Дифтерія глотки

Дифтерія – це гостре інфекційне захворювання, що протікає з симптомами інтоксикації, запальним процесом у глотці, горлі, рідше в гортані, трахеї, носі та інших органах з утворенням нальоту, який зростається з некротичною тканиною уражених слизових оболонок.

При токсичних формах уражаються серце та периферична нервова система.

Першим клінічні ознаки дифтерії описав сирійський лікар Аретей Канпадокійський у I столітті нашої ери, і протягом кількох століть дифтерію називали «сирійською хворобою» або «сирійськими виразками». У XVII столітті дифтерію називали «гаратілло» (петля ката), оскільки хвороба часто закінчувалася смертю від задухи. В Італії, починаючи з 1618 року, дифтерію називали «хворобою дихальної трубки» або «задушливою хворобою». Трахеотомію вже використовували для порятунку пацієнтів. Дифтерію гортані почали називати «крупом» у XVIII столітті. У 1826 році французький лікар Бретонно дав повний опис клінічних проявів дифтерії, яку він назвав «дифтеритом», зазначивши тотожність дифтерійної та крупозної плівки та довівши, що задуха при дифтерії пов'язана з вузькістю гортані дитини. Він також розробив трахеотомію. Його учень А. Труссо, спираючись на спостереження, зроблені під час епідемії дифтерії в Парижі в 1846 році, назвав це захворювання «дифтерією», що підкреслювало важливість загальних явищ цього гострого інфекційного захворювання. У 1883 році Е. Клебс відкрив збудника дифтерії у зрізах дифтерійної плівки, а в 1884 році Ф. Леффлер виділив його в чистій культурі. У 1888 році П. Ру та Н. Єрсен отримали специфічний токсин, а в 1890 році І. І. Орловський відкрив антитоксин у крові хворої людини, і нарешті, в 1892 році Я. Ю. Бардах та Е. Берінг незалежно один від одного отримали антитоксичну протидифтерійну сироватку, яка відіграла величезну роль у профілактиці цього захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія дифтерії глотки

Джерелом інфекційного агента є людина, хвора на дифтерію, або носій токсигенної коринебактерії дифтерії (Corynebacterium diphtheriae). Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом: під час кашлю, чхання, розмови збудник потрапляє в навколишнє середовище разом з краплями слини, мокротиння, слизу. Збудник дуже стійкий у зовнішньому середовищі, тому зараження може відбуватися через різні предмети, забруднені хворим (білизна, посуд, іграшки тощо). Хворий стає заразним в останні дні інкубаційного періоду і продовжує бути таким протягом усього періоду хвороби до звільнення від збудника.

За останні 3-4 десятиліття, завдяки впровадженню масових профілактичних щеплень, захворюваність на дифтерію та частота токсигенного бактеріоносійства на території колишнього СРСР та в Росії різко знизилися, але поодинокі спалахи цього захворювання все ще трапляються.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причина дифтерії глотки

Збудником дифтерії є Corynebacterium diphtheriae, яка виробляє токсин, що має виражену нейротропну дію, вражаючи також слизову оболонку та підслизовий шар різних порожнистих органів. Існують також нетоксигенні дифтерійні палички, які не є небезпечними для людини.

Патогенез та патологічна анатомія

Місцем входу для збудників зазвичай є верхні дихальні шляхи, але вони можуть проникати через шкіру, статеві органи, очі тощо. У місці впровадження коринебактерії дифтерії виникає фібринозний вогнище запалення, з якого токсин, що виділяється збудником, потрапляє в організм. У процес втягуються ближні лімфатичні вузли, які збільшуються в розмірах. При токсичній формі з'являється набряк підшкірної клітковини. Після перенесеної дифтерії розвивається специфічний імунітет.

Симптоми дифтерії глотки

Інкубаційний період становить від 2 до 10 днів, частіше 5 днів. Залежно від локалізації процесу спостерігається велика різноманітність клінічних форм захворювання. Прийнято розрізняти дифтерію глотки, носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів тощо.

Дифтерія глотки є найпоширенішою формою захворювання. Вона може бути локалізованою, поширеною та токсичною.

Локалізована дифтерія глотки характеризується легкими симптомами інтоксикації. За даними різних авторів, частота цього виду дифтерії в першій половині 20 століття становила 70-80%. Захворювання починається із загального нездужання, слабкості, поганого апетиту та підвищення температури тіла до 38°C. За тяжкістю місцевого процесу локалізовану дифтерію глотки поділяють на мембранозну, острівцеву та катаральну форми.

При мембранозній формі виявляється незначне збільшення тонзилярних (верхніх шийних) лімфатичних вузлів, помірно болючі при пальпації. Слизова оболонка глотки злегка або помірно гіперемована, переважно в ділянці мигдаликів. Останні збільшені, також злегка гіперемовані, біль при ковтанні незначний або відсутній. На мигдаликах з'являється наліт, який у перші години захворювання нагадує густу павутину. До кінця першого або на другий день наліт набуває властивостей, характерних для дифтерії: він стає сірувато-білим або брудно-сірим, рідше жовтим з гладкою блискучою поверхнею та чітко окресленими краями, розташовується переважно на опуклих поверхнях мигдаликів, виступає над поверхнею слизової оболонки, щільно зрощений з підлеглою тканиною, знімається з труднощами, на його місці з'являються дрібноточкові кровотечі (симптом кривавої роси), завжди має фібринозний характер.

При острівній формі наліт, щільно зрощений з підлеглою тканиною, виявляється на злегка гіперемованих мигдаликах.

Катаральна форма локалізованої дифтерії глотки проявляється помірним збільшенням мигдаликів та легкою гіперемією слизової оболонки, що їх покриває. У цьому випадку симптоми загальної інтоксикації виражені незначно або відсутні, температура тіла низька. Часто цю форму дифтерії помилково приймають за вульгарний катаральний тонзиліт і розпізнають лише на підставі бактеріологічного дослідження мазка, взятого з поверхні мигдаликів, або при прогресуванні клінічних проявів дифтерії.

Після введення протидифтерійної сироватки при локалізованій дифтерії глотки протягом 24 годин настає швидке покращення загального стану пацієнта, температура тіла нормалізується, наліт стає більш пухким, а глотка очищається за 2-3 дні. Без застосування сироватки локалізована дифтерія глотки може прогресувати: наліт збільшується, і ця клінічна форма може перейти в наступну – поширену або токсичну. Спонтанне загоєння може відбуватися при найлегших формах дифтерії глотки (катаральній та острівцевій). При мембранозній формі в нелікованих випадках часто розвиваються ускладнення (легкі серцево-судинні порушення, ізольований парез токсичного характеру, наприклад, парез м’якого піднебіння, іноді легкий полірадикулоневрит).

Генералізована дифтерія глотки становила 3-5% усіх уражень глотки за останнє століття. Симптоми загальної інтоксикації більш виражені, ніж при локалізованій дифтерії глотки: загальна слабкість наростає з появою ознак апатії, втрачається апетит, спонтанний біль та біль при ковтанні помірні, слизова оболонка глотки більш гіперемована, ніж при локалізованій дифтерії глотки, її набряк більш значний. Характерні плівкоподібні бляшки поширюються на інші частини глотки, глотку та язичок.

У нелікованих випадках або при пізньому введенні сироватки частіше спостерігаються ускладнення, характерні для дифтерії. В даний час поширена дифтерія глотки зустрічається рідко.

Токсична дифтерія глотки іноді розвивається з локалізованої дифтерії глотки, але частіше вона виникає з самого початку, набуваючи виражених ознак загальної інтоксикації. Найчастіше вражає дітей віком від 3 до 7 років. Найважчі її форми виникають у цьому віці. Дифтерійний круп при токсичній дифтерії глотки зустрічається переважно у дітей віком 1-3 роки, але не виключена його поява у старшому віці і навіть у дорослих.

Клінічний перебіг дифтерії глотки

Токсична дифтерія глотки зазвичай досягає повного розвитку на 2-3-й день, а симптоми можуть прогресувати ще 1-2 дні, незважаючи на введення великих доз протидифтерійної сироватки, після чого її симптоми починають стихати. Починається бурхливо з високої температури тіла (39-40°C), може спостерігатися багаторазове блювання. Пульс частий, ниткоподібний, дихання часте, поверхневе, обличчя бліде. Відзначаються загальна слабкість, млявість, апатія, рідше збудження та марення. Мигдаликові лімфатичні вузли значно збільшені, болючі; навколо них з'являється набряк підшкірної клітковини, який іноді поширюється на значну відстань (вниз до сосків, ззаду - до верхньої частини спини, вгору - до області щік). Набряк м'який, тістоподібний, безболісний, утворює 2-3 або більше товстих складок на шиї. Шкіра над набряком не змінена.

Однією з найбільш ранніх і характерних ознак токсичної дифтерії глотки є набряк м'яких тканин глотки, який ніколи не буває в такому вираженому ступені при вульгарному фарингіті та тонзиліті. Іноді при такому набряку тканини мигдаликів і м'якого піднебіння змикаються, майже не залишаючи просвіту; дихання стає шумним, що нагадує хропіння під час сну, голос носовий, зміненого тембру, різко утруднене вживання їжі. Гіперемія слизової оболонки глотки часто носить застійний характер з різко вираженим синюватим відтінком, але може бути і яскравішим. Наліт у перші години тонкий, павутиноподібний, потім щільніший, брудно-сірий, швидко поширюючись за межі мигдаликів на м'яке та тверде піднебіння, бічні стінки глотки. Часто процес поширюється на носоглотку; у цьому випадку рот відкритий, дихання стає хропучим, а з носа з'являються рясні серозні склоподібні виділення, що подразнюють шкіру в області передодня носа та верхньої губи.

Токсична дифтерія глотки, залежно від ступеня поширення підшкірного набряку (що служить критерієм класифікації), який корелює за своєю величиною з тяжкістю захворювання, поділяється на три ступені залежно від поширення набряку: I - до другої шийної складки, II - до ключиці та III - нижче ключиці. Найбільш важкі ознаки загальної інтоксикації, що досягають сопорозного стану, спостерігаються при токсичній дифтерії глотки III ступеня.

Залежно від тяжкості інтоксикаційного синдрому та ступеня вираженості патоморфологічних змін, токсичну дифтерію глотки поділяють на субтоксичну, гіпертоксичну та геморагічну форми.

При субтоксичній формі вищеописані симптоми проявляються у зниженій формі. Гіпертоксична дифтерія починається бурхливо з високої температури тіла, багаторазового блювання, делірію та судом. При цьому місцеві прояви дифтерії можуть бути помірними. При цій формі явища загальної інтоксикації переважають над морфологічними змінами; спостерігаються адинамія, затьмарена свідомість, виражена слабкість серцевої діяльності з гемодинамічними порушеннями, ступор, перехід у кому. Смерть настає протягом перших 2-3 днів.

Геморагічна форма характеризується приєднанням геморагічних явищ до клінічної картини токсичної дифтерії (зазвичай III стадії). Бляшки набувають геморагічного відтінку, просочуються лізованою кров’ю, з’являються крововиливи під шкірою, носові, глоткові, стравохідні, шлункові, кишкові, маткові та інші кровотечі. Як правило, при цій формі захворювання закінчується летальним результатом, навіть незважаючи на своєчасне та правильне лікування.

Ускладнення дифтерії глотки виникають переважно в її токсичній формі. До них належать міокардит (слабкість серцевої діяльності, зміни на ЕКГ, ФКГ тощо), моно- та поліневрит, що проявляється періодично виникають паралічем м’якого піднебіння (відкрита носова мова, потрапляння рідкої їжі в ніс), очних м’язів (косоокість, диплопія), м’язів кінцівок і тулуба, а також нефротоксичний синдром (білок у сечі, уремія, набряк нирок). Нерідко при важких формах дифтерії розвивається пневмонія, зазвичай стрептококової етіології.

Дифтерія у дорослих часто має атиповий перебіг і нагадує лакунарну ангіну, що часто вводить в оману лікаря та ускладнює діагностику. У дорослих також може виникнути токсична форма дифтерії.

[ 10 ], [ 11 ]

Діагностика дифтерії глотки

Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини (загальних та місцевих явищ), при цьому у всіх випадках вульгарної ангіни проводиться бактеріологічне дослідження на наявність коринебактерій дифтерії в мазках та знімках. Її виявлення, навіть при типово протікає банальній ангіні (можливо, бактеріоносійство) змушує трактувати останню як дифтерію глотки з усіма випливаючими з цього протиепідемічними та лікувальними заходами. Матеріал із глотки береться стерильним ватним тампоном на межі між ураженою ділянкою та здоровою слизовою оболонкою, натщесерце або через 2 години після їжі. При виділенні коринебактерій дифтерії визначається її токсигенність.

Диференціальна діагностика дифтерії глотки має виняткове значення, оскільки від її ретельності залежить не лише здоров'я пацієнта, а й здоров'я оточуючих. У сучасних умовах планової імунізації населення дифтерія, як правило, не протікає в класичних формах, а часто «маскується» під банальні форми тонзиліту, будучи тим часом джерелом масового поширення дифтерійних коринебактерій. Дифтерію диференціюють від ложномембранозної ангіни, особливо дифтероїдної (дифтероїди - велика група мікроорганізмів, що належать до роду Corynebaclerium, подібних за морфологічними та культуральними властивостями до збудника дифтерії; у людини їх найчастіше виділяють зі слизової оболонки носа, на якій вони разом з білим стафілококом є домінуючою мікробіотою) та пневмококової етіології; від ангіни Сімановського-Плаута-Венсана, герпетичної ангіни у фазі виразки, лакунарної ангіни, змін глотки при скарлатині в перші 2-3 дні захворювання до появи екзантематозних висипань або зі змінами в глотці при токсичній формі скарлатини, ангіни при захворюваннях крові, сифілітичних змін у глотці, мікозу глотки тощо.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування дифтерії глотки

Лікування дифтерії глотки проводиться в інфекційному стаціонарі. Його основним методом є введення протидифтерійної антитоксичної сироватки. В. П. Лебедєв (1989) рекомендує вводити сироватку за модифікованим методом Безредки: спочатку підшкірно вводять 0,1 мл, через 30 хвилин - 0,2 мл і через 1-1 '/год - решту дози внутрішньом'язово (у зовнішній верхній квадрант сідниці або в передні м'язи стегна). Сироватку дозують в антитоксичних одиницях (ОД). Кількість введеного препарату залежить від тяжкості захворювання та часу, що минув від початку захворювання (загальна доза протягом 2-4 днів): 10 000-30 000 ОД для локалізованої форми; 100 000-350 000 ОД для токсичної форми. При токсичних формах призначають дезінтоксикаційну терапію (внутрішньовенне введення плазми, гемодез у поєднанні з 10% розчином глюкози, реополіглюкін), а також препарати, що покращують серцеву діяльність, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, кортикостероїди. При набряках гортаноглотки та гортані, що загрожують задухою, доцільно провести профілактичну інтубацію трахеї або трахеотомію, не чекаючи асфіксії. Наразі потреба в цих втручаннях виникає вкрай рідко, але необхідно створити умови для їх екстреного проведення.

Антибіотики призначають дітям з крупом, ускладненим пневмонією, отитом та іншими ускладненнями, спричиненими різною мікробіотою.

Профілактика дифтерії глотки

Профілактика дифтерії в розвинених країнах є плановою та проводиться відповідно до чинного положення про обов'язкову календарну вакцинацію всіх дітей. З метою виявлення видільників (носіїв) коринебактерій дифтерії особи та діти (заявники), які потрапляють до дитячих закладів (будинки-інтернати, спеціальні дитячі установи для дітей із захворюваннями центральної нервової системи, санаторії для дітей з туберкульозною інтоксикацією), підлягають бактеріологічному дослідженню. Стосовно носіїв коринебактерій дифтерії та осіб, які контактували з хворим на дифтерію, вживаються заходи, передбачені відповідними інструкціями Міністерства охорони здоров'я. У вогнищі дифтерії проводиться заключна дезінфекція.

Прогноз при дифтерії глотки

Результат дифтерії залежить від тяжкості захворювання, віку хворого, термінів введення протидифтерійної антитоксичної сироватки та правильності лікування. До кінця 20 століття рівень смертності від дифтерії, завдяки масовій активній імунізації проти дифтерії, різко знизився, а випадки дифтерії, що виникають, завдяки специфічному, антибактеріальному та загальному терапевтичному сучасному лікуванню, протікають у легкій та субтоксичній формах.