Генітальні бородавки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Більш, ніж 20 видів вірусу папіломи людини (ВПЛ) можуть інфікувати генітальний тракт. Більшість ВПЛ-інфекцій безсимптомно, протікають в субклінічній формі або залишаються нерозпізнаними. Видимі генітальні бородавки зазвичай викликаються ВПЛ типів 6 або 11. Інші типи ВПЛ, які можуть виявлятися з аногенітальний області (наприклад, типи 16,18, 31, 33 і 35), строго асоційовані з цервікальної дисплазією. Діагноз генітальних бородавок може бути підтверджений при біопсії, хоча біопсія рідко буває необхідна (наприклад, при ускладненні діагнозу, неефективності стандартної терапії, погіршенні клінічної картини під час лікування, зниженому імунітеті, пігментованих / ущільнених / укритих виразками бородавках). Немає даних, які б підтверджували переваги використання типоспецифічних ДНК-тестів на ВПЛ при рутинній діагностиці або веденні пацієнтів з видимими генітальними бородавками.

ВПЛ типів б і 11 можуть також викликати бородавки в піхву, на шийці матки, всередині уретри і всередині ануса. Інтраанальние бородавки зустрічаються переважно у пацієнтів, хто практикує рецептивний анальний статевий акт і відрізняються від бородавок в періанальної області, які можуть зустрічатися у чоловіків і жінок, що не практикують анальний секс. Крім поразок генітальної області ці типи ВПЛ можуть викликати бородавки кон'юнктиви, носоглотки і порожнини рота. ВПЛ типу 6 і 11 рідко асоціюються з інвазивної плоскоклітинної карциномою зовнішніх статевих органів. Залежно від розміру і анатомічного розташування, генітальні бородавки можуть бути болючими, легко травмується і / або зудять.

ВПЛ типів 16,18, 31, 33, 35 рідко виявляються в видимих генітальних бородавках і асоціюються зі плоскоклітинної інтраепітеліальної неоплазією (плоскоклеточная карцинома in-situ, Папуллезние бовеноід, ерітроплазія Кейра, хвороба Боуеа). Ці типи ВПЛ асоціюються з вагінальної анальної і цервікальної інтраепітеліальної дисплазією і плоскоклітинної карциномою. Пацієнти з видимими генітальними бородавками можуть бути одночасно інфіковані безліччю типів ВПЛ.

Лікування генітальниих бородавок

Первинною метою лікування видимих генітальниих бородавок є видалення бородавок, що викликають симптоми. В результаті лікування може наступити "безбородавочний" період. Генітальні бородавки часто не викликають симптомів. Жоден з доступних в даний час методів лікування не впливає на природний плин ВПЛ-інфекції і не знищує цю інфекцію. Видалення бородавок може і знизити, і не знизити їх інфекційність. Якщо залишити їх не лікувалися, візуально-які визначаються генітальні бородавки можуть вирішитися самі по собі, залишитися без змін або збільшитися в розмірах. Немає підстав вважати, що лікування візуально-які визначаються бородавок може вплинути на розвиток раку шийки матки.

Схеми лікування генітальниих бородавок

При виборі методу лікування генітальних бородавок потрібно виходити з переваги пацієнта, доступних засобів і досвіду медпрацівника. Жоден з доступних в даний час препаратів не володіє більш високою ефективністю, ніж всі інші, або є ідеальним препаратом для всіх пацієнтів.

Методи лікування, доступні в даний час для візуально-які визначаються генітальних бородавок - засоби для місцевого лікування, які застосовуються самим пацієнтом: подофілокс і іміквамод, і терапія, що проводиться медпрацівником: кріотерапія, подофілліновая смола, трихлороцтової кислота, біхлоруксусная кислота, інтерферон і хірургічний метод. Більшість пацієнтів мають від однієї до десяти генітальних бородавок, загальною площею від 0,5 до 1,0 кв.см, які піддаються більшості способів впливу. Фактори, які можуть впливати при виборі методу лікування включають розмір бородавок, їх кількість, локалізацію, морфологію, перевагу пацієнта, вартість, зручність застосування, побічні ефекти і досвід медпрацівника. Важливо мати план або протокол лікування, тому що багатьом пацієнтам потрібне проведення курсу терапії, а не одноразова лікування. В основному, бородавки, розташовані на вологих поверхнях і / або в складках шкіри, краще реагують на місцеве лікування такими препаратами, кактріхлорацетоуксусная кислота (ТСА), подофиллин, подофілокс і іміквамод, ніж бородавки, що знаходяться на сухих поверхнях шкіри.

Якщо при використанні методів лікування, які проводяться лікарем, не настає значного поліпшення після трьох курсів лікування, або повного дозволу бородавок після шести курсів лікування, то лікувальний засіб впливу повинен бути змінений. Слід всебічно оцінити співвідношення ризику / користі проведеного курсу лікування для того, щоб уникнути надмірного заліковування пацієнта. Лікар завжди повинен зважувати і, при необхідності, змінювати методи місцевого лікування, що використовується самим пацієнтом і методи, що проводяться лікарем.

При правильному проведенні лікування ускладнення відбуваються рідко. Пацієнтів слід попереджати, що після застосування січуть методів видалення бородавок часто утворюються гіпо- та гіпер- пігментовані рубці. Запалі або гіпертрофовані рубці зустрічаються рідко, але можуть утворитися, якщо пацієнт не мав достатнього проміжку часу між курсами лікування. Лікування в рідкісних випадках призводить до порушує працездатність пацієнта хронічним больовим синдромам, таким, як Вульводінії або гиперстезия на місці лікування.

Зовнішні генітальні бородавки, рекомендований лікування

Лікування, що проводиться пацієнтом самостійно

Подофілокс, 0,5% розчин або гель. Пацієнти можуть наносити розчин подофілокса за допомогою бавовняного тампона, або подофілокс-гель пальцем, 2 рази на день протягом 3 днів; потім слідує перерва протягом 4 днів. Цей цикл можна повторювати, якщо необхідно; всього до 4 циклів. Загальна площа оброблених бородавок не повинна перевищувати 10 см ², а загальний обсяг подофілокса повинен становити не більше 0,5 мл в день. Якщо можливо, медичний працівник повинен сам провести першу обробку, щоб показати, як правильно наносити препарат і які бородавки обробляти. Безпека застосування подофілокса під час вагітності не доведена.

Або Іміквамод 5% крем. Пацієнти повинні завдавати іміквамод-крем пальцем, на ніч, три рази в тиждень, до 16 тижнів. Рекомендується через 6-10 годин після аплікації промити область впливу крему м'яким милом і водою. При використанні цього методу лікування у багатьох пацієнтів бородавки зникають через 8-10 тижнів або раніше. Безпека застосування подофілокса під час вагітності не встановлена.

Лікування, проведене лікарем

Кріотерапія з рідким азотом або кріозонд. Повторювати аплікації кожні 1-2 тижні.

Подофілліновая смола, 10-25% в настоянці бензоина. Невелика кількість слід нанести на кожну бородавку і почекати, поки вона не висохне під впливом повітря. Для того, щоб уникнути проблем, пов'язаних з системною абсорбцією і токсичністю, деякі експерти рекомендують обмежувати кількість препарату (<0,5 мл подофілліна) або площа бородавки (10 см ² ) на одну аплікацію. Деякі експерти припускають, що необхідно змивати препарат через 1-4 години після аплікації, щоб уникнути роздратування тканин. При необхідності повторювати процедуру щотижня. Безпека застосування подофілокса під час вагітності не встановлена.

Або Трихлоруксусная кислота (Тхук), або діхлоруксусной кислота (ДХУК) 80-90%. Наноситься в невеликій кількості тільки на бородавки і витримується до висихання, поки не з'явиться білий "іній". Для видалення прореагувала кислоти використовується пудра з тальком або двовуглекислим натрієм (харчова сода). При необхідності повторювати процедуру щотижня.

Або Хірургічне видалення - тангенціальна ексцизія ножицями, тангенціальна бритвенная ексцизія, кюретаж або електрохірургія.

Зовнішні генітальні бородавки, альтернативні схеми лікування

Введення інтерферону всередину поразок

Або Лазерна хірургія

Пацієнт може проводити лікування самостійно, якщо розташування бородавок дозволяє проводити їх обробку. Подофілокс у вигляді 0,5% розчину або гелю відносно недорогий, простий у використанні, безпечний і може самостійно використовуватися пацієнтами будинку. Подофілокс - антімітотіческой препарат, що викликає деструкцію бородавок. Більшість пацієнтів відзначали слабку або помірну біль або місцеве подразнення після лікування. Іміквімод - місцево діючий імуностимулятор, який сприяє продукції інтерферону та інших цитокінів. До зникнення бородавки зазвичай бувають місцеві запальні реакції, найчастіше слабкі або помірні.

Кріотерапія руйнує бородавки внаслідок цитолізу, що відбувається під температурному впливом і вимагає використання спеціального обладнання. Її основним недоліком є те, що правильне використання потребує значної підготовки, без якої бородавки часто не вдається повністю вилікувати, і в результаті ефективність методу може бути невисокою, або збільшується шанс розвитку ускладнень. Хворобливість при аплікації рідким азотом виникає внаслідок некрозу, і, досить часто, на місці впливу утворюються бульбашки. Хоча локальна анестезія (при використанні місцевих засобів або ін'єкцій) рутинно не застосовується, її використання полегшує лікування при великій кількості бородавок або при великій площі заморожування.

Прдофілліновая смола містить безліч компонентів, включаючи лігнанс-подофиллин, який є антімітотіческім засобом. Смола найбільш часто готується в 10-25% настоянці бензоина. Однак, цей препарат широко варіює по концентрації і за змістом активних і неактивних компонентів. Проміжок часу, при якому препарати подофілліна зберігають свої активні властивості невідомий. Важливо накладати подофілліновую смолу тонким шаром на бородавки і дозволити їй висохнути на повітрі до моменту зіткнення місця впливу з одягом. Рясні аплікації або недостатнє висихання на повітрі можуть привести до місцевого подразнення, завдяки поширенню ліки на непораженную шкіру.

Тхук і БХУК - їдкі речовини, що руйнують бородавки, завдяки хімічній коагуляції білків. Вони широко використовуються, але вивчені недостатньо. Розчини Тхук мають дуже низьку в'язкість (в порівнянні з водою) і при занадто рясної аплікації можуть швидко розтікатися, пошкоджуючи значну площу нормальних сусідніх тканин. Наносити препарати Тхук і БХУК слід дуже акуратно і потрібно дати їм підсохнути до того, як пацієнт сяде або встане. При виникненні інтенсивних болючих відчуттів кислота може бути нейтралізована милом або содою.

Хірургічне видалення бородавок має переваги перед іншими методами впливу в тому, що відбувається швидке видалення бородавок, зазвичай за один візит. Однак, при цьому потрібні значна клінічна практика, деяка кількість обладнання, і більш тривалий час обробки. Після досягнення ефекту місцевої анестезії візуально визначаються генітальні бородавки можуть бути фізично зруйновані електрохірургічним методом, в цьому випадку зазвичай не потрібно додаткового гемостазу. Як альтернативний варіант, бородавки можуть бути видалені методом тангенциальной ексцизію гострими ножицями або скальпелем, або видалені методом кюретажу. Т. К. Більшість бородавок екзофітні, використання цього методу може бути ускладнене утворенням рани в межах епідермісу. Гемостаз може бути досягнутий методом електрокоагуляції або хімічними кровоспинними засобами, такими, як розчин хлориду алюмінію. Накладення швів не потрібно і не показано в більшості випадків, якщо хірургічне видалення вироблено правильно. Хірургічний метод найбільш застосовний при лікуванні пацієнтів з великою кількістю або з великою площею генітальних бородавок. СО лазер і хірургічний метод можуть бути використані при веденні пацієнтів з множинними або інтрауретрально бородавками, особливо в тому випадку, якщо інші методи лікування виявилися неефективні.

Інтерферон, або натуральний, або рекомбінантний, застосовувався для лікування генітальних бородавок системно (підшкірно, в віддалений ділянку або внутрішньом'язово) або в область ураження (ін'єкції в бородавки). Системне використання інтерферону виявилося неефективним. Інтерферон, що вводиться в область поразок, продемонстрував порівняно однакові з іншими методами ефективність і рівень рецидивів. Вважається, що інтерферон повинен бути ефективний, оскільки він має противірусну та / або імуностимулюючу ефектом. Однак, лікування інтерфероном не рекомендується для рутинного використання через незручності його призначення, необхідності частих візитів і його здатності часто викликати системні побічні ефекти, при порівняно однаковій ефективності з іншими методами.

Через нестачу доступних ефективних методів лікування в деяких клініках використовується комбіноване лікування (два або більше одночасних способів впливу на одну і ту ж бородавку). Більшість експертів вважають, що комбіновані методи не збільшують ефективність, але можуть збільшити кількість ускладнень.

Цервікальні бородавки

У жінок з екзофітні цервікальними бородавками перед початком лікування необхідно виключити високодиференційованими плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження (ПІП). Лікування повинно проводитися під консультативним наглядом фахівця.

Вагінальні бородавки

Кріотерапія рідким азотом. Через ризик прориву і утворення фістули застосування криозонда в піхву не рекомендується.

Або Тхук або БХУК, 80-90% наносяться тільки на бородавки. Наносити препарат слід в невеликій кількості і тільки на бородавки, витримувати до висихання, поки не з'явиться білий "іній". Для видалення прореагувала кислоти використовується пудра з тальком або двовуглекислим натрієм (харчова сода). При необхідності повторювати процедуру щотижня.

Або Подофіллін, 10-25% в настоянці бензоина наноситься на уражену область, яка перед видаленням вагінального дзеркала повинна бути сухою. Протягом однієї процедури обробляти <2 см ². При необхідності процедура повторюється з інтервалом в 1 тиждень. У зв'язку з можливістю системної абсорбції деякі експерти застерігають використовувати подофиллин в піхву. Безпека використання подофілліна під час вагітності не доведена.

Бородавки в отворі уретри

Кріотерапія рідким азотом.

Або

Подофіллін, 10-25% в настоянці бензоина. Область аплікації повинна бути висушена перед контактом з нормальної слизової. Якщо необхідно, процедуру проводити щотижня. Безпека використання подофілліна під час вагітності не доведена.

Анальні бородавки

Кріотерапія рідким азотом.

Або Тхук або БХУК, 80-90% наноситься на бородавки. Препарат наноситься в невеликій кількості тільки на бородавки і витримується до висихання, поки не з'явиться білий "іній". Для видалення прореагувала кислоти використовується пудра з тальком або двовуглекислим натрієм (харчова сода). При необхідності повторювати процедуру щотижня.

Або Хірургічне видалення.

ПРИМІТКА. Лікування бородавок на слизовій прямої кишки має проводитися під наглядом експерта.

Бородавки порожнини рота

Кріотерапія рідким азотом

Або Хірургічне видалення.

Подальше спостереження

Якщо візуально-які визначаються бородавки добре реагують на лікування, подальше спостереження не потрібно. Пацієнти повинні бути попереджені про необхідність спостереження за можливою появою рецидивів, що частіше трапляється протягом перших трьох місяців. Т. К. Невідомо, наскільки чутлива і специфічна самодиагностика генітальних бородавок, пацієнтам слід пропонувати звертатися для подальшого спостереження через три місяці після лікування з метою контролю за можливим рецидивом захворювання. Більш ранній повторний візит дозволить контролювати зникнення бородавок і поява можливих ускладнень терапії, а також забезпечує можливість для навчання і консультування пацієнта. Жінкам слід рекомендувати проходження регулярного цитологічного скринінгу. Наявність генітальних бородавок не є показанням для кольпоскопії.

Ведення статевих партнерів

При веденні пацієнтів з генітальними бородавками обстеження статевих партнерів необов'язково, так як роль реінфікування, мабуть, є мінімальною, і при відсутності виліковуються методів терапії, лікування, спрямоване на зниження ризику передачі інфекції не має сенсу. Однак, оскільки діагностична цінність самодіагностики і огляду партнерами один одного точно не визначена, партнерів пацієнтів з генітальними бородавками можна обстежити для оцінки наявності у них генітальних бородавок і інших ЗПСШ. Т. К. Лікування генітальних бородавок, ймовірно, не знищує ВПЛ, пацієнти і їх партнери повинні бути попереджені, що вони можуть заразити неінфікованих статевих партнерів. Використання презервативів може зменшувати, але не виключати ймовірність передачі ВПЛ неінфікованій партнеру. Жінкам - партнерам пацієнтів з генітальними бородавками слід нагадувати, що цитологічний скринінг на рак шийки матки рекомендується проходити всім сексуально-активних жінок.

Особливі зауваження

Вагітність

Іміквімод, подофиллин і подофілокс не повинні бути використані під час вагітності. Т. К. Під час вагітності генітальні папілломатозние ураження мають тенденцію пролиферировать і ставати аморфними, багато експертів радять під час вагітності їх видаляти. ВПЛ типів 6 і 11 можуть викликати папіломатоз гортані у новонароджених і дітей. Шлях передачі інфекції (трансплацентарний, при проходженні родових шляхів або постнатальний) не зовсім ясний. Профілактичне значення кесаревого розтину невідомо; так, кесарів розтин не повинно проводитися тільки з метою профілактики передачі ВПЛ-інфекції новонародженому. У рідкісних випадках кесарів розтин може бути показано жінкам з генітапьнимі бородавками, якщо вони перешкоджають проходженню плоду через родові шляхи або при їх локалізації в піхву природні пологи можуть привести до масивного кровотечі.

Пацієнти зі зниженим імунітетом

Лікування генітальних бородавок у осіб, у яких знижений імунітет внаслідок ВІЛ-інфекції або інших причин, може бути мало ефективним, так само, як і у пацієнтів з нормальним імунним відповіддю. Можуть мати місце більш часті рецидиви після лікування. Частота виникнення плоскоклітинної карциноми або схожих на неї генітальних бородавок може бути вище в цій популяції, і таким пацієнтам частіше потрібне проведення біопсії для підтвердження діагнозу.

Плоскоклітинна карцинома in situ

При встановленні діагнозу плоскоклітинної карциноми in situ, потрібно направити пацієнта до фахівця в даній області. В основному ефективні січуть способи впливу, але після їх використання необхідний ретельний нагляд. Ризик того, що ці ураження приведуть до розвитку плоскоклітинної карциноми in situ існує, але, ймовірно, він невисокий. Жінки - партнери таких пацієнтів схильні до дуже високого ризику виникнення патологій шийки матки.

Субклінічна генитальная ВПЛ-інфекція (без екзофітних бородавок)

Субклінічна ВПЛ-інфекція поширена значно ширше, ніж екзофітні бородавки, як у чоловіків, так і у жінок. Інфекція часто виявляється в шийці матки при взятті Пап-мазків, кольпоскопії або біопсії, а також на статевому члені, вульві і інших ділянках шкіри геніталій по появі білих плям після нанесення оцтової кислоти. Однак, рутинне використання оцтової кислоти і обстеження за допомогою збільшувальних лінз при освітленні як скринінгових тестів для виявлення "субклінічній" або "уксуснобелих" генітальних бородавок в даний час не рекомендується. Поява білих плям після обробки оцтовою кислотою не є специфічним тестом на ВПЛ-інфекцію. Так, в популяціях з низьким ризиком може бути виявлено багато хибнопозитивних результатів, якщо використовувати даний тест як скринінговий. Специфічність і чутливість даної процедури залишаються не визначеними. В особливих ситуаціях досвідчені клініцисти вважають цей тест корисним для ідентифікації плоских генітальних бородавок.

Точний діагноз ВПЛ-інфекції грунтується на визначенні вірусної нуклеїнової кислоти (ДНК) або капсидних білків. Діагностика ВПЛ-інфекції за допомогою Пап-мазків зазвичай не корелює з визначенням ДНК ВПЛ в цервікапьного клітинах. Клітинні зміни в шийці матки, пов'язані з ВПЛ-інфекцією, схожі з клітинними змінами при слабо вираженою дисплазії і часто спонтанно регресують. Існують тести для визначення ДНК деяких типів ВПЛ в клітинах шийки матки, отриманих при соскобе, проте їх клінічне значення для ведення пацієнтів невідомо. Рішення про лікування хворих не повинно прийматися на основі тестів визначення ДНК ВПЛ. Скринінг субклінічній генітальної ВПЛ-інфекції з використанням ДНК-або РНК-тестів або оцтової кислоти не рекомендується.

Лікування

При відсутності супутньої дисплазії лікування субклінічної ВПЧ-інфекції, діагностованою за допомогою Пап-мазків, кольпоскопії, біопсії, обробки шкіри або слизових оцтовою кислотою, а також при виявленні ВПЛ (ДНК або РНК), не рекомендується, так як діагноз часто залишається сумнівним і лікування НЕ елімінує інфекцію. ВПЛ виявляється у чоловіків і жінок в прилеглих тканинах після лазерної терапії ВПЛ-асоційованих дисплазії і після спроб елімінувати субклиническую ВПЛ-інфекцію за допомогою великої лазерної вапоризації аногенітальний області. При наявності супутньої дисплазії підхід до лікування має грунтуватися на ступеня дисплазії.

Ведення статевих партнерів

Обстеження статевих партнерів необов'язково. Більшість партнерів, як правило, вже мають субклиническую ВПЛ-інфекцію. Не існує тестів для практичного скринінгу субклінічній ВПЛ-інфекції. Використання презервативів може знижувати ймовірність зараження неінфікованої або нового партнера; однак період інфекціозность невідомий. Чи є пацієнти з субклінічній ВПЛ-інфекцією так само контагіозний, як пацієнти з екзофітні бородавками, невідомо.

[1],