Хронічний мієлолейкоз у дітей

Хронічний мієлолейкоз у дітей (XMЛ) - форма хронічного лейкозу, для якої характерна підвищена і нерегульована клональная проліферація мієлоїдних клітин в кістковому мозку, що проявляється формуванням пухлини, що складається в хронічній фазі з зрілих гранулоцитів і їх попередників.

Захворювання пов'язане з формуванням так званої Філадельфійської хромосоми - транслокації t (9; 22), з утворенням химерного гена BCR / ABL.

Хронічний мієлолейкоз у дитини був описаний на початку XIX ст. Першим серед інших онкогематологічних захворювань. В середині XX ст. ХМЛ став першим онкологічним захворюванням, у якого розшифрували молекулярні основи патогенезу, а в кінці XX ст. - одним з перших, для якого розроблена так звана точкова (таргетная) терапія, коли ліки діють вибірково на молекулярну мішень в пухлинної клітці, яка запускає процеси неконтрольованого розмноження.

[1], [2]

Епідеміологія хронічногомієлолейкозу у дітей

Хронічний мієлолейкоз поширений у всіх вікових групах, однак з найбільшою частотою зустрічається у дітей старшого віку і у дорослих. Найбільш часто зустрічається у віці 50-60 років. Захворюваність 1-2 на 100 ТОВ населення в рік, частіше хворіють чоловіки, ніж жінки. У дітей частота захворюваності ХМЛ становить 0,1 -0,5 на 100 ТОВ дитячого населення, 3-5% всіх форм лейкозу. Найчастіше зустрічається у дітей старше 10 років.

Захворюваність на хронічний мієлолейкоз становить на рік 0,12 на 100 000 дітей, т. Е. Хронічний мієлолейкоз становить 3% від усіх лейкозів у дітей.

[3], [4], [5], [6],

Причини хронічногомієлолейкозу у дітей

Причина хронічногомієлолейкозу у дітей невідома. Єдиний описаний фактор ризику ХМЛ - іонізуюче випромінювання. Наприклад, збільшення зустрічальності ХМЛ відзначають у людей, що вижили після атомного бомбардування Хіросіми і Нагасакі в 1945 році, а також у хворих спондилоартритом, які отримували рентгенотерапію.

[7], [8], [9], [10], [11]

Як розвивається хронічний мієлолейкоз у дітей?

Хронічний мієлолейкоз у дітей - перший онкологічне захворювання, при якому була доведена генетична поломка, відома під назвою Філадельфійської хромосоми. Свою назву ця аберація отримала за місцем відкриття - місто Філадельфія, США, де в 1960 році її вперше побачили і описали Peter Nowell (Пенсільванський Університет) і David Hungerford (Онкологічний центр Фокс Чейз).

В результаті цієї транслокації з'єднуються частини хромосом 9 і 22. При цьому частина гена BCR з хромосоми 22 з'єднується з геном тирозинкінази (ABL) 9-ї хромосоми. Утворюється аномальний ген BCR / ABL, продуктом діяльності якого є аномальна Тирозинкіназа - білок з молекулярною вагою 210 кДа (позначають як р210). Цей білок активує складний каскад ферментів, які контролюють клітинний цикл, тим самим прискорюючи поділ клітин, пригнічує процеси відновлення (репарації) ДНК. Це призводить до нестабільності генома клітини, роблячи її вразливою до подальших мутацій.

Симптоми хронічного мієлолейкозу у дітей

Симптоми хронічного мієлолейкозу у дітей різна в залежності від фази захворювання, в якій знаходиться хворий. Хронічна фаза довгий час протікає безсимптомно. Єдиним її проявом може бути збільшення селезінки. Діагноз в цей період можна поставити за допомогою загального аналізу крові. У хворих відзначається слабкість, підвищена стомлюваність, біль і відчуття тяжкості в лівому підребер'ї, особливо посилюються після їжі. Іноді спостерігається задишка, пов'язана зі зменшенням екскурсії легких, яка обмежена великий селезінкою. Збільшення печінки в хронічну фазу ХМЛ вдруге по відношенню до збільшення селезінки і відзначається далеко не у всіх хворих.

Фаза акселерації (прискорення, прогресії захворювання) клінічно мало відрізняється від хронічної фази. Швидко наростає обсяг селезінки. Базофілія в крові клінічно може проявлятися реакціями, пов'язаними з вивільненням гістаміну (свербіж шкіри, відчуття жару, рідкий стілець). Для цієї фази характерні періодичні підйоми температури тіла, схильність до інфекційних захворювань. В кінці фази можуть виникати болі в кістках і суглобах.

Фаза бластного кризу (термінальна, бластних фаза) за клінічними проявами схожа з гострим лейкозом. Розвивається виражений інтоксикаційний синдром. Анемічний синдром пов'язаний з недостатнім еритропоезу. Геморагічний синдром, обумовлений тромбоцитопенією, проявляється кровоточивістю по микроциркуляторному (петехіальні-плямистого) типу - множинні петехії, екхімози, кровотечі з слизових оболонок. Гіперпластичний синдром проявляється у вигляді наростання маси печінки і селезінки, бластной інфільтрації в різних органах і тканинах, лимфоаденопатии, болю в кістках. Порівнянне зі збільшеною селезінкою збільшення печінки відзначається при ХМЛ лише в фазу бластного кризу, в попередні періоди селезінка за обсягом завжди перевершує печінку. Саме тому збільшення печінки може бути одним з несприятливих симптомів захворювання.

Ювенільний тип хронічногомієлолейкозу

Зазвичай з'являється у дітей до 2-3 років і характеризується поєднанням анемічного, геморагічного, інтоксикаційного, пролиферативного синдромів. В анамнезі, а нерідко і при надходженні в клініку відзначаються екзематозні висипання. При аналізі крові виявляють різного ступеня анемію (з тенденцією до макроцитозу), тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ і лейкоцитоз з різким зрушенням аж до мієлобластів (від 2 до 50% і більше) з наявністю всіх перехідних форм (проміелоціти, міелоціти, юні, паличкоядерні), виражений моноцитоз. Лейкоцитоз зазвичай становить від 25 до 80 х 10 / л. В кістковому мозку - підвищена клітинної, пригнічення мегакариоцитарного паростка; відсоток бластних клітин невеликий і відповідає такому в периферичної крові, але всі вони з ознаками анаплазії. Характерними лабораторними ознаками при ювенільної формі є також відсутність Ph'-хромосоми в культурі клітин кісткового мозку, високий рівень фетального гемоглобіну (30-70%), що відрізняє цю форму від дорослого типу мієлоїдної лейкемії у дітей. У деяких дітей виявляють відсутність однієї з 7-ї пари хромосом.

Дорослий тип хронічногомієлолейкозу

Іноді діагностується при планових оглядах, при аналізах крові у дітей шкільного віку, т. Е. Хвороба розвивається поступово. Дорослий тип хронічногомієлолейкозу зустрічається вдвічі частіше, ніж ювенільний. Вважається, що приблизно 40% хворих на хронічний мієлолейкоз в момент постановки діагнозу не мають ніяких клінічних симптомів і діагноз у них ставлять лише гематологічно. У 20% хворих спостерігається гепатоспленомегалія, у 54% - тільки спленомегалія. Іноді хронічний мієлолейкоз починається з втрати маси тіла, слабкості, лихоманки, ознобом. Розрізняють три фази хронічногомієлолейкозу;

1. повільна, хронічна (триває близько 3 років);
2. акселерації (триває близько 1-1,5 років), але при відповідному лікуванні захворювання можна повернути в хронічну фазу;
3. фінальна (термінальне загострення, фаза швидкої акселерації, що триває 3-6 місяців і зазвичай закінчується смертю).

У період акселерації розгорнутої клініко-гематологічною картини захворювання зазвичай відзначається загальне нездужання, підвищена стомлюваність, слабкість, збільшений живіт, болі в лівому підребер'ї, болючість при постукуванні по кістках. Селезінка зазвичай дуже великих розмірів. Гепатомегалия менш виражена. Лімфаденопатія зазвичай мінімальна. При аналізі крові знаходять помірну анемію, нормальна або підвищена кількість тромбоцитів і гіперлейкоцитоз (зазвичай більш 100 × 10 ⁹ / л). У лейкоцитарній формулі домінують проміелоціти, міелоціти, але є як мієлобласти (близько 5-10%), так і метамієлоцити, паличкоядерні і сегментоядерні форми, т. Е. Відсутній лейкемічні зяяння. Багато форм еозинофільного та базофільною ряду, лімфопенія, ШОЕ збільшена. В кістковому мозку на тлі підвищеної клітинної відзначається незначне підвищення бластних елементів, виражена метаміелоцітарная і мієлоцитарна реакції. При каріотипування у 95% хворих виявляють додаткову маленьку хромосому в групі 22-ї пари - так звана філадельфійська хромосома (Ph'-хромосома) - результат збалансованої транслокації матеріалу між 9-й і 22-й хромосомами. При цій транслокації відбувається перенос протоонкогена, саме цей ген і викликає розвиток хронічного мієлолейкозу. Ph'-хромосому виявляють у 5% дітей з гострий лімфобластний лейкоз і 2% з ГМЛ.

Термінальний загострення хронічного мієлолейкозу протікає по типу гострого бластного кризу з геморагічним синдромом і інтоксикацією: сіро-землистої забарвленням шкіри, генералізованою лімфаденопатією, ураженням кісток, гіпертермією, не завжди пов'язаної з інфекцією.

[12], [13], [14]

Класифікація хронічного мієлолейкозу

За сучасною класифікацією, прийнятою Всесвітньою Організацією Охорони здоров'я в 2001 році, хронічний мієлолейкоз у дітей входить в групу хронічних мієлопроліферативних захворювань (ХМПЗ), куди включені також вкрай рідко зустрічаються в дитячому віці хронічний нейтрофільний лейкоз, гіпереозінофільний синдром (хронічний еозинофільний лейкоз), істинна поліцитемія, есенціальна тромбоцитемія, хронічний ідіопатичний мієлофіброз і некласифікованих ХМПЗ. Це клональні (пухлинні) захворювання, при яких субстрат пухлини складається з зрілих, диференційованих, функціонально активних клітин мієлоїдного походження. При цьому відсутні ознаки дисплазії, недостатності кровотворення (анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії). Основні прояви захворювань пов'язані в основному з гіперпластичних синдромом (гепатоспленомегалией, пухлинної інфільтрацією органів), збільшенням кількості тих чи інших (в залежності від варіанту ХМПЗ) клітин в загальному аналізі крові (еритроцитів, тромбоцитів, нейтрофілів, еозинофілів).

Основна характеристика всіх ХМПЗ - хронічний перебіг, тривалість якого в кожному конкретному випадку визна-лити неможливо. Надалі захворювання може прогресувати, з'являються симптоми дисплазії кровотворення по одному або декільком паросткам. Порушується дозрівання клітин крові, з'являються нові мутації, нові незрілі пухлинні клони, що призводить до поступової трансформації ХМПЗ в мієлодиспластичний синдром, а потім - в гострий лейкоз. Можливо і більш «доброякісне» протягом із заміщенням кісткового мозку сполучною тканиною (мієлофіброз) і мієлоїдної метаплазією селезінки.

Механізми розвитку хронічного мієлолейкозу у дітей досить добре вивчені. Протягом ХМЛ виділяють три фази:

• хронічна фаза;
• фаза акселерації;
• бластный криз.

Хронічна фаза має всі ознаки ХМПЗ. Гіперплазія гранулоцітопоеза і мегакаріоцітопоеза в кістковому мозку виявляється змінами в загальному аналізі крові у вигляді лейкоцитозу із зсувом вліво, супроводжуваного тромбоцитозом. У клінічній картині в цей період найбільш характерно збільшення селезінки.

Критеріями переходу в фазу акселерації є:

• поява в загальному аналізі крові бластних клітин> 10%, але <30%;
• сума бластів і промиелоцитов в загальному аналізі крові> 20%;
• число базофілів в загальному аналізі крові> 20%;
• зниження числа тромбоцитів менше 100 000 / мкл, не пов'язане з терапією;
• збільшення розмірів селезінки на 50% протягом 4 тижнів;
• додаткові хромосомніаберації (такі, як 2-я Філадельфійська хромосома, зникнення У-хромосоми, трисомія 8, ізохромосома 17 і ін.).

Критеріями переходу в фазу бластного кризу є:

• число бластних клітин в загальному аналізі крові та / або в кістковому мозку перевищує 30%;
• бластних інфільтрація органів і тканин за межами кісткового мозку, печінки, селезінки або лімфатичних вузлів.

[15], [16], [17], [18]

Діагностика хронічного мієлолейкозу у дітей

У більшості випадків хронічний мієлолейкоз у дітей можна запідозрити на підставі загального аналізу крові. Анамнез і клінічні прояви, як правило, малоспеціфічни. Найбільшу увагу при огляді слід приділити оцінці розмірів селезінки і печінки. Зміни в загальному аналізі крові при ХМЛ відрізняються в різні періоди перебігу захворювання.

В біохімічному аналізі крові визначають активність лактатдегідрогенази, рівні сечової кислоти, електролітів. Ці показники необхідні для оцінки інтенсивності процесів розпаду клітин - невід'ємною складовою будь-якого пухлинного процесу. Проводять оцінку показників залишкового азоту - рівнів сечовини і креатиніну, а також активності печінкових ферментів (АЛТ, АСТ, гамма-ГТФ, ЛФ), змісту прямого і непрямого білірубіну.

Для постановки остаточного діагнозу хронічного мієлолейкозу у дітей необхідно проведення досліджень кісткового мозку - пункційної біопсії та трепанобиопсии. Матеріал, забраний при пункції, піддають цитологічному і генетичним дослідженням.

У миелограмме (цитологічному аналізі кісткового мозку) в хронічну фазу виявляють гіперплазію гранулоцитарного і мегакариоцитарного паростків кровотворення. У фазу акселерації відзначають збільшення вмісту незрілих форм, поява бластів, число яких не перевищує 30%. Картина кісткового мозку в фазу бластного кризу нагадує картину при гострому лейкозі.

Генетичне дослідження кісткового мозку має включати кариотипирование (стандартне цитогенетическое дослідження), при якому проводять морфологічну оцінку хромосом в метафазних ядрах. При цьому можна не тільки підтвердити діагноз, виявивши Филадельфийскую хромосому 1 (9; 22), а й додаткові аберації, які вважають критерієм переходу захворювання з хронічною фази в фазу акселерації.

Крім того, проводять молекулярно-генетичне дослідження за допомогою гібридизації in situ (FISH) і мультиплексной полімеразної ланцюгової реакції можна виявити не тільки химерний ген BCR / ABL, що підтверджує діагноз ХМЛ, а й визначити різні варіанти сплайсингу (молекулярні особливості гена BCR / ABL - конкретні точки, де відбулося злиття хромосом 9 і 22).

Поряд з пункційної біопсією для діагностики ХМЛ необхідно проводення трепанобиопсии кісткового мозку з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Це дозволяє оцінити клітинної кісткового мозку і ступінь фіброзу, виявити можливі ознаки дисплазії, які можуть бути ранніми ознаками трансформації.

Визначення антигенів головного комплексу гістосумісності (HLA-типування) у хворого і членів його сім'ї (сибсов і батьків) проводять в числі заходів первинної діагностики для визначення потенційного донора гемопоетичних стовбурових клітин.

До числа необхідних досліджень при ХМЛ відносять також ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і забрю- шинного простору, електрокардіографію, рентгенографію грудної клітини.

[19]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику ХМЛ проводять з нейтрофільними лейкемоїдними реакціями, які часто зустрічаються у хворих з важкими бактеріальними інфекціями. На відміну від ХМЛ, в гостру фазу запалення ніколи не підвищується рівень базофілів, менше виражений лейкоцитоз. Крім того, для хворих з лейкемоїдними реакціями нехарактерно збільшення селезінки. Для проведення диференціальної діагностики миелопролиферативного захворювання і нейтрофільної лейкемоідной реакції в найбільш складних спірних випадках рекомендується визначення лужної фосфотаза в нейтрофілах (виявляється при лейкемоідной реакції).

Зробити остаточний висновок про наявність чи відсутність у хворого ХМЛ можна на підставі генетичного дослідження, визначення наявності Філадельфійської хромосоми і гена BCR / ABL.

Диференціальна діагностика ХМЛ з іншими ХМПЗ проводиться у дорослих. У зв'язку з казуїстичної рідкістю інших ХМПЗ в дитячій популяції ХМЛ диференціюють тільки з ювенільний мієломоноцитарний лейкозом (ЮММЛ). Це - досить рідкісне захворювання (частота 1,3 на 1 000 000 дитячого населення в рік, або 2-3% дитячих лейкозів). Зустрічається у дітей від 0 до 14 років (в 75% випадків - до 3 років). Як і при ХМЛ, про-виходить безконтрольна проліферація гранулоцитарного паростка, розвивається гепатоспленомегалія.

У вітчизняній літературі аж до останнього часу ЮММЛ розглядався як варіант ХМЛ. Однак ЮММЛ відрізняє принципово інше, злоякісний перебіг, нестійкість до терапії ХМЛ і вкрай несприятливий прогноз. Класифікація ВООЗ в 2001 році виділила ЮММЛ в особливу групу мієлопроліферативних / мієлодиспластичні захворювань, для яких поряд з безконтрольною проліферацією клітин мієлоїдного походження характерна наявність ознак дисплазії - дефектів диференціювання клітин кісткового мозку. На відміну від ХМЛ при ЮММЛ відсутня Філадельфійська хромосома (або ген BCR / ABL). Для ЮММЛ характерний моноцитоз в периферичної крові (більш 1х109 / л). Кількість бластів в кістковому мозку при ЮММЛ менше 20%. Для підтвердження діагнозу ЮММЛ необхідні також 2 або більше наступних критеріїв: підвищення рівня фетального гемоглобіну, наявність незрілих гранулоцитів в периферійній крові, лейкоцитоз більше 10х10 ⁹ / л, виявлення хромосомних аберацій (частіше за інших - моносомія 7), гіперчутливість мієлоїдних попередників до дії колонієстимулюючий факторів ( GM-CSF) in vitro.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лікування хронічного мієлолейкозу у дітей

Принципи дієти і режиму, організації допомоги хворим ті ж, що і при гострому лейкозі. Спленектомія не відображено. При бластних кризах лікування проводять за програмами терапії гострого мієлоїдного лейкозу. Ювенільний варіант набагато більш стійкий до терапії, і схема його лікування не відпрацьована. Призначають лікування за схемами ВАМП, Цампа і ін.

Перші спроби лікування хронічного мієлолейкозу у дітей робили ще в XIX в. Єдиними ліками тоді був миш'як, за допомогою якого ненадовго вдавалося зменшити пухлину, скоротити розміри селезінки і знизити лейкоцитоз. У XX ст. Основними препаратами для лікування ХМЛ стали гидроксимочевина, цитарабін, миелосан, інтерферон. З їх допомогою вдавалося отримати не тільки гематологічні (відсутність клінічних симптомів і ознак захворювання в загальному аналізі крові та кістковому мозку), але і цитогенетичні (відсутність мутації BCR / ABL) ремісії. Однак ремісії були короткочасними, а зникнення мутантного гена відзначали в невеликому відсотку випадків. Основною метою такої терапії були переклад з фази акселерації в хронічну фазу, збільшення тривалості хронічної фази, недопущення прогресування захворювання.

Впровадження в практику методу алогенних трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) дозволило домогтися значних успіхів у лікуванні ХМЛ. Показано, що проведення ТГСК від HLA-сумісного родинного донора (брата або сестри) на початку хронічної фази захворювання дозволяє досягти лікування у 87% дітей. Результати дещо гірше при ТГСК від нерідного і (або) НLA-несумісного донора, при проведенні лікування в фази акселерації або бластного кризу, а також в пізні терміни від моменту постановки діагнозу і на тлі консервативного лікування.

Метод ТГСК дозволяє не тільки замінити уражену опу-холью кровотворну систему хворого здорової, а й проводити профілактику рецидиву захворювання, використовуючи активацію протипухлинного імунітету, засновану на імунологічному феномені «трансплантат-проти-лейкозу». Слід, однак, відзначити, що користь при використанні даного методу варто порівнювати з ризиком ускладнень самої процедури ТГСК, часто ведуть до летального результату.

Нові можливості в лікуванні ХМЛ з'явилися після впровадження на початку XXI ст. В клінічну практику інгібіторів BCR / ABL-тирозинкінази, перший з яких (і поки єдиний в Росії) - препарат іматиніб (глівек). На відміну від препаратів для консервативного лікування, підбирають емпірично, в даному випадку використовують молекулярний механізм дії, спрямований на ключова ланка в патогенезі захворювання, - патологічну BCR / ABL-тирозинкінази. Саме цей фермент визнаний субстратом химерного гена BCR / ABL, він запускає процеси безконтрольного ділення клітин і збій в системі репарації ДНК. Такий підхід в лікуванні онкологічного захворювання називається точковою (таргетной) терапією.

Лікування хронічного мієлолейкозу у дітей іматинібом дозволяє у більшості хворих досягти стійкого повного гематологічного та цитогенетичної відповіді. Однак з плином часу у частини хворих розвивається резистентність до препарату, що веде до швидкого прогресу хвороби. Для подолання стійкості до іматинібу найближчим часом можливо буде використовувати інші інгібітори тирозин-кінази (дасатініб \ нілотініб і ін.), Що знаходяться в даний час на стадії клінічних випробувань. Розробляють також препарати з іншими молекулярними мішенями в патогенезі ХМЛ, які дозволять в майбутньому зробити терапію ХМЛ різноспрямованою. У 2005 році опубліковані перші обнадійливі дані про проведення вакцинації спеціальної вакциною, що діє на BCR / ABL.

У той час як для деяких дорослих хворих прийнято рішення про відмову від ТГСК на користь лікування інгібіторами тирозин-кінази, то для дітей це питання остаточно не вирішене в зв'язку з обмеженим за часом дією іматинібу. Уточнити роль ТГСК і інгібіторів тирозинкінази, а також інших традиційних препаратів для лікування ХМЛ (інтерферону, гідроксімочевіни і ін.) У дітей дозволять проводяться в даний час багатоцентрові дослідження.

Лікування хворих в хронічну фазу і фазу акселерації відрізняється в основному дозами препаратів, які використовуються. У фазу бластного кризу, коли захворювання нагадує картину гострого лейкозу, проводять високодозну поліхіміотерапію з використанням схеми лікування гострого лімфобластного лейкозу або гострого нелімфобластного лейкозу (в залежності від переважаючого клона бластних клітин). Світовий досвід показує, що в фазу акселерації або бластного кризу після попереднього консервативного лікування альтернативи ТГСК не існує. Незважаючи на те, що в ці періоди перебігу захворювання ТГСК дає значно менший ефект у порівнянні з результатами її застосування в хронічну фазу ХМЛ.

Прогноз при хронічному мієлолейкозі у дитини

Прогноз захворювання залежить від багатьох факторів, включаючи вік маніфестації, розмір селезінки, число бластів, тромбоцитів, еозинофілів і базофілів в периферичної крові. Крім того, в даний час важливим фактором прогнозу вважають проведену терапію. В опублікованих дослідженнях середня тривалість життя після підтвердження діагнозу ХМЛ варіюється від 42 до 117 міс. Слід зазначити, що в цих роботах не враховували застосування для лікування ХМЛ впроваджених в клінічну практику лише в останні роки інгібіторів тірозінкі- називаються, що, як очікується, має різко збільшити тривалість життя хворих на ХМЛ.

Прогноз при ювенільному типі несприятливий - хворі вмирають в перший рік лікування. При дорослому типі тривалість хвороби становить кілька років. Деякі хворі живуть 10 років і більше. Після успішної трансплантації кісткового мозку і тотальної променевої терапії при обох формах хронічного мієлолейкозу можливо одужання.

Диспансерне спостереження і рекомендації

Хронічний мієлолейкоз у дітей - хронічне захворювання, тому всі хворі повинні довічно спостерігатися гематологом. Огляди хворих, які лікуються іматинібом, проводять 1 раз на тиждень протягом перших 3 місяців лікування, в наступний період - 1 раз на 2 тижні. При клінічному огляді обов'язково оцінюють розміри селезінки, виявляють симптоми ХМЛ і побічні ефекти іматинібу. Призначають загальний аналіз крові, з визначенням рівня ретикулоцитів і лейкоцитарної формули, і біохімічний аналіз крові з оцінкою активності лактатдегідрогенази.

Молекулярно-генетичне дослідження лейкоцитів периферичної крові з визначенням кількості химерного гена ВСR / АВb проводять щомісяця. Пункцію кісткового мозку з морфологічним і цитогенетичним дослідженнями для ранньої діагностики переходу хронічної фази в фазу акселерації призначають 1 раз в 3 міс. Кожні півроку необхідно проведення трепанобиопсии кісткового мозку для визначення ступеня миелофиброза. Спостереження на третьому році терапії і в подальшому проводять в залежності від отриманого клініко-гематологічного та молекулярно-генетичного ефекту проведеного лікування.

Після ТГСК хворих, як правило, спостерігають в спеціалізованому трансплантаційному центрі за спеціально розробленими схемами в залежності від використаного методу ТГСК. Крім діагностичних і лікувальних процедур, необхідних для контролю стану ремісії по основному захворюванню, оцінюють спроможність трансплантата, інфекційний статус, активності імунологічної реакції «трансплантат проти господаря».

[26], [27], [28],