Гипопитуитаризм

Раніше однією з основних причин гіпопітуїтаризму вважали ішемічний некроз гіпофіза (некроз гіпофіза, який розвинувся в результаті масивного післяпологового кровотечі і судинного колапсу, - синдром Шихена; некроз гіпофіза, що стався в результаті післяпологового сепсису, - синдром Симмондса; останнім часом нерідко використовується термін «синдром Симмондса - Шихена »). В останні десятиліття в зв'язку з поліпшенням акушерської допомоги ця причина гіпопітуїтаризму зустрічається значно рейсі. Ішемічний некроз гіпофіза може розвиватися і на тлі таких захворювань, як цукровий діабет, скроневий артеріїт, серповидно-клітинна анемія, еклампсія, важкі авітамінози. Однак у цих хворих, як правило, явища гіпопітуїтаризму носять стертий характер і розвиваються рідко.

Слід пам'ятати і про таку можливу причину гіпопітуїтаризму, як гемохроматоз, при якому функція аденогіпофіза знижується майже в половині випадків і є результатом відкладення заліза в гіпофізі. Досить рідко причиною гіпопітуїтаризму можуть бути імунологічні порушення, як при злоякісній анемії. Одна з найчастіших причин гіпопітуїтаризму - об'ємні процеси, що впливають на гіпофіз. Це первинні пухлини, що локалізуються в турецькому сідлі (хромофобная аденома, краніофарингіома); параселлярной пухлини (менінгіоми, гліоми зорового нерва); аневризми внутрішньочерепних гілок внутрішньої сонної артерії. Тому лікаря, зустрічається з клінікою гіпопітуїтаризму, необхідно в першу чергу виключити об'ємний процес і визначити його характер. Поява ознак гіпопітуїтаризму можливо і при крововиливі в гіпофіз на тлі пухлинного процесу. Однією з найбільш частих причин розвитку пангипопитуитаризма є попередня променева терапія носоглотки і турецького сідла, а також нейрохірургічне втручання.

Вкрай рідкісні в даний час такі колишні раніше класичними причини гіпопітуїтаризму, як туберкульоз і сифіліс. Явища гіпопітуїтаризму можуть зустрічатися при хронічній нирковій недостатності. Однак вони рідкісні, неяскраво виражені і зазвичай проявляються лише зниженням функції гонадотропінів. Досить часто не вдається виявити конкретну причину гіпопітуїтаризму, і тоді користуються терміном «ідіопатичний гіпопітуїтаризм». У цих випадках іноді зустрічаються аутосомні або Х-зчеплені рецесивні варіанти первинного гіпопітуїтаризму, проте можливі і спорадичні випадки.

Синдром «порожнього» турецького сідла також відносять до причин первинного гіпопітуїтаризму. Однак ми вважаємо таке трактування надто однозначною. При синдромі «порожнього» турецького сідла, як правило, гормональні зміни залежать не стільки від страждання гіпофіза, скільки є результатом дефіциту стимулюючих впливів гіпоталамуса. З нашої точки зору, гіпопітуїтаризм при цьому синдромі може носити як первинний, так і вторинний характер.

Причини вторинного гіпопітуїтаризму слід розділити на дві групи, перша з яких зустрічається рідше.

1. Руйнування ніжки гіпофіза при травмах (перелом основи черепа), при її здавленні параселлярной пухлиною або аневризмою, при її пошкодженні в результаті нейрохірургічного втручання.
2. Ураження гіпоталамуса і інших відділів ЦНС.

Досить рідкісні пухлинні причини вторинного гіпопітуїтаризму (первинні, метастатичні, лімфоми, лейкемія), проте саме їх слід виключити в першу чергу. Слід також мати на увазі такі рідкісні захворювання, як саркоїдоз, інфільтративні ураження гіпоталамуса при хвороби відкладення ліпідів, травматичних ураженнях - важких травмах черепа; як правило, у хворих з тривалою комою; токсичні ураження (вінкристин). Значно частіше лікар зустрічається з гіпопітуїтаризмом, викликаним попереднім застосуванням гормональних препаратів, в першу чергу тривалим лікуванням глюкокортикоїдами і статевими стероїдами, тривалим застосуванням оральних контрацептивів.

Спостерігаються идиопатические форми вторинного гіпопітуїтаризму, часто вроджені або сімейні, нерідко зачіпають секрецію одного або двох гормонів, частіше минущі. Швидше за все в подібних випадках, досить частих, має місце конституційний біохімічний дефект гіпоталамо-гіпофізарноі області, декомпенсіро під впливом різних факторів зовнішнього впливів. Нерідко клінічна картина гіпоталамічного гіпопітуїтаризму може бути наслідком як гострого, так і хронічного стресу і бути оборотною. Одним з варіантів хронічного стресу може бути та чи інша невротичний стан, нерідко протікає зі зниженням маси тіла і анорексіческімі реакціями. При значній зміні маси тіла, як правило, з'являються ознаки гіпопітуїтаризму. Це відзначають і в кахектіческая стадії нервової анорексії. Однак ознаки гіпоталамічної дисфункції, що були до початку захворювання або настали до істотного схуднення, а також відсутність відновлення менструального циклу у ряду хворих після нормалізації маси тіла свідчать про те, що при нервової анорексії частина проявів гіпопітуїтаризму не пов'язана зі зниженням маси тіла, а має інший генез . Можливо, у подібних хворих є конституціональна предуготованность до гипоталамической дисфункції.

Прояви гипоталамического гіпопітуїтаризму при ожирінні також не пов'язані виключно з надмірною масою тіла. Зокрема, аменорея не завжди корелює з наростанням маси тіла і нерідко передує ожиріння.

[1], [2], [3]

Патогенез гіпопітуїтаризму

Розрізняють первинний гіпопітуїтаризм, який є наслідком відсутності або ослаблення секреції гормональних клітин гіпофіза, і вторинний гіпопітуїтаризм, обумовлений дефіцитом стимулюючих впливів гіпоталамуса на секрецію гіпофізарних гормонів.

Порушення стимулюючих впливів на гіпофіз відбувається в результаті порушення судинних або нервових зв'язків з мозком на рівні ніжки гіпофіза, гіпоталамуса або внегіпоталаміческіх областей ЦНС.

Отже, при вторинному гіпопітуїтаризмі недостатність секреції гормонів передньої долі гіпофіза є результатом відсутності або відповідного зниження рилізинг-факторів, а зниження секреції гормонів задньої частки гіпофіза - результатом відсутності синтезу і аксонального транспорту гормону з місця їх утворення в передньому гіпоталамусі.

Симптоми гіпопітуїтаризму

Симптоми гіпопітуїтаризму вкрай різноманітні і варіює від стертих форм, практично не мають чітких клінічних проявів, до вираженого пангипопитуитаризма. В рамках гіпопітуїтаризму мають місце форми з ізольованим дефіцитом того чи іншого гормону, що відповідно знаходить своє відображення в клінічній симптоматиці.

Симптоми пангипопитуитаризма визначається недостатністю гонадотропінів з явищами гипогонадизма; станом тиреоїдної недостатності, викликаної зниженням секреції ТТГ; недостатністю АКТГ, що виявляється зниженням функції кори надниркових залоз; зниженням функції СТГ, яка проявляється порушенням толерантності до вуглеводів в результаті гіпоінсулінемія і затримкою росту у дітей; гіпопролактінеміей, яка проявляється відсутністю післяпологової лактації.

Всі перераховані прояви при пангипопитуитаризма присутні одночасно. Перш за все відзначається зниження функції СТГ, потім гипогонадизм. Дефіцит АКТГ і ТТГ розвивається на більш пізніх стадіях захворювання. Раніше вважалося, що провідною ознакою пангипопитуитаризма є кахексія. В даний час встановлено, що кахексія - не тільки не основний, але і не обов'язково зустрічається симптом.

Слід пам'ятати, що явища пангипопитуитаризма можуть протікати на тлі нормальної і навіть кілька підвищеної маси тіла (при наявності вираженої кахексії необхідно виключати соматичні захворювання, захворювання первинних ендокринних залоз, при молодому віці хворих - нервову анорексію). Клінічна картина характеризується старечим виглядом хворих, звертає на себе увагу монголоїдний характер лиця, шкіра втрачає тургор, волосся на голові рано сивіють і швидко випадають; значно редукуються або повністю зникають волосся на лобку і в пахвових западинах. Відзначається ламкість нігтів, часто розвивається акроціаноз. Виявляється схильність до брадикар, зниження артеріального тиску, нерідкі випадки ортостатичноїгіпотензії.

При дослідженні внутрішніх органів виявляється спланхномикрия, тому печінка і селезінка, як правило, не пальпуються. Гонади і зовнішні статеві органи атрофуються у хворих обох статей. У чоловіків атрофується передміхурова залоза, у жінок - молочні залози. Характерні аменорея, імпотенція у чоловіків, зниження статевого потягу у хворих обох статей.

Часто розвивається помірна анемія, зазвичай нормоцитарна, але іноді гипохромная або макроцитарная. Нерідко відзначається відносна лейкопенія. Для змін в психічній сфері характерні розумова відсталість, апатія, зниження мотивацій. Виявлена схильність до гипогликемическим реакцій. В рамках пангипопитуитаризма нерідко виявляється і клінічна картина нецукрового діабету.

Ізольований дефіцит АКТГ проявляється симптомами, характерними для зниження функції кори надниркових залоз. Виражені загальна слабкість, постуральна гіпотензія, зневоднення, нудота, схильність до гіпоглікемічних станів. У хворих з ізольованим дефіцитом АКТГ гіпоглікемія може бути єдиною ознакою заболванія. На відміну від первинної гіпофункції надниркових залоз гіперпігментація вкрай рідкісна. Більш того, характерні депигментация і зниження ступеня засмаги при сонячному опроміненні. Секреція АКТГ зазвичай випадає не повністю, і відповідні симптоми захворювання на початку хвороби можуть з'являтися тільки в періоди різних видів стресового впливу. Сніекается лібідо, випадає волосся в пахвових западинах і на лобку.

Ізольований дефіцит тиреотропного гормону (при дефіциті ТТГ - вторинний гіпотиреоз, при первинному дефіциті тиреотропин-рилізинг-фактора - третинний гіпотиреоз). Клінічні прояви: картина гіпотиреозу у вигляді порушення толерантності до холоду, поява запорів, сухості і блідості шкірних покривів, уповільнення психічних процесів, брадикар, захриплості голосу. Справжня мікседема відзначається вкрай рідко; можливо як посилення, так і зменшення менструальних кровотеч. Іноді спостерігається псевдогіпопаратиреоз.

Ізольований дефіцит гонадотропінів у жінок проявляється аменореєю, атрофією молочних залоз, сухістю шкіри, зниженням вагінального секрету, зниженням лібідо; у чоловіків - зменшенням яєчок, зниженням лібідо і потенції, уповільненим ростом волосся на відповідних ділянках тіла, зниженням м'язової сили, евнухоідний видом.

Ізольований дефіцит гормону росту у дорослих не супроводжується значною клінічною симптоматикою. Зазначається лише порушення толерантності до вуглеводів. Недолік гормону росту у дітей супроводжується затримкою росту. У будь-якому віці часті клінічні прояви стану гіпоглікемії натще, яка стає постійним синдромом при одночасному дефіциті АКТГ.

Ізольований дефіцит пролактину характеризується єдиним клінічним проявом - відсутністю післяпологової лактації.

Для ізольованого дефіциту вазопресину (АДГ) характерна клінічна картина нецукрового діабету.

Диференціальний діагноз проводять перш за все з гормональною недостатністю, обумовленої первинної гипофункцией периферичних ендокринних залоз. В даному випадку досить істотними є зумовлені вихідні рівні секреції того чи іншого тропного гормону, проведення проб зі стимуляцією і придушенням його секреції. У молодому віці дуже істотний диференційний діагноз з нервовою анорексією. Для нервової анорексії характерна наявність дісморфофобіческіх переживань, заходів, спрямованих на зниження маси тіла. При нервової анорексії, як правило, хворі значний час (до стадії вираженої кахексії) активні, не пред'являють скарг астенічного характеру, дуже рухливі, діяльні, працездатні. У них збережено оволосіння в пахвових западинах і на лобку. Характерні серцебиття, посилена пітливість, відзначаються вегетативні пароксизми різного характеру, в тому числі і симпатоадреналового. Значні труднощі в диференціальному діагнозі є на стадії кахексії. Однак ретельний аналіз перебігу захворювання, виділення його етапів допомагають діагностиці. У більшості випадків при вираженій кахексії і виключення первинного соматичного страждання і гіпофункції периферичних ендокринних залоз буває необхідна консультація психіатра.

Лікування гіпопітуїтаризму

Тактика терапевтичного підходу повинна в першу чергу визначатися характером патологічного процесу, що викликав первинний або вторинний гіпопітуїтаризм. Замісну гормональну терапію призначають після обов'язкової консультації з ендокринологами; її планують в залежності від клінічно виявляється дефіциту того чи іншого тропного гормону гіпофіза. Так, при дефіциті АКТГ застосовують глюкокортикоїди - кортизон і гідрокортизон. Можуть застосовуватися преднізолон або преднізон. Іноді замісна гормональна терапія стає необхідною виключно в періоди стресу. Питання про доцільність призначення глюкокортикоїдної терапії вирішується на підставі ступеня зниження вихідного рівня кортизолу або при порушенні реакції його на стимуляцію.

Лікування при явищах нецукрового діабету. Хворих з дефіцитом ТТГ слід лікувати так само, як хворих з первинним гіпотиреозом. Зазвичай застосовують трийодтиронін і тироксин. Непоганий лікувальний ефект може дати введення ТРГ. При явищах гипогонадизма застосовують терапію естрагенной.

Дефіцит гормону росту лікують тільки при вираженій затримці росту у дітей в пубертатному періоді, як правило, використовуючи соматотропин.

Променева терапія застосовується тільки при доведеному опухолевом генезі захворювання; вона замінює або доповнює хірургічне лікування.

Лікування стертих і доброякісно поточних форм гіпопітуїтаризму не слід починати з замісної гормональної терапії. У початковій стадії терапії бажано призначати засоби, які, впливаючи через нейротрансмітери, впливають на рівень рилізинг-факторів і пригнічують факторів гіпоталамуса, сніекают стрессодоступность організму. Маються на увазі такі засоби, як ноотропіл, обзидан, клонідин. Опубліковані повідомлення про нормалізує дії на гіпоталамо-гіпофізарну систему фенобарбіталу та нейролептиків. Не слід забувати про те, що невротичні розлади, в основному тривожно-депресивного характеру, можуть супроводжуватися аноректіческіе реакціями, нудотою, блювотою; це призводить часом до значного зниження маси тіла. Як правило, в анамнезі у цих хворих можна простежити ознаки гіпоталамічної недостатності. Значне зниження маси тіла і формування психопатологічного синдрому можуть привести до формування повного або часткового гіпопітуїтаризму, на тлі якого протікає основне невротичний захворювання. У таких випадках лікування не слід починати з гормонотерапії, так як нормалізація психопатологічних розладів і наростання маси тіла в результаті психотропної терапії можуть призвести до значної редукції явищ гіпопітуїтаризму. Психотропна терапія повинна підбиратися індивідуально; критерієм для вибору препарату повинен бути характер психопатологічного синдрому.