Дифтерия

Дифтерія (diphtheria, задушлива хвороба) - гостра антропонозная інфекційна хвороба з аерозольним механізмом передачі збудника, що характеризується переважним ураженням ротоглотки і дихальних шляхів з розвитком фібринозного запалення в місці проникнення збудника і токсичним ураженням серцево-судинної системи, нервової системи і нирок.

Дифтерія - гостра фарингеальна або шкірна інфекція, що викликається токсінпродуцірующей Corynebacterium diphtheriae, деякі штами якої здатні продукувати екзотоксин. Симптоми дифтерії - або неспецифічні шкірні інфекції, або псевдомембранозний фарингіт, супроводжуваний вторинним пошкодженням міокарда і нервової тканини. Пошкодження останніх обумовлено дією екзотоксину. Діагностика дифтерії заснована на клініці і підтверджується культуральним дослідженням. Лікування дифтерії проводиться антитоксином і пеніциліном або еритроміцином. Вакцинація в дитинстві повинна бути рутинної.

Коди за МКХ-10

• A36 Дифтерія.
  • А36.0. Дифтерія глотки.
  • А36.1. Дифтерія носоглотки.
  • А36.2. Дифтерія гортані.
  • А36.3. Дифтерія шкіри.
  • А36.8. Інша дифтерія.
  • A36.9. Дифтерія неточно.

Чим викликається дифтерія?

Дифтерія викликається Corynebacterium diphtheriae, яка інфікує носоглотку (респіраторна дифтерія) або шкіру. Штами Corynebacterium diphtheriae, інфіковані бетафагом (переносить ген, що кодує утворення токсину), продукують сильнодіючий токсин. Спочатку цей токсин викликає запалення і некроз місцевих тканин, після цього уражаються серце, нерви і нирки.

Люди - єдиний відомий резервуар Corynebacterium diphtheriae. Інфекція поширюється з повітряної суспензією, що утворюється при чханні, шляхом прямого контакту з орофарингеальним секретами або шкірними ушкодженнями, або, рідше, з шкірним виділенням. Більшість пацієнтів стають безсимптомними назофарингеального носіями. Поганий догляд і громадська гігієна сприяють поширенню шкірної дифтерії. У США корінні мешканці, які проживають в ендемічних вогнищах, потрапляють в групу особливо високого ризику.

Які симптоми має дифтерія?

Симптоми дифтерії варіабельні і залежать від місця інфікування і того, чи є продукція токсину. Більшість випадків респіраторної дифтерії викликано токсінпродуцірующімі штамами. Більшість випадків шкірної дифтерії обумовлено не продукують токсин штамами. Токсин погано абсорбується з поверхні шкіри, тому ускладнення, зумовлені дією токсину, рідкісні при шкірної формі дифтерії.

Дифтерія має інкубаційний період, який зазвичай триває 2-4 дні, і продромальний період, який триває 12-24 години. Після цього у пацієнта з'являються перші симптоми дифтерії: середньої інтенсивності біль у горлі, дисфагія, незначна лихоманка і тахікардія. Нудота, блювота, чхання, головний біль і лихоманка частіше зустрічаються у дітей. Якщо дифтерія обумовлено токсінпродуцірующім штамом, з'являється характерна мембрана в області піднебінних мигдалин. Спочатку мембрана може являти собою білий ексудат, але зазвичай стає брудно-сірої, фибринозной, і настільки прикріпленою до миндалинам, що її видалення супроводжується кровотечею з них. Локальний набряк може виразитися в візуально визначається збільшення шиї (бичача шия), осиплості голосу, стридор і диспное. Мембрана може поширюватися на гортань, трахею і бронхи і викликати часткову обструкцію повітроносних шляхів, а також повну обструкцію, що призводить до раптової смерті.

Шкірні пошкодження зазвичай виникають на кінцівках. Вони розрізняються за своїм виглядом і часто не відрізняються від хронічної патології шкіри (екзема, псоріаз, імпетиго). У деяких випадках утворюються виступаючі виразки з сіруватим нальотом. Типові біль, болючість, почервоніння і ексудат. У тих випадках, коли є продукція екзотоксину, ділянки ушкодження можуть втрачати чутливість. Супутня назофарингеального інфекція виявляється в 20-40% випадків.

Міокардит частіше розвивається в проміжку між 10-м і 14-м днями захворювання, але може виникнути в будь-який час з 1-го по 6-й тиждень захворювання. Незначні зміни ЕКГ виявляються у 20-30% пацієнтів, але можуть виникнути атріовентрикулярнаблокада, повна блокада серця і шлуночкові аритмії, що часто асоційоване з високою летальністю. Також може розвинутися гостра серцева недостатність.

Пошкодження нервової системи починається зазвичай протягом 1-го тижня захворювання з бульбарного парезу, що призводить до дисфагії і носової регургітації. Периферична неіропатія з'являється в період з 3-го по 6-й тиждень захворювання. Нейропатія носить як моторний, так і сенсорний характер, однак моторні порушення переважають. Повне відновлення нервової діяльності відбувається багато тижнів тому.

Як діагностується дифтерія?

Поява мембрани має наводити на думку про діагноз "дифтерія". Забарвлення по Граму мембрани може дозволити виявити грампозитивні бацили з метохроматіческім фарбуванням. Матеріал для культурального дослідження повинен забиратися під мембраною, або частина самої мембрани може бути взята для розгляду. Лабораторії необхідно повідомити про те, що потрібно вести пошук Corynebacterium diphtheriae.

Шкірна дифтерія повинна бути запідозрена в тих випадках, коли у пацієнта з'являються шкірні ушкодження під час прориву респіраторної дифтерії. Необхідно направити на культуральне дослідження мазок або біопсійний матеріал.

Як лікується дифтерія?

Пацієнти, у яких підозрюється дифтерія, повинні бути негайно госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії, для моніторингу респіраторних та серцевих ускладнень. Потрібно проведення ізоляції з респіраторними і контактними запобіжними засобами. Ізоляція триває до тих пір, поки 2 культуральних дослідження, взятих через 24 і 48 годин після відміни антибіотиків, які не будуть негативними.

Дифтерійний антитоксин необхідно призначати, не чекаючи культурального підтвердження, так як антитоксин здатний нейтралізувати лише не пов'язаної з клітинами частина токсину. Використання антитоксина при шкірної формі дифтерії, при відсутності доказів респіраторного захворювання, має сумнівну цінність. Патологічна послідовність, обумовлена дією екзотоксину, відзначається рідко при шкірної формі дифтерії, проте деякі експерти рекомендують використовувати антитоксин при цій формі. У США антитоксин повинен бути отриманий через CDC. Попередження: дифтерійний антитоксин отримують від коней, тому перед ін'єкцією необхідно провести шкірний або кон'юнктивальний тест для визначення чутливості до антитоксин. Доза антитоксина, що варіює в межах 20 000-100 000 одиниць внутрішньом'язово або внутрішньовенно, визначається гостротою захворювання, симптомами та ускладненнями. При появі алергічної реакції на введення антитоксину необхідно негайно ввести від 0,3 до 1 мл адреналіну в розведенні 1 до 1000 (0,01 мл / кг). Введення адреналіну може бути підшкірним, внутрішньом'язовим або повільним внутрішньовенним. У високочутливих до антитоксин пацієнтів внутрішньовенне призначення антитоксина протипоказано.

Антибіотики призначаються для досягнення ерадикації і профілактики поширення інфекції. Вони не можуть заміщати антитоксин. Дорослим можна призначити або прокаїн пеніцилін G 600 000 ОД внутрішньом'язово через кожні 12 годин, або еритроміцин 250-500 мг всередину через кожні 6 годин протягом 14 днів. Дітям повинен бути призначений або прокаїн пеніцилін G в дозі 12 500-25 000 одиниць / кг через кожні 12 годин внутрішньом'язово, або еритроміцин 10-15 мг / кг (максимум 2 г в день) через кожні 6 годин всередину або внутрішньовенно. Елімінація Corynebacterium diphtheriae вважається завершеною, коли після завершення курсу антибіотиків в 2 послідовних культуральних дослідженнях матеріалів з горла і / або носоглотки не виявляються збудники (результати негативні).

Відновлення після перенесеної гострої дифтерії відбувається повільно, тому пацієнтам необхідно радити не надто швидко переходити до активної діяльності. Навіть нормальна фізичне навантаження може зашкодити пацієнтові, видужуючому відміокардиту.

При шкірній формі дифтерії рекомендується ретельне очищення ділянки ушкодження милом і водою і призначення системних антибіотиків протягом 10 днів.

Як запобігає дифтерія?

Всі люди повинні бути вакциновані у встановлені терміни. Для дітей використовується щеплення від дифтерії АКДС, для дорослих - ДС вакцина. Перенесена дифтерія не гарантує розвиток імунітету, таким чином, люди, які перенесли дифтерію, повинні бути вакциновані після одужання. На додаток поновлення вакцинації повинні отримувати всі контактні лиця, в тому числі персонал лікарень. На протективний імунітет можна розраховувати не більше 5 років після бустерной ін'єкції. У тих випадках, коли щеплення статус невідомий, необхідно проводити вакцинацію.

Необхідно обстежити всі близькі контакти; культури з горла і / або носоглотки повинні бути взяті для дослідження у всіх контактних осіб незалежно від щеплень статусу. Що не мають симптомів дифтерії контактні лиця повинні отримувати еритроміцин 250-500 мг всередину через кожні 6 годин для дорослих (10-15 мг / кг для дітей) протягом 7 днів або одноразове введення пеніцилін G бензатину (600 000 ОД внутрішньом'язово для тих, у кого маса тіла не перевищує 30 кг, і 1,2 млн одиниць внутрішньом'язово для тих, у кого маса тіла більше 30 кг. У тих випадках, коли результати лабораторного дослідження позитивні, лікування доповнюється 10-денним курсом еритроміцину. Необхідно здійснювати постійний моніторинг стану пацієнтів під час л чення. Носії не повинні отримувати антитоксин. Після 3 днів від початку лікування антибіотиками вважається безпечним повернення до роботи, але при цьому необхідно далі приймати препарати. Повторне культуральне дослідження проводиться через 2 тижні після відміни антибіотиків. Тим носіям, за якими спостереження неможливо, призначають пеніцилін G бензатин, а не еритроміцин. Це обумовлено тим, що немає впевненості в комплаентности пацієнта.