Епілептичний статус у дітей

Епілептичний статус – це судомний напад, який триває у дітей протягом 30 хвилин, або серія нападів, що слідують один за одним з такою частотою, що пацієнт не встигає прийти до тями в проміжках між ними.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори ризику розвитку епілептичного статусу у дітей

Гострі процеси:

• електролітні порушення, такі як Na+, Ca2+, глюкоза;
• інсульт, аноксичне/гіпоксичне ураження головного мозку;
• Інфекції ЦНС, такі як менінгіт, енцефаліт;
• наркотичне сп'яніння/передозування;
• сепсис;
• гостра ниркова недостатність.

Хронічні процеси:

• епілепсія в анамнезі, погано контрольоване лікування або нещодавні зміни в протисудомних препаратах;
• пухлина головного мозку або інші ураження, що займають внутрішньочерепний простір.

Як проявляється епілептичний статус у дітей?

Часто епілептичний статус у дітей є сигналом початку епілепсії, але буває, що судомні напади спочатку виникають на пізніших стадіях її розвитку. У новонароджених напад протікає з неповною втратою свідомості та її збереженням до зовнішніх подразників.

Генералізований епілептичний статус може проявлятися тоніко-клонічними, тонічними, клонічними, міоклонічними нападами. У пацієнтів з епілептичним статусом без нападів на ЕЕГ реєструється піково-хвильовий ступор та повільні хвилі, що відображають стан епілептичних сутінків свідомості (мала тривала епілепсія). Парціальний епілептичний статус може бути елементарним, соматомоторним або дисфазичним. Складний парціальний епілептичний статус (скронева епілепсія або тривалий епілептичний ступор) характеризується стійким збереженням епілептичних сутінків свідомості.

При генералізованому епілептичному статусі порушується основна властивість епілептичного нападу – здатність до самостійного припинення. Кількість нападів в епілептичному статусі може сягати кількох десятків або сотень на добу. Розвиваються дихальні розлади та гемодинамічна недостатність, прогресують порушення церебрального метаболізму, а коматозний стан поглиблюється аж до летального результату.

Як розпізнати епілептичний статус у дітей?

Епілептичний статус діагностується, коли тривалість нападу перевищує порогові значення: від 5-10 хвилин до понад 1 години. У період епілептичного статусу зміни ЕЕГ відображають явища гіпоксії та набряку мозку. Після купірування епілептичного статусу у дітей можливе посилення пароксизмальної активності на ЕЕГ, що зовсім не свідчить про погіршення стану – у цей період відновлюється здатність нейронів генерувати електричні потенціали.

Невідкладна допомога при епілептичному статусі

Не рекомендується міцно тримати дитину з епілептичним нападом, оскільки це може призвести до травми. Хворого кладуть на рівну поверхню, а під голову підкладають подушку або згорнуту ковдру. Щоб запобігти прикушуванню язика, губ і щік, по можливості слід покласти щось м’яке між зубами. Також необхідно не допускати западання язика. Голову повертають набік, а тіло розміщують у положенні Тренделенбурга.

Якщо після повторних судом (і після внутрішньовенного введення протисудомних препаратів) зберігається спонтанне дихання, призначається киснева терапія 50-100% зволоженим O2 _. У разі неврологічного пригнічення дихання необхідні інтубація трахеї та штучна вентиляція легень. Проводиться аспірація вмісту ротоглотки та дихальних шляхів.

Необхідно забезпечити доступ до вени та розпочати інфузійну терапію після купірування судом. Залежно від віку рекомендується вводити 20% або 40% розчин глюкози. Об'єм рідини, що вводиться в епілептичному статусі, слід спеціально обмежувати лише у разі перевантаження. Пацієнт повинен періодично змінювати положення тіла. Через затримку виведення сечі в сечовий міхур вводять постійний катетер.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Полегшення епілептичного статусу

• Дихальні шляхи - дихання - кровообіг... 100% O2. Перевірте рівень цукру в крові та лікуйте гіпоглікемію.
• Зупинити судоми внутрішньовенним введенням лоразепаму (0,1 мг/кг) або діазепаму (0,1 мг/кг) як терапії першої лінії.
• Якщо напади не припиняються протягом 10 хвилин, терапією другого ряду буде:
  • фенітоїн 15-17 мг/кг шляхом повільної внутрішньовенної інфузії (швидкість <50 мг/хв), або фосфенітоїн 22,5 мг/кг (еквівалентно 15 мг/кг фенітоїну) зі швидкістю до 225 мг/хв (еквівалентно 150 мг/хв фенітоїну).
• Інтубуйте та вентилюйте легені для підтримки PaO2 та PaCO2 у межах норми.
• Замісна терапія об'єму для підтримки адекватного системного артеріального тиску та тиску церебральної перфузії.
• Також можуть знадобитися інотропні препарати, особливо якщо для контролю судом потрібна загальна анестезія.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Подальше лікування епілептичного статусу

Знайдіть та вилікуйте причину судом.

• епілепсія в анамнезі ± нещодавні зміни в терапії протиепілептичними препаратами;
• припинення вживання алкоголю, передозування наркотиків;
• Інфекції ЦНС, внутрішньочерепна патологія, така як інсульт, субарахноїдальний крововилив.

При рефрактерному епілептичному статусі, якщо судоми не вдається контролювати після 30 хвилин терапії другої лінії, розпочніть анестезію пропофолом (під контролем ЕЕГ).

Переконайтеся, що рівні протисудомних препаратів тривалої дії знаходяться в межах терапевтичного діапазону.

Розгляньте терапію третьої лінії: наприклад, фенобарбітал 20 мг/кг, інфузія (швидкість <50 мг/хв).

Лікування ускладнень епілептичного статусу – гіпертермії, рабдоміолізу (скринінг на міоглобінурію та вимірювання креатинкінази), серцевих аритмій, легеневої аспірації та нейрогенного набряку легень.

Протисудомне лікування епілептичного статусу

Епілептичний статус у дітей не слід лікувати препаратами, невідомими лікарю. Наразі найчастіше використовується діазепам (седуксен, реланіум) або мідазолам. Фенітоїн (дифенін) може бути препаратом вибору при епілептичних нападах. Якщо напади продовжуються, застосовують фенобарбітал або тіопентал натрію. Можливе внутрішньовенне введення сульфату магнію.

У разі неконтрольованого судомного нападу або під час тривалого транспортування слід розпочати лікування набряку мозку: призначають дексаметазон, маніт, фуросемід (лазикс). Крім того, показаний режим гіпервентиляції; за необхідності проводиться інгаляційний наркоз з використанням галотану (фторотану). Після усунення судом продовжують застосовувати сульфат магнію та ацетазоламід (діакарб) для лікування легкого зневоднення.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Особливі міркування

• Рефрактерний епілептичний статус у дітей лікується загальним наркозом. Його слід використовувати в спеціалізованому відділенні з можливістю постійного ЕЕГ-моніторингу для контролю ефективності лікування.
• Тіопентал був препаратом вибору в минулому, але профіль побічних ефектів високих доз суттєво обмежує його використання зараз. Болюсно 250 мг, потім інфузія 2-5 мг/кг/год.
• Пропофол має потужні протисудомні властивості та все частіше використовується для лікування рефрактерного статусу. Його починають з болюсного введення 1 мг/кг, яке вводять протягом 5 хвилин і повторюють, якщо судомна активність не пригнічується. Швидкість підтримуючої інфузії вибирають у діапазоні 2-10 мг/кг, використовуючи найнижчу швидкість, достатню для пригнічення епілептиформної активності на ЕЕГ.
• Фосфенітоїн є попередником фенітоїну – 1,5 мг фосфенітоїну еквівалентно 1 мг фенітоїну. Оскільки фосфенітоїн розчинний у воді, його можна вводити у вигляді внутрішньовенної інфузії втричі швидше, ніж фенітоїн (до 225 мг/хв, що еквівалентно 150 мг/хв фенітоїну), при цьому терапевтичні концентрації досягаються протягом 10 хвилин. Дози виражені в еквівалентах фенітоїну (ФЕ).