Гнійні менінгіти

Основні збудники гнійного менінгіту у новонароджених і дітей - стрептококи групи В або D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, пневмококи, стафілококи і ін. Фактори ризику включають імунодефіцитні стани, черепно-мозкові травми, оперативні втручання на голові і шиї.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Симптоми гнійного менінгіту

Інкубаційний період гнійного менінгіту становить від 2 до 12 діб. Потім протягом 1-3 днів розвивається гострий назофарингіт з високою температурою тіла (до 39-40,5 ° С), ознобом, інтенсивним головним болем, поступово посилюється і супроводжується нудотою і блювотою. Патогномонічні ознаки менінгіту з'являються через 12-24 ч. Виражені біль і ригідність м'язів шиї. З'являються симптоми по Керніга і Брудзинського, світлобоязнь і загальна гіперестезія. Іноді відзначають страбизм, птоз, нерівномірність зіниць, зміна психіки. У частині випадків хворий порушимо, неспокійний, відмовляється від їжі і пиття; сон порушений. Іноді психічні розлади бувають більш грубими (сплутаність свідомості, галюцинації і різка гіперактивність) або розвиваються сопор, кома.

При септицемії і залученні в процес не тільки оболонок мозку, але і речовини ЦНС, її корінців з'являються розлади функцій черепних нервів, гідроцефалія, парези кінцівок, афазії, зорова агнозія і ін. Такі симптоми можуть розвинутися в будь-якій стадії захворювання, навіть після видимого одужання.

Лікування гнійного менінгіту

Лікування при гнійних менінгітах має бути своєчасним і адресним. Хворого госпіталізують. Призначають специфічну і симптоматичну терапію. Догляд за хворим такий же, як і при інших гострих інфекціях. Антибіотики починають негайно після люмбальної пункції і забору матеріалу для бактеріологічного дослідження і визначення чутливості мікрофлори. Використовувані для емпіричної терапії антибіотики залежать від віку хворого і збудника. Після ідентифікації збудника використовують антибіотики першого або другого ряду.

Антибіотики, що використовуються при емпіричної терапії хворих на менінгіт в залежності від віку та збудника (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Група хворих	Мікроорганізми	Емпіричні антибіотики
Новонароджені:
Вертикальний шлях зараження	С. Agalactiae, E.coli, До . Пневмококк, До . ентерокок, I. Моноцитогени	Ампіцилін + tsefotaksim
Нозокомиальная інфекція	Стафілококи, грамнегативнібактерії, P. Aeruginosa	Ванкоміцин + цефтазидим
Імуносупресивні стану	L monocytogenes, грамнегативнібактерії, P. Aeruginosa	Ампіцилін для парентерального
Нейрохірургічні операції, шунти	Стафілококи, грамнегативнібактерії	Ванкоміцин + цефтазидим
При поширеності пеніциліну-резистентного S. Pneumoniae	Полірезистентний пневмокок	Цефотаксим або цефтриаксон + ванкоміцин

Стартовою терапією гнійного менінгіту невстановленої етіології служить внутрішньом'язове введення антибіотиків групи аміноглікозидів (канаміцин, гентаміцин) в дозі від 2 до 4 мг / кг на добу або ампіциліну в поєднанні з канаміцином. Показано застосування бензилпеніциліну разом з антибіотиками-синергистами бактерицидного дії (гентаміцин і канаміцин).

Для зменшення внутрішньочерепного тиску проводять дегідратаційних терапію. Піднімають головний кінець ліжка під кутом 30 °, голові хворого надають серединне положення - цим досягають зниження внутрішньочерепного тиску на 5-10 мм рт.ст. Зниження внутрішньочерепного тиску в перші дні хвороби можна досягти обмеженням обсягу рідини, що вводиться до 75% фізіологічної потреби, поки не буде виключений синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (може виникати протягом 48-72 годин від початку захворювання). Обмеження поступово скасовують у міру поліпшення стану і зниження внутрішньочерепного тиску. Перевагу віддають ізотонічного розчину натрію хлориду, на ньому також вводять всі лікарські препарати. Можна застосувати форсований діурез дегідратаційного типу. Стартовим розчином служить Манітол (20% розчин) з розрахунку 0,25-1,0 г / кг, вводять його внутрішньовенно протягом 10-30 хв, потім через 60-90 хв рекомендується введення фуросеміду в дозі 1-2 мг / кг маси тіла. Існують різні схеми дегідратації при підйомі внутрішньочерепного тиску.

Стартова патогенетична терапія при будь-яких бактеріальних гнійних менінгітах включає введення дексаметазону. При II і III стадіях внутрішньочерепної гіпертензії глюкокортикоїди вводять в початковій дозі до 1-2 мг / кг маси тіла, а з 2-го дня - по 0,5-0,6 мг / кг на добу на 4 прийоми протягом 2-3 на добу, залежно від швидкості, з якою регресує набряк мозку.

При виборі антибіотика, який застосовується для лікування гнійного менінгіту, враховують ступінь проникнення препарату через гематоенцефалічний бар'єр. Парентеральне введення антибіотиків при необхідності поєднують з ендолім-фатіческім і інтратекально їх введенням.

Якщо хворий неспокійний або страждає безсонням, слід призначити транквілізатори. При головному болю застосовують анальгетики. Діазепам використовують для попередження судом.

Застосування дексаметазону показано при важких формах менінгіту в дозі 0,5-1 мг / кг. Важливо стежити за адекватним водним балансом, функціями кишечника і сечового міхура, запобігати утворенню пролежнів. Гипонатриемия може привертати як до судом, так і до ослабленою реакції на лікування.

При гіповолемії необхідно крапельне внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів [натрію хлориду, натрію хлориду розчин складний (калію хлорид + кальцію хлорид + натрію хлорид)]. Для корекції кислотно-основного стану з метою боротьби з ацидозом внутрішньовенно вводять 4-5% розчин натрію гідрокарбонату (до 800 мл). З метою дезінтоксикації внутрішньовенно крапельно вводять плазмозамещающие розчини, які зв'язують токсини, циркулюючі в крові.

Для купірування судом і психомоторного збудження застосовують внутрішньовенне введення діазепаму (4-6 мл 0,5% розчину), внутрішньом'язове введення літичних сумішей (2 мл 2,5% розчину хлорпромазину, 1 мл 1% розчину тримеперидина, 1 мл 1% розчину димедролу) до 3-4 разів на добу, вальпроєву кислоту внутрішньовенно по 20-60 мг / кг на добу.

При інфекційно-токсичному шоці з явищами гострої надниркової недостатності також проводять внутрішньовенне вливання рідин. В першу порцію рідини (500-1000 мл) додають 125-500 мг гідрокортизону або 30-50 мг преднізолону, а також 500-1000 мг аскорбінової кислоти.

Після того як мине гостра фаза менінгіту, показані полівітаміни, ноотропні, нейропротективні препарати, включаючи пірацетам, поліпептиди кори головного мозку худоби, холіну альфосцерат і ін. Таке лікування призначають і при астенічному синдромі.

Прогноз

Смертність від менінгіту в останні десятиліття значно знизилася, вона становить близько 14%. Багато хворих залишаються непрацездатними, оскільки діагностика і лікування запізнюються. Летальний результат частіше настає при пневмококової інфекції, тому необхідні своєчасна діагностика зі строкової люмбальної пункції і інтенсивна терапія. У визначенні прогнозу важливі такі чинники: етіологія, вік, терміни госпіталізації, тяжкість захворювання, час року, наявність певних і супутніх захворювань.

[11]