Генітальний герпес

Протягом багатьох років генітальний герпес залишався поза увагою практичних лікарів охорони здоров'я, що було пов'язано, перш за все, з недостатніми лабораторними діагностичними можливостями герпесвірусної інфекції, недооцінкою ролі вірусу простого герпесу (ВПГ) в інфекційній патології людини та відсутністю ефективних методів лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія генітального герпесу

Герпес – поширена вірусна інфекція людини та серйозна медико-соціальна проблема. На початку 1970-х років у США та європейських країнах відзначалося різке зростання захворюваності на генітальний герпес, яка до 1980-х років зросла в 10 разів і становила 80 випадків на 100 000 осіб в Англії та Франції, а в США – 178 випадків на 100 000. За даними ВООЗ, захворювання, що передаються вірусом герпесу, є другою за поширеністю причиною смерті (15,8%) після грипу (35,8%).

Наразі встановлено, що близько 90% міського населення в усіх країнах світу інфіковано одним або кількома типами вірусу герпесу. Клінічні прояви інфекції присутні у 20% з них. Рецидивуючі герпетичні інфекції спостерігаються у 9-12% жителів різних країн. Найвища захворюваність на генітальний герпес реєструється у віковій групі 20-29 років та 35-40 років.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини генітального герпесу

Збудником генітального герпесу є два серотипи вірусу простого герпесу: вірус простого герпесу 1 типу (ВПГ-1) зазвичай викликає орально-лабіальний герпес, вірус простого герпесу 2 типу (ВПГ-2) часто викликає ураження геніталій. Володіючи нейродермотропізмом, ВПГ вражає шкіру та слизові оболонки, центральну нервову систему та очі. ВПГ викликає патологію вагітності та пологів, часто призводячи до «спонтанних» абортів та загибелі плода. Після інфікування вірус латентно перебуває в локально розташованому сенсорному ганглії та періодично реактивується, викликаючи симптоматичні ураження, або відбувається безсимптомне, але не менш інфекційне, виділення вірусу. Інфікування будь-яким із цих вірусів може спричинити ідентичний перший епізод захворювання. Однак частота наступних рецидивів вища при інфекції ВПГ-2, ніж при інфекції ВПГ-1.

Зараження відбувається контактним шляхом, зазвичай через контакт шкіри до шкіри. Інкубаційний період становить від 2 до 12 днів (в середньому 6 днів).

Враховуючи, що протягом інкубаційного періоду та під час рецидиву захворювання спостерігається висока контагіозність, необхідно утримуватися від статевих актів протягом цього часу. Ризик передачі вищий від чоловіка до жінки. Первинне інфікування вірусом ВПГ знижує ризик сероконверсії до ВПГ-2 у серодискордантних парах. Генітальний герпес частіше зустрічається у жінок та у чорношкірих порівняно з білими. Генітальна інфекція, спричинена ВПГ-1, рецидивує значно рідше, ніж при генітальній локалізації вогнища інфекції, спричиненої ВПГ-2, на який припадає 95% від загальної кількості пацієнтів з рецидивуючим генітальним герпесом (РГГ). ВПГ характеризується нейротропізмом (схильністю жити в нервових клітинах).

Основними ланками патогенезу герпетичної інфекції є:

• інфекція сенсорних гангліїв вегетативної нервової системи та довічна персистенція ВПГ;
• Тропізм ВПГ до епітеліальних та нервових клітин, що визначає поліморфізм клінічних проявів герпетичної інфекції.

За певних умов ВПГ розмножується в Т- та В-лімфоцитах пацієнта.

В останні роки встановлено, що ВПГ також персистує в епідермоцитах шкіри, слизових оболонок та секретів. Різні клінічні прояви та тяжкість перебігу інфекції пояснюються особливостями місцевого та загального імунітету.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми генітального герпесу

50-70% пацієнтів, інфікованих вірусом простого герпесу, не скаржаться або скаржаться лише на біль та печіння. У клінічному перебігу ВПГ прийнято розрізняти первинний та рецидивний герпес.

Первинний герпес – це гостре захворювання, яке виникає під час першого контакту людини з ВПГ за відсутності специфічних антитіл проти нього.

Первинний генітальний герпес виникає переважно у жінок як вульвовагініт, але може бути вражена і шийка матки. Первинний герпетичний вульвовагініт характеризується появою вираженого набряку та гіперемії великих і малих статевих губ, слизової оболонки піхви, промежини та часто внутрішньої поверхні стегон. Спостерігаються біль, свербіж, дизурія, виділення з піхви або уретри.

У чоловіків первинні елементи часто локалізуються на голівці, тілі статевого члена, шийці головки, мошонці, стегнах та сідницях. З'являються згруповані везикули, спочатку з прозорим, а потім каламутним вмістом. Після розкриття везикул утворюються великі вологі ерозії округлої форми. Зливаючись, вони утворюють великі виразки з вологою поверхнею. Дефекти епітелію гояться протягом 2-4 тижнів, залишаючи після себе гіперпігментовані плями. Рубців зазвичай не залишається.

При ураженні слизової оболонки уретри виникає часте сечовипускання, а іноді розвивається цистит. В атипових випадках везикули можуть бути відсутніми, а в області крайньої плоті розвивається гіперемія, спостерігаються печіння та свербіж. У важких випадках виникають ерозивно-виразкові ураження, набряк шкіри, виражена інтоксикація, підвищення температури. Часті рецидиви призводять до лімфостазу та слоновості статевих органів.

Такі продромальні явища при рецидивуючому генітальному герпесі, як печіння або поколювання, передують появі висипань. При рецидивуючому генітальному герпесі елементи висипу такі ж, як і при первинному герпесі, але менш виражені. Гіперемована бляшка діаметром 2 см покрита везикулами. Після розтину утворюються ерозії, які гояться протягом 1-2 тижнів. У разі рецидиву елементи ураження розташовуються у чоловіків на тілі та голівці статевого члена, у жінок - на великих і малих статевих губах, у промежині та на внутрішній поверхні стегон. Регіонарні лімфатичні вузли на другому-третьому тижні стають збільшеними, щільними, болючими, флуктуації немає, ураження зазвичай одностороннє. Якщо уражаються тазові лімфатичні вузли, з'являється біль внизу живота. Захворювання часто супроводжується головним болем, лихоманкою, нездужанням та міалгією. При атипових формах генітального герпесу переважає одна зі стадій розвитку запального процесу в осередку ураження (еритема, утворення пухирів) або один з компонентів запалення (набряк, крововилив, некроз) або суб'єктивні симптоми (свербіж), що й дає відповідну назву атиповій формі генітального герпесу (еритематозний, бульозний, геморагічний, некротичний, сверблячий тощо).

Атипові форми частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків. У більшості пацієнтів генітальний герпес протікає атипово та супроводжується симптомами, які легко можна сплутати з іншими генітальними інфекціями або дерматозами.

Перебіг генітального герпесу

Залежно від перебігу рецидивуючого генітального герпесу розрізняють 3 ступені тяжкості:

• легкий – загострення 3-4 рази на рік, ремісії не менше 4 місяців;
• середньої тяжкості – загострення 4-6 разів на рік, ремісії – 2-3 місяці;
• важкий – щомісячні загострення.

Реактивація вірусу після первинного інфікування протягом року відбувається у 50-80% пацієнтів. Противірусні препарати знижують лише титр вірусу, який пацієнт виділяє в навколишнє середовище, та зменшують ризик передачі інфекції у 100-1000 разів.

Гістопатологія

Патологічні зміни такі ж, як і при простому везикулярному лишаї.

Лікування генітального герпесу

Противірусну терапію слід застосовувати у всіх випадках діагностики генітального герпесу. Її метою є полегшення тяжкості симптомів захворювання, запобігання ускладненням та рецидивам.

Статеві партнери пацієнтів з герпетичною інфекцією урогенітального тракту підлягають активній ідентифікації. Лікування слід проводити при клінічних проявах герпесу. Рекомендується утримуватися від статевого життя або використовувати презервативи під час загострень.

Лікування початкового епізоду генітального герпесу проводиться ацикловіром, валацикловіром або фамцикловіром.

Для первинного епізоду генітального герпесу ацикловір (Улькаріл, Герпсевір тощо) застосовується по 400 мг 3 рази на день або 200 мг перорально 5 разів на день протягом 7-10 днів (у США) або 5 днів (у Європі). Це зменшує тривалість виділення вірусу та клінічних проявів. Крім того, ацикловір може впливати на перебіг неврологічних ускладнень, таких як асептичний менінгіт та затримка сечі.

Протефлазит широко використовується на практиці, оскільки має противірусну та імунокоригуючу дію. Препарат призначають по 15-20 крапель 2 рази на день. Ефективність терапії підвищується при нанесенні Протефлазиту на уражені ділянки.

У важких випадках, що супроводжуються неврологічними ускладненнями, ацикловір вводять внутрішньовенно по 5-10 мг/кг 3 рази на день. Порівняльне дослідження застосування високої пероральної дози ацикловіру (4 г/день) та стандартної дози (1 г/день) для лікування генітальної герпетичної інфекції не виявило жодних клінічних переваг вищої дози.

У Сполучених Штатах валацикловір схвалений для лікування первинного епізоду генітального герпесу в дозі 1000 мг двічі на день протягом 7-10 днів.

Фамцикловір 250 мг 3 рази на день протягом 5-10 днів такий же ефективний, як і ацикловір, при початковому епізоді генітального герпесу.

Під час рецидивів захворювання ацикловір призначають перорально по 400 мг 3 рази на день або по 200 мг 5 разів на день протягом 5 днів. Хоча таке лікування призводить до скорочення тривалості вірусовиділення та прояву симптомів окремих епізодів, воно не усуває інтервал між рецидивами.

Валацикловір рекомендується для епізодичного лікування рецидивуючого генітального герпесу по 500 мг перорально двічі на день протягом 5 днів.

Фамцикловір застосовується як епізодичне лікування рецидивуючого генітального герпесу в дозі 125 мг перорально двічі на день протягом 5 днів.

Профілактичне лікування генітального герпесу

Профілактичне (превентивне, супресивне) лікування генітального герпесу полягає у застосуванні ацикловіру, валацикловіру або фамцикловіру в тривалому безперервному режимі. Таке лікування показано пацієнтам з частотою загострень 6 епізодів на рік.

Щоденний прийом 400 мг ацикловіру перорально 2 рази на день запобігає розвитку рецидивів генітального герпесу. При такому застосуванні частота загострень зменшується на 80%, а у 25-30% пацієнтів вони взагалі не виникають протягом усього періоду прийому ацикловіру.

Валацикловір рекомендується для супресивної терапії в дозі 500 мг перорально один раз на день (для пацієнтів з не більше ніж 10 рецидивами на рік) або один раз на день (для пацієнтів з більш ніж одним рецидивом на рік).

Фамікловір також ефективний у пригніченні рецидивуючого генітального герпесу в дозі 250 мг перорально двічі на день.

Зовнішнє лікування таке ж, як і при простому везикулярному лишаї.