Дивертикули стравоходу: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дивертикул стравоходу – це випинання слизової оболонки через м’язовий шар стравоходу. Стан може протікати безсимптомно або спричиняти дисфагію та регургітацію. Діагноз ставиться шляхом ковтання барію; хірургічне лікування дивертикула стравоходу трапляється рідко.

Розрізняють справжні та несправжні дивертикули стравоходу. Справжні вистелені нормальною слизовою оболонкою, несправжні пов'язані із запальним або рубцевим процесом і не вистелені слизовою оболонкою. За походженням розрізняють пульсійні та тракційні дивертикули. За даними А. В. Судакевича (1964), який обстежив 472 хворих з дивертикулами, пульсійні дивертикули становлять 39,8%, тракційні - 60,2%.

Існує кілька типів дивертикул стравоходу, кожен з яких має різну етіологію. Дивертикули Ценкера (глоткові) – це задні випинання слизової або підслизової оболонки через крикофарингеальний м’яз, ймовірно, через порушення координації між рухом глотки та розслабленням крикофарингеального м’яза. Середньостравохідні (тракційні) дивертикули викликані тягою через запальні процеси в середостінні або є вторинними по відношенню до порушень моторики. Епіфренні дивертикули розташовані над діафрагмою та зазвичай супроводжуються порушеннями моторики (ахалазія, дифузний спазм стравоходу).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми дивертикула стравоходу

Коли їжа потрапляє в дивертикул Ценкера, при нахилі або лежанні може виникнути регургітація. Легенева аспірація може виникнути під час сну. Рідко дивертикулярний мішок збільшується в розмірах, що викликає дисфагію та велике, пальпується утворення в шиї. Тракційні та епіфренні дивертикули рідко викликають специфічні симптоми, незважаючи на наявність основного захворювання.

Справжні дивертикули стравоходу

Справжні дивертикули стравоходу найчастіше зустрічаються в початковій частині стравоходу і називаються Ценкера (або прикордонними) на честь автора, який їх описав. У цій частині стравоходу дивертикули переважно мають пульсійне походження. В решті стравоходу частіше спостерігаються тракційні дивертикули, які згодом, у міру збільшення, можуть перетворюватися на пульсійні. Дивертикули Ценкера утворюються безпосередньо над сфінктером стравоходу в так званому трикутному просторі Лімера, де стінки стравоходу менш розвинені та більш схильні до тиску зсередини (пульсійний механізм), особливо при рубцях після пошкодження нижчого відділу, а також при інших захворюваннях (защемлення стороннього тіла, спазм, пухлини, зоб тощо), що перешкоджають проходженню їжі. У цьому випадку перистальтичне скорочення верхніх м'язів створює підвищений тиск на вміст стравоходу, розташований над стриктурою; цей тиск розтягує стінку стравоходу в точці найменшого опору, в результаті чого утворюється дивертикул. Дивертикули Ценкера зазвичай розташовані на задній стінці стравоходу, трохи збоку та ліворуч. Їх розмір варіюється від горошини до великого яблука і більше. Вони сполучаються зі стравоходом вузьким щілиноподібним або круглим ходом, через який дивертикул поступово заповнюється харчовими масами, що збільшують його до розмірів, що дозволяють виявити його під час зовнішнього огляду передньої поверхні шиї.

Дивертикул поступово збільшується протягом місяців і років. Через застій харчових мас у слизовій оболонці, що вистилає дивертикул, розвивається хронічне запалення, яке може місцями виразкуватися, а запальний процес може поширюватися на глибші шари дивертикула, виходячи за його межі в глибші перістравохідні тканини. Через вихід запального процесу за межі дивертикула, в навколишніх тканинах навколо його стінок, на шиї та у верхній частині грудної клітки розвивається рубцевий процес, що призводить до зрощення стравоходу з навколишніми тканинами. Оскільки рубці мають властивість скорочуватися під час свого розвитку, тканини та органи, з якими вони зростаються, розтягуються та деформуються. У стравоході цей процес призводить до утворення тракційних дивертикулів.

Симптоми дивертикула Ценкера

Початкові симптоми цього дивертикула настільки незначні, що пацієнти не можуть точно визначити, коли вони почали помічати труднощі з ковтанням. Пацієнт, який звернувся за допомогою до лікаря з приводу дисфагії, згадує, що «давно», а саме 10-20 років тому, він почав помічати рясне слиновиділення, відчуття подразнення та сухості в горлі, відхаркування значної кількості мокротиння іноді з домішкою з'їденої їжі, біль у горлі та постійний кашель, який посилюється після їжі (тиск наповненого будильника на гортанні нерви), часто закінчуючи блювотою. Пізніше з'являється відчуття закладеності при проходженні їжі через стравохід, що змушує пацієнта повільно та обережно ковтати добре пережовану їжу невеликими порціями. На початкових стадіях розвитку дивертикул, будучи невеликим, наповнюється їжею під час перших ковтків, після чого вже не заважає акту ковтання. На пізніх стадіях, коли він досягає значних розмірів, перебуваючи поза стравоходом, але в безпосередній близькості до нього, переповнюючи його, він здавлює його, викликаючи посилені явища дисфагії. Багато пацієнтів починають «задихатися», штучно викликати блювоту та відригувати харчові маси, що затрималися в дивертикулі. Дивертикул стравоходу спорожняється, і пацієнт знову отримує можливість ковтати, поки це мішкоподібне розширення стравоходу знову не наповниться. Однак нудота, блювота та відрижка з'являються не завжди, і тоді стравохід, здавлений дивертикулом, не пропускає жодного ковтка, навіть рідкого. Хворі відчувають сильний біль від розтягування стравоходу над здавленою частиною, вони метушаться, повертають і згинають голови в різні боки, намагаючись знайти положення, в якому можна спорожнити дивертикул. У більшості випадків пацієнти вже знають, якими рухами та в якому положенні голови можна спорожнити дивертикул, якщо не повністю, то хоча б частково. Після спорожнення дивертикула пацієнти відчувають значне полегшення, і до них повертається відчуття голоду, але приправлене страхом нового повторення неприємного епізоду. Вони розбавляють тверду їжу рідиною та приймають її невеликими ковтками, між якими створюють «інтервали очікування», стежачи за тим, щоб харчова грудка безперешкодно пройшла в шлунок.

Їжа, що залишається в дивертикулі, стає його постійним вмістом, вона застоюється, розкладається, внаслідок чого у пацієнтів з'являється неприємний запах з рота, а потрапляння цих гнильних мас у шлунок, а потім у кишечник викликає ряд диспептичних розладів. Якщо в дивертикулі є повітря та рідина, сам хворий та навколишні можуть чути звуки розливання та плескоту в ньому при погойдуванні голови та тіла.

Ряд ознак наявності дивертикула виникає внаслідок його механічного впливу на сусідні органи (трахею, шийне та плечове сплетення, поворотний нерв, шийні судини), що в деяких випадках може провокувати порушення функції цих органів та низку патогномонічних симптомів. Так, при стисканні гортанних нервів виникає дисфонія, парез внутрішньогортанних м'язів, форма якого залежить від нерва, що відчуває тиск, при стисканні трахеї та великих судин можуть виникати специфічні шуми, синхронні з дихальними циклами та пульсом.

Запальний процес з дивертикула поширюється на сусідні анатомічні структури, викликаючи біль, що іррадіює в шию, потилицю, за грудину, в область лопатки тощо.

Хворі скаржаться на постійну спрагу, голод; вони втрачають у вазі. Якщо не вжити відповідних радикальних заходів, вони помирають від виснаження та кахексії. Летальні наслідки також можливі при дивертикулах, ускладнених вторинними запальними процесами в сусідніх органах. Так, за даними Людина, 16-17% пацієнтів з дивертикулами стравоходу помирають від пневмонії, гангрени, легень або інших захворювань, пов'язаних з важкими інфекційними процесами, що поширилися з перфорованого дивертикула. Цьому сприяє прогресуючий імунодефіцитний стан аліментарного (аліментарного) генезу (білкова недостатність).

Діагностика дивертикула Ценкера

Діагноз дивертикула Ценкера встановлюється на основі описаної вище клінічної картини. Найважливішими симптомами є періодичний набряк на передній поверхні шиї під час їжі та його зникнення при натисканні; своєрідні звуки переливу рідини після вживання води та інших рідин; відрижка щойно з'їденої їжі, тимчасовий біль за грудиною, що зникає після відрижки або блювоти тощо. Коли цей дивертикул опускається у верхню частину грудної клітки, перкусія може виявити високий тимпаніт, що свідчить про наявність каверни (симптом Леффлера).

Зондування стравоходу має велике значення для діагностики дивертикулів. Діагностувати малі дивертикули за допомогою цього методу складно, оскільки їх вузький вихідний отвір замаскований у складках слизової оболонки. У разі великих дивертикулів зонд майже завжди входить у дивертикул, впираючись у його дно на висоті приблизно 20 см. У цьому місці можна пропальпувати кінець зонда через шкіру на передній поверхні шиї. Однак зонд, вставлений у дивертикул, може бути проведений у шлунок під час повторних спроб цієї маніпуляції. Так само, як зазначає В. Я. Левіт (1962), іноді можна провести у шлунок поруч із зондом, розташованим у дивертикулі, ще один, тонший зонд, що є цінним діагностичним прийомом, що вказує на наявність дивертикула.

Езофагоскопія виявляє концентрично звужену щілину, що відкривається при глибокому вдиху, виглядаючи як лійка, в яку проходить трубка фіброгастроскопа. Слизова оболонка, видима в порожньому дивертикулі, виглядає блідою, вкритою густим слизом, місцями розтягнутою, місцями складчастою, з окремими ділянками запалення і навіть виразки.

Рентгенівська томографія (графія) показує, як контрастна маса потрапляє безпосередньо в дивертикул, заповнюючи його. У цьому випадку дивертикул візуалізується як кругла або овальна тінь з рівними краями. Нерівні краї дивертикула свідчать про зрощення його стінок з навколишніми тканинами.

Значно рідше дивертикули Ценкера виявляються між сфінктером і кардією і майже у всіх випадках після 40 років, частіше у чоловіків. Розмір цих дивертикулів може варіюватися від розміру горошини до кулака дорослої людини, але їх форма може бути круглою або грушоподібною. Дивертикули над діафрагмою називаються епіфренічними, на відміну від епібронхіальних, розташованих на рівні перетину стравоходу з лівим головним бронхом. Симптоми дивертикулів цієї локалізації виявляються, коли вони досягають значних розмірів. Хворі скаржаться переважно на серцебиття, нестачу повітря, задишку, відчуття опори в епігастральній ділянці, які зникають одразу після блювоти. Скарги на дисфагію або відсутні, або не виражені, оскільки лише великі мішкоподібні дивертикули в цих ділянках можуть тиснути на стравохід і ускладнювати ковтання.

Рівень дивертикула можна визначити шляхом повторного зондування; зазвичай епібройхіальний дивертикул розташований на відстані 25-30 см від передніх зубів, а епіфренічний — на 40-42 см. Під час гастроскопії буває важко знайти отвір, що з'єднує стравохід з дивертикулом. Великі дивертикули в нижній частині стравоходу можна помилково прийняти за його дифузне розширення. Основою для діагностики є рентгенологічне дослідження, яке майже завжди дозволяє діагностувати дивертикул, визначити його форму, розмір та розташування.

[ 3 ]

Лікування справжніх дивертикул стравоходу

Лікування справжніх дивертикулів стравоходу поділяється на симптоматичне, неоперативне та хірургічне. Усі заходи повинні бути спрямовані на усунення здавлення стравоходу заповненим дивертикулом, що призводить до розширення стінок вищерозміщеного сегмента, що є вторинним ускладненням дивертикула та значно посилює симптоми дисфагії. Оскільки на ранніх стадіях захворювання залишається непоміченим, лікар звертається до пацієнтів зі значно розвиненим дивертикулом з усіма властивими йому клінічними ознаками. Перша допомога при заповненому дивертикулі полягає у видаленні застійних мас шляхом його промивання, але ця процедура не усуває захворювання, яке неухильно прогресує і зрештою призводить до тяжких ускладнень. Нехірургічні заходи не можуть розірвати замкнене коло (заповнення дивертикула, його розширення, застій і розкладання накопичених мас, запалення слизової оболонки, її виразка, поширення інфекції на навколишні тканини, періезофагіт, розрив дивертикула, медіастиніт тощо), тому в таких випадках показано хірургічне лікування. У разі дефіциту поживних речовин та вираженої слабкості пацієнта (анемія, зниження імунітету, порушення обміну речовин тощо) передопераційна підготовка проводиться перед основним хірургічним втручанням (накладення гастростоми для забезпечення повноцінного високоенергетичного харчування, багатого на вітаміни та білки, призначення імуномодулюючих та вітамінних препаратів, а також харчових добавок, що нормалізують обмін речовин, та інших препаратів за показаннями).

Існує кілька методів хірургічного видалення дивертикулів. Повне видалення дивертикула запропонував німецький хірург Ф. Клюге в середині XIX століття, і з того часу цей метод є найрадикальнішим, що призводить до повного одужання. Згодом були запропоновані наступні методи.

1. Метод Жирара спрямований на інвагінацію ізольованого дивертикула в стравохід без розкриття просвіту стравоходу та ушивання стінок стравоходу над ним. Метод застосовний до невеликих дивертикул, які не перешкоджають стравохідній функції стравоходу.
2. Метод зміщення, запропонований Шмідтом: ізольований мішок переміщують під шкіру та фіксують до м'язів глотки. Це приблизно той самий метод, що й у Н. А. Богораза (1874-1952), видатного радянського хірурга, випускника Військово-медичної академії, одного з основоположників реконструктивної хірургії, який зашив ізольований мішок підшкірно, зміщуючи його вгору. Гольдман через 9 днів відокремив ізольований та перемістив під шкіру мішок за допомогою термокаутера.
3. Найефективнішим і надійним методом є висічення мішка біля самої його шийки з подальшим накладанням двошарового шва на рану стравоходу.

До впровадження антибіотиків у практику післяопераційна летальність, за даними зарубіжних авторів, становила 8-10%. Наразі несприятливі результати при таких хірургічних втручаннях практично відсутні.

У першій третині 20 століття хірургічне лікування внутрішньогрудних дивертикулів проводилося дуже рідко через високий ризик як самого втручання, так і частих внутрішньо- та післяопераційних ускладнень. Наразі, завдяки значному прогресу в галузі анестезіології та реаніматології, ці операції відбуваються без суттєвих негативних наслідків. З хірургічних методів пропонувалася інвагінація ізольованого дивертикула в просвіт стравоходу, а у разі низького розташування мішка створювався анастомоз між дивертикулом і шлунком, підтягнутим до отвору діафрагми. Післяопераційна летальність у разі грудної локалізації дивертикула була вищою, ніж при дивертикулах Ценкера, і тому вважалося, що малі внутрішньогрудні дивертикули стравоходу взагалі не підлягають лікуванню, а у випадку великих показане нехірургічне лікування, що включає систематичне промивання дивертикула слабкими антисептичними розчинами та годування пацієнта через шлунковий зонд. Однак, починаючи з 1950-х років, практика лікування пацієнтів з низько розташованими дивертикулами включає хірургічний метод з використанням методів радикального видалення або резекції стравоходу з накладанням езофагогастрального анастомозу. Нехірургічні методи використовуються лише як засоби передопераційної підготовки у виснажених пацієнтів, за наявності пері- або езофагіту тощо.

Хибні дивертикули стравоходу

Хибні дивертикули стравоходу найчастіше пов'язані із запальними процесами, що відбуваються в параезофагеальних лімфатичних вузлах. Останні, зазнаючи рубцевого переродження та зморщування, чинять постійний тракційний вплив на стінку стравоходу назовні, викликаючи її деформацію з утворенням тракційних дивертикул. У стінці апікальної частини таких дивертикул слизова оболонка заміщується рубцевою тканиною. Такі дивертикули розташовуються на передній або бічній стінці стравоходу, переважно на рівні біфуркації. Сполучення зі стравоходом зазвичай широке, поздовжньо-овальне, досягає 6-8 см у діаметрі.

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми хибних дивертикулів стравоходу

Хибні дивертикули стравоходу з розвиненою клінічною картиною з'являються після 30 років, коли хронічний медіастинальний аденіт різної етіології завершує свій цикл розвитку (рубцювання та зменшення параезофагеальних лімфатичних вузлів). Симптоми в більшості випадків відсутні. Біль, що виникає, може залежати від запального процесу в стінці дивертикула або в зовнішньому лімфатичному вузлі.

Діагностика хибних дивертикул стравоходу

Діагноз встановлюється на підставі зондування, фіброгастроскопії та рентгенографії. При зондуванні слід бути обережним через існуючий ризик перфорації тракційного дивертикула, стінка якого завжди стоншена та легко пошкоджується.

[ 6 ], [ 7 ]

Лікування хибних дивертикул стравоходу

Лікування хибних дивертикулів стравоходу у разі незакінченого регіонарного запального процесу є лише нехірургічним і має бути спрямоване на ліквідацію цього запального процесу. У разі загоєного ураження метою лікування є усунення факторів, що сприяють переходу тракційного дивертикула в пульсійний, перш за все для запобігання або усунення спазму стравоходу та езофагіту. Якщо в дивертикулі застрягло стороннє тіло або харчові маси затримуються, їх слід видалити. Усунення хронічного запалення слизової оболонки дивертикула та стравоходу досягається багаторазовим промиванням антисептичними та в'яжучими розчинами. Якщо дивертикул проривається в сусідні органи, виникають вкрай небезпечні ускладнення, що потребують термінового хірургічного втручання. Хірургічне лікування внутрішньогрудних дивертикулів стравоходу є обов'язком торакальних хірургів. При дивертикулах Ценкера хірургічні втручання доступні ЛОР-хірургам, які мають досвід хірургічних втручань на гортані та шиї.

Діагностика дивертикула стравоходу

Всі дивертикули стравоходу діагностуються рентгенологічно за допомогою ковтання барію.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування дивертикула стравоходу

Спеціальне лікування зазвичай не потрібне, але іноді резекція необхідна для великих або симптоматичних дивертикулів. Дивертикули стравоходу, пов'язані з порушеннями моторики, потребують лікування основного захворювання. Наприклад, є повідомлення про випадок, коли під час резекції дивертикула Ценкера було виконано крикофарингеальну міотомію.