Гіпоальдостеронізм

Гіпоальдостеронізм є одним з найменш вивчених питань клінічної ендокринології. Інформація про це захворювання відсутня як у посібниках, так і в підручниках з ендокринології, незважаючи на те, що ізольований гіпоальдостеронізм як самостійний клінічний синдром був описаний понад 30 років тому.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенез

Існує ряд гіпотез щодо природи ізольованого гіпоальдостеронізму, патогенез якого може бути пов'язаний з дефектом біосинтезу альдостерону (первинний ізольований гіпоальдостеронізм) або з порушенням окремих ланок його регуляції (вторинний ізольований гіпоальдостеронізм).

Первинний ізольований гіпоальдостеронізм, найімовірніше, спричинений дефіцитом двох ферментних систем, що контролюють синтез альдостерону на останніх стадіях: 18-гідроксилази (блокує перетворення кортикостерону на 18-гідроксикортикостерон I типу) та/або 18-дегідрогенази (блокує перетворення 18-гідроксикортикостерону на альдостерон II типу). Це порушення біосинтезу часто є вродженим, проявляється у немовлят або ранньому дитинстві. Симптоми характеризуються різним ступенем втрати солі, іноді порушеннями росту та відсутністю сексуальної дисфункції. Втрата солі та судинна гіпотензія збільшують продукцію альдостерону-реніну (гіперренінемічний гіпоальдостеронізм). Стимулюючі фактори (ортостаз, діуретики тощо) незначно збільшують продукцію альдостерону. З віком ця форма має тенденцію до спонтанної ремісії.

Подібний клінічний синдром із генералізованою або частковою ферментною недостатністю може бути набутим та спостерігатися у підлітковому та дорослому віці. Є спостереження, в яких набута недостатність 18-дегідрогенази з клінічними проявами ізольованого гіпоальдостеронізму поєднується з поліендокринною аутоімунною недостатністю, включаючи зоб Хашимото, ідіопатичний гіпопаратиреоз.

Дефект біосинтезу альдостерону може бути викликаний низкою фармакологічних засобів при їх тривалому застосуванні: гепарин, індометацин, препарати солодки, що містять DOC-подібні речовини, бета-адреноблокатори, верошпірон. У цьому випадку дія останнього безпосередньо на клубочкову зону в результаті посилення екскреції натрію може перекривати його стимулюючий ренін-ангіотензиновий ефект. Фармакологічна адреналектомія широкого спектру викликається елептеном, хлодитаном, метопіроном.

Окрім первинного ізольованого гіпоальдостеронізму, спостерігається вторинний гіпоальдостеронізм, пов'язаний з недостатнім виробленням реніну нирками або вивільненням неактивного реніну (гіпоренінемічний гіпоальдостеронізм). При цій формі АРП та вироблення альдостерону слабо стимулюються ортостатичним навантаженням, обмеженням натрію в раціоні, діуретиками та навіть АКТГ.

Ця група також неоднорідна за патогенезом і, поряд із самостійними клінічними варіантами, гіпоренінемічний гіпоальдостеронізм часто супроводжує та ускладнює перебіг таких захворювань, як цукровий діабет, хронічний нефрит з нирковим канальцевим ацидозом та помірною нирковою дисфункцією, зокрема, зниженням кліренсу креатиніну. Універсальні судинні ураження, включаючи нирки, а також кетоацидоз у пацієнтів з цукровим діабетом створюють низку передумов для розвитку гіпоальдостеронізму. Найважливішими з них є: продукція неактивного реніну, дефіцит інсуліну, що опосередковано впливає на синтез альдостерону; зниження адренергічної активності та простагландинів Е1 та Е2, що стимулюють АРП. Порушення вегетативної регуляції з низькою адренергічною активністю лежить в основі гіпоренінемічного гіпоальдостеронізму при хворобі Паркінсона та синдромі ортостатичної гіпотензії.

Гіпоальдостеронізм, викликаний тривалим зниженням АРП, може розвинутися після видалення альдостерономи з однієї з надниркових залоз внаслідок атрофії клубочкової зони іншої. Виникнувши невдовзі після операції, характерні періодичні напади гіпоальдостеронізму поступово слабшають і зникають у міру збільшення АРП та відновлення клубочкової зони.

Гіпоальдостеронізм у поєднанні з недостатнім виробленням кортизолу спостерігається при хворобі Аддісона, після двосторонньої адреналектомії та при вроджених порушеннях біосинтезу кортикостероїдів у пацієнтів з адреногенітальним синдромом.

Дефіцит альдостерону сприяє підвищенню реабсорбції, зниженню секреції та екскреції калію в ниркових канальцях. Його затримка, зазвичай переважаючи над втратою натрію, призводить до універсальної гіперкаліємії. Гіперкаліємічний гіперхлоремічний канальцевий ацидоз нирок знижує продукцію та екскрецію амонію та підвищує схильність до азотемії, особливо при первинному ураженні нирок у пацієнтів з цукровим діабетом. Тяжкість метаболічних порушень визначає клінічні симптоми первинного гіперальдостеронізму та його тяжкість.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гіпоальдостеронізму

Ізольований гіпоренінемічний гіпоальдостеронізм як самостійний клінічний синдром вперше був описаний Р. В. Хадсоном та ін. Це рідкісне захворювання, що спостерігається переважно у чоловіків. Воно характеризується загальною та м'язовою слабкістю, гіпотензією, запамороченням, схильністю до непритомності, брадикардією, що іноді досягає ступеня атріовентрикулярної блокади, порушеннями дихального ритму, аж до нападів Адамса-Стокса з помутнінням свідомості та судомами. Перебіг захворювання хронічний та хвилеподібний. Періоди загострення з колапсом кровообігу чергуються зі спонтанними ремісіями. Передбачається, що можливість несподіваних покращень та тривалого «стертого» перебігу, що відрізняється лише схильністю до ортостатичної гіпотензії, визначається компенсаторним збільшенням продукції глюкокортикоїдів та катехоламінів, частково та тимчасово поповнюючи дефіцит альдостерону.

У випадках, коли при хронічній наднирковій недостатності ( хвороба Аддісона, стан після двосторонньої адреналектомії) електролітні порушення більш виражені (гіперкаліємія, судоми, парестезії, зниження ниркової фільтрації), слід думати про переважання дефіциту мінералокортикоїдів над дефіцитом глюкокортикоїдів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Форми

Дефіцит альдостерону в організмі може бути:

• ізольований;
• поєднуватися з дефіцитом інших кортикостероїдів;
• зумовлене зниженням чутливості рецепторів ефекторних органів до дії альдостерону, синтез якого не порушений (псевдогіпоальдостеронізм).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика гіпоальдостеронізму

Лабораторна діагностика базується на низькому рівні альдостерону, гіперкаліємії (6-8 мЕк/л), іноді гіпонатріємії, підвищеному співвідношенні натрій/калій у сечі та слині, нормальному або підвищеному рівні кортизолу, 17-гідроксикортикостероїдів та катехоламінів у крові та сечі. АРП залежить від форми захворювання; псевдогіпоальдостеронізм характеризується високим рівнем як альдостерону, так і АРП. ЕКГ виявляє ознаки гіперкаліємії: подовження інтервалу PQ, брадикардія, різний ступінь поперечної блокади та висока пікова хвиля у грудних відведеннях. Слід наголосити, що гіперкаліємічний синдром з комплексом серцево-судинних порушень та ортостатична гіпотензія невідомого генезу потребують пильної уваги як терапевтів, так і ендокринологів.

[ 16 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика ізольованого гіпоальдостеронізму як самостійного клінічного синдрому проводиться з гіпоальдостеронізмом, що розвинувся на тлі цукрового діабету та хронічного нефриту, вродженою гіперплазією кори надниркових залоз з дефектом 11-гідроксилази; із синдромом ортостатичної гіпотензії на основі ураження вегетативної нервової системи; з гіпоальдостеронізмом при абстинентному синдромі після тривалого застосування мінералокортикоїдів; з гіперкаліємією, зумовленою гемолізом.

Лікування гіпоальдостеронізму

Збільшення споживання хлориду натрію та рідини, мінералокортикоїдні препарати (0,5% ін'єкції DOXA по 1 мл 2-3 рази на день, триметилацетат 1 мл один раз на 2 тижні, флоринеф 0,5-2 мг/день, кортинеф 0,1 мг, таблетки DOXA 0,005 - 1-3 рази на день). Глюкокортикоїди неефективні навіть у дуже високих дозах, особливо в періоди загострення.

Лікування псевдогіпоальдостеронізму передбачає лише введення натрію хлориду, оскільки нирки «уникають» мінералокортикоїдного впливу відповідних препаратів.