Гранулема печінки

Гранульоми печінки можуть бути викликані різними причинами і зазвичай протікають безсимптомно.

Однак захворювання, що викликають утворення гранульом, можуть супроводжуватися позапечінковими симптомами і / або приводити до запалення печінки, фіброзу і портальної гіпертензії. Діагностика базується на результатах біопсії печінки, але біопсія необхідна тільки в тому випадку, якщо є підозра на захворювання, яке піддається лікуванню (наприклад, інфекція) або виключені інші захворювання печінки. Лікування гранульом печінки визначається основним захворюванням.

Самі гранульоми печінки можуть не мати великого значення, але часто є проявом клінічно значимого захворювання. Термін «гранулематозний гепатит» часто використовується для опису статусу, але це порушення не є істинним гепатитом, і присутність гранулем не має на увазі гепатоцеллюлярное запалення.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини гранульоми печінки

Гранулема є обмежене скупчення хронічних запальних клітин разом з епітеліоїдними і гігантськими багатоядерними клітинами. Можуть бути присутніми казеозний некроз або тканину стороннього тіла (наприклад, яйця при шистосомозі). Більшість гранульом знаходиться в паренхімі, але гранульоми можуть спостерігатися в тріади печінки при первинному біліарному цирозі печінки.

Механізми формування гранульоми повністю не розкриті. Гранульоми можуть утворитися у відповідь на екзогенні або ендогенні подразники, при цьому залучаються імунні механізми.

Гранульоми печінки мають багато причин, частіше це лікарські препарати і системні захворювання (нерідко інфекції), а не первинні ураження печінки. Інфекції дуже важливо діагностувати, так як вони вимагають специфічного лікування. У всьому світі основними інфекційними причинами утворення гранульом є туберкульоз і шистосомоз; в більш рідкісних випадках гранульома утворюється при вірусної інфекції. Саркоїдоз є головною

Клініцисти виділяють наступні причини утворення гранульом печінки:

• Лікарські препарати (наприклад, алопуринол, фенілбутазон, хінідин, сульфонаміди)
• інфекції
  • Бактеріальні (актиномікоз, бруцельоз, хвороба «котячих подряпин», сифіліс, туберкульоз та інші мікобактерії, туляремія)
  • Грибкові (бластомікоз, криптококоз, гістоплазмоз)
  • Паразитарні (шистосомоз, токсоплазмоз, вісцеральна личинка нематоди)
  • Вірусні (цитомегаловірус, інфекційний мононуклеоз, лихоманка Ку)
• Захворювання печінки (первинний біліарний цироз печінки)
• Системні захворювання (лімфома Ходжкіна, ревматична поліміалгія і інші захворювання сполучної тканини, саркоїдоз)

Найбільш часті причини:

• Причиною неінфекційної природи; ураження печінки спостерігається приблизно у двох третин пацієнтів і іноді є домінуючим у клінічній картині.
• Гранульоми менш характерні для первинних захворювань печінки, з яких первинний біліарний цироз є єдиною важливою причиною. Невеликі гранульоми іноді розвиваються при інших захворюваннях печінки, але вони не мають великого клінічного значення.
• Ідіопатичний гранулематозний гепатит - рідкісний синдром, що включає гранульоми печінки, повторювану лихоманку, міалгії, втома і інші загальні симптоми, періодично повторювані протягом багатьох років. Деякі автори вважають, що це варіант саркоїдозу.
• Гранульоми печінки рідко порушують гепатоцеллюлярную функцію. Однак якщо гранульоми є частиною більш загального запальної відповіді із залученням печінки (наприклад, реакції на лікарський препарат, інфекційний мононуклеоз), з'являється гепатоцеллюлярная дисфункція. Іноді запалення викликає прогресуючий фіброз печінки і портальну гіпертензію, що зазвичай спостерігається при шистосомозі і іноді при великій інфільтрації при саркоїдозі.

[7], [8], [9], [10]

Симптоми гранульом печінки

Безпосередньо гранульоми протікають, як правило, безсимптомно; навіть значна інфільтрація зазвичай викликає тільки незначну гепатомегалию і невелику жовтяницю або її відсутність. Симптоми, якщо вони виявляються, відображають основну причину (наприклад, системні ознаки інфекції, гепатоспленомегалія при шистосомозі).

Діагностика гранульом печінки

Якщо є підозра на гранульоми печінки, виконуються функціональні печінкові тести, але їх результати є неспецифічними і рідко допомагають в діагностиці. Рівень лужної фосфатази (і гаммаглутамілтрансферази) часто підвищується незначно, але в деяких випадках буває високим. Результати інших досліджень можуть бути в межах норми або демонструвати відхилення, що відображають додаткове пошкодження печінки (наприклад, велике запалення через реакцію на лікарський препарат). Інструментальні дослідження, такі як УЗД, КТ або МРТ, як правило не є діагностичними, але вони можуть виявити кальцифікацію (якщо процес хронічний) або заповнюються дефекти, особливо при зливаються пошкодженнях.

Діагностика базується на біопсії печінки. Однак біопсія зазвичай виконується тільки для діагностики захворювання, що піддається лікуванню (наприклад, інфекції), або з метою диференціальної діагностики з негранулематознимі ураженнями (наприклад, хронічний вірусний гепатит). Біопсія іноді виявляє наявність специфічної причини (наприклад, яйця при шистосомозі, казеозний розпад при туберкульозі, грибкова інфекція). У той же час часто необхідні інші дослідження (наприклад, посів культури, шкірні тести, лабораторні та рентгенологічні дослідження, інші зразки тканин).

У пацієнтів із загальними або іншими симптомами, які передбачають інфекцію (наприклад, лихоманка невідомої етіології), необхідно використовувати специфічні дослідження, щоб підвищити діагностичну цінність біопсії для верифікації інфекції (наприклад, частина свіжого матеріалу біопсії посилається для посіву культури і виконання спеціального фарбування на кислотостійкі бацили, гриби і інші організми). Досить часто причина не встановлюється.

[11], [12], [13]

Лікування гранульом печінки

Гранульоми печінки, викликані лікарськими препаратами або інфекцією, повністю регресують після лікування. Гранульоми присаркоїдозі можуть зникнути спонтанно або зберігатися протягом багатьох років, зазвичай без розвитку клінічно значимого захворювання печінки. Прогресуючий фіброз і портальна гіпертензія розвиваються рідко (саркоїдозні цироз печінки). Для шистосомоза характерний прогресуючий портальний склероз (pipestem fibrosis, фіброз Сіммерса); функція печінки зазвичай зберігається, але відзначається спленомегалія і може розвиватися кровотеча з варикозних вен.

Лікування спрямоване на основну причину. Якщо причина невідома, від лікування зазвичай утримуються і продовжують періодично перевіряти функцію печінки (функціональні печінкові тести). Однак при появі ознак туберкульозу (наприклад, тривала лихоманка) і погіршенні стану може бути виправдане початок емпіричної протитуберкульозної терапії. При прогресуючому саркоїдозі печінки може бути ефективним застосування глюкокортикоїдів, хоча невідомо, чи можуть вони запобігти розвитку фіброзу печінки. Однак застосування глюкокортикоїдів не показано у більшості пацієнтів з саркоїдоз, і їх використання можливе тільки в тому випадку, якщо туберкульоз та інші інфекції виключені повністю.