Хронічний мієлолейкоз у дітей

Хронічний мієлолейкоз у дітей (ХМЛ) – це форма хронічного лейкозу, що характеризується підвищеною та нерегульованою клональною проліферацією мієлоїдних клітин у кістковому мозку, що проявляється в утворенні пухлини, що складається в хронічній фазі зі зрілих гранулоцитів та їх попередників.

Захворювання пов'язане з формуванням так званої Філадельфійської хромосоми – транслокації t(9;22), з формуванням химерного гена BCR/ABL.

Хронічний мієлолейкоз у дитини був описаний на початку 19 століття як перший серед інших онкогематологічних захворювань. В середині 20 століття ХМЛ став першим онкологічним захворюванням, для якого було розшифровано молекулярні основи патогенезу, а наприкінці 20 століття – одним із перших, для якого була розроблена так звана точкова (цільова) терапія, коли препарат вибірково діє на молекулярну мішень у пухлинній клітині, що запускає процеси неконтрольованого розмноження.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія хронічного мієлолейкозу у дітей

Хронічний мієлолейкоз поширений у всіх вікових групах, але найчастіше зустрічається у дітей старшого віку та дорослих. Найчастіше він зустрічається у людей віком 50-60 років. Захворюваність становить 1-2 випадки на 100 000 населення на рік, причому чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. У дітей захворюваність на ХМЛ становить 0,1-0,5 на 100 000 дітей, що становить 3-5% від усіх форм лейкозу. Найчастіше він зустрічається у дітей старше 10 років.

Захворюваність на хронічний мієлоїдний лейкоз становить 0,12 на 100 000 дітей на рік, тобто хронічний мієлоїдний лейкоз становить 3% від усіх лейкозів у дітей.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини хронічного мієлоїдного лейкозу у дітей

Причина хронічного мієлолейкозу у дітей невідома. Єдиним описаним фактором ризику розвитку ХМЛ є іонізуюче випромінювання. Наприклад, повідомлялося про підвищену захворюваність на ХМЛ у тих, хто вижив після атомного бомбардування Хіросіми та Нагасакі в 1945 році, а також у пацієнтів зі спондилоартритом, які отримували рентгенотерапію.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Як розвивається хронічний мієлолейкоз у дітей?

Хронічний мієлолейкоз у дітей – перше онкологічне захворювання, при якому було доведено наявність генетичного дефекту, відомого як Філадельфійська хромосома. Ця аберація отримала свою назву від місця відкриття – міста Філадельфія, США, де в 1960 році її вперше побачили та описали Пітер Новелл (Університет Пенсільванії) та Девід Хангерфорд (Онкологічний центр Фокс Чейз).

В результаті цієї транслокації частини хромосом 9 та 22 з'єднуються. У цьому випадку частина гена BCR з хромосоми 22 з'єднується з геном тирозинкінази (ABL) хромосоми 9. Утворюється аномальний ген BCR/ABL, продуктом якого є аномальна тирозинкіназа - білок з молекулярною масою 210 кДа (позначається як p210). Цей білок активує складний каскад ферментів, що контролюють клітинний цикл, тим самим прискорюючи поділ клітин, гальмує процеси відновлення (репарації) ДНК. Це призводить до нестабільності геному клітини, роблячи його схильним до подальших мутацій.

Симптоми хронічного мієлоїдного лейкозу у дітей

Симптоми хронічного мієлоїдного лейкозу у дітей різняться залежно від фази захворювання, в якій знаходиться пацієнт. Хронічна фаза тривалий час протікає безсимптомно. Єдиним її проявом може бути збільшення селезінки. Діагноз у цей період можна поставити за допомогою загального аналізу крові. Пацієнти відчувають слабкість, підвищену стомлюваність, біль та відчуття тяжкості в лівому підребер'ї, яке особливо посилюється після їжі. Іноді спостерігається задишка, пов'язана зі зменшенням екскурсії легень, яка обмежена великою селезінкою. Збільшення печінки в хронічній фазі ХМЛ є вторинним по відношенню до збільшення селезінки та спостерігається не у всіх пацієнтів.

Фаза акселерації (прискорення, прогресування захворювання) клінічно мало відрізняється від хронічної фази. Об'єм селезінки швидко збільшується. Базофілія в крові може клінічно проявлятися реакціями, пов'язаними з вивільненням гістаміну (свербіж шкіри, відчуття жару, рідкий стілець). Ця фаза характеризується періодичним підвищенням температури тіла, схильністю до інфекційних захворювань. В кінці фази може виникати біль у кістках і суглобах.

Фаза бластної кризи (термінальна, бластна фаза) за своїми клінічними проявами подібна до гострого лейкозу. Розвивається виражений інтоксикаційний синдром. Анемічний синдром пов'язаний з недостатнім еритропоезом. Геморагічний синдром, спричинений тромбоцитопенією, проявляється кровотечами мікроциркуляторного (петехіально-плямистого) типу - множинними петехіями, екхімозами, кровотечами зі слизових оболонок. Гіперпластичний синдром проявляється збільшенням маси печінки та селезінки, інфільтрацією бластів у різних органах і тканинах, лімфаденопатією, болем у кістках. Збільшена печінка, порівнянна зі збільшеною селезінкою, спостерігається при ХМЛ лише у фазі бластної кризи; у попередні періоди селезінка завжди перевищує печінку за об'ємом. Саме тому збільшена печінка може бути одним із несприятливих симптомів захворювання.

Ювенільний тип хронічного мієлолейкозу

Зазвичай з'являється у дітей віком до 2-3 років і характеризується поєднанням анемічного, геморагічного, інтоксикаційного, проліферативного синдромів. В анамнезі, а часто й при надходженні до клініки, відзначаються екзематозні висипання. Аналіз крові виявляє різний ступінь анемії (зі схильністю до макроцитозу), тромбоцитопенію, підвищення ШОЕ та лейкоцитоз з різким зсувом вгору до мієлобластів (від 2 до 50% і більше) з наявністю всіх перехідних форм (промієлоцити, мієлоцити, юні, паличкоядерні нейтрофіли), виражений моноцитоз. Лейкоцитоз зазвичай коливається від 25 до 80 х 10⁻⁹/л. У кістковому мозку - підвищена клітинність, пригнічення мегакаріоцитарного паростка; відсоток бластних клітин невеликий і відповідає такому в периферичній крові, але всі вони мають ознаки анаплазії. Характерними лабораторними ознаками ювенільної форми є також відсутність хромосоми Ph' у культурі клітин кісткового мозку, високий рівень фетального гемоглобіну (30-70%), що відрізняє цю форму від дорослого типу мієлоїдного лейкозу у дітей. У деяких дітей виявляється відсутність однієї з 7-ї пари хромосом.

Хронічний мієлолейкоз у дорослому віці

Іноді його діагностують під час планових оглядів, під час аналізу крові у дітей шкільного віку, тобто захворювання розвивається поступово. Хронічний мієлоїдний лейкоз у дорослих зустрічається вдвічі частіше, ніж ювенільний. Вважається, що приблизно у 40% пацієнтів із хронічним мієлоїдним лейкозом немає жодних клінічних симптомів на момент постановки діагнозу та діагностується лише гематологічно. У 20% пацієнтів спостерігається гепатоспленомегалія, у 54% – лише спленомегалія. Іноді хронічний мієлоїдний лейкоз починається зі втрати ваги, слабкості, лихоманки, ознобу. Розрізняють три фази хронічного мієлоїдного лейкозу:

1. повільний, хронічний (триває близько 3 років);
2. акселерація (триває близько 1-1,5 років), але при відповідному лікуванні хвороба може повернутися в хронічну фазу;
3. кінцевий (термінальне загострення, фаза швидкого прискорення, що триває 3-6 місяців і зазвичай закінчується смертю).

У період акселерації розгорнутої клінічної та гематологічної картини захворювання зазвичай спостерігаються загальне нездужання, підвищена стомлюваність, слабкість, збільшення живота, біль у лівому підребер'ї, біль при перкусії кісток. Селезінка зазвичай дуже велика. Гепатомегалія менш виражена. Лімфаденопатія зазвичай мінімальна. В аналізах крові виявляється помірна анемія, нормальний або підвищений рівень тромбоцитів та гіперлейкоцитоз (зазвичай більше 100 х 10 ⁹ /л). У лейкоцитарній формулі переважають промієлоцити та мієлоцити, але є також мієлобласти (близько 5-10%) та метамієлоцити, паличкоядерні та сегментоядерні форми, тобто немає лейкемічного зяяння. Спостерігаються багато форм еозинофільного та базофільного рядів, лімфопенія та підвищення ШОЕ. У кістковому мозку на тлі підвищеної клітинності відзначаються незначне збільшення бластних елементів, виражені метамієлоцитарні та мієлоцитарні реакції. Під час каріотипування у 95% пацієнтів у групі 22-ї пари виявляється додаткова мала хромосома – так звана Філадельфійська хромосома (Ph'-хромосома) – результат збалансованої транслокації матеріалу між 9-ю та 22-ю хромосомами. Під час цієї транслокації переноситься протоонкоген, і саме цей ген спричиняє розвиток хронічного мієлоїдного лейкозу. Ph'-хромосома виявляється у 5% дітей з гострим лімфобластним лейкозом та у 2% з гострим лімфолейкозом.

Термінальне загострення хронічного мієлолейкозу протікає як гостра бластна криза з геморагічним синдромом та інтоксикацією: сіро-землистий колір шкіри, генералізована лімфаденопатія, ураження кісток, гіпертермія, не завжди пов'язана з інфекцією.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Класифікація хронічного мієлолейкозу

Згідно із сучасною класифікацією, прийнятою Всесвітньою організацією охорони здоров'я у 2001 році, хронічний мієлолейкоз у дітей належить до групи хронічних мієлопроліферативних захворювань (ХМПЗ), до якої також належать хронічний нейтрофільний лейкоз, гіпереозинофільний синдром (хронічний еозинофільний лейкоз), справжня поліцитемія, есенціальна тромбоцитемія, хронічний ідіопатичний мієлофіброз та некласифікований ХМПЗ, що зустрічаються вкрай рідко в дитячому віці. Це клональні (пухлинні) захворювання, при яких пухлинний субстрат складається зі зрілих, диференційованих, функціонально активних клітин мієлоїдного походження. У цьому випадку відсутні ознаки дисплазії, гемопоетичної недостатності (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія). Основні прояви захворювання пов'язані переважно з гіперпластичним синдромом (гепатоспленомегалія, пухлинна інфільтрація органів), збільшенням кількості певних (залежно від типу хронічного гепатиту С) клітин у загальному аналізі крові (еритроцити, тромбоцити, нейтрофіли, еозинофіли).

Основною характеристикою всіх ХМПД є хронічний перебіг, тривалість якого в кожному конкретному випадку неможливо визначити. Захворювання може прогресувати далі, симптоми гемопоетичної дисплазії проявляються в одному або кількох зародках. Порушується дозрівання клітин крові, з'являються нові мутації, нові незрілі клони пухлини, що призводить до поступової трансформації ХМПД у мієлодиспластичний синдром, а потім у гострий лейкоз. Можливий також більш «доброякісний» перебіг із заміщенням кісткового мозку сполучною тканиною (мієлофіброз) та мієлоїдною метаплазією селезінки.

Механізми розвитку хронічного мієлолейкозу у дітей добре вивчені. Протягом перебігу ХМЛ виділяють три фази:

• хронічна фаза;
• фаза прискорення;
• вибухова криза.

Хронічна фаза має всі ознаки хронічної МПЗ. Гіперплазія гранулоцитопоезу та мегакаріоцитопоезу в кістковому мозку проявляється змінами загального аналізу крові у вигляді лейкоцитозу зі зсувом вліво, що супроводжується тромбоцитозом. У клінічній картині в цей період найбільш характерною є збільшена селезінка.

Критерії переходу до фази акселерації:

• поява в загальному аналізі крові бластних клітин >10%, але <30%;
• сума бластів та промієлоцитів у загальному аналізі крові >20%;
• кількість базофілів у загальному аналізі крові >20%;
• зниження кількості тромбоцитів до менш ніж 100 000/мкл, не пов'язане з терапією;
• збільшення розміру селезінки на 50% протягом 4 тижнів;
• додаткові хромосомні аберації (такі як 2-га Філадельфійська хромосома, зникнення Y-хромосоми, трисомія 8, ізохромосома 17 тощо).

Критерії переходу до фази вибухової кризи:

• кількість бластних клітин у загальному аналізі крові та/або в кістковому мозку перевищує 30%;
• бластична інфільтрація органів і тканин поза кістковим мозком, печінкою, селезінкою або лімфатичними вузлами.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика хронічного мієлолейкозу у дітей

У більшості випадків хронічний мієлолейкоз у дітей можна запідозрити на основі загального аналізу крові. Анамнез та клінічні прояви зазвичай не дуже специфічні. Найбільшу увагу під час обстеження слід приділяти оцінці розмірів селезінки та печінки. Зміни загального аналізу крові при ХМЛ відрізняються в різні періоди захворювання.

У біохімічному аналізі крові визначається активність лактатдегідрогенази, рівень сечової кислоти та електролітів. Ці показники необхідні для оцінки інтенсивності процесів розпаду клітин, що є невід'ємною частиною будь-якого пухлинного процесу. Проводиться оцінка показників залишкового азоту - рівня сечовини та креатиніну, а також активності печінкових ферментів (АЛТ, АСТ, гамма-ГТФ, ЛФА), вмісту прямого та непрямого білірубіну.

Для встановлення остаточного діагнозу хронічного мієлолейкозу у дітей необхідно провести дослідження кісткового мозку – пункційну біопсію та трепанобіопсію. Матеріал, взятий під час пункції, піддається цитологічним та генетичним дослідженням.

У мієлограмі (цитологічному аналізі кісткового мозку) у хронічній фазі виявляється гіперплазія гранулоцитарних та мегакаріоцитарних кровотворних паростків. У фазі акселерації відзначається збільшення вмісту незрілих форм, поява бластів, кількість яких не перевищує 30%. Картина кісткового мозку у фазі бластної кризи нагадує картину при гострому лейкозі.

Генетичне тестування кісткового мозку повинно включати каріотипування (стандартне цитогенетичне тестування), яке передбачає морфологічну оцінку хромосом у метафазних ядрах. Це може не тільки підтвердити діагноз шляхом виявлення Філадельфійської хромосоми 1(9;22), але й додаткових аберацій, які вважаються критерієм переходу захворювання з хронічної фази у фазу акселерації.

Крім того, молекулярно-генетичне тестування з використанням гібридизації in situ (FISH) та мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції може виявити не лише химерний ген BCR/ABL, що підтверджує діагноз ХМЛ, але й ідентифікувати різні варіанти сплайсингу (молекулярні особливості гена BCR/ABL – специфічні точки, де відбулося злиття хромосом 9 та 22).

Поряд з пункційною біопсією, для діагностики ХМЛ необхідна трепанобіопсія кісткового мозку з подальшим гістологічним дослідженням біоптату. Це дозволяє оцінити клітинність кісткового мозку та ступінь фіброзу, а також виявити можливі ознаки дисплазії, які можуть бути ранніми ознаками трансформації.

Визначення антигенів головного комплексу гістосумісності (HLA-типування) у пацієнта та членів його родини (братів, сестер та батьків) проводиться в рамках первинних діагностичних заходів для визначення потенційного донора гемопоетичних стовбурових клітин.

Необхідні дослідження при ХМЛ також включають ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, електрокардіографію та рентген грудної клітки.

[ 19 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику ХМЛ проводять з нейтрофільними лейкемоїдними реакціями, які часто зустрічаються у пацієнтів з тяжкими бактеріальними інфекціями. На відміну від ХМЛ, рівень базофілів ніколи не підвищується в гострій фазі запалення, а лейкоцитоз виражений менш. Крім того, збільшена селезінка не є типовою для пацієнтів з лейкемоїдними реакціями. Для диференціальної діагностики мієлопроліферативного захворювання та нейтрофільної лейкемоїдної реакції у найскладніших спірних випадках рекомендується визначення лужної фосфатази в нейтрофілах (виявляється при лейкемоїдній реакції).

Остаточний висновок про наявність або відсутність ХМЛ у пацієнта можна зробити на основі генетичного дослідження, визначивши наявність Філадельфійської хромосоми та гена BCR/ABL.

Диференціальна діагностика ХМЛ з іншими ХМПЗ проводиться у дорослих. Через казуїстичну рідкість інших ХМПЗ у дитячій популяції, ХМЛ диференціюють лише з ювенільним мієломоноцитарним лейкозом (ЮМЛ). Це досить рідкісне захворювання (частота 1,3 на 1 000 000 дітей на рік, або 2-3% дитячих лейкозів). Зустрічається у дітей від 0 до 14 років (у 75% випадків - до 3 років). Як і при ХМЛ, відбувається неконтрольована проліферація гранулоцитарного паростка, розвивається гепатоспленомегалія.

Донедавна в російській літературі JMML вважався варіантом ХМЛ. Однак JMML характеризується принципово іншим, злоякісним перебігом, нестабільністю до терапії ХМЛ та вкрай несприятливим прогнозом. У 2001 році класифікація ВООЗ виділила JMML в особливу групу мієлопроліферативних/мієлодиспластичних захворювань, які поряд з неконтрольованою проліферацією клітин мієлоїдного походження характеризуються ознаками дисплазії – дефектами диференціації клітин кісткового мозку. На відміну від ХМЛ, при JMML відсутня Філадельфійська хромосома (або ген BCR/ABL). JMML характеризується моноцитозом у периферичній крові (більше 1x109/л). Кількість бластів у кістковому мозку при JMML становить менше 20%. Для підтвердження діагнозу JMML також необхідні 2 або більше з наступних критеріїв: підвищений рівень фетального гемоглобіну, наявність незрілих гранулоцитів у периферичній крові, лейкоцитоз більше 10x10 ⁹ /л, виявлення хромосомних аберацій (найчастіше моносомії 7), гіперчутливість мієлоїдних попередників до дії колонієстимулюючих факторів (GM-CSF) in vitro.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування хронічного мієлолейкозу у дітей

Принципи дієти та режиму, організація догляду за хворими такі ж, як і при гострому лейкозі. Спленектомія не показана. При бластних кризах лікування проводиться за програмами терапії гострого мієлоїдного лейкозу. Ювенільний варіант значно стійкіший до терапії, і схема його лікування не розроблена. Лікування призначається за схемами ВАМП, ЦАМП тощо.

Перші спроби лікування хронічного мієлолейкозу у дітей були зроблені у 19 столітті. Єдиним ліками тоді був миш'як, якому вдавалося зменшити пухлину, зменшити розміри селезінки та зменшити лейкоцитоз на короткий час. У 20 столітті основними препаратами для лікування ХМЛ були гідроксисечовина, цитарабін, мієлозан та інтерферон. З їхньою допомогою вдавалося досягти не лише гематологічних (відсутність клінічних симптомів та ознак захворювання в загальному аналізі крові та кістковому мозку), але й цитогенетичних (відсутність мутації BCR/ABL) ремісій. Однак ремісії були короткочасними, а зникнення мутантного гена відзначалося у невеликому відсотку випадків. Основною метою такої терапії був перехід від фази акселерації до хронічної фази, збільшення тривалості хронічної фази та запобігання прогресуванню захворювання.

Впровадження в практику методу алогенної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) дозволило досягти значних успіхів у лікуванні ХМЛ. Показано, що ТГСК від HLA-сумісного спорідненого донора (брата чи сестри) на початку хронічної фази захворювання дозволяє досягти одужання у 87% дітей. Дещо гірші результати при ТГСК від неспорідненого та (або) HLA-несумісного донора, при лікуванні у фазах акселерації або бластної кризи, а також на пізніх стадіях з моменту встановлення діагнозу та на тлі консервативного лікування.

Метод ТГСК дозволяє не лише замінити уражену пухлиною кровотворну систему пацієнта здоровою, але й запобігти рецидиву захворювання, використовуючи активацію протипухлинного імунітету, заснованого на імунологічному феномені «трансплантат проти лейкемії». Слід, однак, зазначити, що користь від використання цього методу слід порівнювати з ризиком ускладнень самої процедури ТГСК, які часто призводять до смерті.

Нові можливості в лікуванні ХМЛ з'явилися після впровадження в клінічну практику на початку 21 століття інгібіторів тирозинкінази BCR/ABL, першим з яких (і поки що єдиним у Росії) є препарат іматиніб (Глівек). На відміну від препаратів для консервативного лікування, підібраних емпірично, у цьому випадку вони використовують молекулярний механізм дії, спрямований на ключову ланку патогенезу захворювання – патологічну тирозинкіназу BCR/ABL. Саме цей фермент розпізнається як субстрат химерного гена BCR/ABL, запускає процеси неконтрольованого поділу клітин та збій у системі репарації ДНК. Такий підхід до лікування онкологічних захворювань називається точковою (цільовою) терапією.

Лікування хронічного мієлолейкозу у дітей іматинібом дозволяє більшості пацієнтів досягти стабільної повної гематологічної та цитогенетичної відповіді. Однак з часом у деяких пацієнтів розвивається резистентність до препарату, що призводить до швидкого прогресування захворювання. Для подолання резистентності до іматинібу можна буде використовувати інші інгібітори тирозинкінази (дазатиніб, нілотиніб тощо), які наразі перебувають на стадії клінічних випробувань. Також розробляються препарати з іншими молекулярними мішенями в патогенезі ХМЛ, що дозволить у майбутньому зробити терапію ХМЛ багатонаправленою. У 2005 році були опубліковані перші обнадійливі дані щодо вакцинації спеціальною вакциною, що діє на BCR/ABL.

Хоча деяким дорослим пацієнтам було запропоновано відмовитися від трансплантації гемопоетичних стволових клітин (ГСКТ) на користь інгібіторів тирозинкінази, це питання не було повністю вирішено для дітей через обмежену в часі дію іматинібу. Багатоцентрові дослідження, що проводяться зараз, допоможуть з'ясувати роль ГСКТ та інгібіторів тирозинкінази, а також інших традиційних препаратів для лікування ХМЛ (інтерферону, гідроксисечовини тощо) у дітей.

Лікування пацієнтів у хронічній фазі та фазі акселерації відрізняється головним чином дозами використовуваних препаратів. У фазі бластної кризи, коли захворювання нагадує гострий лейкоз, призначається високодозована поліхіміотерапія з використанням схеми лікування гострого лімфобластного лейкозу або гострого нелімфобластного лейкозу (залежно від переважного клону бластних клітин). Світовий досвід показує, що у фазі акселерації або бластної кризи після попереднього консервативного лікування альтернативи ТГСК немає. Незважаючи на те, що в ці періоди захворювання ТГСК дає значно менший ефект порівняно з результатами її застосування в хронічній фазі ХМЛ.

Прогноз хронічного мієлоїдного лейкозу у дітей

Прогноз захворювання залежить від багатьох факторів, включаючи вік прояву, розмір селезінки, кількість бластів, кількість тромбоцитів, кількість еозинофілів та кількість базофілів у периферичній крові. Крім того, терапія наразі вважається важливим прогностичним фактором. В опублікованих дослідженнях середній час виживання після підтвердження діагнозу ХМЛ коливається від 42 до 117 місяців. Слід зазначити, що в цих дослідженнях не враховувалося використання інгібіторів тирозинкінази для лікування ХМЛ, які лише нещодавно були впроваджені в клінічну практику, що, як очікується, різко збільшить час виживання пацієнтів з ХМЛ.

Прогноз при ювенільному типі несприятливий – пацієнти помирають протягом першого року лікування. При дорослому типі тривалість захворювання становить кілька років. Деякі пацієнти живуть 10 років і більше. Після успішної трансплантації кісткового мозку та тотальної променевої терапії одужання можливе при обох формах хронічного мієлоїдного лейкозу.

Амбулаторне спостереження та рекомендації

Хронічний мієлолейкоз у дітей є хронічним захворюванням, тому всі пацієнти повинні перебувати під наглядом гематолога протягом усього життя. Пацієнти, які отримують терапію іматинібом, обстежуються один раз на тиждень протягом перших 3 місяців лікування, а потім один раз на 2 тижні. Під час клінічного обстеження обов'язково оцінюються розміри селезінки, виявляються симптоми ХМЛ та побічні ефекти іматинібу. Призначається загальний аналіз крові з визначенням рівня ретикулоцитів та кількості лейкоцитів, а також біохімічний аналіз крові з оцінкою активності лактатдегідрогенази.

Молекулярно-генетичне тестування лейкоцитів периферичної крові для визначення кількості химерного гена BCR/ABb проводиться щомісяця. Пункцію кісткового мозку з морфологічним та цитогенетичним тестуванням для ранньої діагностики переходу від хронічної фази до фази акселерації призначають один раз на 3 місяці. Трепанобіопсія кісткового мозку необхідна кожні шість місяців для визначення ступеня мієлофіброзу. Моніторинг на третьому році терапії та далі проводиться залежно від клінічного, гематологічного та молекулярно-генетичного ефекту лікування.

Після трансплантації гемопоетичних стволових клітин (ГСКТ) пацієнти зазвичай перебувають під наглядом у спеціалізованому трансплантаційному центрі за спеціально розробленими схемами залежно від використаного методу ГСКТ. Окрім діагностичних та терапевтичних процедур, необхідних для моніторингу стану ремісії основного захворювання, оцінюється життєздатність трансплантата, інфекційний статус та активність імунологічної реакції «трансплантат проти господаря».

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]