Гангренозний апендицит: симптоми, наслідки, операція, післяопераційний період

Поняття «апендицит» відоме всім, але мало хто знає про такий діагноз, як «гангренозний апендицит».

Коли говорять про гангренозний апендицит, зазвичай мають на увазі ускладнення звичайного запалення апендикса, при якому починаються процеси некрозу тканин апендикса – як правило, це відбувається на другий-третій день після початку гострого апендициту. Такий стан вважається критичним і становить значну загрозу для пацієнта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Запальні процеси в апендиксі реєструються у п'яти людей з тисячі. Операції з приводу гострого апендициту становлять приблизно 70% усіх екстрених хірургічних втручань.

Згідно з останньою статистикою, гангренозний апендицит виявляється приблизно у 9% усіх випадків гострого апендициту. До цього захворювання однаково схильні як чоловіки, так і жінки.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини гангренозного апендициту

Основною причиною розвитку гангренозного апендициту є недостатнє кровопостачання апендикса. Навіть відносно невелике порушення мікроциркуляції може спричинити кисневу недостатність у тканинах, порушення обміну речовин, ішемію та некроз.

Гангренозний апендицит може виникнути у пацієнтів будь-якого віку. У людей похилого та літнього віку патологія виникає одночасно з масивними атеросклеротичними ураженнями судин. У дітей та молоді гангренозний апендицит може бути наслідком вроджених судинних дефектів. Крім того, незалежно від віку, патологія може розвиватися в результаті посиленого тромбоутворення в апендикулярних судинах.

Порушення процесів очищення апендикса від вмісту кишечника, додаткове проникнення мікробної інфекції підвищують ступінь небезпеки розвитку гангрени апендикса. Також гангренозний апендицит може бути наслідком нелікованого гострого гнійного запалення.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Фактори ризику

Серед основних факторів ризику, які враховуються при гангренозному апендициті, виділяють наступні:

• вік від 50 років;
• схильність до тромбозу;
• атеросклеротичні зміни в судинах;
• несприятлива спадковість (якщо у близьких родичів були випадки гангренозного апендициту).

Майже всі фактори пов'язані з порушенням мікроциркуляції у пацієнтів. Порушення кровообігу в апендиксному відростку призводить до погіршення живлення тканин червоподібного відростка. При одночасній наявності інфекції або аутоімунних процесів розвиток гангренозного апендициту посилюється та прискорюється.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Патогенез

При гангренозному апендициті відбуваються процеси некрозу тканин апендикса.

Повний некроз трапляється відносно рідко. У більшості пацієнтів некротична ділянка поширюється на обмежену частину апендикса.

Процеси некрозу прискорюються, якщо всередині органу є відкладення скам'янілих фекалій або сторонніх предметів.

При макроскопічному дослідженні некротична зона має темно-зелений колір і пухку структуру: такі тканини легко пошкоджуються. Частина апендикса, не уражена некрозом, має вигляд звичайного флегмонозного апендициту.

Тканини, що прилягають до апендикса, можуть містити фібринозні нашарування. У черевній порожнині може бути гнійна рідина з характерним «каловим» запахом та скупченням кишкової мікрофлори, що визначається після посіву.

При проведенні мікроскопії пошкоджені шари апендикса розрізнити неможливо: вони мають усі ознаки, характерні для некротичної тканини. Інші ділянки апендикса – це тканини, залучені до флегмонозного запального процесу.

У людей похилого віку часто розвивається первинна форма гангренозного апендициту, пов'язана з утворенням атеросклеротичного тромбу в апендикулярній артерії. Фактично, ця патологія є різновидом інфаркту апендикса, наслідком якого є його гангрена. Такий перебіг захворювання відбувається без попередньої катаральної та флегмонозної стадії.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Симптоми гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит виникає, якщо гостре запалення не лікувати протягом перших 24 годин. Починаючи з другого дня гострого апендициту, втрачається чутливість нервів, і біль може перестати турбувати. На жаль, більшість пацієнтів вважають, що їхній стан нормалізувався і їм не потрібно звертатися до лікаря. У такій ситуації ризик перитоніту становить майже 100%.

Першими ознаками початку гострого запалення є повторні напади блювоти, після яких полегшення не настає. Загальна інтоксикація наростає, температура тіла часто залишається незмінною або навіть знижується.

Першу стадію гангренозного апендициту називають «токсичними ножицями»: у пацієнта частішає пульс (близько ста ударів за хвилину), але підвищення температури ще немає. При огляді язика виявляється типовий жовтий наліт.

При старечому первинному гангренозному апендициті біль у животі з правого боку з'являється раптово і так само раптово зникає. При пальпації живіт щільний і болючий. Пацієнт відчуває важкість.

Якщо пацієнт не отримує необхідної медичної допомоги, то гангренозний процес ще більше ускладнюється перфорацією – розривом стінки апендикса. У цей момент пацієнт відчуває сильний біль, що поширюється по всій черевній порожнині. Підвищується температура, частішає серцебиття, поверхня язика стає сухою, з коричневим нальотом. Спостерігається виснажливе блювання.

Гангренозний апендицит у дітей

У дитячому віці гангренозний апендицит зазвичай є завершенням стадії гострого апендициту. При цьому типі захворювання відбувається некроз стінок апендикса, і існує ризик поширення інфекції на очеревину.

У дітей клінічна картина гангренозного апендициту схожа з такою у дорослих:

• дифузний біль у животі;
• блювота, після якої дитині не стає краще;
• нормальна або навіть низька температура;
• спрага, сухість у роті.

Варто зазначити, що у дітей через продовження росту організму часто діагностується атипове розташування кишкового апендикса – цей момент необхідно враховувати під час діагностичних заходів. Підняте розташування апендикса зустрічається відносно часто – приблизно під печінкою. У такій ситуації захворювання можна сплутати з холециститом. Якщо апендикс розташований позаду сліпої кишки, то напруга передньої черевної стінки може бути відсутня, а біль буде локалізуватися в поперековій ділянці.

Форми

• Гострий гангренозний апендицит – це гостре запалення із симптомами, нетиповими для звичайного апендициту. Серед цих симптомів – слабкий, розлитий біль без чіткої локалізації, який неможливо відчути. Біль слабшає в міру посилення деструктивних процесів, а іноді навіть повністю зникає на певний період часу. Присутні блювота та нудота.
• Гангренозно-перфоративний апендицит виникає, якщо своєчасно не надати допомогу пацієнту з гострим гангренозним апендицитом. Ускладнення характеризується перфорацією стінок та виливом вмісту апендикса в черевну порожнину, після чого неминуче розвивається гнійний перитоніт. У свою чергу, гнійний перитоніт може перерости в обмежений абсцес, або в обширний поширений перитоніт.
• Гнійно-гангренозний апендицит – це поєднання гнійного запального процесу в кишковому відростку з деструктивними некротичними процесами в ньому. Цей вид апендициту є найпідступнішим і вимагає найтерміновішого хірургічного втручання.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ускладнення і наслідки

Якщо пацієнта з гангренозним апендицитом прооперувати до того, як орган перфорує, ймовірність несприятливих наслідків практично зводиться до нуля. У такій ситуації може виникнути лише післяопераційне ускладнення – наприклад, нагноєння або інфікування рани.

Якщо пацієнту своєчасно не було проведено хірургічне втручання, наслідки можуть бути набагато серйознішими:

• перфорація апендикса з подальшим викидом гною та калових мас у черевну порожнину;
• аутоампутація апендикса (відокремлення некротичного відростка від кишечника);
• гнійний перитоніт, каловий перитоніт;
• множинні абсцеси;
• септичні ускладнення;
• поширення гнійної інфекції по кровоносній системі.

Усі перераховані ускладнення виникають і швидко наростають. У пацієнта виникає сильна інтоксикація та порушення функції життєво важливих органів, що в сукупності може призвести до смерті.

• Підвищена температура після гангренозного апендициту зазвичай може триматися протягом трьох днів. Якщо стан не нормалізується на четвертий день, то необхідно шукати причину та призначити лікування. Чому може підвищитися температура? По-перше, рана може інфікуватися. Може розвинутися післяопераційний травматичний запальний процес. У деяких пацієнтів підвищення температури є реакцією організму на стрес – зазвичай цей стан розвивається у людей з ослабленим імунітетом. Щоб точно визначити причину такого ускладнення, лікар зазвичай призначає діагностику: загальний аналіз крові, УЗД. Крім того, обов'язковою буде антибіотикотерапія.
• Гнійний перитоніт – це складний перебіг апендициту, при якому запалюється очеревина – найтонший листок, що покриває внутрішні органи. Гнійний перитоніт виникає після розриву апендикса, коли гній потрапляє безпосередньо в черевну порожнину. При розриві пацієнт одразу почувається значно гірше: біль змінюється з локалізованого на розлитий і стає нестерпним. Хворий не може піднятися, лежить на боці, зігнувшись. Стан може супроводжуватися блювотою, різким падінням артеріального тиску, тахікардією та підвищенням температури.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Діагностика гангренозного апендициту

Діагностика захворювання іноді буває складною. Це пов'язано з частими випадками «згладжених» симптомів та атиповими формами апендициту. Однак лікарі дотримуються загальноприйнятої діагностичної схеми:

1. Збір анамнезу, або простіше кажучи – розпитування пацієнта про ознаки, локалізацію, тривалість больового синдрому, наявність інших симптомів та захворювань.
2. Огляд пацієнта: зовнішній огляд шкіри, пальпація живота, оцінка ознак Щоткіна-Блюмберга, Ровсінга, Сітковського.
3. Аналізи: загальний аналіз крові (відзначаються лейкоцитоз або лейкопенія, прискорена ШОЕ), загальний аналіз сечі (потрібен для диференціації від урологічної патології).
4. Інструментальна діагностика (ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, рентгенографія, лапароскопія, як діагностична, так і лікувальна).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з такими патологічними станами:

• закриті травми живота з пошкодженням порожнистих або паренхіматозних органів;
• гостра кишкова непрохідність;
• гострий мезаденіт;
• гостре запалення підшлункової залози, жовчного міхура;
• пневмококовий перитоніт;
• перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
• розшарування аневризми черевної аорти;
• мезентеріальна тромбоемболія.

У жінок гангренозний апендицит слід відрізняти від позаматкової вагітності (розриву труби або трубного аборту), від апоплексії яєчника, від гострого запалення придатків матки, від тазового перитоніту та некрозу міоматозного вузла.

Лікування гангренозного апендициту

Єдиним можливим варіантом лікування гангренозного апендициту вважається хірургічне втручання – видалення апендикса.

Видалення гангренозного апендициту може бути виконано кількома способами:

• Стандартний метод апендектомії: хірург робить косий розріз довжиною від 10 до 12 см. Через нього звільняється та видаляється апендикс, після чого лікар зашиває сліпу кишку. Операція завжди супроводжується ревізією порожнини та встановленням дренажних пристроїв.
• Метод транслюмінальної апендектомії передбачає проведення трансвагінального (у стінці піхви) або трансгастрального (у стінці шлунка) проколу, після чого хірург використовує спеціальні еластичні інструменти.
• Лапароскопія наразі є найпопулярнішим методом, який передбачає три проколи в черевній стінці – біля пупка, між лобком і пупком, у правій клубовій ділянці. Лапароскопічний доступ дозволяє оцінити стан усіх внутрішніх органів, видалити гангренозний апендицит, видалити спайки. Цей метод менш травматичний для пацієнта, а загоєння відбувається в найкоротші терміни.

Лікар вирішує, який метод використовувати для проведення операції – це залежить, перш за все, від наявності необхідного обладнання та інструментів у лікарні.

Одужання після гангренозного апендициту

У період одужання пацієнту призначається медикаментозна терапія, фізіотерапія, ЛФК та мануальна терапія.

Зазвичай призначають такі ліки:

• Антибіотики:
  • цефалоспориновий ряд (Цефтриаксон, Цефіксим);
  • фторхінолоновий ряд (Левофлоксацин, Офлоксацин).
• Знеболювальні засоби:
  • наркотичні анальгетики (Промедол);
  • ненаркотичні анальгетики (Баралгін, Ібупрофен).
• Інфузійні розчини:
  • розчин глюкози;
  • ізотонічний розчин хлориду натрію;
  • реосорбілакт.
• Препарати, що запобігають утворенню тромбів (гепарин).

Харчування після гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит майже завжди призводить до порушення моторної функції кишечника. Якщо виникають ускладнення, такі як перитоніт, то труднощі з перистальтикою лише посилюються. В результаті сповільнюються процеси перетравлення їжі та процеси виведення калу.

Дієта після операції при гангренозному апендициті така:

• Перший день після операції насправді є найбільш «голодним» днем. Найчастіше у післяопераційних пацієнтів відсутній апетит. Однак дозволяється випити невелику кількість чистої негазованої води, слабо завареного підсолодженого чаю, компоту, нежирного кефіру. У деяких випадках лікар може дозволити з'їсти пару ложок неміцного курячого бульйону.
• Якщо немає ускладнень, то на другий день після операції можна додати до раціону картопляне пюре, проціджений сир, рідкі каші та супи. Якщо перистальтика слабка, а рана погано гоїться, лікар може рекомендувати обмеження в харчуванні, як і в перший день.
• На третій день у більшості післяопераційних пацієнтів відновлюється робота кишечника. Якщо у пацієнта було випорожнення, йому може бути рекомендований дієтичний лікувальний стіл № 5, суть якого полягає у виключенні жирних, смажених, копчених та маринованих страв, а також дробовому та частому харчуванні. Пацієнт повинен дотримуватися цього дієтичного принципу якомога довше – тижні та місяці після операції, залежно від тяжкості стану.

Післяопераційний період

Період після хірургічного лікування гангренозного апендициту має суттєві відмінності від лікування звичайного запалення апендикса.

• Після операції обов'язкова антибіотикотерапія сильними протимікробними препаратами.
• Післяопераційний період може супроводжуватися сильним болем, тому призначаються адекватні знеболювальні засоби, як ненаркотичні, так і наркотичні.
• Оскільки гангренозний апендицит зазвичай викликає сильну інтоксикацію, після операції призначають інфузії сольових розчинів, альбуміну, розчину глюкози, ксилату тощо.
• Щоб уникнути утворення тромбів у судинах, а також для профілактики постмедикаментозних захворювань травної системи призначають антикоагулянти та препарати для регуляції секреторної активності шлунка (омепразол, кваматор тощо).
• Протягом кількох днів після операції щодня проводиться загальний аналіз крові.
• Щодня рану перев'язують, а дренажну систему промивають.
• Після того, як стан здоров'я пацієнта нормалізується, призначається масаж, лікувальна фізкультура та дихальні вправи.

Профілактика

Профілактичні заходи повинні бути спрямовані, перш за все, на запобігання потраплянню інфекції в кровоносну та травну системи, а також на запобігання розвитку захворювань травного тракту.

Важливо налагодити регулярне випорожнення кишечника, оскільки запори сприяють застою калових мас у кишечнику, що може спровокувати розвиток гангренозного апендициту.

Крім того, необхідно дотримуватися правил інтимної та особистої гігієни, правильно та поживно харчуватися:

• дотримуватися графіка прийомів їжі;
• не переїдайте;
• вживайте достатню кількість клітковини, яка міститься в овочах, фруктах, сухофруктах та злаках;
• запобігати розвитку дисбактеріозу (уникати тривалого та хаотичного прийому антибіотиків, вживати кисломолочні продукти).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Прогноз

Якщо пацієнт з гангренозним апендицитом був прооперований своєчасно та грамотно, прогноз захворювання можна вважати позитивним. Працездатність більшості пацієнтів повністю відновлюється протягом місяця.

Якщо розвиваються ускладнення – наприклад, при перитоніті, при розвитку спайкової хвороби та кишкової непрохідності – лікування може бути складнішим і тривалішим.

Несприятливий результат спостерігається при пізньому зверненні до лікаря – у такій ситуації гангренозний апендицит може навіть закінчитися летальним результатом.

[ 56 ]