Дуоденальне зондування жовчного міхура

До недавнього часу було дуже поширене дослідження жовчних шляхів за допомогою дуоденального зондування, що представляє собою введення зонда в дванадцятипалу кишку з метою отримання її вмісту. 

[1], [2], [3], [4]

Показання

Це дослідження застосовується в діагностиці захворювань жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки. Однак в даний час у зв'язку з широким використанням ендоскопії та ультразвукового дослідження даний метод використовується рідше. Вміст дванадцятипалої кишки являє собою суміш жовчі, секрету підшлункової залози і дванадцятипалої кишки з невеликою кількістю шлункового соку.

Многомоментное фракційне дуоденальне зондування дозволяє отримувати жовч з загальної жовчної протоки, жовчного міхура і жовчних проток з подальшим біохімічним і мікроскопічним її дослідженням. Крім того, цей метод дає уявлення про функціональний стан жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

[5], [6], [7], [8]

Підготовка

Перед введенням зонда слід взяти мазок із зіву для бактеріологічного дослідження, потім хворий повинен прополоскати порожнину рота дезинфікуючим розчином для зменшення можливості занесення мікрофлори з порожнини рота в порції жовчі. Дуоденальний зонд вводять в 12-палої кишки вранці натщесерце. Більш переважно користуватися двох-канальним зондом Н. А. Скуя для роздільного вилучення шлункового і дуоденального вмісту. Один канал зонда розташовується в шлунку, інший - в 12-палої кишки. Шлунковий сік має безперервно вилучатись шприцом або вакуумною установкою, так як при попаданні соляної кислоти шлункового соку в 12-палої кишки відбувається помутніння жовчі. Крім того, соляна кислота стимулює панкреатичну секрецію і жовчовиділення завдяки вивільненню гормонів секретину і холецистокініну-панкреозимина.

При відсутності двоканального зонда слід скористатися одноканальним дуоденальним зондом.

[9], [10], [11]

Апарат для проведення процедури

Дослідження краще проводити двоканальним зондом, що має на кінці металеву оливу з отворами. На зонді нанесені 3 позначки: на відстані 45 см (відстань від різців до субкардиального відділу шлунка), 80 см (відстань до великого дуоденальногососочка).

Фракційне дуоденальне зондування (ФДЗ) має такі переваги порівняно зі звичайним дуоденальним зондуванням:

• дозволяє отримати більш чітке уявлення про функціональний стан жовчного міхура та жовчних шляхів;
• дозволяє діагностувати тип дискінезії жовчного міхура.

Техніка дуоденального зондування

Збір жовчі дуоденального вмісту проводять в пронумеровані пробірки кожні 5 хвилин.

Виділяють 5 фаз фракційного дуоденального зондування.

• 1 - холедохус-фаза - починається після того, як олива зонда розташується в 12-палої кишки (кут низхідній і нижньої горизонтальної частини). У цей період сфінктер Одді знаходиться в розслабленому стані і з загальної жовчної протоки (d. Choledochus) виділяється порція прозорої світло-жовтої жовчі в результаті роздратування 12-палої кишки оливою зонда.

Враховуються час, протягом якого виділяється жовч, і її обсяг.

1 фаза відображає базальну секрецію жовчі (поза травлення) і частково функціональний стан сфінктера Одді.

У нормі виділяється 15-20 мл жовчі протягом 10-15хв (за деякими даними - протягом 20-40 хвилин).

Після закінчення виділення жовчі в 12-палої кишки через дуоденальний зонд повільно, протягом 5-7 хвилин вводять теплий підігрітий до 37 ° С 33% розчин магнію сульфату - 30 мл або 5% - 50 мл.

У відповідь на введення подразника сфінктер Одді рефлекторно закривається і знаходиться закритим протягом усієї другої фази зондування.

• 2 фаза - закритого сфінктера Одді (фаза латентного періоду жовчовиділення) - відображає час від введення холецістокінетіческім розчину до появи пофарбованого жовчю секрету. В цей час жовч не виділяється. Ця фаза характеризує холестатичне тиск в билиарном тракті, готовність жовчного міхура до спорожнення і його тонус.

У нормі фаза закритого сфінктера Одді триває 3-6 хвилин.

Якщо жовч з'явилася раніше 3 хвилини, це вказує на гіпотонію сфінктера Одді. Збільшення часу закритого сфінктера Одді більше 6 хвилин свідчить про підвищення його тонусу або про механічній перешкоді відтоку жовчі. Для вирішення питання про характер змін можна ввести через зонд 10 мл теплого (підігрітого до 37 ° С) 1% розчину новокаїну. Поява після цього світло-жовтої жовчі свідчить про спазм сфінктера Одді (новокаїн знімає спазм). Якщо після введення новокаїну жовч не виділяється протягом 15 хвилин, хворому можна дати під язик 1/2 таблетки нітрогліцерину і при відсутності ефекту повторно ввести через зонд в 12-палої кишки холекінетичну засіб (20 мл рослинного масла або 50 мл 40% розчину глюкози, ксиліту). Якщо жовч не з'являється і після цього, слід перевірити стан зонда в 12-палої кишки рентгенологічно, і якщо зонд розташований правильно, можна припускати стенозирование в області d. Choledochus.

• 3 фаза - А-жовчі (фаза протоки) - починається з розкриття сфінктера Одді і появи світлої жовчі А до початку виділення темної концентрованої жовчі жовчного міхура.

У нормі цей період триває 3-6 хвилин, протягом якого виділяється 3-5 мл світлої жовчі з міхура і загального жовчного проток.

Дана фаза відображає стан цих проток. Збільшення часу 3 фази більше 7 хвилин вказує на підвищення тонусу сфінктера Люткенса (він розташований в місці переходу шийки жовчного міхура в протоки міхура) або гіпотонію жовчного міхура.

Про гіпотонії жовчного міхура можна говорити тільки після зіставлення даних III і IV етапів.

Жовч 1, 2 і 3 фаз становить класичну порцію А звичайного (нефракційного) дуоденального зондування.

• 4 фаза - жовчного міхура (міхурово жовчі, фаза В-жовчі) - характеризує розслаблення сфінктера Люткенса і спорожнення жовчного міхура.

4 фаза починається з моменту відкриття сфінктера Люткенса і появи темно-оливковою концентрованої жовчі і закінчується в момент припинення виділення цієї жовчі.

Виділення міхурово жовчі спочатку йде досить інтенсивно (4 мл в 1 хвилину), потім поступово знижується.

У нормі час випорожнення жовчного міхура складає 20-30 хвилин, протягом цього часу виділяється в середньому 30-60 мл темно-оливковою міхурово жовчі (при хроматическом зондуванні жовч пофарбована в синьо-зелений колір).

Переривчасте виділення міхурової жовчі свідчить про діссінергізм сфінктерів Люткенса і Одді. Подовження часу виділення міхурової жовчі (більше 30 хвилин) і збільшення кількості більш 60-85 мл свідчить про гіпотонії жовчного міхура. Якщо тривалість 4 фази менше 20 хвилин і виділяється менше 30 мл жовчі, це говорить про гіпертонічної дискінезії жовчного міхура.

• 5 фаза - фаза печінкової жовчі-С - настає після закінчення виділення В-жовчі. Починається 5 фаза з моменту виділення золотистої жовчі (печінкової). Ця фаза характеризує внешнесекреторную функцію печінки. Перші 15 хвилин печінкова жовч виділяється інтенсивно (1 мл і більше в 1 хвилину), далі виділення її набуває монотонний характер (0.5-1 мл в 1 хвилину). Значне виділення печінкової жовчі в 5 фазі, особливо в перші 5-10 хвилин (> 7.5 мл / 5 хв) свідчить про активність сфінктера Міріцці, який розташований в дистальної частини печінкового протоку і перешкоджає ретроградного руху жовчі при скороченні жовчного міхура.

Жовч - С доцільно збирати протягом 1 год і більше, вивчаючи динаміку її секреції, і спробувати отримати залишкову міхурну жовч без повторного введення подразника жовчного міхура.

Повторне скорочення жовчного міхура в нормі відбувається через 2-3 год після введення подразника. На жаль, на практиці дуоденальне зондування закінчують через 10-15 хвилин після появи печінкової жовчі.

• Багато хто пропонує виділяти 6 фазу - фазу залишкової міхурово жовчі. Як зазначалося вище, через 2-3 годин після введення подразника відбувається повторне скорочення жовчного міхура.

У нормі тривалість 6 фази становить 5-12 хв, за цей час виділяється 10-15 мл темно-оливковою міхурово жовчі.

Деякі дослідники пропонують не чекати 2-3 ч, а незабаром після отримання печінкової жовчі (через 15-20 хвилин) ввести подразник, щоб бути впевненим в повному спорожнення жовчного міхура. Отримання додаткових кількостей міхурово (залишкової) жовчі в цей проміжок часу свідчить про неповну спорожнення жовчного міхура при його першому скороченні і, отже, про його гіпотонії.

Норма

Для більш детального вивчення функції сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів доцільно вивчати жовчовиділення графічно, при цьому обсяг отриманої жовчі висловлюють в мл, в час жовчовиділення - в хв.

Пропонують визначати ряд показників жовчовиділення:

• швидкість виділення жовчі з міхура (відображає ефективність викиду жовчі міхуром) розраховується за формулою:

H = Y / Т, де Н - швидкість виділення жовчі з міхура; V - об'єм жовчі міхура (В-порції) в мл; Т - час виділення жовчі в хв. У нормі швидкість виділення жовчі близько 2.5 мл / хв;

• індекс евакуації - показник моторної функції жовчного міхура - визначається за формулою:

ІЕ = H / Vостат * 100%. ІЕ- індекс евакуації; Н - швидкість виділення жовчі з міхура; Vостат - залишковий об'єм жовчі міхура в мл. У нормі індекс евакуації становить близько 30%;

• ефективний викид жовчі печінкою визначається за формулою:

ЕВПЖ = V порції С жовчі за 1 годину в мл / 60 хв, де ЕВП - ефективний викид печінкової жовчі. У нормі ЕВПЖ становить близько 1-1,5 мл / хв;

• індекс секреторного тиску печінки розраховується за формулою:

Індекс секреторного тиску печінки = ЕВПЖ / H * 100%, де ЕВПЖ - ефективний викид печінкової жовчі; Н - швидкість виділення печінкової жовчі з міхура (ефективний викид жовчі міхуром). У нормі індекс секреторного тиску печінки становить приблизно 59-60%.

Фракційне дуоденальне зондування можна зробити хроматичним. Для цього напередодні дуоденального зондування в 2100 через 2 години після останнього прийому їжі хворий приймає всередину 0,2 г метиленового синього в желатинової капсулі. На наступний ранок о 9.00 (т. Е. Через 12 годин після прийому барвника) проводять фракційне зондування. Метиленовийсиній, всосавшись в кишечнику, з кровотоком надходить в печінку і в ній відновлюється, перетворюється в безбарвне лейкосоедіненіе. Потім, потрапивши в жовчний міхур, знебарвлений метиленовийсиній окислюється, перетворюється в хромоген і забарвлює міхурну жовч в синьо-зелений колір. Це дозволяє впевнено відрізняти міхурну жовч від інших фаз жовчі, що зберігають звичайну забарвлення.

Отриману при дуоденальному зондуванні жовч досліджують біохімічно, мікроскопічно, бактериоскопически, визначають її фізичні властивості і чутливість флори до антибіотиків.

Дослідити жовч необхідно негайно після її отримання, тому що містяться в ній жовчні кислоти швидко руйнують формені елементи. Доставляти жовч в лабораторію слід в теплому вигляді (пробірки з жовчю поміщають в банку з теплою водою), щоб легше можна було при мікроскопії виявити лямблії (в холодній жовчі вони втрачають свою рухову активність).

Зміни показників дуоденального зондування (порції "В"), характерні для хронічного холециститу

1. Наявність у великій кількості лейкоцитів, особливо виявлення їх скупчень. Остаточно питання про діагностичної цінності виявлення лейкоцитів жовчі, як ознаки запального процесу, не вирішене. У будь-яку порцію дуоденального вмісту лейкоцити можуть потрапити з слизової оболонки порожнини рота, шлунку, 12-палої кишки. Нерідко за лейкоцити приймаються лейкоцітоіди - клітини циліндричного епітелію 12-палої кишки, що перетворилися під впливом магнію сульфату в великі круглі клітини, що нагадують лейкоцити. Крім того, слід враховувати, що лейкоцити швидко перетравлюються жовчю, що зрозуміло, знижує їх діагностичне значення.

У зв'язку з цим в даний час вважається, що виявлення лейкоцитів в порції В є ознакою запального процесу тільки при наявності наступних умов:

• якщо кількість лейкоцитів дійсно велике. Для ідентифікації лейкоцитів слід застосовувати забарвлення за Романовським-Гімзою, а також проводити цитохимические дослідження вмісту в клітинах пероксидази. Лейкоцити дають позитивну реакцію на мієлопероксидази, лейкоцітоіди - немає;
• якщо виявляються скупчення лейкоцитів і клітин циліндричного епітелію в пластівцях слизу (слиз захищає лейкоцити від переварює дії жовчі);
• якщо виявлення лейкоцитів в жовчі супроводжується іншими клініко-лабораторними ознаками хронічного холециститу.

Виявлення лейкоцітоідов не надають діагностичного значення. Для виявлення в жовчі лейкоцитів та інших клітин слід переглядати перед мікроскопом не менше 15-20 препаратів.

2. Виявлення при візуальному огляді жовчі вираженого її помутніння, пластівців і слизу. У здорової людини всі порції жовчі прозорі і не містять патологічних домішок.
3. Виявлення в жовчі великої кількості клітин циліндричного епітелію. Відомо, що в жовчі можна виявити три види циліндричного епітелію: невеликий епітелій жовчних ходів - при холангіті (в порції «С»); подовжений епітелій загальної жовчної протоки при його запаленні (порція «А»); широкий епітелій жовчного міхура при холециститі.

Для хронічного холециститу характерно виявлення в міхурово жовчі в великій кількості клітин циліндричного епітелію (переважно широкого). Клітини циліндричного епітелію виявляються не тільки у вигляді окремих клітин, а й у вигляді скупчень (пластів) за 25-35 клітин.

4. Зниження рН міхурової жовчі. Міхурово жовч має в нормі рН 6.5-7.5. При запальних захворюваннях жовчовивідної системи реакція стає кислою. За даними дослідників при загостренні хронічного холециститу рН міхурової жовчі може бути 4.0-5.5.
5. Поява кристалів холестерину і кальцію билирубината. Для хронічного холециститу характерна поява кристалів холестерину і кальцію билирубината. Виявлення великої їх кількості свідчить про дестабілізацію колоїдної структури жовчі (дискриния). При появі конгломератів з цих кристалів і слизу можна говорити про літогенних властивості жовчі, формуванні мікролітів і своєрідною трансформації холециститу некалькулезного в калькульозний. Разом з мікролітами часто виявляють «пісок» - дрібні, які розпізнаються тільки під мікроскопом, крупинки різної величини і забарвлення (безбарвні, заломлюють світло, коричневі), які розташовуються в пластівцях слизу.
6. Зниження відносної щільності міхурово жовчі. У нормі відносна щільність міхурово жовчі становить 0.016-1.035 кг / л. При вираженому загостренні хронічного холециститу відзначається зниження відносної щільності міхурово жовчі зарахунок розведення її запальним ексудатом.
7. Зміна біохімічного складу жовчі. Жовч є складним колоїдним розчином, що містить холестерин, білірубін, фосфоліпіди, жовчні кислоти і їх солі, мінеральні речовини, білки, мукоїдні речовини, ферменти.

При загостренні хронічного холециститу змінюється біохімічний склад жовчі:

• підвищується кількість муцинового речовин, що реагують з ДФА-реактивом, що значно підвищує активність ДФА-реакції;
• збільшується в 2-3 рази вміст в жовчі гликопротеинов (гексозамінів, сіалових кислот, фукоза);
• знижується вміст жовчних кислот;
• зменшується холато-холестериновий коефіцієнт (відношення вмісту жовчних кислот в жовчі до рівня в ній холестерину);
• знижується вміст ліпопротеїнового (ліпідного) комплексу.

Ліпопротеїновий макромолекулярний комплекс утворене в печінці комплексне з'єднання, до складу якого входять основні компоненти жовчі: жовчні кислоти, фосфоліпіди, холестерин, білірубін, білок, що групуються навколо ліпопротеїнових ядер з утворенням макромолекулярної комплексу. Ліпопротеїновий комплекс забезпечує колоїдну стабільність жовчі і її надходження з печінки в кишечник. Фосфоліпіди жовчі утворюють міцели з холестерином, а жовчні кислоти їх стабілізують і переводять холестерин в розчинну форму;

• різко підвищується вміст в міхурово жовчі фібриногену і продуктів його метаболізму;
• спостерігається протеінохолія - підвищена секреція сироваткових білків (переважно альбумінів) в жовч при одночасному зниженні вмісту секреторного імуноглобуліну А.

8. Збільшення вмісту в міхурово жовчі перекисів ліпідів.

Підвищення кількості перекисів ліпідів в жовчі є наслідком різкого активування вільнорадикального окислення ліпідів. Рівень перекисів ліпідів чітко корелює з виразністю запального процесу в жовчному міхурі.

9. Бактеріологічне дослідження жовчі. Метою бактеріологічного дослідження жовчі є виявлення бактеріальної флори і визначення її чутливості до антибактеріальних засобів. Дослідження має діагностичне значення, якщо кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.

[12], [13], [14]