Гнійні менінгіти

Основними збудниками гнійного менінгіту у новонароджених та дітей є стрептококи групи B або D, кишкова паличка, Listeria monocitogenes, гемофільна паличка, пневмококи, стафілококи тощо. До факторів ризику належать імунодефіцитні стани, черепно-мозкові травми та хірургічні втручання на голові та шиї.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми гнійного менінгіту

Інкубаційний період гнійного менінгіту становить від 2 до 12 днів. Потім, протягом 1-3 днів, розвивається гострий назофарингіт з високою температурою тіла (до 39-40,5 °C), ознобом, інтенсивним головним болем, що поступово наростає та супроводжується нудотою та блюванням. Патогномонічні ознаки менінгіту з'являються через 12-24 години. Виражені біль та ригідність м'язів шиї. З'являються симптоми за Кернігом та Брудзинським, світлобоязнь та загальна гіперестезія. Іноді відзначаються косоокість, птоз, нерівні зіниці, зміни психіки. У деяких випадках пацієнт збудливий, неспокійний, відмовляється від їжі та пиття; порушується сон. Іноді психічні розлади протікають важче (сплутаність свідомості, галюцинації та виражена гіперактивність) або розвивається ступор та кома.

У разі сепсису та ураження не лише оболонок мозку, а й речовини центральної нервової системи та її корінців, з'являються порушення функцій черепних нервів, гідроцефалія, парез кінцівок, афазія, зорова агнозія тощо. Такі симптоми можуть розвиватися на будь-якій стадії захворювання, навіть після видимого одужання.

Лікування гнійного менінгіту

Лікування гнійного менінгіту має бути своєчасним та цілеспрямованим. Хворого госпіталізують. Призначається специфічна та симптоматична терапія. Догляд за пацієнтом такий самий, як і при інших гострих інфекціях. Прийом антибіотиків починають одразу після люмбальної пункції та забору матеріалу для бактеріологічного дослідження та визначення чутливості мікрофлори. Антибіотики, що використовуються для емпіричної терапії, залежать від віку пацієнта та збудника. Після ідентифікації збудника застосовують антибіотики першого або другого ряду.

Антибіотики, що використовуються в емпіричній терапії пацієнтів з менінгітом, залежно від віку та збудника (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Група пацієнтів	Мікроорганізми	Емпіричні антибіотики
Новонароджені:
Вертикальний шлях зараження	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ампіцилін + цефотаксим
Внутрішньолікарняна інфекція	Стафілококи, грамнегативні бактерії, P. aeruginosa	Ванкоміцин + цефтазидим
Імуносупресивні стани	L. monocytogenes, грамнегативні бактерії, P. aeruginosa	Ампіцилін + цефтазидим
Нейрохірургічні операції, шунти	Стафілококи, грамнегативні бактерії	Ванкоміцин + цефтазидим
З поширеністю пеніцилін-резистентного S. pneumoniae	Мультирезистентний пневмокок	Цефотаксим або цефтріаксон + ванкоміцин

Початкова терапія гнійного менінгіту невідомої етіології полягає у внутрішньом’язовому введенні аміноглікозидних антибіотиків (канаміцин, гентаміцин) у дозі від 2 до 4 мг/кг на добу або ампіциліну в поєднанні з канаміцином. Показано застосування бензилпеніциліну разом із синергістськими антибіотиками бактерицидної дії (гентаміцин та канаміцин).

Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовується дегідратаційна терапія. Узголів'я ліжка піднімають під кутом 30°, голову пацієнта розміщують у середньому положенні – це знижує внутрішньочерепний тиск на 5-10 мм рт. ст. Внутрішньочерепний тиск можна знизити в перші дні захворювання, обмежуючи об'єм введеної рідини до 75% від фізіологічної потреби, доки не буде виключено синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (він може виникнути протягом 48-72 годин від початку захворювання). Обмеження поступово знімають у міру покращення стану та зниження внутрішньочерепного тиску. Перевага надається ізотонічному розчину натрію хлориду, який також використовується для введення всіх ліків. Можна використовувати форсований діурез за дегідратаційним типом. Початковим розчином є маніт (20% розчин) з розрахунку 0,25-1,0 г/кг, його вводять внутрішньовенно протягом 10-30 хвилин, потім через 60-90 хвилин рекомендується ввести фуросемід у дозі 1-2 мг/кг маси тіла. Існують різні схеми дегідратації при підвищеному внутрішньочерепному тиску.

Початкова патогенетична терапія будь-якого бактеріального гнійного менінгіту включає призначення дексаметазону. При II та III стадіях внутрішньочерепної гіпертензії глюкокортикоїди призначають у початковій дозі до 1-2 мг/кг маси тіла, а з 2-го дня – 0,5-0,6 мг/кг на добу в 4 прийоми протягом 2-3 днів, залежно від швидкості регресії набряку мозку.

При виборі антибіотика, що застосовується для лікування гнійного менінгіту, враховується ступінь проникнення препарату через гематоенцефалічний бар'єр. Парентеральне введення антибіотиків за необхідності поєднують з ендолімфатичним та інтратекальним введенням.

Якщо пацієнт неспокійний або страждає від безсоння, слід призначити транквілізатори. При головному болю використовуються знеболювальні засоби. Для запобігання судомам використовується діазепам.

Дексаметазон показаний при тяжких формах менінгіту в дозі 0,5-1 мг/кг. Важливо контролювати адекватний водний баланс, функції кишечника та сечового міхура, а також запобігати утворенню пролежнів. Гіпонатріємія може спричиняти як судоми, так і послаблювати реакцію на лікування.

У разі гіповолемії необхідне внутрішньовенне крапельне введення ізотонічних розчинів [хлорид натрію, комплексний розчин хлориду натрію (хлорид калію + хлорид кальцію + хлорид натрію)]. Для корекції кислотно-лужного балансу з метою боротьби з ацидозом внутрішньовенно вводять 4-5% розчин бікарбонату натрію (до 800 мл). З метою детоксикації внутрішньовенно крапельно вводять плазмозамінні розчини, які зв'язують токсини, що циркулюють у крові.

Для купірування судом та психомоторного збудження використовують внутрішньовенне введення діазепаму (4-6 мл 0,5% розчину), внутрішньом’язове введення літичних сумішей (2 мл 2,5% розчину хлорпромазину, 1 мл 1% розчину тримеперидину, 1 мл 1% розчину дифенгідраміну) до 3-4 разів на день, а також внутрішньовенне введення вальпроєвої кислоти по 20-60 мг/кг на добу.

При інфекційно-токсичному шоці з гострою наднирковою недостатністю також проводиться внутрішньовенне введення рідини. До першої порції рідини (500-1000 мл) додають 125-500 мг гідрокортизону або 30-50 мг преднізолону, а також 500-1000 мг аскорбінової кислоти.

Після того, як гостра фаза менінгіту мине, показані полівітаміни, ноотропи, нейропротекторні препарати, включаючи пірацетам, поліпептиди кори головного мозку великої рогатої худоби, холіну альфосцерат тощо. Таке лікування призначається також при астенічному синдромі.

Прогноз

Смертність від менінгіту значно знизилася за останні десятиліття, вона становить близько 14%. Багато пацієнтів залишаються інвалідами, оскільки діагностика та лікування затримуються. Летальний результат частіше настає при пневмококовій інфекції, тому необхідні своєчасна діагностика з терміновою люмбальною пункцією та інтенсивною терапією. Для визначення прогнозу важливі такі фактори: етіологія, вік, тривалість госпіталізації, тяжкість захворювання, сезон, наявність схильних та супутніх захворювань.

[ 11 ]