кон'юнктивіту самостійно минають протягом 7-10 днів, але місцеві антибактеріальні засоби помірно пришвидшують клінічне одужання та очищення від бактерій, що важливо для комфорту дитини та зменшення кількості пропусків дитячого садка чи школи. Антибіотики показані при явних ознаках бактеріальної інфекції, сильному дискомфорті, в організованих групах та у дітей, які носять контактні лінзи. [2]

Кератит — запалення рогівки — вважається невідкладним станом. У дітей носіння контактних лінз є провідним фактором ризику, особливо якщо гігієна та режим носіння погані. Кератит викликає біль, світлобоязнь, порушення зору та сильне сльозотеча; це вимагає термінового обстеження та початку антимікробної терапії, іноді з посівами та посиленими схемами лікування. [3]

Окремою клінічною ситуацією є офтальмія новонароджених, коли запалення кон'юнктиви викликається Neisseria gonorrhoeae або Chlamydia trachomatis протягом перших 28 днів життя. Ці випадки потребують системної терапії та обстеження матері та контактних осіб, оскільки місцеве застосування крапель неефективне. Рання діагностика та відповідне системне лікування запобігають тяжким ускладненням. [4]

Код згідно з МКХ 10 та МКХ 11

У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду бактеріальний кон'юнктивіт кодується в блокі H10 «Кон'юнктивіт». На практиці тип і локалізація уточнюються: «слизисто-гнійний кон'юнктивіт» кодується в блокі H10.0 з конкретними деталями для очей, а гострі неуточнені форми кодуються в блокі H10.3. Кератит класифікується в блокі H16 «Кератит», який включає виразку рогівки, поверхневий кератит без кон'юнктивіту, кератокон'юнктивіт та інші підзаголовки, що дозволяють зафіксувати тяжкість та характеристики захворювання. [5]

Міжнародна класифікація хвороб одинадцятого перегляду використовує розділ 9A60 «Кон'юнктивіт» з підкатегорією 9A60.3 «Слизисто-гнійний кон'юнктивіт», а також 9A60.1 «Фолікулярний кон'юнктивіт» та інші записи для точної класифікації. Такий підхід зручний для епідеміологічного нагляду та страхової звітності. Для уражень рогівки використовуються категорії розділу «Захворювання рогівки», а за необхідності додається пост-координація за тяжкістю та ускладненнями. [6]

Таблиця 1. Відповідність основних кодів

Клінічна ситуація	Міжнародна класифікація хвороб-10	Міжнародна класифікація хвороб-11
Слизисто-гнійний кон'юнктивіт	H10.0 (+ освітлення для очей)	9A60.3
Гострий кон'юнктивіт, неуточнений	H10.3	9A60.Z
Кератит, виразка рогівки	H16.0	див. розділ «Захворювання рогівки»
Кератокон'юнктивіт	H16.2	див. розділ «Захворювання рогівки»

Епідеміологія

Бактеріальний кон'юнктивіт є однією з найпоширеніших причин «почервоніння очей» у дітей, особливо в умовах дитячих закладів. Найпоширенішими збудниками у дитячому віці є Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Staphylococcus aureus. Захворювання легко передається через контакт з іншими людьми, коли загальна гігієна є неоптимальною. [7]

Більшість епізодів є доброякісними та зникають протягом 1-2 тижнів. Однак місцеві антибіотики помірно скорочують тривалість симптомів та прискорюють виведення бактерій, зменшуючи кількість пропущених візитів до дитячих закладів та навантаження на сім'ю. Найбільший ефект спостерігається протягом перших 2-5 днів лікування. [8]

Бактеріальний кератит у дітей зустрічається рідше, ніж кон'юнктивіт, але становить більшу загрозу для зору. Носіння контактних лінз визнано провідним фактором ризику, зокрема в ортокератологічних режимах. Недотримання дезінфекції футлярів для контактних лінз, носіння лінз протягом ночі та плавання з ними значно підвищують ризик зараження Pseudomonas. [9]

Офтальмія новонароджених зустрічається у 2-12% немовлят і вимагає організованого скринінгу та чітких схем догляду. У розвинених країнах профілактичні заходи при народженні та допологова допомога матерям знизили частоту тяжких випадків гонококової інфекції, але хламідійні інфекції залишаються поширеною проблемою. [10]

Причини

Бактеріальний кон'юнктивіт спричинений проникненням мікроорганізмів в кон'юнктивальний епітелій, що викликає місцеве запалення та ексудацію. Haemophilus influenzae та Streptococcus pneumoniae поширені у дітей, тоді як Moraxella catarrhalis та Staphylococcus aureus зустрічаються рідше. Клінічно це супроводжується водянисто-гнійними виділеннями та ранковим спайком повік. [11]

Кератит у дітей найчастіше виникає, коли захисний бар'єр рогівки пошкоджено. Носіння контактних лінз, мікротравми та суха поверхня створюють точки входу для бактерій. Pseudomonas aeruginosa пов'язана з контактними лінзами та може швидко спричинити центральний інфільтрат із розплавленням строми, що загрожує перфорацією. [12]

Перинатальні інфекції відіграють значну роль у новонароджених. Neisseria gonorrhoeae викликає гіпергострий гнійний процес з рясними виділеннями та набряком, тоді як Chlamydia trachomatis має підгострий перебіг і часто асоціюється з пневмонітом. Ці збудники потребують системної терапії дитини та лікування матері та статевих партнерів. [13]

Фактори ризику

До факторів ризику в сім'ї належать згуртовані групи дітей, погана гігієна рук, тертя очей та спільне використання рушників. Ці обставини збільшують ймовірність передачі бактерій та рецидивів у сім'ї. Покращення гігієни та навчання дитини зменшують частоту епізодів. [14]

До медичних факторів ризику належать нещодавно перенесені застуди, блефарит, обструкція слізного відтоку та використання місцевих кортикостероїдів з інших причин. Ці стани погіршують місцевий імунітет та стабільність слізної плівки. Корекція супутніх станів знижує ризик рецидиву. [15]

Основними ризиками кератиту є контактні лінзи, мікротравми та плавання з лінзами. Носіння лінз протягом ночі, погана дезінфекція контейнера для лінз та використання водопровідної води для догляду збільшують ризик зараження Pseudomonas та його серйозного прогресування. Уникайте контактних лінз під час хвороби та замінюйте контейнер для лінз. [16]

Таблиця 2. Фактори ризику та заходи щодо їх пом'якшення

Фактор	Чому це важливо?	Що порадити родині
Дитяча група	Контактна передача	Ручне прання, окремі рушники
Потирання очей	Мікропошкодження	Тренувальні, зволожуючі краплі
Контактні лінзи	Ризик зараження Pseudomonas	Перерва в носінні, заміна контейнера
Місцеві стероїди	Ослаблення місцевої оборони	Суворі показання, контроль лікаря

Патогенез

При бактеріальному кон'юнктивіті мікроорганізми адгезуються до епітелію, провокуючи вивільнення прозапальних медіаторів та приплив нейтрофілів. Це пояснює водянисто-гнійний характер виділень та виражене ранкове опущення повік. У дітей запалення швидко поширюється завдяки багатій судинній мережі та активній реактивності слизової оболонки. [17]

При кератиті ключовим є порушення епітеліального бар'єру рогівки. Бактерії та їхні токсини ініціюють некроз та розплавлення строми. Pseudomonas aeruginosa характеризується швидким прогресуванням з центральним сірим, рідким інфільтратом, що вимагає негайної інтенсивної терапії та частих посівів для цілеспрямованого лікування. [18]

Хоча імунна відповідь обмежує інфекцію, вона також може посилити пошкодження тканин. Тому при тяжкому кератиті, після підтвердження відповіді на антибіотики протягом 24-48 годин, у окремих випадках розглядається можливість застосування коротких курсів місцевих стероїдів під суворим наглядом, уникаючи їх, якщо є підозра на грибкову, нокардіотичну або акантамебну причину. [19]

Таблиця 3. Патогенетичні зв'язки та терапевтичні цілі

Посилання	Маніфестація	Мета лікування
Адгезія та ріст бактерій	Гнійні виділення	Місцевий антибіотик, гігієна
Пошкодження епітелію	Біль, світлобоязнь	Захист поверхонь, антибактеріальна терапія
Імунне запалення строми	Помутніння, ризик утворення рубців	Контроль запалення, у деяких випадках – стероїди під прикриттям

Симптоми

Бактеріальний кон'юнктивіт характеризується гнійними виділеннями, спайками повік, почервонінням та дискомфортом. Свербіж менш виражений, ніж при алергічному кон'юнктивіті. Порушення зору зазвичай помірне та пов'язане з виділеннями та сльозотечею, а не з пошкодженням рогівки. [20]

Кератит викликає сильний біль, світлобоязнь, сльозотечу та відчуття стороннього тіла; зір помітно погіршується. Ці симптоми посилюються при морганні та при яскравому світлі. Використання контактних лінз в анамнезі підвищує ймовірність зараження Pseudomonas. [21]

У новонароджених гонококова форма починається швидко, з масивних гнійних виділень та набряку повік, тоді як хламідійна форма є підгострою, часто двосторонньою. В будь-якому випадку потрібна системна терапія та оцінка наявності супутніх інфекцій як у дитини, так і у матері. [22]

Таблиця 4. Відмінності в основних причинах «червоних очей» у дітей

Знак	Бактеріальний кон'юнктивіт	Вірусний	Алергічний	Герпетичний
Роздільний	Гнійний	Водянистий	Слизові «нитки»	Слизовий, з болем у вигляді виразки рогівки
Ранкове склеювання	Часто	Рідше	Рідко	Можливо
Біль, світлобоязнь	Помірний	Помірний	Свербіж є провідним	Часто виражається
Дефект епітелію рогівки	Ні	Іноді інфільтрати	Ні	Деревоподібні дефекти

Класифікація, форми та стадії

Бактеріальний кон'юнктивіт класифікується як гострий, підгострий та хронічний залежно від тривалості симптомів, а також як слизисто-гнійний та гіпергострий залежно від тяжкості виділень. Гіпергостра форма вказує на Neisseria gonorrhoeae та потребує негайного системного лікування. [23]

Кератит класифікується за розташуванням інфільтрату, глибиною ураження та тяжкістю. Центральне розташування, діаметр більше 2 мм, глибока строма, атиповий вигляд та погана відповідь на початкову терапію є ознаками тяжкого прогресування та показаннями до посіву та розширених режимів лікування. Діти, які носять контактні лінзи, мають високий ризик грамнегативної флори. [24]

Природний перебіг за умови адекватної терапії включає поступове зменшення болю, світлобоязні та розміру інфільтрату протягом 48-72 годин. Відсутність прогресування є підставою для перегляду діагнозу, плану лікування та результатів мікробіологічних досліджень. [25]

Ускладнення та наслідки

Нелікований кон'юнктивіт може поширитися на рогівку, що призводить до кератиту та тимчасової втрати зору. Тривалі курси лікування без контролю збільшують ризик побічних ефектів та розвитку резистентності. Правильна тривалість лікування та вибір ліків мінімізують ці ризики. [26]

Кератит небезпечний через помутніння рогівки, астигматизм та стійку втрату найкраще скоригованої гостроти зору. Кератит, пов'язаний з Pseudomonas, може призвести до швидкого зрощення строми та перфорації, що вимагає невідкладних заходів, а іноді й хірургічного втручання. [27]

У новонароджених з гіпергострою гонококовою інфекцією ризик перфорації особливо високий, а при хламідійній інфекції – ризик пневмоніту. Своєчасна системна терапія значно знижує частоту тяжких наслідків. [28]

Таблиця 5. Основні ризики та профілактика ускладнень

Ризик	Механізм	Як зменшити
Перехід до рогівки	Поширення інфекції	Рання терапія, контроль
Помутніння рогівки	Стромальне запалення	Адекватний режим, контроль болю та запалення
Перфорація	Плавлення строми	Термінова інтенсивна терапія, хірургічне втручання за необхідності

Коли звернутися до лікаря

Негайне офтальмологічне обстеження необхідне, якщо ви відчуваєте сильний біль, сильну світлобоязнь, раптове зниження зору, появу білої або сірої плями на рогівці або якщо ви носите контактні лінзи під час почервоніння очей. Це ознаки можливого кератиту. [29]

Немовлята з будь-яким гнійним кон'юнктивітом потребують термінового особистого обстеження, оскільки офтальмія новонароджених вимагає системного лікування та моніторингу дихання. Затримка з терапією збільшує ризик тяжких наслідків. [30]

Якщо протягом 48-72 годин від початку лікування покращення не настає, слід переглянути діагноз та план лікування, а також обговорити необхідність посіву та розширення охоплення. Це особливо стосується дітей з контактними лінзами та великими центральними інфільтратами. [31]

Таблиця 6. Тривожні сигнали, що потребують негайної уваги

Знак	Можлива причина	Акт перший
Сильний біль, «туман» перед очима	Кератит	Терміново зверніться до офтальмолога
Біла пляма на рогівці	Інфільтрат, виразка	Почати інтенсивне лікування, посів за показаннями
Дитина з гнійними виділеннями	Офтальмія новонароджених	Госпіталізація, системна терапія

Діагностика

На початковій стадії діагноз бактеріального кон'юнктивіту встановлюється клінічно за поєднанням гнійних виділень, ранкової «липкості» та почервоніння, при цьому гострота зору зазвичай зберігається. Рутинне обстеження не потрібне, якщо немає атипового перебігу або тяжких симптомів. [32]

Якщо є підозра на кератит, проводиться обстеження щілинною лампою, фарбування флуоресцеїном, оцінка розміру та розташування інфільтрату, а також вимірювання внутрішньоочного тиску. Це допомагає визначити тяжкість захворювання, ризик ускладнень та необхідність посіву. [33]

Посів та мазки показані при центральних інфільтратах діаметром більше 2 мм, глибоких або хронічних ураженнях, відсутності відповіді на початкову терапію або підозрі на атипову флору. Перед взяттям зразків слід уникати інстиляції антибіотиків, коли це можливо, щоб уникнути зниження діагностичної цінності. [34]

Таблиця 7. Показання до мікробіологічного дослідження при кератиті

Ситуація	Навіщо брати посів?
Центральний, великий, глибокий інфільтрат	Високий ризик рубцювання та втрати зору
Атиповий перебіг, пошкодження рослинним матеріалом	Виключити гриби та рідкісну флору
Відсутність покращення протягом 48-72 годин	Перевірте опір та змініть схему

Диференціальна діагностика

Бактеріальний кон'юнктивіт слід відрізняти від вірусних, алергічних та герпетичних інфекцій. Бактеріальний кон'юнктивіт характеризується гнійними виділеннями та вираженою ранковою закладеністю, вірусний кон'юнктивіт — водянистими виділеннями та фолікулярними ураженнями, а алергічний кон'юнктивіт — переважним свербінням та ниткоподібними виділеннями. Герпетичний кератокон'юнктивіт супроводжується болем, зниженою чутливістю рогівки та дефектами дендритного епітелію. [35]

У дітей, які носять контактні лінзи, біль та світлобоязнь завжди розглядаються як ознаки кератиту, особливо синьогнійного кератиту, який протікає агресивно. Огляд за допомогою щілинної лампи, забарвлення рогівки та анамнез носіння лінз та дотримання правил гігієни можуть допомогти розрізнити ці два стани. [36]

Таблиця 8. Ключові відмінності в клінічній картині

Знак	Бактеріальний кон'юнктивіт	Вірусний	Алергічний	Бактеріальний кератит
Характер виділень	Гнійний	Водянистий	Слизова	Часто мізерний, біль яскраво виражений
Зміни зору	Мінімум	Мінімум	Мінімум	Значний
Біль та світлобоязнь	Помірний	Помірний	Свербіж є провідним	Сильний

Лікування

У більшості дітей бактеріальний кон'юнктивіт лікують місцевими антибіотиками протягом 5-7 днів. Або еритроміцинову мазь наносять смужкою 1 см 4 рази на день, що зручно для немовлят, або триметоприм плюс поліміксин B краплі, по 1-2 краплі 4 рази на день. Ці схеми ефективні проти основних дитячих збудників і добре переносяться. Рекомендується подальше спостереження, якщо покращення не настає через 48-72 години. [37]

Альтернативою є 1% краплі азитроміцину, які призначають двічі на день протягом 2 днів, потім один раз на день протягом 5 днів, що призводить до застосування лише 9 крапель на курс і покращує дотримання режиму. Для дітей, які носять контактні лінзи, або якщо є підозра на інфекцію Pseudomonas, перевага надається фторхінолонам у краплях з покриттям проти грамнегативних бактерій. Носіння лінз припиняється до повного одужання, а контейнер змінюється. [38]

При бактеріальному кератиті лікування починають негайно. У випадках легкого та середнього ступеня тяжкості можлива монотерапія сучасним фторхінолоном з частотою до години протягом перших 24 годин, а потім поступово знижують дозу. При тяжких, центральних, глибоких або швидко прогресуючих виразках застосовуються зміцнені препарати широкого спектру дії за рекомендацією офтальмолога, з проведенням посівів та моніторингом прогресування. [39]

Роль стероїдів при кератиті обмежена. Додавання місцевого стероїдного протизапального засобу розглядається лише після 24-48 годин чіткої відповіді на антибіотик та відомий збудник, уникаючи цього підходу, якщо є підозра на грибки, нокардію або акантамебу. Велике рандомізоване дослідження не виявило загального покращення зору після 3 місяців з додаванням стероїдів, але деякі підгрупи тяжких виразок могли отримати користь від раннього додавання. Рішення має приймати спеціаліст. [40]

Знеболення та захист поверхонь є стандартними: циклоплегіки за показаннями для знеболення, штучні сльози без консервантів, уникнення контактних лінз та щадний режим. Якщо існує ризик розплавлення, іноді на розсуд спеціаліста додаються системні заходи підтримки строми. Пацієнти перебувають під динамічним наглядом та ведуть фотодокументацію. [41]

Таблиця 9. Емпіричні схеми лікування бактеріального кон'юнктивіту у дітей

Сценарій	Підготовка	Типовий режим
Більшість випадків	Еритроміцинову мазь	Смужка 1 см 4 рази на день протягом 7 днів
Більшість випадків	Триметоприм плюс поліміксин B	1-2 краплі 4 рази на день протягом 7 днів
Зручний режим з низькими зобов'язаннями	1% краплі азитроміцину	2 рази на день протягом 2 днів, потім 1 раз на день протягом 5 днів
Носіння контактних лінз	Краплі фторхінолону	Згідно з вказівками лікаря, зазвичай частіше на початку

Таблиця 10. Принципи лікування бактеріального кератиту

Ситуація	Тактика	Коментар
Виразки легкого та середнього ступеня тяжкості	Сучасні фторхінолони, часті інстиляції	З поступовим зменшенням частоти
Важкі, центральні, глибокі виразки	Збагачені препарати, посіви	Терміново, згідно з протоколами офтальмолога
Стероїди	Розглянемо пізніше, на тлі відповіді	Уникайте, якщо є підозра на грибок, нокардію або акантамебу.

Офтальмія новонароджених: що важливо знати?

Якщо є підозра на Neisseria gonorrhoeae, дитина отримує одноразову дозу цефтриаксону внутрішньом’язово або внутрішньовенно у дозі 25-50 мг на кг маси тіла, з обережністю у новонароджених з гіпербілірубінемією та з вибором альтернативи на основі показань. Місцева терапія доповнює, але не замінює системну терапію. Культуральні дослідження та обстеження матері та партнерів є обов’язковими. [42]

При хламідійній пневмонії (Chlamydia trachomatis) призначається системна терапія еритроміцином 50 мг/кг маси тіла на добу в 4 прийоми протягом 14 днів або азитроміцином 20 мг/кг один раз на добу протягом 3 днів. Важливо спостерігати за дитиною через ризик хламідійного пневмоніту та попередити родину про необхідність лікування матері та партнерів. [43]

Таблиця 11. Системна терапія офтальмії новонароджених

Ймовірний збудник	Підготовка	Режим орієнтації
Гонорея Neisseria	Цефтріаксон	25-50 мг/кг одноразово внутрішньом'язово або внутрішньовенно
Хламідіоз трахоматіс	Еритроміцин	50 мг/кг на день, 4 дози, 14 днів
Хламідіоз трахоматіс	Азитроміцин	20 мг/кг один раз на день, 3 дні

Профілактика

Сімейні профілактичні заходи включають часте миття рук, використання індивідуальних рушників та наволочек, уникнення тертя очей, а також спільного використання косметики та розчинів для контактних лінз. Під час хвороби дитина не повинна носити контактні лінзи, а контейнер для лінз та розчин слід замінити. [44]

У дитячих групах профілактика полягає у гігієнічному навчанні персоналу та дітей, оперативній ізоляції хворих осіб, які почуваються погано, та дезінфекції поверхонь. Ці заходи особливо важливі під час спалахів кон'юнктивіту. [45]

У медичних закладах необхідний суворий контроль за обробкою інструментів та використанням одноразових витратних матеріалів під час процедур на поверхні ока для запобігання перехресній передачі. [46]

Прогноз

При бактеріальному кон'юнктивіті прогноз сприятливий; симптоми зазвичай зникають протягом 1-2 тижнів. Антибіотики скорочують тривалість симптомів і прискорюють виведення бактерій, особливо в перші кілька днів. Якщо покращення не настає протягом 48-72 годин, рекомендується подальше спостереження. [47]

При бактеріальному кератиті результат залежить від швидкого початку терапії, а також від розташування та глибини інфільтрату. Раннє, інтенсивне лікування з посівом та корекцією, якщо необхідно, дозволяє зберегти високий зір у більшості дітей. Затримка з лікуванням збільшує ризик утворення рубців. [48]

У новонароджених прогноз визначається швидкістю розпізнавання збудника та початком системної терапії. Організовані шляхи поширення та моніторинг контактів знижують ризик тяжких наслідків. [49]

Часті запитання

Чи всім дітям з почервонінням очей потрібні антибіотики?
Ні. Антибіотики не показані при вірусних або алергічних випадках. Якщо у дітей є ознаки бактеріальної інфекції, антибіотики помірно пришвидшують одужання та рекомендуються, особливо у випадках сильного дискомфорту та в групах. [50]

Коли я зможу повернутися до дитячого садка чи школи?
Як тільки мій стан здоров'я покращиться, а гігієна буде підтримуватися, більшість рекомендацій дозволяють відвідування без медичної довідки, якщо стан легкий. Щодо кератиту та у немовлят рішення приймає лікар індивідуально. [51]

Чи потрібні мазки та посіви?
Більшість дітей із типовим кон’юнктивітом не потрібні. Посіви потрібні у випадках тяжкого кератиту, центральних та глибоких інфільтратів, атипії або відсутності покращення протягом 48-72 годин. [52]

Чи небезпечні стероїди при кератиті?
Вони використовуються лише як допоміжний засіб і лише після того, як антибіотики дадуть результат, зазвичай протягом 24-48 годин, і при відомому збуднику. Якщо є підозра на грибки, нокардію або акантамебу, стероїди протипоказані. Велике дослідження не показало загальної користі для зору. [53]