Дивертикули стравоходу: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дивертикул стравоходу є випинання слизової оболонки через м'язовий шар стравоходу. Захворювання може протікати безсимптомно або викликати дисфагію і регургитацию. Діагноз встановлюється рентгенологічно з ковтком барію; хірургічне лікування дивертикула стравоходу застосовується рідко.

Розрізняють істинні і помилкові дивертикули стравоходу. Справжні - вистелені нормальної слизовою оболонкою, помилкові - пов'язані з запальним або рубцевим процесом і не вистелені слизовою оболонкою. За походженням розрізняють пульсіонние і тракційні дивертикули. За даними А.В.Судакевіча (1964), що обстежили 472 хворих з дивертикулами, на частку Пульсіонние доводиться 39,8%, тракційних - 60,2%.

Існує кілька типів дивертикулів стравоходу, кожен з яких має різну етіологію. Ценкеровський (глоткові) дивертикули є випинання слизової або підслизової оболонки вкінці через крики-фарингеальну м'яз, ймовірно, через діскоордінірованності між глоткової пропульсаціей і крікофарінгеальной релаксацією. Среднепіщеводние (тракційні) дивертикули викликані тракцией через запальних процесів в середостінні або вдруге внаслідок порушення моторики. Епіфренальние дивертикули розташовуються вище діафрагми і зазвичай супроводжуються порушеннями моторики (ахалазія, дифузний спазм стравоходу).

[1], [2]

Симптоми дивертикулу стравоходу

При попаданні їжі в ценкеровський дивертикул може спостерігатися регургітація при нахилі тіла або в положенні лежачи. Під час сну може наступити легенева аспірація. Рідко дівертікулярная мішок стає великим, викликаючи дисфагію і поява об'ємного, пальпируемого утворення на шиї. Тракційні і епіфренальние дивертикули рідко виявляються специфічними симптомами, незважаючи на присутність основного захворювання.

Справжні дивертикули стравоходу

Справжні дивертикули стравоходу частіше зустрічаються в початковій частині стравоходу, названі по автору, їх описав, ценкеровський (або прикордонними). У цій частині стравоходу дивертикули в основному Пульсіонние походження. В іншій частині стравоходу частіше спостерігаються тракційні дивертикули, які в подальшому, в міру їх збільшення, можуть стати Пульсіонние. Ценкеровський дивертикули утворюються безпосередньо над гнітом стравоходу в так званому лаймеровском трикутному просторі, де стінки стравоходу слабкіше розвинені і більш піддаються тиску зсередини (Пульсіонние механізм), особливо при рубцях після ушкоджень нижчого відділу, а також при інших захворюваннях (застрявання чужорідного тіла, спазм, пухлини , зоб і ін.), що перешкоджають проходженню їжі. В цьому випадку перистальтичні скорочення верхніх м'язів створює підвищений тиск на вміст стравоходу, що знаходиться над стриктурою; це тиск розтягує стінку стравоходу в місці найменшого опору, в результаті чого створюється дивертикул. Ценкеровський дивертикули розташовуються зазвичай на задній стінці стравоходу, трохи збоку і зліва. Величина їх коливається від горошини до великого яблука і більш. З стравоходом вони повідомляються вузьким щілиноподібні або круглим ходом, через який відбувається поступове наповнення дивертикула харчовими масами, які збільшують його до розмірів, що дозволяють виявляти його при зовнішньому огляді передньої поверхні шиї.

Збільшення дивертикулу відбувається поступово протягом місяців і років. У зв'язку з застоєм харчових мас в слизовій оболонці, що вистилає дивертикул, розвивається хронічне запалення, яке місцями може покритися виразками, а запальний процес - поширюватися на більш глибокі шари дивертикула, виходячи за його межі в більш глибокі навколостравоходну тканини. Внаслідок виходу запального процесу за межі дивертикулу в оточуючих його тканинах навколо його стінок, на шиї і в верхньому відділі грудей розвивається рубцевий процес, що веде до зрощення стравоходу з навколишніми тканинами. Оскільки рубці в процесі свого розвитку мають властивість скорочуватися, тканини і органи, з якими вони зрощені, натягуються і деформуються. У стравоході цей процес призводить до утворення тракційних дивертикулів.

Симптоми ценкеровський дивертикулу

Початкові симптоми появи цього дивертикула настільки незначні, що хворі не можуть точно вказати, коли вони стали помічати труднощі при ковтанні. Пацієнт, який звернувся за допомогою до лікаря з приводу дисфагії, згадує, що вже «дуже давно», фактично років 10-20 назад, став помічати більш рясне виділення слини, відчуття роздратування і сухості в горлі, відхаркування значної кількості мокротиння іноді з домішкою з'їденої їжі , першіння в гортані і постійний кашель, що посилюється після їди (тиск наповненим будинок па гортанні нерви), нерідко закінчується блювотою. Пізніше з'являється відчуття перешкоди при проходженні їжі по стравоходу, яке змушує хворого повільно і обережно ковтати малими порціями добре прожувати їжу. У початкових стадіях розвитку дивертикул, будучи невеликим, наповнюється їжею при перших ковтки, після чого вже не порушує акту ковтання. У більш пізніх стадіях, коли він досягає значної величини, перебуваючи поза стравоходу, але в безпосередній близькості до нього, переповнившись, здавлює його, викликаючи акцентовані явища дисфагії. Багато хворих починають «давитися», штучно викликати блювоту і зригувати затрималися в дивертикулі харчові маси. Дивертикул стравоходу при цьому спорожняється, і хворий знову отримує можливість ковтати до тих пір, поки це мешковидное розширення стравоходу знову не заповниться. Однак не завжди з'являються нудота, блювота і зригування, і тоді здавлений дивертикулом стравохід не пропускає більше жодного ковтка навіть рідини. Хворі відчувають сильний біль від розтягування стравоходу над здавленої частиною, вони метушаться, повертають і нагинають голову в різні боки, намагаючись знайти те положення, при якому може наступити спорожнення дивертикула. У більшості випадків хворі вже знають, за яких рухах і при якому положенні голови можна спорожнити дивертикул, якщо не повністю, то хоча б частково. Після спорожнення дивертикула хворі відчувають значне полегшення, і до них знову повертається почуття голоду, але приправленого страхом перед новим повторенням неприємного епізоду. Щільну їжу вони розбавляють рідиною і приймають се дрібними ковтками, між якими створюють «інтервали очікування», переконуючись в тому, що харчова грудка пройшов безперешкодно в шлунок.

Частина, що залишилася в дивертикулі їжа стає його постійним вмістом, вона застоюється, розкладається, внаслідок чого у хворих з'являється смердючий запах з рота, а потрапляння цих гнильних мас в шлунок і далі в кишечник викликає ряд диспепсичних розладів. При наявності в дивертикулі повітря і рідини сам хворий і оточуючі можуть чути шуми переливання і плескоту в ньому при погойдуванні голови і тулуба.

Ряд ознак наявності дивертикулу виникають при його механічному впливі на сусідні органи (трахея, шийна і плечова сплетення, поворотний нерв, шийні судини), що в ряді випадків може провокувати розлади функцій цих органів і ряд патогмонічних симптомів. Так, при здавленні гортанних нервів виникають явища дисфонии, парез внутрігортанних м'язів, форма якого залежить від зазнає тиск нерва, при здавленні трахеї і великих судин можуть виникати специфічні шуми, синхронні з дихальними циклами і пульсом.

Запальний процес з дивертикулу поширюється на сусідні анатомічні утворення, з'являються болі, иррадиирующие в шию, потилицю, за грудину, в область лопатки і т. Д.

Хворі скаржаться на постійну спрагу, почуття голоду; вони худнуть. При неприйнятті відповідних радикальних заходів вони гинуть від занепаду сил і кахексії. Смертельні результати можливі і при дивертикулах, що ускладнилися вторинними запальними процесами в сусідніх органах. Так, за даними Людина, 16-17% хворих з дивертикулами стравоходу гинуть від пневмонії, гангрени, легких або інших захворювань, пов'язаних з важкими інфекційними процесами, що розповсюдилися з перфорованого дивертикула. Сприяє цьому прогресуюче імунодефіцитний стан нутрітівного (аліментарного) генезу (дефіцит білків).

Діагностика ценкеровський дивертикулу

Діагноз ценкеровський дивертикулу встановлюють на підставі викладеної вище клінічної картини. З найважливіших симптомів слід зазначити періодичну появу припухлості на передній поверхні шиї під час прийому їжі і зникнення її під час притиснення; своєрідні шуми переливається рідини після пиття води та іншої рідини; зригування щойно з'їденої їжі, минущі болі за грудиною, що зникають після відрижки або блювоти і ін. При опусканні цього дивертикула в верхній відділ грудей при перкусії може виявлятися високий тимпаніт, що наводить на думку про каверні (симптом Леффлера).

Важливе значення для діагностики дивертикулів має зондування стравоходу. Невеликі дивертикули діагностувати за допомогою цього методу важко, так як їх вузьке вивідний отвір маскується в складках слизової оболонки. При великих дивертикулах зонд майже завжди потрапляє в дивертикул, впираючись в його дно приблизно на висоті 20 см. В цей момент вдається промацати через шкіру на передній поверхні шиї кінець зонда. Однак зонд, який застряг в дивертикулі, може бути проведено в шлунок при повторних спробах цієї маніпуляції. Точно так же, як вказує В.Я.Левіт (1962), вдасться іноді поруч з зондом, що знаходяться в дивертикулі, провести ще один, більш тонкий зонд в шлунок, що є цінним діагностичним прийомом, що вказує на наявність дивертикула.

При езофагоскопії видно концентрично звужується щілину, що відкривається при глибокому вдиху, що має вигляд воронки, куди проходить трубка фиброгастроскопа. Видима в порожньому дивертикулі слизова оболонка представляється блідою, покритої густим слизом, місцями розтягнутої, місцями складчастої, з окремими ділянками запалення і навіть виразки.

При ренгеноскопіі (графії) видно, як контрастує маса потрапляє прямо в дивертикул, заповнюючи його. В цьому випадку дивертикул візуалізується у вигляді круглої або овальної тіні з рівними краями. Нерівності країв дивертикулу свідчать про зрощення його стінок з навколишніми тканинами.

Значно рідше ценкеровський дивертикули зустрічаються між жомом і кардіо і майже у всіх випадках після 40 років, частіше у чоловіків. Величина цих дивертикулів може варіювати від розміру горошини до кулака дорослої людини, але формі вони можуть бути округлими або грушоподібними. Дивертикули над діафрагмою називають епіфренальние, на відміну від епібронхіальних, що знаходяться на рівні перехрещення стравоходу з лівим головних бронхів. Симптоми дивертикулів цієї локалізації виявляються, коли вони досягають значних розмірів. Хворі скаржаться переважно на серцебиття, нестача повітря, задишку, почуття підпирання в надчеревній області, зникаючі відразу після блювоти. Скарги на дисфагію або відсутні, або не виражені, так як тільки великі мішкоподібні дивертикули в цих відділах можуть тиснути на стравохід і ускладнювати ковтання.

Визначити рівень дивертикула можна за допомогою повторного зондування; зазвичай епіброіхіальний дивертикул знаходиться на відстані 25-30 см від передніх зубів, а Епіфренальний - на 40-42 см. При гастроскопії буває важко знайти отвір, що з'єднує стравохід з дивертикулом. Великі дивертикули в нижньому відділі стравоходу можуть бути прийняті за дифузне розширення його. Основу діагностики складає рентгенівське дослідження, за допомогою якого майже завжди вдається діагностувати дивертикул, визначити його форму, величину і розташування.

[3]

Лікування істинних дивертикулів стравоходу

Лікування істинних дивертикулів стравоходу підрозділяється на симптоматичне, неоперативне і хірургічне. Всі заходи повинні бути спрямовані на усунення здавлювання стравоходу заповненим дивертикулів, що призводить до розширення стінок вишележащего відрізка, що є вторинним ускладненням дивертикулу і значно збільшує явища дисфагії. Оскільки на ранніх стадіях захворювання залишається непоміченим, то в поле зору лікаря потрапляють хворі з уже значно розвинувся дивертикулом з усіма властивими йому клінічними ознаками. Перша допомога при заповненому дивертикулі полягає у видаленні застояних мас шляхом промивання його, однак ця процедура не ліквідує захворювання, яке неухильно прогресує і в підсумку призводить до тяжких ускладнень. Неоперативні заходи не можуть розірвати створений порочне коло (заповнення дивертикула, його розширення, застій і розкладання накопичених мас, запалення слизової оболонки, її виразка, поширення інфекції в навколишні тканини, періезофагіт, прорив дивертикула, медіастиніт і т. Д.), Тому в таких випадках показано хірургічне лікування. При занепаді харчування і вираженої слабкості хворого (анемія, зниження імунітету, порушення обмінних процесів і т. П.) Перед основним оперативним втручанням проводять передопераційну підготовку (накладення гастростоми для забезпечення повноцінного високо-енергетичний, багатого на вітаміни і білками харчування, введення імуномодулюючих і вітамінних препаратів , а також нормалізують обмін речовин харчових добавок та інших ліків, за показаннями.

Існують кілька способів хірургічного видалення дивертикулів. Повне видалення дивертикула запропоновано німецьким хірургом Ф.Клюге (F.Kliige) ще в середині XIX ст., І з тих пір цей спосіб є найбільш радикальним, який веде до повного одужання. Надалі були запропоновані наступні способи.

1. Спосіб Жирара спрямований на те, щоб, не розкриваючи просвіту стравоходу, виділений дивертикул інвагініровать в стравохід і зшити над ним стінки стравоходу. Спосіб застосуємо при невеликих дивертикулах, що не перешкоджають піщепроводной функції стравоходу.
2. Спосіб переміщення, запропонований Шмідтом: виділений мішок переміщують під шкіру і фіксують до м'язів глотки. Такий же приблизно спосіб Н.А.Богораза (1874-1952) - видатного радянського хірурга, випускника Військово-медичної академії, одного з основоположників відновної хірургії, який вшивається виділений мішок підшкірно, перемістивши його догори. Гольдман відділяв термокаутером виділений і переміщений під шкіру мішок через 9 днів.
3. Найбільш ефективний і надійний спосіб видалення мішка у самій його шийки з наступним накладенням на рану стравоходу двох поверхового шва.

До введення в практику антибіотиків післяопераційна летальність, за даними зарубіжних авторів, становила 8-10%. В даний час несприятливий результат при таких оперативних втручаннях практично відсутня.

У першій третині XX ст. Хірургічне лікування при дивертикулах внутригрудной локалізації проводилося досить рідко через велику небезпеку як самого втручання, так і частих інтра- і післяопераційних ускладнень. В даний час у зв'язку з значним прогресом в області анестезіології та реаніматології ці оперативні втручання протікають без істотних негативних наслідків. З оперативних методів пропонувалися інвагінація виділеного дивертикулу в просвіт стравоходу, а при низькому розташуванні мішка - накладення анастомозу між дивертикулом і шлунком, підтягнутим до отвору діафрагми. Післяопераційна летальність при грудної локалізації дивертикула була вище, ніж при ценкеровський дивертикулах, і тому вважали, що невеликі внутрігрудні дивертикули стравоходу взагалі не підлягають лікуванню, а при великих - показані неоперативне лікування, що включає систематичне промивання дивертикула слабкими антисептичними розчинами і годування хворого через шлунковий зонд. Однак з 50-х років XX ст. В практику лікування хворих при низько розташованих дивертикулах входить хірургічний метод із застосуванням способів радикального їх видалення або резекції стравоходу з накладенням стравохідно-шлункового анастомозу. Неоперативні методи застосовують лише в якості засобів передопераційної підготовки у виснажених хворих, при наявності пери- або езофагіту і т. П.

Помилкові дивертикули стравоходу

Помилкові дивертикули стравоходу найчастіше пов'язані із запальними процесами, що протікають в навколостравоходну лімфатичних вузлів. Останні, піддаючись рубцовому переродженню і сморщиванию, чинять постійний тракционное вплив на стінку стравоходу назовні, викликаючи її деформацію з утворенням Тракційний дивертикулів. У стінці апікальної частини таких дивертикулів слизова оболонка заміщається рубцевої тканиною. Розташовуються такі дивертикули на передній або боковій стінці стравоходу, переважно на рівні біфуркації. Повідомлення з стравоходом зазвичай широке, поздовжньо-овальне, що доходить до 6-8 см в діаметрі.

[4], [5]

Симптоми помилкових дивертикулів стравоходу

Помилкові дивертикули стравоходу з розвиненою клінічною картиною проявляються після 30 років, коли хронічний медіастинальної аденит різної етіології завершує свій цикл розвитку (рубцювання і зморщування навколостравоходну лімфатичних вузлів). Симптоми в більшості випадків відсутні. Виникаючі болі можуть залежати від запального процесу в стінці дивертикула або в розташованому зовні ЛУ.

Діагностика помилкових дивертикулів стравоходу

Діагноз встановлюють на підставі зондування, фіброгастроскопії і рентгенографії. При зондуванні слід дотримуватися обережності через існуючу небезпеку перфорації тракционного дивертикула, стінка якого завжди истончена і легко пошкоджується.

[6], [7]

Лікування помилкових дивертикулів стравоходу

Лікування помилкових дивертикулів стравоходу прі не закінчився регіональному запальному процесі - тільки неоперативне і повинне бути спрямоване на ліквідацію цього запального процесу. При зарубцювалися вогнищі завданням лікування є усунення факторів, що сприяють переходу тракционного дивертикулу в Пульсіонние, в першу чергу на недопущення або усунення спазму стравоходу і явищ езофагіту. При застряванні стороннього тіла або затримці харчових мас в дивертикулі їх слід видалити. Усунення явищ хронічного запалення слизової оболонки дивертикула і стравоходу досягається повторними промиваннями антисептичними і в'яжучими розчинами. При прориві дивертикулу в сусідні органи виникають вкрай небезпечні ускладнення, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. Хірургічне лікування при внутрішньогрудних дивертикулах стравоходу знаходиться в компетенції торакальних хірургів. При ценкеровський дивертикулах хірургічні втручання доступні ЛОР-хірургів, які мають досвід оперативних втручань на гортані і шиї.

Діагностика дивертикула стравоходу

Все дивертикули стравоходу діагностуються рентгенологічно з ковтком барію.

[8], [9], [10], [11]

Лікування дивертикула стравоходу

Специфічного лікування звичайно не потрібно, однак при великих або симптоматичних дивертикулах іноді необхідна їх резекція. Дивертикули стравоходу, пов'язані з порушеннями моторики, вимагають лікування основного захворювання. Наприклад, є повідомлення про випадок виконання крікофарінгеальной миотомии при резекції дивертикулу Ценкера.