Дифтерія

Дифтерія (дифтерія, задушлива хвороба) – гостре антропонозне інфекційне захворювання з аерозольним механізмом передачі збудника, що характеризується переважним ураженням ротоглотки та дихальних шляхів з розвитком фібринозного запалення в місці впровадження збудника та токсичним ураженням серцево-судинної системи, нервової системи та нирок.

Дифтерія – це гостра фарингеальна або шкірна інфекція, спричинена токсин-продукуючою Corynebacterium diphtheriae, деякі штами якої здатні виробляти екзотоксин. Симптомами дифтерії є або неспецифічні шкірні інфекції, або псевдомембранозний фарингіт, що супроводжується вторинним ураженням міокарда та нервової тканини. Пошкодження останньої спричинене дією екзотоксину. Діагностика дифтерії ґрунтується на клінічній картині та підтверджується посівом. Лікування дифтерії проводиться антитоксином та пеніциліном або еритроміцином. Вакцинація в дитинстві повинна бути плановою.

Коди МКХ-10

• A36. Дифтерія.
  • A36.0. Дифтерія глотки.
  • A36.1. Дифтерія носоглотки.
  • A36.2. Дифтерія гортані.
  • A36.3. Дифтерія шкіри.
  • A36.8. Інші види дифтерії.
  • A36.9. Дифтерія, неуточнена.

Що викликає дифтерію?

Дифтерію викликає Corynebacterium diphtheriae, яка вражає носоглотку (респіраторна дифтерія) або шкіру. Штами Corynebacterium diphtheriae, інфіковані бетафагом (який містить ген, що кодує вироблення токсину), виробляють сильнодіючий токсин. Цей токсин спочатку викликає запалення та некроз місцевих тканин, а потім пошкоджує серце, нерви та нирки.

Люди є єдиним відомим резервуаром Corynebacterium diphtheriae. Інфекція поширюється аерозолями, що утворюються під час чхання, шляхом прямого контакту з орофарингеальними виділеннями або ураженнями шкіри, або, рідше, через шкірні виділення. Більшість пацієнтів стають безсимптомними носоглотковими нособактеріями. Поганий догляд за хворими та недотримання громадської гігієни сприяють поширенню шкірної дифтерії. У Сполучених Штатах корінні мешканці ендемічних районів мають особливо високий ризик.

Які симптоми дифтерії?

Симптоми дифтерії різняться залежно від місця інфекції та наявності токсинового вироблення. Більшість випадків респіраторної дифтерії спричинені штамами, що продукують токсини. Більшість випадків шкірної дифтерії спричинені штамами, що не продукують токсини. Токсин погано абсорбується зі шкіри, тому ускладнення, спричинені токсином, при шкірній дифтерії трапляються рідко.

Дифтерія має інкубаційний період, який зазвичай триває 2-4 дні, та продромальний період, який триває 12-24 години. Після цього у пацієнта розвиваються перші симптоми дифтерії: помірний біль у горлі, дисфагія, субфебрильна температура та тахікардія. Нудота, блювання, чхання, головний біль та лихоманка частіше зустрічаються у дітей. Якщо дифтерію спричиняє штам, що продукує токсин, в області мигдалин з'являється характерна мембрана. Спочатку мембрана може бути білим ексудатом, але зазвичай вона стає брудно-сірою, фібринозною та настільки прикріпленою до мигдалин, що її видалення супроводжується кровотечею з них. Локалізований набряк може проявлятися візуально визначеним збільшенням шиї («бичача шия»), хрипотою, стридором та задишкою. Мембрана може поширюватися на гортань, трахею та бронхи, викликаючи часткову обструкцію дихальних шляхів або повну обструкцію, що призводить до раптової смерті.

Шкірні ураження зазвичай виникають на кінцівках. Вони різняться за зовнішнім виглядом і часто неможливо відрізнити від хронічної шкірної патології (екзема, псоріаз, імпетиго). У деяких випадках утворюються виступаючі виразки з сіруватим нальотом. Типовими є біль, чутливість, еритема та ексудат. У випадках, коли є вироблення екзотоксину, пошкоджені ділянки можуть втрачати чутливість. Супутня інфекція носоглотки виявляється у 20-40% випадків.

Міокардит найчастіше розвивається між 10-м і 14-м днем хвороби, але може виникнути будь-коли з 1-го по 6-й тиждень хвороби. Незначні зміни ЕКГ виявляються у 20-30% пацієнтів, але можуть виникати атріовентрикулярна блокада, повна блокада серця та шлуночкові аритмії, які часто пов'язані з високою смертністю. Також може розвинутися гостра серцева недостатність.

Ураження нервової системи зазвичай починається протягом першого тижня захворювання з бульбарного парезу, що призводить до дисфагії та назальної регургітації. Периферична нейропатія з'являється між третім і шостим тижнями захворювання. Нейропатія має як руховий, так і сенсорний характер, але переважають рухові порушення. Повне відновлення нервової діяльності відбувається через багато тижнів.

Як діагностується дифтерія?

Поява мембрани повинна свідчити про діагноз дифтерії. Забарвлення мембрани за Грамом може виявити грампозитивні бацили з метахроматичним забарвленням. Матеріал для посіву слід взяти з-під мембрани або видалити частину самої мембрани для дослідження. Слід повідомити лабораторію для пошуку Corynebacterium diphtheriae.

Шкірну дифтерію слід підозрювати, якщо у пацієнта розвиваються шкірні ураження під час прориву респіраторної дифтерії. Мазок або біопсію слід направити на посів.

Як лікується дифтерія?

Пацієнтів з підозрою на дифтерію слід негайно госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії для моніторингу респіраторних та серцевих ускладнень. Необхідна ізоляція з дотриманням респіраторних та контактних запобіжних заходів. Ізоляцію продовжують, доки 2 посіви, взяті через 24 та 48 годин після припинення прийому антибіотиків, не дадуть негативних результатів.

Дифтерійний антитоксин слід вводити, не чекаючи підтвердження посіву, оскільки антитоксин може нейтралізувати лише неклітинний токсин. Використання антитоксину при шкірній дифтерії без ознак респіраторного захворювання має сумнівну цінність. Патологічні наслідки, спричинені екзотоксином, рідко зустрічаються при шкірній дифтерії, але деякі експерти рекомендують використовувати антитоксин у цій формі. У Сполучених Штатах антитоксин необхідно отримати від CDC. Застереження: Дифтерійний антитоксин отримують з коней; перед ін'єкцією слід провести шкірну або кон'юнктивальну пробу, щоб визначити чутливість до антитоксину. Доза антитоксину, яка коливається від 20 000 до 100 000 одиниць, що вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно, визначається тяжкістю захворювання, симптомами та ускладненнями. Якщо виникає алергічна реакція на введення антитоксину, слід негайно ввести від 0,3 до 1 мл адреналіну в розведенні 1:1000 (0,01 мл/кг). Адреналін можна вводити підшкірно, внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно. Пацієнтам з високою чутливістю до антитоксину внутрішньовенне введення антитоксину протипоказане.

Антибіотики призначають для досягнення ерадикації та запобігання поширенню інфекції. Вони не можуть замінити антитоксин. Дорослим можна вводити прокаїн пеніцилін G 600 000 одиниць внутрішньом'язово кожні 12 годин або еритроміцин 250-500 мг перорально кожні 6 годин протягом 14 днів. Дітям слід вводити прокаїн пеніцилін G 12 500-25 000 одиниць/кг кожні 12 годин внутрішньом'язово або еритроміцин 10-15 мг/кг (максимум 2 г на день) кожні 6 годин перорально або внутрішньовенно. Corynebacterium diphtheriae вважається ерадикованим, коли 2 послідовні посіви з горла та/або носоглотки є негативними після завершення курсу антибіотиків.

Одужання від гострої дифтерії відбувається повільно, тому пацієнтам слід порадити не відновлювати активну діяльність занадто швидко. Навіть звичайна фізична активність може бути шкідливою для пацієнта, який одужує від міокардиту.

При шкірній дифтерії рекомендується ретельно очистити уражену ділянку водою з милом і призначити системні антибіотики протягом 10 днів.

Як запобігають дифтерії?

Усім людям слід своєчасно робити щеплення. Для дітей використовується вакцина проти дифтерії АКДС, для дорослих – вакцина проти дифтерії. Перенесена дифтерія не гарантує розвитку імунітету, тому людям, які перехворіли на дифтерію, слід зробити щеплення після одужання. Крім того, всі контактні особи, включаючи персонал лікарні, повинні отримати оновлену інформацію про вакцинацію. Захисний імунітет можна очікувати не більше ніж через 5 років після ревакцинації. У випадках, коли статус вакцинації невідомий, слід провести вакцинацію.

Усіх близьких контактних осіб слід протестувати; у всіх контактних осіб, незалежно від статусу вакцинації, слід взяти посіви з горла та/або носоглотки. Особам, які контактували з хворими на дифтерію без симптомів, слід вводити еритроміцин перорально 250-500 мг кожні 6 годин дорослим (10-15 мг/кг дітям) протягом 7 днів або одноразову дозу бензатину пеніциліну G (600 000 одиниць внутрішньом’язово для осіб вагою 30 кг або менше та 1,2 мільйона одиниць внутрішньом’язово для осіб вагою понад 30 кг). Якщо лабораторні аналізи позитивні, лікування доповнюють 10-денним курсом еритроміцину. Під час лікування пацієнтів слід ретельно спостерігати. Носії не повинні отримувати антитоксин. Вважається безпечним повернутися до роботи через 3 дні антибіотикотерапії, але прийом ліків слід продовжувати. Повторні посіви слід проводити через 2 тижні після припинення прийому антибіотиків. Носіям, яких неможливо контролювати, призначають бензатин пеніциліну G замість еритроміцину. Це пояснюється тим, що немає впевненості у дотриманні пацієнтами режиму лікування.