Генітальні бородавки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Більше 20 типів вірусу папіломи людини (ВПЛ) можуть інфікувати статеві шляхи. Більшість ВПЛ-інфекцій протікають безсимптомно, субклінічно або нерозпізнано. Видимі генітальні бородавки зазвичай викликані ВПЛ 6 або 11 типами. Інші типи ВПЛ, які можна виділити з аногенітальної області (наприклад, типи 16, 18, 31, 33 та 35), тісно пов'язані з дисплазією шийки матки. Діагноз генітальних бородавок можна підтвердити за допомогою біопсії, хоча біопсія рідко потрібна (наприклад, у складних випадках, при неефективності стандартної терапії, погіршенні клінічної картини під час лікування, імуносупресії, пігментних/затверділих/виразкових бородавках). Немає даних, що підтверджують використання тестування ДНК ВПЛ на специфічний тип у рутинній діагностиці або лікуванні пацієнтів з видимими генітальними бородавками.

ВПЛ типів B та 11 також можуть спричиняти бородавки у піхві, на шийці матки, всередині уретри та всередині ануса. Внутрішньоанальні бородавки виникають переважно у пацієнтів, які займаються рецептивним анальним статевим актом, і відрізняються від періанальних бородавок, які можуть виникати у чоловіків та жінок, які не займаються анальним статевим актом. Окрім уражень геніталій, ці типи ВПЛ можуть спричиняти бородавки кон'юнктиви, носоглотки та ротової порожнини. ВПЛ типів 6 та 11 рідко асоціюються з інвазивним плоскоклітинним раком зовнішніх статевих органів. Залежно від їх розміру та анатомічного розташування, генітальні бородавки можуть бути болючими, легко утворювати синці та/або свербіти.

Типи ВПЛ 16, 18, 31, 33, 35 рідко виявляються у видимих генітальних бородавках та пов'язані з плоскоклітинною інтраепітеліальною неоплазією (плоскоклітинна карцинома in situ, папульозний бовеноїд, еритроплазія Кейра, хвороба Боуї). Ці типи ВПЛ пов'язані з вагінальною, анальною та цервікальною інтраепітеліальною дисплазією та плоскоклітинним раком. Пацієнти з видимими генітальними бородавками можуть бути одночасно інфіковані кількома типами ВПЛ.

Лікування генітальних бородавок

Основною метою лікування видимих генітальних бородавок є видалення бородавок, що викликають симптоми. Лікування може призвести до періоду «без бородавок». Генітальні бородавки часто не викликають жодних симптомів. Жоден з доступних наразі методів лікування не змінює природний перебіг інфекції ВПЛ або не викорінює інфекцію. Видалення бородавок може зменшити їхню інфекційність, а може й ні. Якщо їх не лікувати, видимі генітальні бородавки можуть зникнути самостійно, залишатися незмінними або збільшуватися в розмірах. Немає доказів того, що лікування видимих бородавок вплине на розвиток раку шийки матки.

Схеми лікування генітальних бородавок

Вибір методу лікування генітальних бородавок повинен ґрунтуватися на уподобаннях пацієнта, наявних ресурсах та досвіді медичного працівника. Жоден з доступних наразі препаратів не є ефективнішим за всі інші або ідеальним для всіх пацієнтів.

Варіанти лікування видимих генітальних бородавок, що наразі доступні, включають місцеву терапію, яку застосовує пацієнт (подофілокс та іміквамод), терапію, яку проводить лікар (кріотерапія, подофілінова смола, трихлороцтова кислота, біхлороцтова кислота, інтерферон), а також хірургічне втручання. У більшості пацієнтів спостерігається від однієї до десяти генітальних бородавок площею від 0,5 до 1,0 см², які піддаються більшості варіантів лікування. Фактори, які можуть впливати на вибір лікування, включають розмір, кількість, розташування, морфологію бородавки, уподобання пацієнта, вартість, легкість застосування, побічні ефекти та досвід лікаря. План або протокол лікування важливий, оскільки багатьом пацієнтам потрібен курс терапії, а не одноразове лікування. Загалом, бородавки, розташовані на вологих поверхнях та/або в складках шкіри, краще реагують на місцеве лікування такими препаратами, як трихлорацетооцтова кислота (ТЦА), подофілін, подофілокс та іміквамод, ніж бородавки, розташовані на сухих поверхнях шкіри.

Якщо методи лікування лікаря не призводять до значного покращення після трьох курсів лікування або повного зникнення бородавок після шести курсів лікування, метод лікування слід змінити. Слід ретельно оцінити співвідношення ризику/користі курсу лікування, щоб уникнути надмірного лікування пацієнта. Лікар завжди повинен зважувати та, за необхідності, змінювати місцеві методи лікування пацієнта та методи лікаря.

Ускладнення трапляються рідко, якщо лікування проводиться правильно. Пацієнтів слід попередити, що гіпо- та гіперпігментовані рубці є поширеним явищем після видалення бородавок. Запалі або гіпертрофічні рубці трапляються рідко, але можуть виникати, якщо у пацієнта не було достатньо часу між процедурами. Лікування рідко призводить до інвалідизуючих хронічних больових синдромів, таких як вульводинія або гіперестезія в місці лікування.

Зовнішні генітальні бородавки, рекомендоване лікування

Самостійне лікування

Подофілокс, 0,5% розчин або гель. Пацієнти можуть наносити розчин подофілоксу ватним тампоном або гель подофілоксу пальцем двічі на день протягом 3 днів, після чого зробити 4-денний період відпочинку. Цей цикл можна повторити за необхідності, загалом 4 цикли. Загальна площа оброблюваних бородавок не повинна перевищувати 10 см2 ^, а загальний об'єм подофілоксу не повинен перевищувати 0,5 мл на день. Якщо можливо, медичний працівник повинен провести першу процедуру, щоб продемонструвати, як правильно застосовувати продукт і які бородавки лікувати. Безпека подофілоксу під час вагітності не встановлена.

Або крем «Іміквамод» 5%. Пацієнткам слід наносити крем «Іміквамод» пальцем на ніч тричі на тиждень протягом максимум 16 тижнів. Рекомендується мити уражену ділянку м’яким милом і водою через 6-10 годин після нанесення. Завдяки цьому лікуванню багато пацієнтів отримують позбавлення від бородавок через 8-10 тижнів або раніше. Безпека застосування подофілоксу під час вагітності не встановлена.

Лікування, яке проводить лікар

Кріотерапія рідким азотом або кріозондом. Повторюйте аплікації кожні 1-2 тижні.

Подофілін, смола, 10-25% у настоянці бензоїну. Невелику кількість слід нанести на кожну бородавку та дати їй висохнути на повітрі. Щоб уникнути проблем із системним всмоктуванням та токсичністю, деякі експерти рекомендують обмежити кількість препарату (< 0,5 мл подофіліну) або площу бородавки (10 см2 ⁾ на одне застосування. Деякі експерти пропонують змивати препарат через 1-4 години після нанесення, щоб уникнути подразнення тканин. Повторюйте щотижня за необхідності. Безпека подофілоксу під час вагітності не встановлена.

Або трихлороцтова кислота (TCA) або дихлороцтова кислота (DCA) 80-90%. Нанесіть невелику кількість лише на бородавки та залиште до висихання, до появи білого «інею». Для видалення не прореагувала кислоти використовуйте присипку з тальком або бікарбонат натрію (харчову соду). За потреби повторюйте процедуру щотижня.

Або хірургічне видалення – тангенціальне видалення ножицями, тангенціальне видалення бритвою, кюретаж або електрохірургія.

Зовнішні генітальні бородавки, альтернативні методи лікування

Внутрішньоуражене введення інтерферону

Або лазерна хірургія

Пацієнт може проводити лікування самостійно, якщо розташування бородавок дозволяє їх лікування. Подофілокс у формі 0,5% розчину або гелю є відносно недорогим, простим у використанні, безпечним і може використовуватися пацієнтами вдома. Подофілокс – це антимітотичний препарат, який викликає руйнування бородавок. Більшість пацієнтів відзначали легкий або помірний біль або місцеве подразнення після лікування. Іміквімод – це місцеводіючий імуностимулятор, який сприяє виробленню інтерферону та інших цитокінів. Перш ніж бородавка зникне, зазвичай спостерігаються місцеві запальні реакції, найчастіше легкі або помірні.

Кріотерапія знищує бородавки шляхом цитолізу, спричиненого нагріванням, і вимагає спеціального обладнання. Її головним недоліком є те, що правильне використання вимагає значної підготовки, без якої бородавки часто неможливо повністю вилікувати, і в результаті ефективність методу може бути низькою або ризик ускладнень зростає. Біль під час застосування рідкого азоту виникає через некроз, і досить часто на місці застосування утворюються пухирі. Хоча місцева анестезія (чи то за допомогою місцевих засобів, чи ін’єкцій) не використовується регулярно, її використання полегшує лікування, коли є велика кількість бородавок або коли площа, що підлягає заморожуванню, велика.

Подофілін містить багато компонентів, включаючи лігнан подофілін, який є антимітотичним засобом. Смолу найчастіше готують у вигляді 10-25% настоянки бензоїну. Однак цей препарат сильно варіюється за концентрацією та вмістом активних і неактивних компонентів. Тривалість дії препаратів подофіліну невідома. Важливо наносити подофілін тонким шаром на бородавку та дати їй висохнути на повітрі, перш ніж торкатися ділянки одягом. Інтенсивне нанесення або недостатнє висихання на повітрі може призвести до місцевого подразнення через поширення препарату на неуражену шкіру.

TCCA та BCA – це їдкі речовини, які руйнують бородавки шляхом хімічної коагуляції білків. Вони широко використовуються, але недостатньо вивчені. Розчини TCCA мають дуже низьку в'язкість (порівняно з водою) і, якщо їх нанести занадто щедро, можуть швидко поширитися, пошкоджуючи значну ділянку нормальної прилеглої тканини. Препарати TCCA та BCA слід наносити дуже обережно та давати їм висохнути, перш ніж пацієнт сяде або встане. Якщо виникає сильний біль, кислоту можна нейтралізувати милом або содою.

Хірургічне видалення бородавок має переваги над іншими методами, оскільки бородавки можна видалити швидко, зазвичай за один візит. Однак це вимагає значної клінічної практики, певного обладнання та тривалішого часу лікування. Після досягнення місцевої анестезії видимі генітальні бородавки можна фізично знищити за допомогою електрохірургії, і в цьому випадку додатковий гемостаз зазвичай не потрібен. Як альтернатива, бородавки можна видалити тангенціальним висіченням гострими ножицями або скальпелем, або за допомогою кюретажу. Оскільки більшість бородавок є екзофітними, цей метод може бути ускладнений утворенням рани в епідермісі. Гемостазу можна досягти за допомогою електрокоагуляції або хімічних гемостатичних засобів, таких як розчин хлориду алюмінію. У більшості випадків шви не потрібні та не показані, якщо хірургічне видалення виконано правильно. Хірургічне лікування найбільш доцільне для пацієнтів з великою кількістю або великою площею генітальних бородавок. CO2-лазер та хірургічне лікування можуть бути використані у пацієнтів з множинними або внутрішньоуретральними бородавками, особливо якщо інші методи лікування виявилися невдалими.

Інтерферон, як натуральний, так і рекомбінантний, використовувався для лікування генітальних бородавок системно (підшкірно, у віддалену ділянку або внутрішньом'язово) або внутрішньоуражено (внутрішньоуражена ін'єкція). Системне застосування інтерферону не виявилося ефективним. Інтерферон, що вводиться внутрішньоуражено, продемонстрував порівнянну ефективність та частоту рецидивів з іншими методами. Вважається, що інтерферон ефективний, оскільки він має противірусну та/або імуностимулюючу дію. Однак лікування інтерфероном не рекомендується для рутинного використання через його незручності, необхідність частих візитів та часті системні побічні ефекти, незважаючи на порівнянну ефективність з іншими методами.

Через брак ефективних методів лікування деякі клініки використовують комбіноване лікування (два або більше одночасних методів лікування однієї й тієї ж бородавки). Більшість експертів вважають, що комбіноване лікування не підвищує ефективність і може збільшити кількість ускладнень.

Шийні бородавки

У жінок з екзофітними шийними бородавками перед лікуванням слід виключити плоскоклітинне внутрішньоепітеліальне ураження (SIL) високого ступеня злоякісності. Лікування слід проводити під наглядом спеціаліста.

Вагінальні бородавки

Кріотерапія рідким азотом. Через ризик перфорації та утворення фістули використання кріозонда у піхві не рекомендується.

Або THUK, або BHUK, 80-90% наносяться лише на бородавки. Препарат слід наносити в невеликих кількостях і лише на бородавки, тримати до висихання, до появи білого «інею». Для видалення не прореагувала кислоти використовуйте присипку з тальком або бікарбонатом натрію (харчовою содою). За потреби повторюйте процедуру щотижня.

Або Подофілін, 10-25% у настоянці бензоїну, наноситься на уражену ділянку, яка має бути сухою перед видаленням дзеркала. Під час однієї процедури слід обробити < 2 см² ^. За необхідності процедуру повторюють з інтервалом в 1 тиждень. Через можливість системного всмоктування деякі експерти застерігають від використання подофіліну у піхву. Безпека використання подофіліну під час вагітності не доведена.

Бородавки в отворі уретри

Кріотерапія рідким азотом.

Або

Подофілін, 10-25% у настоянці бензоїну. Ділянку застосування слід висушити перед контактом зі слизовою оболонкою. За необхідності застосовувати щотижня. Безпека застосування подофіліну під час вагітності не доведена.

Анальні бородавки

Кріотерапія рідким азотом.

На бородавки наносять або THUK, або BHUK, 80-90%. Препарат наносять у невеликій кількості лише на бородавки та тримають до висихання, до появи білого «інею». Для видалення не прореагованої кислоти використовують присипку з тальком або бікарбонатом натрію (харчовою содою). За потреби процедуру повторюють щотижня.

Або хірургічне видалення.

ПРИМІТКА: Лікування бородавок на слизовій оболонці прямої кишки слід проводити під наглядом фахівця.

Бородавки в роті

Кріотерапія рідким азотом

Або хірургічне видалення.

Подальше спостереження

Якщо видимі бородавки добре реагують на лікування, подальше спостереження не потрібне. Пацієнткам слід рекомендувати стежити за рецидивами, які найчастіше трапляються протягом перших трьох місяців. Оскільки чутливість та специфічність самодіагностики генітальних бородавок невідомі, пацієнтам слід рекомендувати повторний візит через три місяці після лікування для контролю за рецидивами. Ранній повторний візит дозволить контролювати зникнення бородавок та потенційні ускладнення терапії, а також надасть можливість для навчання та консультування пацієнтів. Жінкам слід рекомендувати регулярно проходити цитологічне обстеження. Наявність генітальних бородавок не є показанням до кольпоскопії.

Ведення сексуальних партнерів

При лікуванні пацієнтів із генітальними бородавками тестування статевих партнерів не є необхідним, оскільки роль реінфекції є мінімальною, а за відсутності лікувальних методів лікування, спрямоване на зниження ризику передачі, не має цінності. Однак, оскільки діагностична цінність самообстеження та взаємного обстеження партнерами є невизначеною, партнерів пацієнтів із генітальними бородавками можна обстежити для оцінки наявності генітальних бородавок та інших ІПСШ. Оскільки лікування генітальних бородавок, ймовірно, не призводить до ліквідації ВПЛ, пацієнтів та їхніх партнерів слід попередити, що вони можуть заразити неінфікованих статевих партнерів. Використання презервативів може зменшити, але не усунути ризик передачі ВПЛ неінфікованому партнеру. Партнеркам пацієнтів із генітальними бородавками слід нагадати, що цитологічний скринінг на рак шийки матки рекомендується всім сексуально активним жінкам.

Спеціальні примітки

Вагітність

Іміквімод, подофілін та подофілокс не слід використовувати під час вагітності. Оскільки генітальні бородавки мають тенденцію до розмноження та розтріскування під час вагітності, багато експертів рекомендують видаляти їх під час вагітності. ВПЛ 6 та 11 типів можуть спричиняти папіломатоматоз гортані у новонароджених та дітей. Шлях передачі (трансплацентарний, внутрішньопологовий або постнатальний) незрозумілий. Профілактичне значення кесаревого розтину невідоме; таким чином, кесарів розтин не слід проводити виключно з метою запобігання передачі ВПЛ-інфекції новонародженому. Рідко кесарів розтин може бути показаний жінкам із генітальними бородавками, які перешкоджають проходженню плода через родові шляхи або які, якщо вони локалізуються у піхві, можуть спричинити масивну кровотечу під час вагінальних пологів.

Пацієнти зі зниженим імунітетом

Лікування генітальних бородавок у осіб з ослабленим імунітетом через ВІЛ-інфекцію або з інших причин може бути менш ефективним, ніж у осіб з нормальною імунною відповіддю. Рецидиви після лікування можуть бути частішими. Частота плоскоклітинного раку або подібних генітальних бородавок може бути вищою у цій популяції, і цим пацієнтам частіше потрібна біопсія для підтвердження діагнозу.

Плоскоклітинний рак in situ

Якщо поставлено діагноз плоскоклітинного раку in situ, пацієнта слід направити до спеціаліста в цій галузі. Ексцизійні методи лікування, як правило, ефективні, але після їх застосування необхідне ретельне спостереження. Ризик того, що ці ураження прогресуватимуть до плоскоклітинного раку in situ, існує, але, ймовірно, низький. Партнерки таких пацієнтів мають дуже високий ризик розвитку патологій шийки матки.

Субклінічна генітальна ВПЛ-інфекція (без екзофітних бородавок)

Субклінічна ВПЛ-інфекція зустрічається набагато частіше, ніж екзофітні бородавки, як у чоловіків, так і у жінок. Інфекцію часто виявляють у шийці матки за допомогою мазка Папаніколау, кольпоскопії або біопсії, а також у пенісі, вульві та інших ділянках статевих органів за появою білих плям після нанесення оцтової кислоти. Однак рутинне використання оцтової кислоти та обстеження за допомогою збільшувального лінзи та світла як скринінгових тестів на «субклінічні» або «оцтово-білі» генітальні бородавки більше не рекомендується. Поява білих плям після нанесення оцтової кислоти не є специфічним тестом на ВПЛ-інфекцію. Таким чином, багато хибнопозитивних результатів можуть бути виявлені у групах низького ризику при використанні їх як скринінгового тесту. Специфічність та чутливість цієї процедури ще належить визначити. У особливих ситуаціях досвідчені клініцисти вважають цей тест корисним для виявлення плоских генітальних бородавок.

Остаточний діагноз ВПЛ-інфекції ґрунтується на виявленні вірусної нуклеїнової кислоти (ДНК) або капсидних білків. Діагностика ВПЛ-інфекції за допомогою мазків Папаніколау зазвичай не корелює з виявленням ДНК ВПЛ у клітинах шийки матки. Клітинні зміни в шийці матки, пов'язані з ВПЛ-інфекцією, подібні до тих, що спостерігаються при дисплазії низького ступеня, і часто спонтанно регресують. Існують тести для виявлення ДНК деяких типів ВПЛ у клітинах шийки матки, отриманих шляхом зішкрібання, але їх клінічне значення для ведення пацієнток невідоме. Рішення щодо лікування не слід приймати на основі тестування на ДНК ВПЛ. Скринінг на субклінічну генітальну ВПЛ-інфекцію за допомогою ДНК- або РНК-тестів або оцтової кислоти не рекомендується.

Лікування

За відсутності супутньої дисплазії лікування субклінічної ВПЛ-інфекції, діагностованої за допомогою мазка Папаніколау, кольпоскопії, біопсії, препарату шкіри або слизової оболонки оцтовою кислотою, або виявлення ВПЛ (ДНК або РНК), не рекомендується, оскільки діагноз часто залишається невизначеним, а лікування не усуває інфекцію. ВПЛ виявляли у чоловіків і жінок у сусідніх тканинах після лазерної терапії дисплазії, пов'язаної з ВПЛ, та після спроб усунути субклінічну ВПЛ-інфекцію шляхом екстенсивної лазерної вапоризації аногенітальної ділянки. За наявності супутньої дисплазії підхід до лікування повинен ґрунтуватися на ступені дисплазії.

Ведення сексуальних партнерів

Скринінг статевих партнерів не є обов'язковим. Більшість партнерів, ймовірно, вже мають субклінічну інфекцію ВПЛ. Практичних скринінгових тестів на субклінічну інфекцію ВПЛ немає. Використання презервативів може зменшити ймовірність зараження неінфікованого або нового партнера; однак період інфекційності невідомий. Чи є пацієнти з субклінічною інфекцією ВПЛ такими ж заразними, як пацієнти з екзофітними бородавками, невідомо.

[ 1 ]