Медіастинотомія

Однією з процедур торакальної хірургії є медіастинотомія (лат. Mediastinum - середостіння  ₊  грец. Tome - перетин), яка полягає у відкритті прямого доступу до анатомічним структурам, розташованим в центральних відділах грудної порожнини.

Показання

Прямий доступ припускає розріз (хірургічний надріз, розсічення тканин), і медіастинотомія - це виконання такого розтину в верхній частині грудної клітини, в результаті чого утворюється невеликий отвір, провідне в  середостіння .

Основні показання до проведення даної хірургічної процедури пов'язані з діагностикою. По-перше, це необхідність візуалізації патологічних утворень і лімфатичних вузлів за допомогою введеного в медіастінальну простір ендоскопа або пальпаторного дослідження лікарем. І таку процедуру називають медіастіноскопії. [1]

По-друге, це проведення гістологічного (морфологічного) дослідження тканин - біопсії, для якої необхідно взяти її зразок (біоптат). Тільки біопсія дає можливість визначити характер новоутворень середостіння, а її проведення методом трансторакальной аспірації далеко не завжди буває вдалим. [2]

Таким чином, медіастинотомія буває необхідна для гістологічного підтвердження діагнозу або виявлення підозрюваних захворювань і передбачуваних патологічних станів, включаючи:

• рак легенів - з уточненням стадії, ступеня метастазів в лімфатичні вузли і резектабельності пухлини (відповідно до загальноприйнятої номенклатурою ушкодження лімфовузлів - картою стадирования MD-ATS);
• локалізовані в середостінні лімфоми (лімфобластний, Т-клітинна, Ходжкіна);
• бронхогенних карциному;
• збільшення лімфовузлів середостіння  (яке може свідчити про злоякісному новоутворенні);
• саркоїдоз легенів ;
• розширення середостіння неясної етіології;
• гнійний  медіастиніт ;
• гіперплазію і пухлина тимуса (вилочкової залози);
• нейрогенні пухлини, що локалізуються в паравертебральной (околопозвоночной) борозні.

Крім того, медіастінотоміческім доступом проводиться резекція уражених лімфовузлів, а також лікування (шляхом видалення нагноєння і дренування) абсцесу середостіння і інфекцій заглоточного простору, які часто поширюються в середостіння - в його передній і задній відділи. [3]

Через медіастинотомія в області шиї проводиться видалення вилочкової залози -трансцервікальная тімектомія, а передня медіастинотомія застосовується для установки електродів кардіостимулятора.

Підготовка

Проводять цю процедуру в плановому порядку, і підготовка до неї складається в здачі загальноклінічного аналізу крові та коагулограми. Медіастинотомія виконуються під загальним наркозом (інтубаціонним), тому пацієнти проходять електрокардіграфію.

Також робиться передопераційна КТ або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) грудної клітки - для уточнення індивідуальних особливостей розташування анатомічних структур середостіння, визначення метастазів (якщо у пацієнта злоякісне новоутворення) і вибору оптимальної техніки виконання відповідно в діагнозом (встановленим або передбачуваним). [4]

Рекомендовано за тиждень до процедури не приймати антикоагулянти і нестероїдні протизапальні препарати, а за 6-10 годин до неї припинити прийом їжі.

Техніка медіастинотомія

Існує кілька основних технік хірургічного відкриття прямого доступу в середостіння.

Передня або парастернальна медіастинотомія: невеликий поперечний розріз виконується у верхній лівій окологрудинной області, над другим міжреберних проміжком, з резекцією реберного хряща. Це відкриває доступ в Екстраплевральная простір (аортопульмональное вікно) і областям переднього середостіння нижче дуги аорти. А щоб оцінити стан правобічних, передніх середостіння або прикореневих лімфовузлів, може бути виконаний передній доступ у верхній правій парастернальной зоні. [5]

Після проведення всіх необхідних маніпуляцій розріз пошарово зашивається з накладенням пов'язки.

Шийна медіастинотомія - надгрудинной шийна медіастинотомія по Розумовському або воротниковая, тобто колярная медіастинотомія - виконується поперечним розтином над грудиною - уздовж грудино-ключично-соскоподібного м'яза до передньої поверхні трахеї, паралельно краю надрудінной (яремної) ямки. Поверхнева фасція і поверхневий листок власної фасції шиї розсікають, грудино-під'язикову і грудино-щитовидну м'язи розсовують, а глибокий листок власної фасції розшаровують (за допомогою пальця або тупого інструменту), входячи в щелевидной простір з пухкої клітковиною і просуваючись донизу - безпосередньо в передню частину середостіння. [6]

Задня медіастинотомія найчастіше виконується праворуч від хребта - збоку околопозвоночних м'язів.

Протипоказання до проведення

Медіастинотомія протипоказана пацієнтам з наявністю в анамнезі:

• аневризми або розшарування висхідної аорти;
• променевої терапії в області середостіння;
• хірургічних операцій з розтином грудини (стернотоміей).

Відносними протипоказаннями вважаються синдром верхньої порожнистої вени; значне збільшення щитовидної залози (зоб); медиастинит в анамнезі; раніше проведені Медіастіноскопії і трахеостомія. [7]

Ускладнення після процедури

Медіастинотомія може бувальщина ускладнена кровотечею, утрудненням ковтання, а також інфекцією і запаленням - з почервоніння і набряком тканин. Інфікування може супроводжуватися лихоманкою і утворенням запального інфільтрату, який при збільшенні здатний здавлювати аорту або легеневу артерію.

В ході процедури може призвести до пошкодження поворотних нервів гортані, що проявляється охриплостью (згодом проходить). [8]

Ризик ускладнень підвищують ожиріння, діабет, куріння, надмірне вживання алкоголю.

Відзначаються такі можливі наслідки після процедури медіастинотомія і медіастіноскопії, як:

• пневмоторакс (якщо пошкоджується плевра і в плевральну порожнину потрапляє повітря);
• хилоторакс (витік лімфатичної рідини в грудну клітку при пошкодженні грудного лімфатичного протоку і плеври);
• ушкодження органів грудної клітини - перфорація трахеї або стравоходу;
• задишка і параліч діафрагми (в разі подразнення або пошкодження діафрагмального нерва шийного сплетення).

Догляд після процедури

Залежно від цілей медіастинотомія і діагнозу тривалість процедури коливається від 30 хвилин до двох годин.

Після її завершення - якщо немає ускладнень - пацієнти знаходяться в лікувальному закладі протягом 24-48 годин. Послепроцедурной догляд включає апаратний моніторинг дихання, пульсу і частоти серцевих скорочень, а також контроль температури тіла. У разі сильного болю застосовуються анальгетики або НПЗЗ. [9]

У домашніх умови, згідно з даними лікарем інструкціям, слід дотримуватися правил антисептики і стежити за чистотою пов'язки. Поки не зажив шов на місці розрізу, протипоказано прийняття гарячої ванни, підвищені фізнагрузкі і будь-які спортивні заняття. [10]

Відгуки

Медіастинотомія з біопсією може дати важливу інформацію про захворювання легень і грудної клітини, яка не може бути отримана іншими методами. І відгуки онкологів підтверджують важливість виконуваного в ході медіастинотомія з медіастіноскопії гістологічного підтвердження регіонарного вузлового поширення злоякісної пухлини легені - для вибору максимально адекватної стратегії лікування.