Генітальний герпес

Протягом багатьох років генітальний герпес залишався поза зоною уваги лікарів практичної охорони здоров'я, що було пов'язано насамперед з недостатніми можливостями лабораторної діагностики герпесвірусної інфекції, недооцінкою ролі вірусу простого герпесу (ВПГ) в інфекційній патології людини, а також відсутністю ефективних методів лікування.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія генітального герпесу

Герпес - поширена вірусна інфекція людини і являє собою серйозну медико-соціальну проблему. На початку 70-х років минулого століття в США і країнах Європи був відзначений різкий ріст захворюваності генітального герпесу, яка до 80-х років збільшилася 10-кратно і склала в Англії і Франції 80, а в США- 178 випадків на 100 тис. Населення . За даними ВООЗ, захворювання, що передаються вірусом герпесу, займають 2-е місце (15,8%) після грипу (35,8%) як причина смерті від вірусних інфекцій.

В даний час встановлено, що близько 90% міського населення в усіх країнах світу інфіковано одним або декількома типами вірусу герпесу. Клінічні прояви інфекції мають 20% з них. Рецидивуючі герпесні інфекції спостерігаються у 9-12% жителів різних країн. Найвища захворюваність генітальним герпесом реєструється у віковій групі 20-29 років і 35-40 років.

[5], [6], [7], [8],

Причини генітального герпесу

Збудником генітального герпесу є два серотипу вірусу простого герпесу: вірус простого герпесу типу (ВПГ-1) зазвичай викликає орально-лабіальний герпес, вірус простого герпесу типу 2 (ВПГ-2) часто викликає ураження статевих органів. Володіючи нейродермотропізмом, ВПГ вражає шкіру і слизові оболонки, центральну нервову систему, очі. ВПГ обумовлює патологію вагітності та пологів, нерідко призводить до «спонтанним» абортам і загибелі плоду. Після зараження вірус знаходиться в латентному стані в локально розташованому чутливому ганглії і періодично реактивується, викликаючи симптоматичні ураження, або відбувається безсимптомний, але не менше інфекційне виділення вірусу. Інфікування будь-яким з цих вірусів може викликати ідентичний перший епізод захворювання. Однак частота наступних рецидивів вище при інфікуванні ВПГ-2, ніж при інфікуванні ВПГ-1.

Зараження відбувається контактним шляхом, зазвичай при зіткненні шкіри з ураженою шкірою. Інкубаційний період складає від 2 до 12 днів (в середньому 6 днів).

З огляду на, що під час інкубаційного періоду і при рецидиві захворювання відзначається висока контагіозність, необхідно утриматися від статевих контактів в цей час. Ризик передачі вище від чоловіка до жінки. Первинне інфікування вірусом ВПГ знижує ризик сероконверсії до ВПГ-2 у серодіскордантних пар. Генітальний герпес частіше зустрічається у жінок і у негрів в порівнянні з білими. Генітальна інфекція, викликана ВПГ-1, рецидивує набагато рідше, ніж при генітальної локалізації вогнища інфекції, викликаної ВПГ-2, що становить 95% від загального числа хворих рецидивуючим генітальним герпесом (РГГ). Для ВПГ характерний нейротропізмом (схильність до перебування в нервових клітинах).

Основними ланками в патогенезі герпетичної інфекції є:

• інфікування сенсорних гангліїв вегетативної нервової системи і довічна персистенція ВПГ;
• тропізм ВПГ до епітеліальних і нервовим клітинам, що обумовлює поліморфізм клінічних проявів герпетичної інфекції.

У певних умовах ВПГ розмножується в Т і В-лімфоцитах хворого.

В останні роки встановлено, що ВПГ персистирует також і в епідермоцітов шкіри, слизових оболонок і секрети. Різні клінічні прояви, тяжкість перебігу інфекції пояснюються особливостями місцевого та загального імунітету.

[9], [10], [11], [12],

Симптоми генітального герпесу

50 -70% пацієнтів, інфікованих вірусом простого герпесу, не пред'являють скарг або скарги мізерні на біль, печіння. У клінічному перебігу ВПГ прийнято розрізняти первинний і рецидивний герпес.

Первинний герпес - гостро виникає захворювання при першому контакті людини з ВПГ на тлі відсутності по відношенню до нього специфічних антитіл.

Первинний герпес геніталій виникає переважно у жінок у вигляді вульвовагініту, проте в процес може бути залучена і шийка матки. Первинний герпетичний вульвовагініт характеризується появою вираженого набряку і гіперемії великих і малих статевих губ, слизової піхви, області промежини і, нерідко, внутрішньої поверхні стегон. Спостерігаються біль, свербіння і дизурія, виділення з піхви або сечівника.

У чоловіків первинні елементи часто локалізуються на голівці, тілі статевого члена, шийці головки, мошонці, стегнах і сідницях. З'являються згруповані пухирці спочатку з прозорим, а потім мутним вмістом. Після розтину бульбашок утворюються великі мокнучі ерозії, що мають круглу форму. Зливаючись, вони утворюють великі виразки з мокрої поверхнею. Дефекти епітелію заживають через 2-4 тижні, залишаючи після себе гіперпігментовані плями. Рубцов зазвичай не буває.

При ураженні слизової уретри з'являється прискорене сечовипускання і іноді розвивається цистит. При атиповим перебігом везикули можуть бути відсутніми, а в області крайньої плоті розвивається гіперемія, спостерігаються печіння, свербіж. При тяжкому перебігу виникають виразкові ураження, набряк шкіри, виражена інтоксикація, лихоманка. Часті рецидиви призводять до лімфостаз і слоновості статевих органів.

Такі продромальний явища при рецидивуючому генітальний герпес як печіння або поколювання передують появі висипань. При рецидивуючому генітальний герпес елементи висипу такі ж, як при первинному герпесі, по виражені слабше. Гиперемированная бляшка діаметром 2 см покрита везикулами. Після розтину утворюються ерозії, які заживають через 1-2 тижні. При рецидиві елементи ураження розташовуються у чоловіків па тілі і голівці статевого члена, у жінок - на великих і малих статевих губах, в промежині і на внутрішній поверхні стегон. Регіонарні лімфатичні вузли па другий або третій тиждень стають збільшеними, щільними, хворобливими, флуктуації немає, ураження зазвичай одностороннє. При ураженні лімфовузлів таза з'являється біль внизу живота. Захворювання часто супроводжується головним болем, лихоманкою, нездужанням і болем у м'язах. При атипових формах генітального герпесу переважає будь-яка одна зі стадій розвитку запального процесу в осередку (еритема, утворення пухирів) або один з компонентів запалення (набряк, крововилив, некроз), або суб'єктивна симптоматика (свербіж), які і дають відповідну назву атипової формі генітального герпесу (еритематозна, бульозна, геморагічна, некротична, сверблячі і т. Д.).

У жінок атипові форми зустрічаються частіше, ніж у чоловіків. У більшості пацієнтів генітальний герпес протікає атиповий і супроводжується ознаками, які можна легко прийняти за ознаки інших генітальних інфекцій або дерматозів.

Перебіг генітального герпесу

За перебігом рецидивуючого генітального герпесу розрізняють 3 ступеня тяжкості:

• легку - загострення 3-4 рази на рік, ремісії не менше 4-х місяців;
• середньо-важку - загострення 4-6 раз в рік, ремісії - 2 3 місяці;
• важку - щомісячні загострення.

Реактивация вірусу після первинної інфекції протягом року відбувається у 50-80% хворих. Антивірусні препарати лише зменшують титр вірусу, який хворий виділяє в зовнішнє середовище, і в 100-1000 разів зменшують ризик передачі інфекції.

Гістопатологія

Патоморфологічні зміни такі ж, як при простому бульбашкової лишаї.

Лікування генітального герпесу

Противірусна терапія повинна застосовуватися при всіх випадках встановлення діагнозу генітального герпесу. Її цілями є полегшення симптомів хвороби, попередження ускладнень і рецидивів.

Статеві партнери пацієнтів з герпетичною інфекцією урогенітального тракту підлягають активного виявлення. Лікування необхідно проводити при клінічних проявах герпесу. Слід рекомендувати утримуватися від статевого життя або використовувати презервативи під час загострень.

Лікування первинного епізоду генітального герпесу проводиться за допомогою ацикловіру, валацикловіру або фамцікловіра.

При первинному епізоді генітального герпесу використовують ацикловір (улькаріл, герпсевір і ін.) По 400 мг 3 рази на добу або по 200 мг всередину 5 разів на добу протягом 7-10 днів (в США) або 5 днів (в Європі). При цьому скорочується тривалість виділення вірусу і клінічних проявів. Крім того, ацикловір, можливо, впливає на перебіг неврологічних ускладнень, таких як асептичнийменінгіт і затримка сечі.

У практиці широко застосовують протефлазіт, який надає противірусну, іммунокоррігіруюшее дію. Препарат призначають по 15-20 крапель 2 рази в день. Ефективність терапії підвищується при аплікації протефлазіта на вогнища ураження.

У важких випадках, що супроводжуються неврологічними ускладненнями, ацикловір вводять внутрішньовенно по 5-10 мг / кг 3 рази на добу. Порівняльне дослідження застосування високої пероральної дози ацикловіру (4г / сут.) І стандартної дози (1 г / сут.) Для лікування генітальної герпетичної інфекції не виявило яких-небудь клінічних переваг більш високої дози.

У США валацикловир схвалений для лікування первинного епізоду генітального герпесу в дозі 1000 мг 2 рази на добу протягом 7-10 днів.

Застосування 250 мг фамцикловіру 3 рази на добу протягом 5-10 днів так само ефективно при первинному епізоді генітального герпесу, як і застосування ацикловіру.

Під час рецидивів хвороби ацикловір застосовується всередину по 400 мг 3 рази на добу або 200 мг 5 рази на добу протягом 5 днів. Хоча дане лікування призводить до зменшення тривалості виділення вірусу і проявів симптомів окремих епізодів, видалення інтервалу між рецидивами не відбувається.

Валацикловір рекомендований для епізодичного лікування рецидивуючого генітального герпесу по 500 мг 2 рази на добу всередину протягом 5 днів.

Фамцикловір використовується як засіб епізодичного лікування рецидивуючого генітального герпесу в дозі 125 мг всередину 2 рази на добу протягом 5 днів.

Профілактичне лікування генітального герпесу

Профілактичне (превентивне, супрессивное) лікування генітального герпесу полягає в застосуванні ацикловіру, валацикловіру або фамцікловіра в тривалому безперервному режимі. Таке лікування показано пацієнтам з частотою загострень від 6 епізодів на рік.

Щоденний прийом 400 мг ацикловіру всередину 2 рази на добу попереджає розвиток рецидивів генітального герпесу. При такому використанні частота загострень зменшується па 80%, а у 25-30% пацієнтів протягом усього періоду прийому ацикловіру вони взагалі не виникають.

Валацикловір рекомендується для супресивної терапії в дозі 500 мг всередину один раз на добу (для пацієнтів, які мають не більше 10 рецидивів на рік) або один раз на добу (для пацієнтів, що мають більше одного рецидиву в рік).

Фаміікловір також ефективний у придушенні рецидивуючого генітального герпесу в дозі 250 мг всередину 2 рази на день.

Зовнішнє лікування таке ж, як при простому бульбашкової лишаї.