Гранульома печінки

Гранульоми печінки можуть бути викликані різними причинами та зазвичай протікають безсимптомно.

Однак, захворювання, що спричиняють утворення гранульом, можуть бути пов’язані з позапечінковими симптомами та/або призводити до запалення печінки, фіброзу та портальної гіпертензії. Діагноз ставиться на основі біопсії печінки, але біопсія необхідна лише за підозри на захворювання, яке піддається лікуванню (наприклад, інфекцію), або за виключення інших захворювань печінки. Лікування гранульом печінки визначається основним захворюванням.

Самі гранульоми печінки можуть мати незначне значення, але часто є проявом клінічно значущого захворювання. Термін «гранулематозний гепатит» часто використовується для опису цього стану, але це захворювання не є справжнім гепатитом, а наявність гранульом не означає гепатоцитарне запалення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини гранульоми печінки

Гранульома — це локалізоване скупчення хронічних запальних клітин разом з епітеліоїдними та багатоядерними гігантськими клітинами. Може бути присутнім казеозний некроз або стороннє тіло (наприклад, яйця при шистосомозі). Більшість гранульом знаходяться в паренхімі, але гранульоми можуть спостерігатися в тріадах печінки при первинному біліарному цирозі.

Механізми утворення гранульом до кінця не вивчені. Гранульоми можуть утворюватися у відповідь на екзогенні або ендогенні подразники, за участю імунних механізмів.

Гранульоми печінки мають багато причин, найчастіше це ліки та системні захворювання (часто інфекції), а не первинні ураження печінки. Інфекції дуже важливо діагностувати, оскільки вони потребують специфічного лікування. У всьому світі основними інфекційними причинами утворення гранульом є туберкульоз та шистосомоз; рідше гранульома утворюється внаслідок вірусної інфекції. Саркоїдоз є основною

Клініцисти виділяють такі причини утворення гранульом печінки:

• Ліки (наприклад, алопуринол, фенілбутазон, хінідин, сульфаніламіди)
• Інфекції
  • Бактеріальні (актиномікоз, бруцельоз, хвороба котячої подряпини, сифіліс, туберкульоз та інші мікобактерії, туляремія)
  • Грибкові (бластомікоз, криптококоз, гістоплазмоз)
  • Паразитарні (шистосомоз, токсоплазмоз, личинка вісцеральної нематоди)
  • Вірусні (цитомегаловірус, інфекційний мононуклеоз, Q-лихоманка)
• Захворювання печінки (первинний біліарний цироз)
• Системні захворювання (лімфома Ходжкіна, ревматична поліміалгія та інші захворювання сполучної тканини, саркоїдоз)

Найпоширенішими причинами є:

• Причина неінфекційна; ураження печінки спостерігається приблизно у двох третин пацієнтів і іноді домінує в клінічній картині.
• Гранульоми рідше зустрічаються при первинних захворюваннях печінки, єдиною важливою причиною яких є первинний біліарний цироз. Дрібні гранульоми зрідка розвиваються при інших захворюваннях печінки, але вони мають невелике клінічне значення.
• Ідіопатичний гранулематозний гепатит – це рідкісний синдром, який включає гранульоми печінки, рецидивуючу лихоманку, міалгії, втому та інші системні симптоми, що періодично повторюються протягом багатьох років. Деякі автори вважають, що це варіант саркоїдозу.
• Гранульоми печінки рідко порушують функцію гепатоцитів. Однак, якщо гранульоми є частиною більш загальної запальної реакції, що зачіпає печінку (наприклад, реакція на ліки, інфекційний мононуклеоз), виникає дисфункція гепатоцитів. Іноді запалення викликає прогресуючий фіброз печінки та портальну гіпертензію, як це часто спостерігається при шистосомозі та зрідка при великій інфільтрації при саркоїдозі.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми гранульом печінки

Самі гранульоми зазвичай безсимптомні; навіть значна інфільтрація зазвичай викликає лише незначну гепатомегалію та незначну жовтяницю або взагалі її відсутність. Симптоми, якщо вони присутні, відображають основну причину (наприклад, системні ознаки інфекції, гепатоспленомегалія при шистосомозі).

Діагностика гранульом печінки

Якщо є підозра на гранульоми печінки, проводяться печінкові проби, але їхні результати неспецифічні та рідко допомагають у діагностиці. Рівні лужної фосфатази (та гамма-глутамілтрансферази) часто незначно підвищені, але в деяких випадках можуть бути високими. Інші тести можуть бути нормальними або патологічними, що відображає додаткове ураження печінки (наприклад, значне запалення внаслідок реакції на ліки). Візуалізаційні дослідження, такі як ультразвукове дослідження, КТ або МРТ, зазвичай не є діагностичними, але вони можуть показувати кальцифікати (якщо процес хронічний) або дефекти наповнення, особливо у зливних ураженнях.

Діагноз ставиться на основі біопсії печінки. Однак біопсія зазвичай проводиться лише для діагностики захворювання, яке піддається лікуванню (наприклад, інфекції), або для диференціації від негранулематозних уражень (наприклад, хронічного вірусного гепатиту). Біопсія іноді виявляє наявність певної причини (наприклад, яйця при шистосомозі, казеозний розпад при туберкульозі, грибкова інфекція). Однак часто необхідні інші дослідження (наприклад, посів, шкірні проби, лабораторні та рентгенологічні дослідження, інші зразки тканин).

У пацієнтів із системними або іншими симптомами, що свідчать про інфекцію (наприклад, лихоманка невідомої етіології), слід використовувати специфічні тести для підвищення діагностичної цінності біопсії для підтвердження інфекції (наприклад, частину свіжого біопсійного матеріалу відправляють на посів та спеціальне фарбування на кислотостійкі бацили, грибки та інші організми). Досить часто причина не встановлюється.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування гранульом печінки

Гранульоми печінки, спричинені ліками або інфекціями, повністю регресують після лікування. Гранульоми при саркоїдозі можуть спонтанно зникнути або персистувати протягом багатьох років, зазвичай без розвитку клінічно значущого захворювання печінки. Прогресуючий фіброз та портальна гіпертензія розвиваються рідко (саркоїдозний цироз). Шистосомоз характеризується прогресуючим портальним склерозом (піпестмальний фіброз, фіброз Сіммерса); функція печінки зазвичай збережена, але відзначається спленомегалія та може розвинутися кровотеча з варикозно розширених вен.

Лікування спрямоване на усунення основної причини. Якщо причина невідома, лікування зазвичай припиняють, а печінкові проби продовжують періодично проводити. Однак, якщо виникають ознаки туберкульозу (наприклад, тривала лихоманка) та погіршення стану, може бути виправдана емпірична протитуберкульозна терапія. При запущеному саркоїдозі печінки глюкокортикоїди можуть бути ефективними, хоча невідомо, чи можуть вони запобігти розвитку фіброзу печінки. Однак глюкокортикоїди не показані більшості пацієнтів із саркоїдозом і повинні використовуватися лише за умови повного виключення туберкульозу та інших інфекцій.