Класифікація раку молочної залози

Різноманітність морфологічних ознак, варіантів клінічних проявів і реакцій на терапевтичний вплив дає всі підстави визначати рак молочної залози як захворювання неоднорідне. Тому на сьогоднішній день існує не одна класифікація раку молочної залози, а кілька. І кожна з них базується на своїх принципах.

[1], [2], [3], [4], [5]

Класифікація раку молочної залози по TNM

Визначає стадії раку молочної залози класифікація TNM Classification of Malignant Tumours, прийнята ВООЗ для всіх злоякісних новоутворень. Для онкологічної мамології на основі рекомендацій провідних фахівців вона адаптована з введенням деталізації.

Класифікація раку молочної залози по TNM вимірює анатомічну ступінь пухлини на основі її розміру, поширеності на лімфатичні вузли в пахвових западинах, шиї і в грудях, а також відзначає наявність метастазів. Дана міжнародна класифікація раку молочної залози прийнята International Association for Breast Cancer і Європейським товариством медичної онкології (EUSOMA).

За TNM-класифікації, ракове захворювання молочних залоз має наступні стадії:

• T0 - ознаки раку молочної залози не виявлено (не доведені).
• Tis (tumor in situ) позначення відноситься до карциноми і розшифровується так: аномальні клітини виявлені на місці (інвазія відсутня), локалізація обмежується протоками (DCIS) або часточками (LCIS) молочної залози. Також є Тis Paget, тобто хвороба Педжета, що вражає тканини соска і ареоли грудей.
• Т1 - діаметр пухлини в найширшому місці 20 мм або менше:
  • Т1а - діаметр пухлини> 1 мм, але <5 мм;
  • T1b - діаметр пухлини більше 5 мм, але менш 10мм;
  • T1c - діаметр пухлини> 10 мм, але ≤ 20 мм.
• Т2 - діаметр пухлини> 20 мм, але <50 мм.
• T3 - діаметр пухлини перевищує 50 мм.
• Т4 - пухлина будь-якого розміру і поширилася: в грудну клітку (Т4а), в шкіру (T4b), в грудну клітку і шкіру (T4c), запальний рак молочної залози (T4d).

Показники по лімфовузлів:

• NX - лімфовузли не можуть бути оцінені.
• N0 - рак не був знайдений в лімфатичних вузлах.
• N0 (+) - невеликі ділянки «ізольованих» пухлинних клітин (менше 0,2 мм) знайдено в пахвових лімфовузлах.
• N1mic - ділянки пухлинних клітин в пахвових лімфовузлах більше 0,2 мм, але менше 2 мм (можуть бути видні тільки під мікроскопом і часто називаються мікрометастазів).
• N1 - рак поширився на 1-2-3 пахвових лімфовузлів (або на таку ж кількість внутрішньогрудних), максимальний розмір 2 мм.
• N2 - поширення раку на 4-9 лімфатичних вузлів: тільки на пахвові (N2a), тільки на внутрішні грудні (N2в).
• N3 - рак поширився на 10 або більше лімфатичних вузлів: на лімфовузли під рукою, або під ключицею, або над ключицею (N3a); на внутрішні грудні або ж пахвові вузли (N3в); вражені надключичні лімфатичні вузли (N3c).

Показники по віддалених метастазів:

• M0 - метастази відсутні;
• М0 (+) - клінічні або рентгенологічні ознаки віддалених метастазів відсутні, але пухлинні клітин виявляються в крові або кістковому мозку, або в інших лімфовузлах;
• М1 - метастази в інших органах визначаються.

[6], [7]

Гістологічна класифікація раку молочної залози

Діюча на сьогоднішній день гістопатологічного класифікація раку молочної залози грунтується на морфологічних особливостях неоплазий, які вивчаються в процесі гістологічних досліджень зразків пухлинної тканини - біоптатів.

У поточній версії, схваленої ВООЗ в 2003 році і прийнятої в усьому світі, дана класифікація включає близько двох десятків великих типів пухлин і майже стільки ж менш значних (більш рідкісних) підтипів.

Виділяються наступні основні гістотіпи раку молочної залози:

• неінвазивний (неінфільтруючий) рак: внутрішньопротоковий (протоковий) рак; дольковий або частковій рак (LCIS);
• інвазивний (инфильтрирующий) рак : протоковий (внутрішньопротоковий) або дольковий рак.

На ці типи, за статистикою Європейського товариства медичної онкології (ESMO), припадає 80% клінічних випадків злоякісних пухлин молочних залоз. В інших випадках діагностуються менш поширені різновиди раку грудей, зокрема: мозковий (рак м'яких тканин); тубулярний (ракові клітини утворюють трубчасті структури); Муцинозних або колоїдний (зі слизом); метапластический (плоскоклітинний, залізисто-плоскоклітинний, аденокістозная, мікоепідермоідний); папілярний, мікрососочковий); рак Педжета (пухлина соска і ареоли) і т. Д.

На підставі стандартного протоколу гістологічних досліджень визначається рівень диференціації (розрізнення) нормальних і пухлинних клітин, і таким чином гістологічна класифікація раку молочної залози дозволяє встановити ступінь злоякісності пухлини (це не те ж саме, що стадії раку). Даний параметр дуже важливий, так як рівень гістопатологічного диференціації тканини неоплазии дає уявлення про потенціал її інвазивного росту.

Залежно від кількості відхилень у структурі клітин виділяються ступеня (Grade):

• GX - рівень розрізнення тканин не піддається оцінці;
• G1 - пухлина високо диференційована (low grade), тобто пухлинні клітини і організація пухлинної тканини близькі до нормального вигляду;
• G2 - помірно диференційована (middle grade);
• G3 - низько диференційована (high grade);
• G4 - недиференційована (високий клас).

Ступені G3 і G4 означають значне переважання атипових клітин; такі пухлини швидко ростуть, і швидкість їх поширення вище, ніж пухлин з диференціюванням на рівні G1 і G2.

Основні недоліки цієї класифікації фахівці вбачають в обмеженій можливості більш точного відображення неоднорідності раку грудей, оскільки в одній групі опинилися пухлини, що мають абсолютно різний біологічний і клінічний профіль. Як результат, гістологічна класифікація раку молочної залози має мінімальне прогностичне значення.

Імуногістохімічна класифікація раку молочної залози

Завдяки використанню нових молекулярних онкомаркерів - експресії клітинних рецепторів пухлини до естрогену (ER) і прогестерону (PgR) і статусу HER2 (трансмембранного білкового рецептора епідермального фактора росту EGFR, що стимулює зростання клітин) - з'явилася нова міжнародна класифікація раку молочної залози, яка має доведене прогностичне значення і дозволяє більш точно визначити методи терапії.

Беручи за основу стан рецепторів естрогену і прогестерону, активація яких призводить до змін в клітинах і зростання пухлини, імуногістохімічна класифікація раку молочної залози розрізняє гормон-позитивні пухлини (ER +, PgR +) і гормон-негативні (ER-, PgR-). Також статус рецепторів EGFR може бути позитивним (HER2 +) або негативним (HER2-), що докорінно впливає на тактику лікування.

Гормон-позитивний рак молочної залози піддається гормональної терапії із застосуванням препаратів, які знижують рівень естрогену або блокують його рецептори. Як правило, такі пухлини ростуть повільніше, ніж гормон-негативні.

Мамології відзначають, що пацієнтки з даним різновидом новоутворень (які частіше виникають після менопаузи і вражають вистилають протоки тканини) в короткостроковій перспективі мають кращий прогноз, але рак з ER + і PgR + іноді може давати рецидиви через багато років.

Гормон-негативні пухлини набагато частіше діагностуються у жінок, які ще не пройшли менопаузу; дані неоплазии не лікуються гормональними препаратами і збільшуються швидше, ніж рак гормон-позитивний.

Крім того, виділяє імуногістохімічна класифікація раку молочної залози потрійний позитивний рак (ER +, PgR + і HER2 +), який можна лікувати гормональними засобами і препаратами з моноклональними антитілами, призначеними для придушення експресії рецепторів HER2 (Герцептин або Трастузумаб).

А потрійний негативний рак (ER-, PgR-, HER2-), який відносять до молекулярного базальному підтипу, характерний для молодих жінок, які мають мутантний ген BRCA1; основне медикаментозне лікування проводиться цитостатиками (хіміотерапія).

В онкології прийнято приймати рішення про призначення лікування на основі всіх можливих характеристик захворювання, які надає в розпорядження лікаря кожна класифікація раку молочної залози.