Мозочкова атаксія

Мозочкова атаксія – це загальний термін для позначення рухового розладу, спричиненого захворюваннями та пошкодженням мозочка та його зв’язків. Мозочкова атаксія проявляється специфічними порушеннями ходи (мозочкова дисбазія), рівноваги, порушенням координації рухів у кінцівках (власне атаксія), порушенням мовлення (мозочкова дизартрія), різними видами мозочкового тремору, м’язовою гіпотонією, а також окоруховою дисфункцією та запамороченням. Існує велика кількість спеціальних тестів для виявлення мозочкової дисфункції та багато окремих симптомів, якими вона може проявлятися.

Величезна кількість захворювань, здатних вражати мозочок та його розгалужені зв'язки, ускладнює створення зручної класифікації мозочкових атаксій. Єдиної класифікації поки що не створено, хоча в літературі є чимало таких спроб, і всі вони базуються на різних принципах.

З точки зору практикуючого лікаря, зручніше спиратися на класифікацію, що базується на тій чи іншій важливій клінічній ознаці. Ми зосередилися на класифікації, що базується на особливостях перебігу мозочкової атаксії (гостра атаксія, підгостра, хронічна та пароксизмальна). Ця класифікація додатково доповнюється етіологічною класифікацією мозочкових атаксій.

[ 1 ], [ 2 ]

Класифікація мозочкової атаксії

Гостра атаксія

1. Штрихи та об'ємні процеси з псевдоштриховим перебігом.
2. Розсіяний склероз
3. Синдром Гійєна-Барре
4. Енцефаліт та постінфекційний церебеліт
5. Інтоксикація (включаючи інтоксикацію лікарськими засобами: літій, барбітурати, фенітоїн)
6. Метаболічні розлади
7. Гіпертермія
8. Обструктивна гідроцефалія

Атаксія з підгострим початком (протягом тижня або кількох тижнів)

1. Пухлини, абсцеси та інші об'ємні процеси в мозочку
2. Гідроцефалія нормального тиску
3. Токсичні та метаболічні розлади (включаючи ті, що пов'язані з порушенням всмоктування та харчування).
4. Паранеопластична дегенерація мозочка
5. Розсіяний склероз

Хронічно прогресуючі атаксії (протягом кількох місяців або років)

1. Спіноцеребелярні атаксії (зазвичай ранній початок)

• Атаксія Фрідрейха
• Рання «нефрідрейхова» атаксія зі збереженими рефлексами, гіпогонадизмом, міоклонусом та іншими порушеннями

2. Кортикальні мозочкові атаксії

• Атрофія кори мозочка Холмса
• Пізня мозочкова атрофія Марі-Фуа-Алажуаніна

3. Мозочкові атаксії з пізнім початком, що зачіпають структури стовбура мозку та інші утворення нервової системи

• ОПТСА
• Дентато-рубро-палідо-Льюїс атрофія
• Хвороба Мачадо-Джозефа
• Інші дегенерації, що зачіпають мозочок
• Дисгенезія мозочка

Пароксизмальна епізодична атаксія

У дитинстві:

• Аутосомно-домінантна спадкова періодична атаксія (тип 1 та тип 2, що відрізняються тривалістю нападів).
• Інші атаксії (хвороба Хартнупа; дефіцит піруватдегідрогенази; хвороба кленового сиропу, що характеризується сечею)

Епізодична атаксія у дорослих

• Лікарські
• Розсіяний склероз
• Транзиторні ішемічні атаки
• Компресійні процеси в ділянці великого потиличної дупла
• Періодична обструкція шлуночкової системи

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Гостра мозочкова атаксія

Інсульт, ймовірно, є найпоширенішою причиною гострої атаксії в клінічній практиці. Лакунарні інфаркти в мостовій та супратенторіальній ділянках можуть викликати атаксію, зазвичай на тлі атактичного геміпарезу. Ішемія в ділянці таламуса, задньої ніжки внутрішньої капсули та променевої корони (ділянки кровопостачання із задньої мозкової артерії) може проявлятися як мозочкова атаксія. Водночас у мозочку часто виявляються «німі» лакунарні інфаркти. Інфаркт мозочка також може проявлятися як ізольоване запаморочення. Серцева емболія та атеросклеротична оклюзія є двома найпоширенішими причинами мозочкового інсульту.

Геміатаксія з гемігіпестезією типова для інсультів у таламусі (гілці задньої мозкової артерії). Ізольована атактична хода іноді зустрічається при пошкодженні пенетруючих гілок базилярної артерії. Геміатаксія із залученням певних черепних нервів розвивається при пошкодженні верхніх відділів варолиєвого мосту (верхня мозочкова артерія), нижніх латеральних відділів варолиєвого мосту та латеральних відділів довгастого мозку (передня нижня та задня нижня мозочкові артерії), зазвичай на картині синдромів альтернуючого стовбура мозку.

Обширні інфаркти мозочка або крововиливи супроводжуються швидким розвитком генералізованої атаксії, запаморочення та інших стовбурових та загальномозкових проявів, часто у зв'язку з розвитком обструктивної гідроцефалії.

Пухлини мозочка, абсцеси, гранулематозні та інші об'ємні процеси іноді проявляються гостро та без виражених симптомів (головний біль, блювота, легка атаксія при ходьбі).

Розсіяний склероз іноді розвивається гостро і рідко протікає без мозочкових симптомів. Зазвичай є інші ознаки (клінічні та нейровізуалізаційні) багатофокусного ураження стовбура мозку та інших частин нервової системи.

Синдром Гійєна-Барре – рідкісна форма ураження черепних нервів із атаксією. Але навіть тут виявляються принаймні легка гіпорефлексія та підвищений вміст білка в спинномозковій рідині. Синдром Міллера-Фішера протікає гостро з розвитком атаксії, офтальмоплегії та арефлексії (інші симптоми необов'язкові) з подальшим добрим відновленням порушених функцій. Ці прояви дуже специфічні та достатні для клінічної діагностики.

Енцефаліт та постінфекційний церебеліт часто вражають мозочок. Церебеліт при паротиті особливо поширений у дітей з преморбідними аномаліями мозочка. Вітряна віспа може спричинити церебеліт. Вірус Епштейна-Барр викликає інфекційний мононуклеоз із вторинною гострою мозочковою атаксією. Гостра постінфекційна атаксія особливо поширена серед наслідків дитячих інфекцій.

Інтоксикація є ще однією поширеною причиною гострої атаксії. Як правило, спостерігається атактична хода та ністагм. Якщо атаксія виявляється в кінцівках, вона зазвичай симетрична. Найпоширенішими причинами є: алкоголь (включаючи енцефалопатію Верніке), протисудомні препарати, психотропні препарати.

Метаболічні порушення, такі як інсулінома (гіпоглікемія викликає гостру атаксію та стан сплутаності свідомості), є досить поширеними причинами гострої атаксії.

Гіпертермія у вигляді тривалого та інтенсивного теплового стресу (висока температура, тепловий удар, злоякісний нейролептичний синдром, злоякісна гіпертермія, гіпертермія, спричинена інтоксикацією літієм) може впливати на мозочок, особливо в ростральній ділянці навколо черв'яка.

Обструктивна гідроцефалія, що розвинулася гостро, проявляється цілим комплексом симптомів внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, сонливість, сплутаність свідомості, блювота), серед яких часто зустрічається гостра мозочкова атаксія. При повільному розвитку гідроцефалії атаксія може проявлятися мінімальними загальномозковими порушеннями.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Атаксія з підгострим початком

Пухлини (особливо медулобластоми, астроцитоми, епендимоми, гемангіобластоми, менінгіоми та шванноми (кут мостомозочка), а також абсцеси та інші об'ємні ураження в мозочку можуть клінічно проявлятися як підгострі або хронічно прогресуючі атаксії. Окрім прогресуючої мозочкової атаксії, симптоми ураження сусідніх уражень не є рідкістю; ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску з'являються відносно рано. Методи нейровізуалізації допомагають у діагностиці.

Гідроцефалія нормального тиску (синдром Хакіма-Адамса: прогресуюче збільшення шлуночків при нормальному тиску спинномозкової рідини) клінічно проявляється характерною тріадою симптомів у вигляді дисбазії (апраксії ходи), нетримання сечі та підкіркової деменції, які розвиваються протягом кількох тижнів або місяців.

Основні причини: наслідки субарахноїдального крововиливу, перенесений менінгіт, черепно-мозкова травма з субарахноїдальним крововиливом, операції на головному мозку з кровотечею. Також відома ідіопатична гідроцефалія нормального тиску.

Диференціальна діагностика проводиться з хворобою Альцгеймера, хворобою Паркінсона, хореєю Хантінгтона та мультиінфарктною деменцією.

Токсичні та метаболічні порушення (дефіцит вітаміну B12, вітаміну B1, вітаміну E; гіпотиреоз, гіперпаратиреоз; інтоксикація алкоголем, талієм, ртуттю, вісмутом; передозування дифеніну або інших протисудомних засобів, а також літію, циклоспорину та деяких інших речовин) можуть призвести до прогресуючої мозочкової атаксії.

Паранеопластична мозочкова дегенерація. Злоякісне новоутворення може супроводжуватися підгострим (іноді гострим) мозочковим синдромом, часто з тремором або міоклонусом (а також опсоклонусом). Часто це пухлина легень, лімфоїдної тканини або жіночих статевих органів. Паранеопластична мозочкова дегенерація іноді клінічно передує безпосереднім проявам самої пухлини. Незрозуміла підгостра (або хронічна) мозочкова атаксія іноді вимагає цілеспрямованого онкологічного пошуку.

Розсіяний склероз слід підтвердити або виключити при підгострій мозочковій атаксії, особливо у осіб віком до 40 років. Якщо клінічна картина атипова або сумнівна, МРТ та викликані потенціали різних модальностей зазвичай дозволяють вирішити це питання.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Хронічно прогресуючі мозочкові атаксії (протягом місяців або років)

Окрім повільно зростаючих пухлин та інших об'ємних процесів, ця група характеризується:

Спіноцеребелярні атаксії (ранній початок)

Спіноцеребелярні атаксії – це група захворювань, перелік яких не є суворо фіксованим і включає, за даними різних авторів, різні спадкові захворювання (особливо в дитячому віці).

Атаксія Фрідрейха (типові симптоми: мозочкова атаксія, сенсорна атаксія, гіпорефлексія, симптом Бабинського, сколіоз, стопа Фрідрейха (pes cavus), кардіоміопатія, цукровий діабет, аксональна полінейропатія).

Спіноцеребелярні дегенерації «нефрідрейхівського типу». На відміну від атаксії Фрідрейха, ця характеризується більш раннім початком захворювання, збереженими сухожильними рефлексами, гіпогонадизмом. У деяких сім'ях - нижній спастичний парапарез або інші ознаки переважного ураження спинного мозку.

Кортикальні мозочкові атаксії

Атрофія кори мозочка Холмса – спадкове захворювання дорослих, що проявляється повільно прогресуючою мозочковою атаксією, дизартрією, тремором, ністагмом та рідко іншими неврологічними ознаками (ізольована церебелофугальна сімейна атрофія, хередоатаксия типу В). На МРТ – атрофія черв'яка мозочка.

Пізня мозочкова атрофія Марі-Фуа-Алажуаніна починається пізно (середній вік 57 років) і прогресує дуже повільно (протягом 15-20 років), багато в чому нагадуючи попередню форму (клінічно та морфологічно), але без сімейного анамнезу (ізольована мозочкова атрофія спорадичного типу). Подібні патоморфологічні та клінічні прояви описані при алкогольній мозочковій дегенерації.

Мозочкові атаксії з пізнім початком, що зачіпають структури стовбура мозку та інші утворення нервової системи

Оливопонтоцеребелярна атрофія (OPCA)

Існують різні класифікації ОПКА. Спорадична форма (Дежеріна-Томаса) проявляється як клінічно «чистий» тип або як тип з екстрапірамідними та вегетативними (прогресуюча вегетативна недостатність) проявами. Останній варіант класифікується як множинна системна атрофія. Спадкові форми (приблизно 51%) ОПКА (ередоатаксія типу А) патоморфологічно, а іноді й клінічно (на відміну від спорадичних форм, ПВН тут не характерна) мало відрізняються від спорадичних форм ОПКА та сьогодні налічують сім генетичних варіантів.

Провідним проявом будь-якої форми ОПКА є мозочкова атаксія (в середньому у понад 90% пацієнтів), особливо помітна при ходьбі (понад 70%); дизартрія (сканована мова, дисфагія, бульбарні та псевдобульбарні розлади); синдром паркінсонізму зустрічається приблизно у 40-60% випадків; пірамідні ознаки не менш характерні. Окремі клінічні варіанти включають міоклонус, дистонію, хореїчний гіперкінез, деменцію, окорухові та зорові розлади; рідко - аміотрофію, фасцикуляції та інші (епілептичні напади, апраксія повік) симптоми. В останні роки при ОПКА все частіше описується апное сну.

КТ або МРТ виявляють атрофію мозочка та стовбура мозку, розширення четвертого шлуночка та цистерни мостомозочкового кута. Параметри викликаних потенціалів слухового стовбура мозку часто порушені.

Диференціальна діагностика проводиться з різними формами множинної системної атрофії (спорадичний варіант MSA, синдром Шай-Дрейгера, стріатонігральна дегенерація). Коло захворювань, з якими необхідно диференціювати MSA, включає такі захворювання, як хвороба Паркінсона, прогресуючий над'ядерний параліч, хорея Хантінгтона, хвороба Мачадо-Йозефа, атаксія Фрідрейха, атаксія-телеангіектазія, синдром Марінеско-Шегрена, абеталіпопротеїнемія, гангліозидоз CM2, хвороба Рефсума, метахроматична лейкодистрофія, адренолейкодистрофія, хвороба Крейтцфельдта-Якоба, паранепластична мозочкова дегенерація та, іноді, хвороба Альцгеймера, дифузна хвороба тілець Леві та інші.

Денто-рубро-паллідо-Льюїсова атрофія — це рідкісне сімейне захворювання, описане переважно в Японії, при якому мозочкова атаксія пов'язана з хореоатетозом та дистонією, а в деяких випадках включає міоклонус, паркінсонізм, епілепсію або деменцію. Точний діагноз ставиться за допомогою молекулярно-генетичного аналізу ДНК.

Хвороба Мачадо-Джозефа (Азорська хвороба) – це аутосомно-домінантне захворювання, що характеризується повільно прогресуючою мозочковою атаксією в підлітковому або ранньому дорослому віці з гіперрефлексією, екстрапірамідною ригідністю, дистонією, бульбарними симптомами, дистальною руховою слабкістю та офтальмоплегією. Можлива міжсімейна варіабельність індивідуальних неврологічних проявів. Точний діагноз досягається за допомогою генетичного аналізу ДНК.

Інші спадкові атаксії, що вражають мозочок. Існує багато описів спадкових мозочкових атаксій з незвичайними клінічними ознаками (мозочкова атаксія з атрофією зорового нерва; з пігментною дегенерацією сітківки та вродженою глухотою; дегенерація сітківки та цукровий діабет; атаксія Фрідрейха з ювенільним паркінсонізмом; тощо).

До цієї групи також належать так звані синдроми «атаксія плюс» (хвороба фон Гіппеля-Ліндау; атаксія-телеангіектазія; «мозочкова атаксія плюс гіпогонадизм»; синдром Марінеску-Шьогрена; «мозочкова атаксія плюс втрата слуху») та захворювання з відомим біохімічним дефектом (хвороба Рефсума; хвороба Бассена-Корнцвейга), а також деякі інші рідкісні захворювання (хвороба Лі; хвороба Герстмана-Штрауслера); хвороба Крейтцфельдта-Якоба; Х-зв'язана адренолейкодистрофія; синдром MERRF; хвороба Тея-Сакса; хвороба Гоше; хвороба Німана-Піка; хвороба Сандгофа).

Мозочкові дисгенезії

Мальформація Арнольда-Кіарі характеризується випинанням мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. Тип I цієї мальформації являє собою найлегше випинання та характеризується головним болем, болем у шиї, ністагмом (особливо вниз), атаксичною дисбазією та ураженням нижніх черепних нервів і провідної системи стовбура мозку. Тип IV є найважчим і характеризується гіпоплазією мозочка з кістозним розширенням четвертого шлуночка. Цей тип перетинається із синдромом Денді-Уокера, який може включати багато інших аномалій мозку.

Також описані такі варіанти дисгенезії мозочка, як вроджена гіпоплазія зернистоклітинного шару та агенезія черв'яка мозочка.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Пароксизмальна (епізодична) атаксія

У дитинстві

Сімейна епізодична (пароксизмальна) атаксія існує у двох формах.

Тип I починається у віці 5-7 років і характеризується короткими нападами атаксії або дизартрії, що тривають від кількох секунд до кількох хвилин. Міокімія виявляється в міжнападному періоді, зазвичай спостерігається в кругових м'язах ока та руках. Напади зазвичай провокуються переляком або фізичним навантаженням. У деяких сім'ях напади реагують на протисудомні препарати. Інші ознаки включають контрактури суглобів та пароксизмальні дискінезії. ЕМГ показує постійну активність рухових одиниць.

Епізодична атаксія II типу характеризується нападами тривалістю до кількох днів. Напади провокуються емоційним стресом та фізичним навантаженням. Захворювання часто починається у шкільному віці. У деяких пацієнтів напади супроводжуються мігренеподібними головними болями, запамороченням та нудотою, тобто картиною, яка змушує виключати базилярну мігрень. У міжнападному періоді типовим є ністагм, що б'є вниз. У деяких випадках може виникати прогресуюча мозочкова атаксія. МРТ іноді показує картину вибіркової атрофії черв'яка мозочка.

Хвороба Хартнупа – рідкісне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, що полягає в порушенні метаболізму триптофану. Характеризується періодичною мозочковою атаксією. Симптоми наростають протягом кількох днів і тривають від тижня до місяця. Діти з цим захворюванням відрізняються підвищеною фоточутливістю шкіри (фотодерматоз). У багатьох пацієнтів спостерігаються епізоди мозочкової атаксії, іноді супроводжувані ністагмом. Неврологічні прояви провокуються стресом або інтеркурентними інфекціями, а також дієтою, що містить триптофан. Перебіг сприятливий. Характерна аміноацидурія. Напади запобігають пероральним щоденним прийомом нікотинаміду (від 25 до 300 мг на добу).

Дефіцит піруватдегідрогенази. У більшості пацієнтів у ранньому дитинстві спостерігається легка затримка розвитку. Напади атаксії, дизартрії та іноді гіперсомнії зазвичай починаються після 3 років. У більш важких формах епізоди атаксії починаються в немовлячому віці та супроводжуються загальною слабкістю та порушенням свідомості. Деякі напади розвиваються спонтанно; інші провокуються стресом або інфекціями. Напади порушення мозочкової координації повторюються через нерегулярні проміжки часу та можуть тривати від 1 дня до кількох тижнів. Характерні лактоацидоз та рецидивуюча полінейропатія. Концентрація лактату та пірувату завжди зростає під час нападів. При пероральному навантаженні глюкозою гіперглікемія триває довго, а концентрація лактату в крові підвищується. Цей тест може спровокувати появу клінічних симптомів.

Хвороба кленового сиропу – це аутосомно-рецесивне захворювання, що характеризується дефектом метаболізму амінокислот. Клінічні прояви стають помітними у віці від 5 місяців до 2 років: з'являються епізоди атаксії, дратівливості та наростаючої гіперсомнії. Провокуючими факторами є інфекції, хірургічні втручання та дієта з високим вмістом білка. Тривалість нападів варіабельна; більшість дітей одужують спонтанно, але деякі помирають від тяжкого метаболічного ацидозу. У тих, хто вижив, психомоторний розвиток залишається нормальним. Діагностика ґрунтується на загальних клінічних даних та виявленні специфічного солодкуватих запахів сечі. Амінокислоти лейцин, ізолейцин та валін містяться у великих кількостях у сироватці крові та сечі (саме вони надають сечі такого запаху). Диференціальна діагностика включає фенілкетонурію та інші спадкові порушення обміну амінокислот.

Епізодична атаксія у дорослих

Вище вже згадувалася медикаментозна (токсична) атаксія. Її виникнення часто зумовлене накопиченням або передозуванням таких препаратів, як дифенін та інші протисудомні засоби, деякі психотропні препарати (літій) та інші лікарські засоби. Розсіяний склероз при ремітуючому перебігу в момент загострень (а також псевдорецидиви) може проявлятися періодично виникаючою атаксією. Транзиторні ішемічні атаки, що проявляються мозочковою атаксією, характерні для ураження хребетних і базилярних артерій (у тому числі в картині базилярної мігрені).

Компресійні процеси в ділянці великого потиличної отвору також можуть проявлятися епізодами мозочкової атаксії.

Періодична обструкція шлуночкової системи при деяких нейрохірургічних захворюваннях, серед інших неврологічних проявів, також містить епізоди мозочкової атаксії.

Представлений синдромально-нозологічний аналіз мозочкової атаксії стосується основних форм неврологічних захворювань, що протікають з атаксією, але він не є і навряд чи може бути абсолютно повним. Тому ми додатково представляємо ще одну класифікацію мозочкової атаксії, в якій основу класифікації лягла етіологія (а не клінічні ознаки). Вона містить, перш за все, детальний перелік захворювань і може служити допоміжним засобом до попередньої клінічної класифікації в диференціальній діагностиці мозочкової атаксії.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]