Дослідження чутливості

Найбільш часта скарга, пов'язана з порушенням в сенсорної сфері, - біль. При наявності у пацієнта больового синдрому необхідно уточнити наступні аспекти:

• характер болю (гостра, тупа, пекуча, колюча, що стріляє і т.п.);
• локалізацію і іррадіація болів;
• тимчасові характеристики (постійна, приступообразная, періоди посилення / ослаблення болю) і їх тривалість;
• вираженість болю (пацієнту пропонують оцінити біль за 11-бальною шкалою, по якій 0 балів відповідає відсутності болю, 10 - максимально можливої);
• фактори, що сприяють ослабленню / посилення болю (руху, певна поза, спокій, стрес, прийом анальгетиків і т.д.);
• супутні симптоми (порушення зору, м'язові спазми, нудота або блювота і т.д.);
• початок болю (дата, обставини, які супроводжували появі болю, можлива причина і т.д.).

Оцінка чутливості цілком заснована на самоотчёте пацієнта про його суб'єктивних відчуттях, тому при проведенні неврологічного огляду чутливість досліджують в останню чергу. Скарги і виявлення на предьщущих етапах обстеження зміни в неврологічному статусі багато в чому визначають особливості дослідження чутливості у кожного конкретного пацієнта. Так, якщо хворий не пред'являє скарг і ніяких неврологічних порушень до цього виявлено не було, можна обмежитися скринінговим тестуванням чутливості, яке включає дослідження больової чутливості на обличчі, кінцівках і тулубі, вібраційного і глибокої чутливості на кінцівках. Навпаки, якщо виявлені неврологічні розлади і вже є припущення про їх причини, то чутливість досліджують з урахуванням сформованої гіпотези. Інтерпретувати результати дослідження чутливості буває досить складно. У багатьох випадках (стомлення, тривога, депресія, зниження когнітивних функцій) самооцінка чутливих розладів не відображає реального стану чутливої іннервації тканин і органів. Так, стривожений пацієнт з аналітичним складом розуму здатний фіксувати увагу на самих незначних відчуттях, які не мають ніякого клінічного значення, в той же час хворі зі зниженим рівнем неспання іноді заперечують самі грубі розлади.

Виділяють прості і складні види загальної соматосенсорної чутливості. Прості види загальної чутливості по їх «рецепторной приналежності» поділяють на поверхневі (сприйняття сигналів від екстерорецепторов шкірного аналізатора) і глибокі (сприйняття сигналів від пропріорецепторов рухового аналізатора). У свою чергу проста поверхнева (шкірна або Екстероцептивні) чутливість включає больову, температурну (холодову і теплову) і тактильну (дотик, почуття легкого дотику), а проста глибока чутливість - м'язово-суглобовий почуття (почуття пасивного руху, почуття положення), кинестезию шкірної складки, почуття тиску (сильного дотику), маси і вібрації.

Результати дослідження простих видів чутливості відображають перш за все стан рецепторного апарату, провідникової частини і первинних сенсорних ( «проекційних») полів кори відповідних аналізаторів.

До складних видів чутливості відносять почуття локалізації, дискримінації, двухмерно- і трехмерно-просторове почуття. Іноді до складних видів чутливості відносять і почуття маси. Складні види чутливості покладена на аналізі та синтезі імпульсів різної модальності. Їх дослідження відображає стан не тільки провідникових відділів аналізаторів і первинних сенсорних полів кори, але і вторинних і третинних коркових рецепторних полів (тобто областей кори, інтегруючих інформацію від різних органів почуттів).

Дослідження поверхневої чутливості

• Больову чутливість досліджують за допомогою спеціальної безпечної голки, упаяний в пластиковий корпус, причому для кожного нового пацієнта слід використовувати нову голку. Натискання голкою має бути досить сильним, щоб викликати больові відчуття, але не травмуючим. Неприпустимо колоти пацієнта «до крові» або залишати після тестування подряпини. У відповідь на укол пацієнт повинен повідомити про своє відчутті ( «гостро» або «тупо»), а не просто констатувати факт дотику. Слід дотримуватися певної послідовності тестування: больову чутливість перевіряють в симетричних точках правої і лівої сторони тіла, просуваючись від дистальних відділів кінцівок до проксимальним або від області одного дерматома до іншого. Якщо виявлено підвищення порогу больової чутливості, пересуваються у напрямку від області зниженого сприйняття болю до збереженій області, починаючи від центру до країв, щоб визначити межі території порушень. Ураження стовбура периферичного нерва викликає порушення чутливості в зоні його автономної іннервації, а ураження спинномозкового корінця - в зоні відповідного дерматома. При поліневропатії розлади больової чутливості займають територію «рукавичок» і «шкарпеток». Відзначаємо також наявність гипералгезии.
• Тактильну чутливість досліджують за допомогою легких дотиків клаптиком вати або пензликом з м'яким волосом. Спочатку демонструють пацієнтові дотику, завдаючи їх в області чола, і пояснюють, що він повинен повідомляти про кожен відчув їм дотику словом «так» або «відчуваю». Потім пропонують пацієнтові закрити очі і зосередитися на аналізі отриманих відчуттів. Наявність гіперкератозу в області підошов або долонь підвищує поріг тактильної чутливості в цих областях, що не можна розглядати як неврологічний дефіцит.
• Температурну чутливість (відчуття тепла, холоду) зазвичай досліджують тільки у хворих з гіпалгезіей. Використовують пробірки з гарячою (32-40 ° С) і холодної (не вище 25 ° С) водою або інші холодний і теплий предмети (наприклад, металевий молоточок і палець лікаря). Спочатку з'ясовують здатність пацієнта відрізняти холодну від гарячого, прикладаючи черзі теплий і холодний предмети до області з приблизно збереженій чутливістю. У нормі різниця в 2 ° С вже помітна обстежуваному. Потім прикладають холодний (або теплий) об'єкт по черзі до симетричним ділянкам тіла, починаючи з тилу стопи, просуваючись вгору і порівнюючи інтенсивність сприйняття температурного подразника справа і зліва. Дослідження холодової і теплової чутливості проводять окремо, оскільки вони можуть порушуватися в різному ступені. При необхідності також досліджують температурну чутливість в різних дерматомах або в зонах автономної іннервації уражених нервів, знаходячи кордону зміненої чутливості. Чітке визначення території порушеною чутливості, що збігається з певною іннервацією, дозволяє суб'єктивне відчуття хворого перетворювати в об'єктивний неврологічний ознака.

Дослідження глибокої чутливості

• Почуття вібрації виникає при подразненні глибоких рецепторів коливаннями певної частоти і амплітуди. Для дослідження використовують низькочастотний (64-128 Гц) камертон. Доцільно самостійно протестувати використовуваний камертон на здорових людях. У нормі відчуття вібрації на щиколотках триває від 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц). Вібраційну чутливість досліджують на пальцях рук і ніг, на щиколотках, надколінка, кістках тазу, променевої та ліктьової кістках, ключиці, черепі. До досліджуваної області прикладають ніжку вібруючого камертона і просять пацієнта повідомити, коли він перестане сприймати коливання. Порівнюють поріг вібраційної чутливості на правій і лівій кінцівки. Якщо вібраційна чутливість на стопі порушена, перевіряють її в області гомілковостопного, колінного, тазостегнового суглоба, щоб визначити межі розлади. Аналогічним чином досліджують вібраційну чутливість на пальцях рук. Вібраційна чутливість знижується при периферичних поліневропатіях і захворюваннях спинного мозку, які залучають його задні канатики. При цьому вібраційна чутливість може знижуватися тільки в дистальних відділах ніг і залишатися збереженою в руках. Помірне підвищення порогу вібраційної чутливості у літніх осіб спостерігають і за відсутності будь-якої неврологічної патології.
• М'язово-суглобовий почуття. Пацієнту попередньо показують, які пасивні руху будуть проводитися з його пальцями і як їх називати. Потім просять хворого закрити очі, беруть нігтьову фалангу пальця за бічні поверхні і плавними рухами переміщають палець вгору, потім вниз; пацієнт повинен повідомляти, в якому напрямку (вгору або вниз) переміщають його палець. У нормі людина дуже чутливий до навіть вельми тонким пасивним рухам в суглобах і здатний розрізняти переміщення на кут 1-2 °. Якщо м'язово-суглобовий почуття у хворого порушено в дистальних відділах кінцівок, перевіряють відчуття пасивних рухів в суглобах, розташованих більш проксимально.
• Почуття положення досліджують, надаючи кінцівки певне положення. Пацієнт повинен з закритими очима визначити це положення. Якщо почуття руху в суглобі сприймається переважно рецепторами, локалізованими в сухожиллях і суглобах, то за визначення статичного положення частини тіла в просторі відповідальні рецептори, розташовані в м'язах, тобто афференти м'язового веретена.

Оцінка результатів досліджень

На підставі скарг, анамнестичних даних і результатів дослідження поверхневих видів чутливості можна скласти уявлення про присутніх у пацієнта розладах.

• Зниження / відсутність чутливості позначають термінами «гіпестезія» і «анестезія» (для больової чутливості - «гіпалгезія» і «аналгезия»; для температурної - «термогіпестезія» і «термоанестезія»; для глибокої - «батіанестезія»).
• Підвищення чутливості до звичайних неболевих стимулам називають гиперестезией, підвищення чутливості до болю - гіпералгезією.

Перераховані вище порушення позначають як кількісні розлади; до якісних розладів чутливості відносять такі.

• Поліестезія (один укол сприймається як множинний).
• Аллохейрія (хворий визначає роздратування не в місці, де воно наносилося, а на протилежній половині тіла).
• Синестезія (відчуття сприйняття і в місці нанесення подразника, і в іншому місці, де воно не наносилося).
• Парестезія (спонтанні або викликані незвичайні відчуття).
• Невралгія (надзвичайно сильна гострий біль, що розповсюджується по ходу одного або декількох нервів).
• Каузалгія (відчуття інтенсивної пекучого болю).
• Дізестезія (перекручене сприйняття рецепторной приналежності). Варіанти дизестезії: температурна - поява відчуття жару у відповідь на укол; аллодінія - поява больових відчуттів у відповідь на роздратування, яке в нормі ними не супроводжується (іноді аллодініей називають лише больову реакцію на дотик пензликом, тоді як больові відчуття на температурні впливи і тиск позначають відповідно термінами «гіпералгезія на холод і тепло» і «гіпералгезія на тиск »).
• Гіперпатію (поява пекучого болю у відповідь на повторювані больові і неболевие стимули в поєднанні з підвищенням порогу сприйняття одноразового подразника і утрудненням чіткої локалізації подразнення).

Дослідження простих видів загальної чутливості також дозволяє визначити тип розподілу розладів чутливості.

• Ураження нервових стовбурів призводить до периферичної невральної типу розподілу розладів чутливості. Для нього характерне порушення всіх видів чутливості в зоні іннервації периферичних нервів (при ураженні сплетення - в зоні іннервації сплетення; при ураженні окремого нерва - в зоні іннервації цього нерва; при поліневропатії - в дистальних відділах кінцівок). Чутливі розлади зазвичай поєднуються з парезами або паралічами м'язів, що іннервуються відповідними нервами.
• Ураження задніх корінців спинномозкових нервів супроводжується виникненням периферичного корешкового типу чутливих порушень. Порушуються всі види чутливості в дерматомах, відповідних ураженим корінцях. Втім, оскільки шкірні зони іннервації сусідніх корінців частково перекривають один одного, то при виключенні одного корінця випадання чутливості не виявляються (область відповідного йому дерматома продовжує забезпечуватися сусідніми корінцями). Чітко в зоні одного дерматома чутливість порушується лише при ураженні трьох сусідніх корінців. Зниження чутливості при даному типі розладів супроводжується сильними болями і парестезіями в відповідних дерматомах.
• Ураження задніх рогів спинного мозку може викликати спинальний сегментарний тип порушення чутливості: іпсилатеральний порушення больової і температурної чутливості в одному або більше дерматомах при збереженні в цих сегментах відчуття дотику. Така дисоційованому анестезія може виникати при інтрамедулярних пухлинах, міелоішеміі, гематомієлії, однак найбільш характерна для сирингомиелии, що виявляється формуванням порожнин в сірій речовині спинного мозку. Оскільки типовою є локалізація сірінгоміеліческіх порожнин в шийному і верхнегрудном відділах спинного мозку, зона чутливих розладів має вигляд «полукурткі», а при поширенні порожнини на іншу половину спинного мозку або при первісному центральному розташуванні порожнини - вид «куртки». При залученні в процес ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва випадає больова і температурна чутливість на обличчі в зовнішніх зонах Зельдера; середні і внутрішні зони залучаються пізніше.
• Спинальний провідникової тип розподілу чутливих розладів виникає при ураженні провідних шляхів в канатиках спинного мозку. При ураженні бокового канатика з залученням латерального спіноталаміческого тракту відзначається порушення температурної і больової чутливості на протилежній вогнищу стороні на один-три дерматома нижче рівня вогнища. При ураженні заднього канатика виникає порушення глибокої чутливості (вібраційної чутливості і м'язово-суглобового відчуття) на стороні вогнища; при цьому больова і температурна чутливість залишається збереженою. Такий розлад поєднується з іпсілатеральноі сенситивной атаксией.
• Синдром Броун-Секара виникає при ураженні однієї половини поперечного зрізу спинного мозку. На стороні ураження нижче рівня вогнища виникає спастичний параліч (перерва пірамідного тракту) і порушення глибокої чутливості (вимикання заднього канатика), а на протилежному боці з рівня, розташованого на кілька сегментів нижче рівня ураження, - розлад больової і температурної чутливості по проводниковому типу (вимикання спіноталаміческого тракту в бічному канатику).
• Центральний тип розподілу чутливих розладів виникає при ураженні структур головного мозку. Його прояви відрізняються в залежності від того, на якому рівні і які саме структури страждають, однак в будь-якому випадку при односторонній локалізації вогнища вище рівня довгастого мозку чутливість на тулуб порушується на протилежній вогнищу стороні.
• Ураження латеральних відділів довгастого мозку (дорсолатеральних мозковий синдром Валленберга-Захарченко) викликає втрату больової і температурної чутливості на однойменній стороні лиця (залучення ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва), зниження больової і температурної чутливості на протилежній вогнищу половині тіла і кінцівках (пошкодження спіноталаміческого тракту) і зниження глибокої чутливості на стороні вогнища в кінцівках (залучення ядер тонкого і клиновидного пучків). Чутливі розлади поєднуються з мозжечковой атаксією на стороні вогнища (нижня ніжка мозочка); запамороченням, ністагмом при погляді в сторону вогнища ураження, нудотою і блювотою (вестибулярні ядра і їх зв'язку); симптомом Бернара-Горнера на боці вогнища (ураження низхідних шляхів від гіпоталамуса до ціліоспінального центру в бічних рогах З ₈ -Т ₂ ); дизартрією, дисфагією, дисфонія, іпсилатеральний параліч м'язів м'якого піднебіння, глотки і голосової зв'язки (ураження подвійного ядра IX-X пар черепних нервів).
• Ураження таламуса (зазвичай судинної природи) призводить до випадання всіх видів чутливості на протилежній вогнищу стороні тіла. Як правило, чутливість поступово поліпшується, однак на цій же стороні тіла з часом виникають пекучі ( «таламические») болю, які провокуються будь-якими стимулами, особливо холодом і емоційним стресом. Ці болі носять тяжкий дифузний характер і можуть відзначатися на тлі підвищення порога больової чутливості. Одночасно виявляють сенситивну гемиатаксия в контралатеральних вогнища кінцівках і геміанопсію. Нерідко формується «таламическая рука» (плече притиснуто до тулуба, передпліччя і кисть зігнуті, кисть пронирована, проксимальні фаланги пальців зігнуті, інші розігнуті).
• При ураженні задньої ніжки внутрішньої капсули в її задній третині на протилежному боці тіла виникає гемианестезия з порушенням всіх видів чутливості (ураження таламокортикальних волокон) і сенситивная гемиатаксия, нерідко поєднується з контралатеральної вогнища гемианопсией (залучення зорової лучистости). Коли патологічний процес залучає всю задню ніжку внутрішньої капсули, гемианестезия і гемианопсия поєднуються з контралатеральної вогнища центральної гемиплегией.
• Ураження первинної сенсорної кори (постцентральная звивина) викликає деяке зниження больової, температурної і тактильної чутливості на протилежній стороні тіла. Страждає не вся половина тіла, а тільки область, відповідна проекції патологічного вогнища. Крім того, можуть виникати парестезії (відчуття поколювання, бігання мурашок і оніміння) в постраждалої кінцівки.

Складні види чутливості відображають аналітико-синтетичну роботу тім'яної частки головного мозку, що інтегрує елементарні сенсорні модальності. Тому досліджувати складні види чутливості доцільно лише при схоронності простих видів загальної чутливості. Так, у пацієнта з периферичної невропатією або з пошкодженням спинного мозку не має особливого сенсу тестувати коркові сенсорні функції.

• Дискримінаційне почуття - здатність розрізняти два роздратування, які одночасно наносяться на близько розташовані ділянки поверхні тіла. Для дослідження використовують циркуль або дві канцелярські скріпки. На досліджувану ділянку наносять одна або одночасно два роздратування, попросивши пацієнта повідомляти, скільки подразнень (одне або два) він відчуває. Поріг дискримінаційної чутливості (тобто мінімальна відстань між місцями нанесення роздратування, при якому воно сприймається як подвійне) в значній мірі варіює на різних ділянках тіла: найбільш чутливі кінчики пальців рук (4 мм), найменш - область спини (7 мм).
• Почуття локалізації перевіряють нанесенням тактильного роздратування на різні ділянки тіла. Пацієнт повинен визначити місце дотику.
• Стереогноз - здатність впізнавати при обмацуванні з закритими очима знайомий предмет. Пацієнта просять закрити очі, дають йому в руку знайомий предмет (монету, ключ, сірникову коробку) і пропонують визначити, що це таке. У нормі людина дізнається предмети і навіть здатний визначити гідність різних монет. Руйнування нижньої тім'яної дольки будь-якого півкулі викликає астереогноз. При лівосторонньому ураженні астереогноз виникає в правій руці, при правостороннем ураження відзначають білатерально зниження тактильного гнозису. Пацієнт зберігає здатність відчувати предмет, що знаходиться в руці, але не здатний дізнаватися його на дотик при закритих очах. Крім того, може спостерігатися дефект дискримінаційної чутливості і почуття локалізації.
• Двомірної-просторове відчуття (графестезія). Хворому пропонують закрити очі і визначити букву або цифру, яку лікар креслить на його долоні тупим предметом. Порівнюємо сприйняття на правій і лівій стороні.
• Почуття маси (барестезія). Пацієнт порівнює масу двох схожих за розміром предметів, які кладуть на долоні його витягнутих рук. У типових випадках предмет, який пацієнт утримує в постраждалій руці, здається більш легким, незалежно від його маси.
• Тест на синхронну двосторонню стимуляцію застосовують у пацієнтів з ураженням тім'яної частки, щоб виявити односторонній пространствен ний неглект (феномен ігнорування однієї половини простору) на стороні, протилежній вогнищу ураження. Доторкаються то до одного боку тіла обстежуваного (лиця або кисті), то одночасно до симетричних ділянок з двох сторін. Просять його повідомляти, до якої сторони тіла (до правої, до лівої, до обох) торкаються. Якщо він правильно дізнається кожну сторону окремо, але при стимуляції відразу обох половин тіла вгадує дотик лише з одного боку, діагностують геміпространственное ігнорування.

[1], [2], [3], [4],