Дослідження чутливості

Найпоширенішою скаргою, пов'язаною з сенсорними порушеннями, є біль. Якщо у пацієнта є больовий синдром, слід уточнити такі аспекти:

• характер болю (гострий, тупий, пекучий, колючий, стріляючий тощо);
• локалізація та іррадіація болю;
• часові характеристики (постійний, нападоподібний, періоди посилення/зменшення болю) та їх тривалість;
• тяжкість болю (пацієнта просять оцінити біль за 11-бальною шкалою, де 0 балів відповідає відсутності болю, 10 – максимально можливому);
• фактори, що сприяють ослабленню/посиленню болю (рух, певна поза, відпочинок, стрес, прийом знеболювальних тощо);
• супутні симптоми (порушення зору, м’язові спазми, нудота або блювота тощо);
• початок болю (дата, обставини виникнення болю, можлива причина тощо).

Оцінка чутливості повністю базується на самозвіті пацієнта про свої суб'єктивні відчуття, тому чутливість досліджується останньою під час неврологічного обстеження. Скарги та зміни неврологічного статусу, виявлені на попередніх етапах обстеження, значною мірою визначають специфіку дослідження чутливості для кожного окремого пацієнта. Таким чином, якщо у пацієнта немає скарг і раніше не було виявлено неврологічних порушень, може бути використано скринінгове тестування чутливості, яке включає дослідження больової чутливості на обличчі, кінцівках і тулубі, вібраційної та глибокої чутливості на кінцівках. Навпаки, якщо виявлено неврологічні порушення і вже є припущення щодо їх причини, то чутливість досліджується з урахуванням сформованої гіпотези. Інтерпретувати результати дослідження чутливості може бути досить складно. У багатьох випадках (втома, тривога, депресія, зниження когнітивних функцій) самооцінка сенсорних порушень не відображає реального стану чутливої іннервації тканин і органів. Таким чином, тривожний пацієнт з аналітичним складом розуму здатний зосереджувати увагу на найнезначніших відчуттях, які не мають клінічного значення, тоді як пацієнти зі зниженим рівнем неспання іноді заперечують найсерйозніші порушення.

Розрізняють прості та складні типи загальної соматосенсорної чутливості. Прості типи загальної чутливості за своєю «рецепторною приналежністю» поділяються на поверхневі (сприйняття сигналів від екстерорецепторів шкірного аналізатора) та глибокі (сприйняття сигналів від пропріорецепторів рухового аналізатора). У свою чергу, проста поверхнева (шкірна або екстероцептивна) чутливість включає больову, температурну (холод і тепло) та тактильну (дотик, відчуття легкого дотику), а проста глибока чутливість - м'язово-суглобове відчуття (відчуття пасивного руху, відчуття положення), кінестезію шкірних складок, відчуття тиску (сильного дотику), маси та вібрації.

Результати дослідження простих видів чутливості відображають, перш за все, стан рецепторного апарату, провідної частини та первинних сенсорних («проекційних») полів кори відповідних аналізаторів.

До складних типів чутливості належать відчуття локалізації, дискримінації, двовимірне та тривимірне просторове відчуття. Іноді складними типами чутливості вважають також відчуття маси. Складні типи чутливості базуються на аналізі та синтезі імпульсів різної модальності. Їх вивчення відображає стан не лише провідних відділів аналізаторів та первинних сенсорних полів кори, а й вторинних та третинних коркових рецепторних полів (тобто ділянок кори, що інтегрують інформацію від різних органів чуття).

Дослідження чутливості поверхні

• Больову чутливість перевіряють за допомогою спеціальної безпечної голки, впаяної в пластиковий корпус, причому для кожного нового пацієнта слід використовувати нову голку. Тиск голки має бути достатньо сильним, щоб викликати біль, але не травматичним. Неприпустимо колоти пацієнта «до крові» або залишати подряпини після тестування. У відповідь на укол пацієнт повинен повідомити про своє відчуття («гостре» або «тупе»), а не просто констатувати факт дотику. Слід дотримуватися певної послідовності тестування: больову чутливість перевіряють у симетричних точках на правій та лівій сторонах тіла, рухаючись від дистальних відділів кінцівок до проксимальних або від області одного дерматома до іншого. Якщо виявлено підвищення больового порогу, рухаються у напрямку від області зниженого больового сприйняття до збереженої області, починаючи від центру до країв, щоб визначити межі ураженої ділянки. Пошкодження стовбура периферичного нерва викликає порушення чутливості в зоні його вегетативної іннервації, а пошкодження спинномозкового корінця – порушення чутливості в зоні відповідного дерматома. При полінейропатії розлади больової чутливості займають територію «рукавичок» та «шкарпеток». Також відзначаємо наявність гіпералгезії.
• Тактильну чутливість досліджують за допомогою легких дотиків шматочком вати або щіткою з м’яким ворсом. Спочатку пацієнту показують дотики, прикладаючи їх до області чола, і пояснюють, що він повинен повідомляти про кожен відчутний дотик словом «так» або «Я відчуваю». Потім пацієнта просять заплющити очі та зосередитися на аналізі отриманих відчуттів. Наявність гіперкератозу в області підошов або долонь підвищує поріг тактильної чутливості в цих зонах, що не можна вважати неврологічним дефіцитом.
• Термочутливість (відчуття тепла, холоду) зазвичай досліджується лише у пацієнтів з гіпалгезією. Використовуються пробірки з гарячою (32-40 °C) та холодною (не вище 25 °C) водою або іншими холодними та теплими предметами (наприклад, металевим молотком та пальцем лікаря). Спочатку визначається здатність пацієнта розрізняти холодне від гарячого шляхом почергового прикладання теплих і холодних предметів до ділянки з імовірно збереженою чутливістю. У нормі різниця в 2 °C вже помітна для пацієнта. Потім холодний (або теплий) предмет по черзі прикладають до симетричних ділянок тіла, починаючи з тилу стопи, рухаючись вгору та порівнюючи інтенсивність сприйняття температурного подразника праворуч і ліворуч. Дослідження холодової та теплової чутливості проводяться окремо, оскільки вони можуть бути порушені різною мірою. За необхідності температурну чутливість досліджують також у різних дерматомах або в зонах вегетативної іннервації уражених нервів, знаходячи межі зміненої чутливості. Чітке визначення території порушеної чутливості, що збігається з певною іннервацією, дозволяє перетворити суб'єктивне відчуття пацієнта на об'єктивний неврологічний знак.

Дослідження глибокої чутливості

• Відчуття вібрації виникає при подразненні глибоких рецепторів коливаннями певної частоти та амплітуди. Для дослідження використовується низькочастотний (64-128 Гц) камертон. Доцільно самостійно протестувати використовуваний камертон на здорових людях. У нормі відчуття вібрації на щиколотках триває від 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц). Вібраційну чутливість досліджують на пальцях рук і ніг, щиколотках, надколінках, кістках тазу, променевій та ліктьовій кістках, ключиці та черепі. Ніжку вібраційного камертона прикладають до досліджуваної ділянки та просять пацієнта повідомити, коли він перестає сприймати вібрації. Поріг вібраційної чутливості порівнюють на правій та лівій кінцівках. Якщо порушена вібраційна чутливість на стопі, її перевіряють в області гомілковостопного, колінного та кульшового суглобів для визначення меж порушення. Вібраційну чутливість у пальцях рук досліджують аналогічним чином. Вібраційна чутливість знижена при периферичних поліневропатіях та захворюваннях спинного мозку, що зачіпають його задні канатики. У цьому випадку вібраційна чутливість може бути знижена лише в дистальних відділах ніг і залишатися неушкодженою в руках. Помірне підвищення порогу вібраційної чутливості у людей похилого віку спостерігається навіть за відсутності будь-якої неврологічної патології.
• М'язово-суглобове відчуття. Спочатку пацієнту показують, які пасивні рухи будуть здійснюватися його пальцями та як їх називати. Потім пацієнта просять заплющити очі, нігтьову фалангу пальця беруть за бічні поверхні та плавно рухають палець вгору, потім вниз; пацієнт повинен повідомити, в якому напрямку (вгору чи вниз) рухається його палець. У нормі людина дуже чутлива навіть до дуже ледь помітних пасивних рухів у суглобах і здатна розрізнити рух під кутом 1-2°. Якщо у пацієнта порушено м'язово-суглобове відчуття в дистальних відділах кінцівок, перевіряють відчуття пасивних рухів у суглобах, розташованих більш проксимально.
• Відчуття положення досліджується шляхом розміщення кінцівки в певному положенні. Пацієнт повинен визначити це положення із заплющеними очима. Якщо відчуття руху в суглобі сприймається переважно рецепторами, локалізованими в сухожиллях і суглобах, то рецептори, розташовані в м’язах, тобто аференти м’язового веретена, відповідають за визначення статичного положення частини тіла в просторі.

Оцінювання результатів дослідження

На основі скарг, анамнестичних даних та результатів дослідження поверхневих видів чутливості можна скласти уявлення про наявні у пацієнта порушення.

• Знижена/відсутня чутливість позначається термінами «гіпестезія» та «анестезія» (для больової чутливості – «гіпалгезія» та «анестезія»; для температурної чутливості – «термогіпестезія» та «термоанестезія»; для глибокої чутливості – «батіанестезія»).
• Підвищена чутливість до звичайних неболісних подразників називається гіперестезією, підвищена чутливість до болю – гіпералгезією.

Вищезазначені розлади позначаються як кількісні розлади; наступні класифікуються як якісні розлади чутливості.

• Поліестезія (одна ін'єкція сприймається як множинна).
• Алохейрія (пацієнт виявляє подразнення не в тому місці, куди його нанесли, а на протилежній половині тіла).
• Синестезія (відчуття сприйняття як у місці прикладання подразника, так і в іншому місці, куди він не був прикладений).
• Парестезія (спонтанні або викликані незвичайні відчуття).
• Невралгія (надзвичайно сильний, різкий біль, що поширюється вздовж одного або кількох нервів).
• Каузалгія (відчуття сильного печіння).
• Дизестезія (спотворене сприйняття рецепторної приналежності). Варіанти дизестезії: температурна – поява відчуття жару у відповідь на укол; алодинія – поява болю у відповідь на подразнення, яке в нормі ними не супроводжується (іноді алодинією називають лише больову реакцію на дотик щіткою, тоді як больові відчуття у відповідь на температурний вплив і тиск позначають термінами «гіпералгезія на холод і тепло» та «гіпералгезія на тиск» відповідно).
• Гіперпатія (поява нестерпного болю у відповідь на повторювані больові та неболючі подразники в поєднанні з підвищенням порогу сприйняття окремого подразника та труднощами в чіткій локалізації подразнення).

Вивчення простих типів загальної чутливості також дозволяє визначити тип розподілу розладів чутливості.

• Пошкодження нервових стовбурів призводить до периферичного нейронного типу розподілу порушень чутливості. Він характеризується розладом усіх видів чутливості в зоні іннервації периферичних нервів (при пошкодженні сплетення - в зоні іннервації сплетення; при пошкодженні окремого нерва - в зоні іннервації цього нерва; при полінейропатії - в дистальних відділах кінцівок). Сенсорні розлади зазвичай поєднуються з парезом або паралічем м'язів, що іннервуються відповідними нервами.
• Пошкодження задніх корінців спинномозкових нервів супроводжується розвитком периферичного радикулярного типу сенсорних порушень. Порушуються всі види чутливості в дерматомах, що відповідають ураженим корінцям. Однак, оскільки зони шкірної іннервації сусідніх корінців частково перекриваються, при вимкненні одного корінця втрати чутливості не виявляється (ділянка відповідного дерматома продовжує постачатися сусідніми корінцями). Чутливість чітко порушується в ділянці одного дерматома лише при ураженні трьох сусідніх корінців. Зниження чутливості при цьому типі порушення супроводжується сильним болем і парестезією у відповідних дерматомах.
• Ураження задніх рогів спинного мозку можуть спричиняти сегментарний тип сенсорних порушень за спинальним сегментом: іпсилатеральне порушення больової та температурної чутливості в одному або кількох дерматомах при збереженні тактильної чутливості в цих сегментах. Така дисоційована анестезія може виникати при інтрамедулярних пухлинах, мієлоішемії, гематомієлії, але найбільш типова для сирингомієлії, яка проявляється утворенням порожнин у сірій речовині спинного мозку. Оскільки локалізація сирингомієлічних порожнин типова для шийного та верхнього грудного відділів спинного мозку, зона сенсорних порушень має вигляд «півсорочки», а при поширенні порожнини на іншу половину спинного мозку або при початковому центральному розташуванні порожнини – появу «сорочки». При залученні до процесу ядра спинномозкового тракту трійчастого нерва больова та температурна чутливість на обличчі в зовнішніх зонах Цельдера зникає; середня та внутрішня зони залучаються пізніше.
• Спінальний тип розподілу сенсорних порушень виникає при ураженні провідних шляхів у фунікулах спинного мозку. При ураженні латерального фунікулуса із залученням латерального спіноталамічного шляху спостерігається порушення температурної та больової чутливості на боці, протилежному ураженню, на один-три дерматоми нижче рівня ураження. При ураженні заднього фунікулуса спостерігається порушення глибокої чутливості (вібраційної чутливості та м'язово-суглобової чутливості) на боці ураження; проте больова та температурна чутливість залишаються незмінними. Це порушення поєднується з іпсилатеральною сенсорною атаксією.
• Синдром Броун-Секара виникає при пошкодженні однієї половини поперечного відділу спинного мозку. На стороні ураження нижче рівня ураження виникають спастичний параліч (переривання пірамідного шляху) та порушення глибокої чутливості (відключення заднього канатика), а на протилежному боці від рівня, розташованого на кілька сегментів нижче рівня ураження, — розлад больової та температурної чутливості провідного типу (відключення спіноталамічного шляху в латеральному канатику).
• Центральний тип поширення сенсорних розладів виникає при пошкодженні структур головного мозку. Його прояви варіюються залежно від рівня та того, які структури уражаються, але в будь-якому випадку при односторонній локалізації ураження вище рівня довгастого мозку чутливість на тулубі порушена на стороні, протилежній ураженню.
• Пошкодження латеральних відділів довгастого мозку (дорсолатеральний синдром Валленберга-Захарченка) викликає втрату больової та температурної чутливості на тій самій стороні обличчя (ураження ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва), зниження больової та температурної чутливості на половині тіла та кінцівках, протилежній ураженню (ураження спіноталамічного шляху) та зниження глибокої чутливості на стороні ураження в кінцівках (ураження ядер тонкого та клиноподібного пучків). Сенсорні розлади поєднуються з мозочковою атаксією на стороні ураження (нижня мозочкова ніжка); запамороченням, ністагмом при погляді в бік ураження, нудотою та блюванням (вестибулярні ядра та їх з'єднання); симптомом Бернара-Горнера на стороні ураження (ураження низхідних шляхів від гіпоталамуса до циліоспінального центру в бічних рогах C8 T2 ₎; дизартрія, дисфагія, дисфонія, іпсилатеральний параліч м'язів м'якого піднебіння, глотки та голосової зв'язки (ураження подвійного ядра IX-X пар черепних нервів).
• Пошкодження таламуса (зазвичай судинного походження) призводить до втрати всіх видів чутливості на стороні тіла, протилежній ураженню. Як правило, чутливість поступово покращується, але на тій самій стороні тіла з часом виникають пекучі («таламічні») болі, які провокуються будь-якими подразниками, особливо холодом та емоційним стресом. Ці болі мають болісний, дифузний характер і можуть спостерігатися на тлі підвищення порогу больової чутливості. Одночасно виявляється сенсорна геміатаксія в кінцівках, контралатеральних ураженню, та геміанопсія. Часто формується «таламічна рука» (плече притиснуте до тіла, передпліччя та кисть зігнуті, кисть пронована, проксимальні фаланги пальців зігнуті, решта розгинаються).
• При ураженні задньої ніжки внутрішньої капсули в її задній третині на протилежному боці тіла виникає геміанестезія з порушенням усіх видів чутливості (ураження таламокортикальних волокон) та сенсорною геміатаксією, часто поєднуючись з контралатеральною геміанопсією (залученням зорового випромінювання). Коли патологічний процес охоплює всю задню ніжку внутрішньої капсули, геміанестезія та геміанопсія поєднуються з контралатеральною центральною геміплегією.
• Пошкодження первинної сенсорної кори (постцентральної звивини) викликає деяке зниження болю, температури та тактильної чутливості на протилежному боці тіла. Уражається не вся половина тіла, а лише ділянка, що відповідає проекції патологічного вогнища. Крім того, в ураженій кінцівці може виникати парестезія (поколювання, повзання мурашок та оніміння).

Складні типи чутливості відображають аналітичну та синтетичну роботу тім'яної частки мозку, інтегруючи елементарні сенсорні модальності. Тому доцільно вивчати складні типи чутливості лише за умови збереження простих типів загальної чутливості. Таким чином, у пацієнта з периферичною нейропатією або травмою спинного мозку немає сенсу тестувати кіркові сенсорні функції.

• Дискримінативне чуття – це здатність розрізняти два подразники, що одночасно прикладаються до близько розташованих ділянок поверхні тіла. Для дослідження використовується циркуль або дві скріпки. На досліджувану ділянку прикладається один або два подразники, при цьому пацієнта просять повідомити, скільки подразників (один або два) він відчуває. Поріг дискримінативної чутливості (тобто мінімальна відстань між місцями прикладення подразника, при якій він сприймається як подвійний) значно варіюється в різних ділянках тіла: найбільш чутливими є кінчики пальців (4 мм), найменш чутливою – область спини (7 мм).
• Відчуття локалізації перевіряється шляхом застосування тактильної стимуляції до різних частин тіла. Пацієнт повинен визначити місце дотику.
• Стереогнозія – це здатність розпізнавати знайомий предмет, торкаючись його із заплющеними очима. Пацієнта просять заплющити очі, дають знайомий предмет (монету, ключ, сірникову коробку) і просять визначити, що це таке. У нормі людина розпізнає предмети і навіть здатна визначити вартість різних монет. Руйнування нижньої тім'яної частки будь-якої півкулі викликає астереогноз. При лівосторонньому ураженні астереогноз виникає в правій руці, при правосторонньому – відзначається двостороннє зниження тактильного гнозису. Пацієнт зберігає здатність відчувати предмет у руці, але не здатний розпізнати його на дотик із заплющеними очима. Крім того, може спостерігатися дефект дискримінаційної чутливості та відчуття локалізації.
• Двовимірне просторове відчуття (графестезія). Пацієнта просять заплющити очі та визначити літеру або цифру, яку лікар малює на його долоні тупим предметом. Ми порівнюємо сприйняття з правого та лівого боків.
• Відчуття ваги (барестезія). Пацієнт порівнює вагу двох однакових за розміром предметів, розміщених у долонях його витягнутих рук. Як правило, предмет, який тримає уражена рука, здається легшим, незалежно від його ваги.
• Тест синхронної двосторонньої стимуляції використовується у пацієнтів з ураженнями тім'яної частки для виявлення одностороннього просторового нехтування (явище ігнорування однієї половини простору) на стороні, протилежній ураженню. До суб'єкта торкаються або з одного боку тіла (обличчя або руки), або одночасно з симетричних ділянок з обох боків. Суб'єкта просять повідомити, до якої сторони тіла (правої, лівої, обох) торкаються. Якщо суб'єкт правильно розпізнає кожну сторону окремо, але при стимуляції обох половин тіла одночасно він вгадує дотик лише з одного боку, діагностується геміпросторове нехтування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]