Глюкостерома

Глюкостерома зустрічається у 25-30% пацієнтів з ознаками тотального гіперкортицизму. Серед інших кортикальних пухлин вона також є найпоширенішою. Пацієнти цієї групи вважаються найважчими за своїм станом. Майже у половини пацієнтів виявлена злоякісна пухлина. Якщо у жінок переважають доброякісні аденоми (у 4-5 разів частіше, ніж у чоловіків), то злоякісні пухлини виникають з однаковою частотою в обох статей. Наростання симптомів та розвиток самого захворювання не залежать від розміру пухлини; значення має лише її гормональна активність.

[ 1 ]

Патогенез

Глюкостероми зазвичай бувають поодинокими та односторонніми, рідко можуть бути двосторонніми. Розмір пухлин варіюється від 2-3 до 20-30 см у діаметрі і більше; їхня вага відповідно коливається: від кількох грамів до 2-3 кг. Існує певна залежність між розміром, вагою та характером росту пухлини. Якщо її вага до 100 г, а діаметр до 5 см, то вона зазвичай доброякісна; більші пухлини та ті, що мають більшу вагу, є злоякісними. Доброякісні та злоякісні кортикостероми зустрічаються приблизно з однаковою частотою. Деякі пухлини займають проміжне положення за характером росту.

Аденоми кори наднирників (глюкостероми) часто округлої форми, вкриті добре васкуляризованою тонкою фіброзною капсулою, крізь яку просвічують охристо-жовті ділянки атрофічної кори наднирників. На розрізі вони зазвичай м’які, блискучі, часто великодольової структури, строкатого вигляду: охристо-жовті ділянки чергуються з червоно-коричневими. Навіть у невеликих пухлинах можуть зустрічатися некрози та кальцифікати. Ділянки надниркової залози без пухлин мають виражені атрофічні зміни в корі.

Мікроскопічно охристо-жовті ділянки утворені великими та дрібними спонгіоцитами, їхня цитоплазма багата на ліпіди, особливо зв'язані з холестерином. Ці клітини утворюють тяжі та альвеоли, рідше - ділянки твердої структури. Червоно-коричневі зони утворені компактними клітинами з різко оксифільною цитоплазмою, бідною або не містить ліпідів. Морфологічні ознаки активної проліферації пухлинних клітин зазвичай відсутні, але ріст пухлини, наявність багатоядерних клітин тощо свідчать про те, що вони активно діляться, очевидно, амітотично. Також трапляються зразки, особливо у пацієнтів з підвищеним рівнем андрогенів у крові, з домішкою клітин, подібних до клітин ретикулярної зони. Вони містять ліпофусцин і утворюють структури, що нагадують ретикулярну зону кори. У деяких пухлинах є ділянки, утворені елементами клубочкової зони. У таких пацієнтів також розвиваються явища гіперальдостеронізму. Дуже рідко аденоми утворюються виключно клітинами з оксифільною цитоплазмою, що містять змінну кількість ліпофусцину. Присутність цього пігменту надає пухлині чорного кольору. Такі аденоми називаються чорними.

Злоякісні пухлини зазвичай великі, вагою від 100 г до 3 кг і більше, м'які, вкриті тонкою, багато васкуляризованою капсулою. Під нею виявляються острівці атрофованої кори надниркових залоз. На розрізі вони мають строкатий вигляд з численними ділянками некрозу, свіжими та старими крововиливами, кальцифікатами, кістозними ділянками з геморагічним вмістом великодолькової структури. Часточки розділені прошарками фіброзної тканини. Мікроскопічно раки вирізняються значним поліморфізмом як за структурою, так і за цитологічними ознаками.

У наднирковій залозі, що містить пухлину, та в контралатеральній наднирковій залозі спостерігаються виражені атрофічні зміни. Кора утворена переважно світлими клітинами, капсула потовщена, часто набрякла. У ділянках локалізації пухлини кора майже повністю атрофована, зберігаються лише поодинокі елементи клубочкової зони.

Патологічні зміни у внутрішніх органах, кістках скелета, шкірі, м'язах тощо подібні до змін, що спостерігаються при хворобі Іценко-Кушинга.

У рідкісних випадках кортизолсекретуючі аденоми кори надниркових залоз поєднуються з АКТГ-продукуючими аденомами гіпофіза або вогнищевою гіперплазією АКТГ-продукуючих клітин гіпофіза.

Симптоми глюкостероми

У клінічній картині захворювання порушення всіх видів обміну та інші ознаки гіперпродукції кортизолу можуть бути виражені в дуже різному ступені, тому пацієнти суттєво відрізняються один від одного за зовнішнім виглядом та тяжкістю стану. Порушення жирового обміну можна вважати однією з характерних та ранніх ознак глюкостероми. Збільшення ваги зазвичай йде паралельно з її перерозподілом, з'являється «матронізм», клімактеричний горб, кінцівки стають відносно тонкими. Однак ожиріння не є обов'язковим симптомом захворювання. Часто не спостерігається збільшення маси тіла, а лише андрогенний перерозподіл жирової тканини. Поряд з цим є пацієнти, у яких маса тіла знижується.

Окрім ожиріння (або перерозподілу жиру), ранні симптоми включають порушення менструального циклу у жінок, головні болі, пов’язані з високим кров’яним тиском, іноді спрагу та полідипсію. Шкіра стає сухою, стоншується, набуває мармурового малюнка, поширені фолікуліт, піодермія, крововиливи при найменшій травмі. Однією з найпоширеніших ознак є фіолетові розтяжки, зазвичай розташовані на животі, під пахвами, рідше на плечах і стегнах.

Майже у половини пацієнтів з глюкостеромами спостерігається певний вид порушення вуглеводного обміну – від діабетичної природи глікемічної кривої після глюкозного навантаження до тяжкого цукрового діабету, що потребує інсуліну або інших гіпоглікемічних препаратів та дієти. Слід зазначити, що кетоацидоз зустрічається рідко, як і відсутність зниження активності інсуліну в сироватці крові у цих пацієнтів. Як правило, порушення вуглеводного обміну є оборотним, і невдовзі після видалення пухлини рівень глюкози в крові повертається до норми.

Зі змін водно-електролітного балансу найважливіше практичне значення має гіпокаліємія, яка виявляється приблизно у 1/4 пацієнтів з доброякісною та 2/3 пацієнтів зі злоякісною глюкостеромою. Зменшення м'язової маси та дегенеративні зміни, спричинені катаболічною дією глюкокортикоїдів, призводять до розвитку вираженої слабкості, яка ще більше посилюється гіпокаліємією.

Тяжкість остеопорозу корелює з кількістю гормонів, що виробляються пухлиною.

Діагностика глюкостероми

Характерний зовнішній вигляд та скарги пацієнтів із тотальним гіперкортицизмом дозволяють припустити це захворювання вже при першому огляді. Труднощі полягають у диференціальній діагностиці від хвороби Іценко-Кушинга, синдрому, спричиненого глюкостеромою, та ектопічного синдрому АКТГ, який найчастіше викликається злоякісною неендокринною пухлиною. Кількісне визначення гормонів у крові або їх метаболітів у сечі не може допомогти в цьому плані (аналіз на наявність стероїдів). Нормальна або знижена кількість АКТГ у крові, найімовірніше, вказує на пухлину надниркових залоз. Фармакологічні проби з АКТГ, метапіроном, дексаметазоном надають велику допомогу в диференціальній діагностиці, оскільки виявляють автономність утворення гормонів, характерну для пухлинного процесу. У цьому сенсі сканування надниркових залоз є найбільш інформативним. Асиметрія всмоктування препаратів вказує на наявність пухлини, а одночасно діагностується сторона ураження. Це дослідження незамінне у випадку ектопічної глюкостероми, коли особливо важко поставити діагноз.

Порушення водно-електролітного балансу у пацієнтів з глюкостеромою проявляється поліурією, полідипсією, гіпокаліємією, що викликані не тільки збільшенням продукції альдостерону (що доведено у деяких), але й впливом самих глюкокортикоїдів.

Внаслідок порушення кальцієвого обміну у пацієнтів з глюкостеромою, а також при хворобі Іценко-Кушинга розвивається остеопороз, що виражається в хребті, кістках черепа та плоских кістках. Подібні зміни скелета спостерігалися у пацієнтів, які тривалий час отримували стероїдні препарати або АКТГ, що доводить причинно-наслідковий зв'язок остеопорозу з надмірною продукцією глюкокортикоїдів.