Церебральне ожиріння: причини, симптоми, діагностика, лікування

Спостерігаються такі форми церебрального ожиріння: хвороба Іценка-Кушинга, адипозогенітальна дистрофія, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, ліподистрофія Морганьї-Стюарда-Мореля, Прадера-Віллі, Кляйне-Левіна, Альстрема-Хальгрена, Едвардса, Барракера-Сіменса, хвороба Деркума, хвороба Маделунга, змішана форма ожиріння.

Змішана форма церебрального ожиріння (одна з найпоширеніших клінічних форм)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини церебрального ожиріння

Причинами церебрального ожиріння можуть бути:

1. патологія гіпоталамуса в результаті пухлинного, запального, посттравматичного пошкодження та підвищеного внутрішньочерепного тиску;
2. порушення гіпоталамічного контролю над функціями гіпофіза, як це відбувається при синдромі «порожнього» турецького сідла;
3. конституційний біохімічний дефект гіпоталамуса та його зв'язків, декомпенсований під впливом несприятливих факторів навколишнього середовища (неправильне харчування та фізична активність, гормональні зміни, емоційний стрес).

Церебральне ожиріння, яке виникає в результаті декомпенсації конституційно зумовленого дефекту церебральної регуляції харчової поведінки та енергетичного обміну, є найпоширенішим у клінічній практиці.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенез церебрального ожиріння

Порушення функції церебральної системи харчової поведінки та ендокринно-метаболічних процесів, переважно на рівні гіпоталамо-гіпофізарної ланки регуляції. У разі патології харчової поведінки передбачається недостатність серотонінергічних медіаторних систем.

Симптоми церебрального ожиріння

Відзначається генералізований розподіл жиру. Надлишкова маса тіла зазвичай поєднується з іншими нейроендокринно-метаболічними проявами: зниженням функції статевих залоз (оліго- та аменорея, безпліддя, ановуляторний менструальний цикл, зниження секреції вагінальних залоз), вторинним гіперкортицизмом (гірсутизм, трофічні зміни шкіри - багряно-синюшні розтяжки, акне, артеріальна гіпертензія), порушеннями вуглеводного обміну (схильність до гіперглікемії натщесерце, порушення тесту на толерантність до глюкози), порушеннями водно-сольового обміну (затримка рідини в організмі з явними або прихованими набряками або пастозністю стоп і гомілок). Мотиваційні розлади проявляються підвищеним апетитом (може бути виражена гіперфагічна реакція на стрес, що спостерігається у 50% пацієнтів), підвищеною спрагою, легкою денною гіперсомнією в поєднанні з порушеннями нічного сну, зниженням сексуального потягу.

Вегетативні розлади завжди чітко представлені при церебральному ожирінні. Схильність до симпатоадреналових реакцій у серцево-судинній системі (підвищений артеріальний тиск, тахікардія), особливо при виконанні фізичної активності, зумовлена новим рівнем адаптації вегетативного апарату до надмірної маси тіла. Однак цим не вичерпуються постійні вегетативні розлади, які також проявляються підвищеним потовиділенням, підвищеною сальністю шкіри, схильністю до запорів, періодичним субфебрилітетом.

Крім того, у пацієнтів спостерігається виражений психовегетативний синдром, який проявляється надмірним забезпеченням будь-яких видів психічної діяльності, а також – у 30% випадків – пароксизмальними вегетативними проявами. Пароксизми мають або симпатоадреналовий, або змішаний характер і, як правило, виявляються у пацієнтів з тривожно-фобічними розладами. Синкопальні стани зустрічаються досить рідко і спостерігаються у пацієнтів, які мають схильність до них з раннього дитинства. Психопатологічні розлади дуже поліморфні, найчастіше представлені тривожно-депресивними та сенестопатично-іпохондричними проявами. Можливі прояви істеричного кола.

Алгічні прояви широко представлені, переважно хронічною психалгією у вигляді головного болю напруги, кардіалгії, болю в спині та шиї. Біль у спині та шиї може мати вертеброгенний характер або бути пов'язаний з міофасціальними больовими синдромами. Як правило, найбільш яскраві психовегетативні та алгічні розлади характерні для пацієнтів з тривожно-депресивними та іпохондричними розладами.

Слід враховувати, що переїдання у пацієнтів з церебральним ожирінням може бути не лише відображенням підвищеного апетиту та голоду, а й служити своєрідним захисним механізмом від стресових впливів. Так, пацієнти з ожирінням часто їдять, щоб заспокоїтися та позбутися стану дискомфорту під час нервової напруги, нудьги, самотності, зниженого настрою, поганого соматичного стану. Їжа відволікає, заспокоює, знімає внутрішню напругу, приносить відчуття задоволення та радості. Таким чином, гіперфагічна реакція на стрес виникає не лише в результаті підвищеного апетиту та голоду, але й є формою стереотипного реагування на стрес. У цих випадках зняття афективної напруги досягається збільшенням споживання їжі. Наші дослідження показали, що формуванню такої харчової поведінки сприяє спочатку підвищений апетит від народження та неправильне виховання.

Передбачається, що у виникненні емоціогенної харчової поведінки роль відіграє не лише умовно-рефлекторний механізм (неправильне навчання), але й специфічність нейрохімічної церебральної регуляції з недостатністю серотонінергічних систем. Водночас, споживання високовуглецевої, легкозасвоюваної їжі сприяє швидкому підвищенню рівня вуглеводів у крові з подальшою гіперінсулінемією. Через гіперінсулінемію проникність гематоенцефалічного бар'єру для амінокислот змінюється зі збільшенням проникності для триптофану. В результаті збільшується кількість триптофану в центральній нервовій системі, що призводить до збільшення синтезу серотоніну. Таким чином, споживання їжі, багатої на вуглеводи, є своєрідними ліками для пацієнтів, що регулюють рівень та метаболізм серотоніну в центральній нервовій системі. Саме зі збільшенням рівня серотоніну в центральній нервовій системі пов'язаний стан ситості та емоційного комфорту, що виникає у пацієнтів після емоціогенної їжі.

Окрім емоційної харчової поведінки, для людей з ожирінням характерна так звана зовнішня харчова поведінка. Вона проявляється у підвищеній та переважній реакції не на внутрішні, а на зовнішні подразники для харчування (вид їжі, реклама їжі, добре накритий стіл, тип людини, яка їсть). Ситість у людей з ожирінням різко знижена, для них характерне швидке поглинання їжі, вечірнє переїдання, рідкісні та рясні прийоми їжі.

У низки пацієнтів з церебральним ожирінням виявити факт переїдання не вдається. Гормональні дослідження виявили у цих пацієнтів знижений рівень соматотропіну з неадекватним зниженням під час емоційного стресу, підвищений рівень кортизолу з його надмірним підвищенням у відповідь на емоційний стрес, що не компенсується відповідним підвищенням АКТГ. Ці дані дозволили нам вважати, що у пацієнтів з гіперфагічною реакцією на стрес переважають мотиваційні розлади, тоді як у пацієнтів без такої реакції переважають нейрометаболічні-ендокринні розлади.

Церебральне ожиріння може поєднуватися з синдромами ідіопатичного набряку, нецукрового діабету, персистуючої лактореї-аменореї (ПЛА).

Диференціальна діагностика: перш за все, необхідно виключити ендокринні форми ожиріння – гіпотиреоз, синдром Іценко-Кушинга, гіпогенітальне ожиріння, ожиріння з гіперінсулінізмом. При екзогенно-конституційній формі ожиріння, як правило, виявляються гіпоталамо-гіпофізарні прояви. Питання про первинний чи вторинний характер цих проявів на сьогоднішній день не має чіткої відповіді. Ми дотримуємося думки, що при екзогенно-конституційній формі ожиріння також спостерігається первинне порушення функції мозкової регуляції. Очевидно, ці дві форми ожиріння відрізняються не якісними ознаками, а лише ступенем порушення функції мозкової системи.

Лікування церебрального ожиріння

Лікування ожиріння має бути спрямоване на усунення причини гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції. Використовуються традиційні терапевтичні підходи до лікування пухлин, нейроінфекційних та посттравматичних уражень. При конституційній гіпоталамічній недостатності застосовуються неспецифічні види терапії, основними з яких є різні дієтичні заходи, підвищення фізичної активності, зміна неправильного харчового та рухового стереотипу. Тривале дозоване голодування може бути рекомендовано всім пацієнтам без гіперфагічної реакції на стрес. За наявності такої реакції до призначення дозованого голодування слід підходити диференційовано. Доцільно провести пробне щоденне голодування перед призначенням лікування дозованим голодуванням та, залежно від самопочуття пацієнта, рекомендувати або не рекомендувати подальший курс лікування. У разі посилення тривожних розладів під час пробного щоденного голодування подальше лікування цим методом не показано.

Застосовуються різні види фармакотерапії. Лікування анорексигенними препаратами амфетамінового ряду (фепранон, дезопімон) протипоказано. Не рекомендується застосування адренергічних анорексантів, подібних за своїми властивостями до амфетамінів (мазиндол, теронак). Ці препарати підвищують стресочутливість пацієнтів, посилюють тривожні розлади, декомпенсують психовегетативні прояви та психопатологічні розлади. При цьому споживання їжі іноді не зменшується, а збільшується, оскільки пацієнти з емоційною харчовою поведінкою їдять не в результаті підвищеного апетиту, а «з'їдають» тривогу, поганий настрій тощо.

В останні роки успішно використовуються анорексигенні засоби нового покоління, що відносяться до агоністів серотоніну – фенфлурамін (мініфаг) або дексфенфлурамін (ізоліпан). Звичайні дози становлять 60 мг мініфага або 30 мг ізоліпану на день протягом трьох-шести місяців. Ці засоби принципово відрізняються від анорексигенів попереднього покоління. Вони сприяють підвищенню відчуття ситості, зменшенню проявів емоційної харчової поведінки, стимулюють процеси жирового обміну, нормалізують гормональний статус, не викликають звикання. Протипоказаннями для лікування серотонінергічними анорексигенами є депресивні розлади, панічні атаки (вегетативні пароксизми), тяжка патологія печінки та нирок. Застосування гормонів щитовидної залози рекомендується лише при верифікованому зниженні функції щитовидної залози. У таких випадках тиреоїдин призначають у малих дозах (0,05 г 2 рази на день протягом 20 днів). При одночасному набряковому синдромі рекомендується приймати верошпірон по 0,025 г 3 рази на день протягом 1-2 місяців. Застосування інших сечогінних препаратів не показано. Широко використовуються внутрішньом'язові ін'єкції адипозину по 50 ОД 12 разів на день, зазвичай протягом 20 днів. Лікування адипозином застосовується на тлі низькокалорійної дієти.

Рекомендовані препарати, що впливають на тканинний метаболізм: метіонін по 2 таблетки 3 рази на день, вітаміни групи В (бажано вітаміни В6 та В15). Для корекції вегетативних порушень використовуються альфа- та бета-адреноблокатори – піроксан та анаприлін. Необхідно використовувати препарати, що покращують церебральну гемодинаміку: стугерон (цинаризин), компламін (теонікол, ксантинолу нікотинат), кавінтон. Як правило, їх призначають на 2-3 місяці по 2 таблетки 3 рази на день. Необхідно використовувати препарати, що покращують обмінні процеси в мозку та його кровопостачання: ноотропіл (пірацетам) по 0,4 г 6 разів на день протягом 2-3 місяців з наступними повторними курсами через 1-2 місяці та аміналон по 0,25 г 3-4 рази на день протягом 2-3 місяців.

Лікування ожиріння обов'язково має включати застосування психотропних препаратів, які, впливаючи на нейрохімічні процеси, не тільки сприяють нормалізації психопатологічних порушень, але й у деяких випадках покращують нейроендокринні процеси. Застосування психотропних препаратів також необхідне для запобігання небажаним наслідкам дієтотерапії. Не слід забувати, що неможливість задовольнити домінуючу харчову мотивацію є значним стресовим фактором для пацієнтів з ожирінням при дотриманні дієти. Відома значна кількість клінічних спостережень з появою (або посиленням) психопатологічних та вегетативних розладів зі зниженням ваги, що призводить до подальшої відмови пацієнтів від проходження терапії. Психотропна терапія особливо важлива у пацієнтів з гіперфагічною реакцією на стрес, у яких зниження стресової доступності організму та зменшення психопатологічних проявів призводить до значного зменшення кількості споживаної їжі. Психотропні препарати призначаються суворо індивідуально, виходячи з характеру емоційних та особистісних розладів; їх застосовують тривало протягом півроку. Зазвичай легковажні нейролептики, такі як сонапакс, використовуються в поєднанні з денними транквілізаторами (мезапамом) або антидепресантами. Перевагу надають антидепресантам нового покоління, які є селективними агоністами серотоніну, а саме інгібітори зворотного захоплення серотоніну в пресинаптичній мембрані: флуоксетин (прозак), сертралін (золофт). Рекомендовані дози: прозак 20 мг один раз на день протягом 2-3 місяців; золофт від 50 до 10 мг на день, дозу приймають у три прийоми, тривалість терапії – до 3 місяців. Антидепресанти цього ряду, крім полегшення психопатологічних, психовегетативних та алгічних проявів, сприяють нормалізації харчової поведінки, усувають гіперфагічну реакцію на стрес, викликають аноректичні реакції, призводять до зниження ваги. Ці препарати не слід призначати разом з антидепресантами інших груп та анорексигенними засобами будь-якої дії. Психотерапія є дуже актуальним методом лікування.

Головна мета психотерапії – підвищення стресостійкості пацієнтів, створення нового харчового та рухового стереотипу, навчання диференціації імпульсів різної модальності (голод та афективні стани), підвищення самооцінки пацієнтів, розвиток вищих потреб. Використовуються різні види психотерапевтичного впливу. На перший план виходять поведінкова та раціональна психотерапія, тілесно-орієнтовані методи. Лікування ожиріння завжди має бути комплексним та включати дієтотерапію, фізіотерапевтичні методи впливу, ЛФК, поведінкову терапію та фармакотерапію. Лікування є тривалим. Пацієнти повинні перебувати під наглядом лікаря протягом років.