Катетеризація порожнин серця

Катетеризація порожнин серця виконується за допомогою пункції і чрескожного введення катетера в судину - периферичну вену (ліктьова, підключичної, югулярной, стегнова) для правих відділів серця або артерію (плечова, стегнова, аксіллярпая, променева) для лівих відділів серця.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Методика проведення катетеризації порожнин серця

У разі вираженого звуження аортального клапана або при його штучному протезі, коли неможливо ретроградно провести катетер в лівий шлуночок, використовують транссептальную пункцію міжпередсердної перегородки з правого передсердя в ліве і потім в лівий шлуночок. Найбільш часто застосовують доступ до посудини за методикою Seldinger (1953). Після місцевої анестезії шкіри і підшкірної клітковини 0,5-1% розчином новокаїну або 2% розчином лідокаіпа і невеликий насічки на шкірі голкою пунктируют вену або артерію; коли з проксимального кінчика голки (павільйону) з'явиться кров (треба намагатися пунктировать тільки передню стінку судини), через голку вводять провідник, голку витягують і по провіднику, який, природно, повинен бути довшим катетера, в посудину проводять катетер. Катетер просувають в потрібне місце під рентгенівським контролем. У разі використання плаваючих катетерів типу Свана Ганса з балончиком па кінці розташування кінчика катетера визначають по кривій тиску. Переважно встановлювати в посудину тонкостінний інтродьюсер з гемостатическим клапаном і бічним відгалуженням для промивання, а по ньому легко можна вводити катетер і замінювати його в разі потреби на інший. Катетер і інтродьюсер для запобігання тромбоутворення промивають гепаринизированной фізіологічним розчином натрію хлориду. Застосовуючи різні типи катетерів, можна досягати різних відділів серця і судин, вимірювати в них тиск, брати зразки крові для оксиметрии та інших аналізів, вводити РКВ для визначення анатомічних параметрів, звужень, скидання крові і ін.

Якщо немає флюороскопіческіе (рентгеноскопічного) контролю за місцезнаходженням катетера, застосовують катетери з роздмухуваний плаваючим балончиком на кінці, який з потоком крові може просуватися в праве передсердя, правий шлуночок, легеневу артерію і реєструвати тиск в них. Тиск заклинювання легеневої артерії дозволяє побічно судити про стан функції лівого шлуночка, його кінцево-діастолічного тиску (КДД), оскільки КДД лівого шлуночка є середній тиск в лівому передсерді або тиск в легеневих капілярах. Це важливо для контролю терапії у випадках гіпотензії, СН, наприклад при гострому інфаркті міокарда. Якщо катетер має додаткові пристосування, то можна вимірювати серцевий викид за допомогою розведення барвника або термодилюции, записувати внутрішньо електрограму, проводити ендокардіальний стимуляцію. Криві внутриполостного тиску за допомогою рідинного датчика тиску типу Statham і ЕКГ записуються на струменевому реєстраторі або комп'ютері з можливим роздрукуванням на папері, з їхньої зміни можна судити про ту чи іншої патології серця.

Вимірювання серцевого викиду

Слід зазначити, що абсолютно точних методів вимірювання серцевого викиду немає. При катетеризації серця найбільш часто використовують три варіанти визначення серцевого викиду: метод Фіка, метод термодилюции (терморазведенія) і Ангіографічнийознака метод.

Метод Фіка

Він був запропонований Adolph Fick в 1870 р В основі методу лежить припущення, що в спокої надходження кисню в легені дорівнює кількості кисню, утилізованого тканинами, а кількість крові, яка викидається ЛШ, дорівнює обсягу крові, що протікає через легені. Необхідно брати змішану венозну кров, оскільки концентрація кисню в крові порожнистих вен і коронарного синуса істотно відрізняється. Кров беруть з ПЖ або легеневої артерії, що краще. За концентрації кисню в артеріальній (Са) і венозної (Св) крові можна встановити артериовенозную різницю але кисню. Розрахувавши вміст кисню, поглиненого протягом 1 хв, можна обчислити об'єм крові, що протікає через легені за гот ж проміжок часу, м. Тобто хвилинний обсяг серця (МО):

MO = Q / Ca - Sv (л / хв),

Де Q - поглинання кисню організмом (мл / хв).

Знаючи МО, можна розрахувати серцевий індекс (СІ), Для цього потрібно розділити МО на площу поверхні гела пацієнта, яка розраховується за його росту і масі тіла. МО у дорослої людини в нормі дорівнює 5 -6 л / хв, а СІ - 2,8- 3,5 л / хв / м ².

[7], [8]

Метод термодилюции

При цьому методі використовується охолоджений ізотонічний розчин натрію хлориду (5-10 мл), який вводять по многопросветному катетеру в праве передсердя, кінчик катетера з термістором знаходиться в легеневій артерії. Калібрування кривих здійснюють короткочасним включенням постійного опору, яке дає відхилення реєструючого пристрою, що відповідають певному для даного термистора зміни температури. Більшість приладів для термодилюции забезпечено аналоговими обчислювальними пристроями. Сучасна апаратура дозволяє виробляти до 3 вимірювань МО крові протягом 1 хв і багаторазово повторювати дослідження. Серцевий викид, або МО, визначається за такою формулою: МО = V (Т1 - Т2) х 60 х 1,08 / S (л / хв),

Де V - об'єм введеного індикатора; Т1 - температура крові; Т2 - температура індикатора; S - площа під кривою розведення; 1,08 - коефіцієнт, що залежить від питомої щільності і теплоємності крові і ізотонічного розчину натрію хлориду.

Переваги термодилюции, а також потреба катетеризації тільки венозного русла роблять цей метод в даний час найбільш прийнятним для визначення серцевого викиду в клінічній практиці.

Деякі технічні аспекти роботи катетеризаційна лабораторії

Персонал катетеризаційна ангіографічної лабораторії включає завідувача, лікарів, операційний середній медперсонал і рентгенотехніки (рентгенолаборантів), якщо застосовується кінорентгено- і великоформатна зйомка. Влабораго риях, викон ьзующіх тільки відеофільми та комп'ютерну запис зображення, рентгенолаборант не потрібні. Всі співробітники лабораторії повинні володіти прийомами серцево-легеневої реанімації, для чого в рентгенівському операційному кабінеті повинні бути відповідні медикаменти, дефібрилятор, пристосування для електричної стимуляції серця з набором електрод-катетерів, центральна подача кисню і (бажано) апарат для штучної вентиляції: легких.

Складні і ризиковані діагностичні процедури і ЧКВ (ангіопластика, стентування, атеректомія і ін.) Бажано проводити в клініках, де є кардіохірургічна бригада. Згідно з рекомендацією The American College of Cardiology / American Heart Association, ангіопластика і обстеження пацієнтів з високим ризиком ускладнень, ГІМ можуть виконуватися досвідченими, кваліфікованими фахівцями без наявності в госпіталі кардіохірургічної підтримки, якщо пацієнт не може бути транспортований в більш відповідне місце без додаткового ризику. У Європі та деяких інших країнах (зокрема, і в Росії) все частіше виконують ендоваскулярні втручання без наявності кардіохірургів, так як потреба в екстреному кардіохірургічному посібнику в даний час вкрай низька. Досить домовленості з будь-якої розташованої поблизу клінікою серцево-судинної хірургії для екстреного переведення туди хворого в разі виникнення пери і постпроцедурних ускладнень.

Для підтримки форми, кваліфікації та майстерності операторів в лабораторії в рік має виконуватися не менше 300 процедур, а кожен лікар повинен робити в рік не менше 150 діагностичних процедур. Для катетеризації і ангіографії необхідні Високороздільна рентгеноангіографіческая установка, система для моніторування ЕКГ і внутрішньосудинного тиску, архівування та обробки ангіографічних зображень, стерильний інструментарій і різні види катетерів (різні типи катетерів для коронарної ангіографії описані нижче). Ангіографічна установка повинна бути обладнана приставкою для кіноангіографіческого або цифрового комп'ютерного отримання зображення та архівування, мати можливість отримання зображення в режимі онлайн, т. Е. Відразу з кількісним комп'ютерним аналізом ангиограмм.

Зміни кривих внутриполостного тиску

Криві внутриполостного тиску можуть змінюватися при різних патологічних станах. Ці зраді-ня служать для діагностики при обстеженні пацієнтів з різноманітною патологією серця.

Щоб розуміти причини зміни тиску в порожнинах серця, необхідно мати уявлення про тимчасові взаємини між механічними і електричними процесами, що відбуваються протягом серцевого циклу. Амплітуда а-хвилі в правому передсерді вище амплітуди у-хвилі. Перевищення у-хвилі над а-хвилею в кривій тиску з правого передсердя говорить про порушення заповнення передсердя під час систоли шлуночків, що буває при недостатності трикуспідального клапана або дефекті

При стенозі трикуспідального клапана крива тиску в правому передсерді нагадує таку в лівому передсерді при стенозі мітрального клапана або гемодинамічні, коли в середині і наприкінці діастоли з'являється зниження і плато, типові для підвищеного тиску під час ранньої систоли. Середній тиск в лівому передсерді досить точно відповідає тиску заклинювання легеневої артерії і діастолічного тиску в легеневій стовбурі. При недостатності мітрального клапана без стенозу відбувається швидке зниження тиску під час початку систоли (зниження у-хвилі), а потім поступове підвищення його в пізню діастолу (диастаз). Це відображає досягнення рівноваги тиску в передсерді і шлуночку в пізню фазу шлуночкового наповнення. Навпаки, у пацієнтів з мітральнимстенозом зниження у-хвилі відбувається повільно, при цьому тиск в лівому передсерді продовжує знижуватися протягом усього діастоли, а ознак діастаза пульсового тиску в лівому передсерді немає, так як зберігається атріовентрикулярний градієнт тиску. Якщо мітральний стеноз супроводжується нормальним синусовим ритмом, го а-хвиля в лівому передсерді зберігається і скорочення передсердь обумовлює створення великого градієнта тиску. У хворих з ізольованою мітральної регургітацією v-вoлнa чітко виражена і має вертикальне спадний коліно у-лінії.

На кривій лівошлуночкового тиску точка КДД безпосередньо передує початку його ізометричними го скорочення і розташовується відразу після а-хвилі перед з-хвилею левопредсердного тиску. КДД лівого шлуночка може підвищуватися в наступних випадках: серцевої недостатності, якщо шлуночок випробовує велике навантаження, викликану надмірною припливом крові, наприклад при аортальної або мітральної недостатності; гіпертрофія лівого шлуночка, супроводжується зниженням його розтяжності, еластичності і піддатливості; рестриктивная кардіоміопатія; констриктивний перикардит; тампонада серця, викликана перикардіальним випотом.

При стенозі аортального клапана, який супроводжується утрудненим відтоком крові з лівого шлуночка і підвищенням в ньому тиску в порівнянні з систолічним тиском в аорті, т. Е. Появою градієнта тиску, лівошлуночкова крівая.давленія нагадує криву тиску під час ізометричного скорочення. Її обриси більш симетричні, а максимальний тиск розвивається пізніше, ніж у здорових осіб. Схожа картина спостерігається і при запису тиску в правий шлуночок у пацієнтів зі стенозом легеневої артерії. Криві АТ також можуть відрізнятися у хворих зі стенозом гирла аорти різного типу. Так, при клапанному стенозі спостерігається повільне і відстрочене підвищення хвилі артеріального пульсу, а при гіпертрофічній кардіоміопатії початкове різке підвищення тиску змінюється його швидким зниженням і потім вторинної позитивної хвилею, що відбиває обструкцію під час систоли.

[9], [10], [11]

Похідні показники внутрижелудочкового тиску

Швидкість зміни / підвищення кривої внутріжслудочкового тиску під час фази изоволюмического скорочення називають першою похідною - dр / dt. Раніше її використовували для оцінки скоротливості міокарда шлуночків. Величина dр / dt і друга похідна - dр / dt / р - розраховуються по кривій внутрижелудочкового тиску з використанням електронної та комп'ютерної техніки. Максимальні значення цих показників є індекси швидкості скорочення шлуночка і допомагають оточити скоротність і інотропний статус серця. На жаль, великий розкид цих показників у різних категорій хворих не дозволяє розробити будь-які усереднені нормативи, але вони цілком можна застосувати у одного хворого з вихідними даними і на тлі застосування препаратів, що поліпшують сократітельпую функцію серцевого м'яза.

В даний час, маючи в арсеналі обстеження пацієнтів такі методи, як ЕхоКГ в різних її модифікаціях, комп'ютерна (КТ), електронно-променева і магнітно-резонансна томографія (МРТ), такого важливого значення, як раніше, ці показники для діагностики кардіальних патологій не мають.

[12], [13], [14], [15]

Ускладнення при катетеризації серця

Катетеризація серця відносно безпечна, проте, як будь-яка инвазивная методика, вона має певний відсоток ускладнень, пов'язаних як з самим втручанням, так і з загальним станом хворого. Використання для інвазивних втручань більш досконалих і тонких атравматичногоінструментів катетерів, нізкоосмолярних і / або неіонних РКВ, сучасних ангіографічних установок з комп'ютерною обробкою зображення в реальному травні штабі часу дозволило значно знизити частоту можливих ускладнень. Так, летальність при катетеризації серця в великих ангіографічних лабораторіях не перевищує 0,1%. С. Рерine і співавт. Повідомляють про загальної летальності до 0,14%, причому у пацієнтів у віці до 1 року вона становить 1,75%, у осіб старше 60 років - 0,25%, при повторного ураження коронарного русла - 0,03%, трехсосудістом - 0 , 16%, а при ураженні головного стовбура ЛКА - 0,86%. При серцевої недостатності летальність також зростає від класу NУНА: при III ФК - 0,02%, III і IV ФК - 0,12 і 0,67% відповідно. У деяких пацієнтів ризик серйозних ускладнень підвищений. Це хворі з нестабільною і прогресуючою стенокардією, недавнім (менше 7 днів) інфарктом міокарда, ознаками набряку легенів через ішемії міокарда, з недостатністю кровообігу III-IV ФК, вираженої правошлуночкової недостатністю, клапанними пороками серця (виражений аортальний стеноз і аортальна регургітація з пульсовим тиском понад 80 мм рт. Ст.), вродженими вадами серця з легеневою гіпертензією і правошлуночкової недостатністю.

При багатофакторному аналізі 58 332 хворих предикторами серйозних ускладнень служили виражена застійна серцева недостатність, гіпертензія, КГШ, хвороби аортального та мітрального клапанів, ниркова недостатність, нестабільна стенокардія та ГІМ в перші 24 год, кардіоміопатії. У 80-річних хворих летальність при інвазивних діагностичних процедурах також підвищена до 0,8%, а частота судинних ускладнень в місці пункції досягає 5%.

[16], [17], [18], [19], [20]