Медіастинотомія

Однією з процедур у торакальній хірургії є медіастинотомія (лат. mediastinum – середостіння ₊ грец. tome – розріз), яка полягає у відкритті прямого доступу до анатомічних структур, розташованих у центральних відділах грудної порожнини.

Показання

Прямий доступ передбачає розріз (хірургічний розріз, розсічення тканин), а медіастинотомія — це створення такого розрізу у верхній частині грудної клітки, в результаті чого утворюється невеликий отвір, що веде в середостіння.

Основні показання до цієї хірургічної процедури пов'язані з діагностикою. По-перше, необхідно візуалізувати патологічні утворення та лімфатичні вузли за допомогою ендоскопа, введеного в медіастинальний простір, або пальпаторного дослідження лікарем. І така процедура називається медіастиноскопією. [ 1 ]

По-друге, це гістологічне (морфологічне) дослідження тканин – біопсія, для якої необхідно взяти зразок (біопсію). Тільки біопсія дає можливість визначити природу новоутворень середостіння, і її проведення методом трансторакальної аспірації далеко не завжди успішне. [ 2 ]

Таким чином, медіастинотомія може бути необхідною для гістологічного підтвердження діагнозу або для виявлення підозрюваних захворювань та ймовірних патологічних станів, включаючи:

• рак легень – з уточненням стадії, ступеня метастазування в лімфатичні вузли та резектабельності пухлини (відповідно до загальноприйнятої номенклатури уражень лімфатичних вузлів – карти стадіювання MD-ATS);
• лімфоми, локалізовані в середостінні (лімфобластні, Т-клітинні, ходжкінської);
• бронхогенна карцинома;
• збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів (що може свідчити про злоякісне новоутворення);
• саркоїдоз легень;
• розширення середостіння неясної етіології;
• гнійний медіастиніт;
• гіперплазія та пухлина вилочкової залози;
• нейрогенні пухлини, локалізовані в паравертебральній (прихребцевій) борозні.

Крім того, медіастинотомічний підхід використовується для резекції уражених лімфатичних вузлів, а також лікування (шляхом видалення нагноєння та дренування) медіастинальних абсцесів та інфекцій ретрофарингеального простору, які часто поширюються на середостіння – на його передній та задній відділи. [ 3 ]

Через медіастинотомію в області шиї видаляють вилочкову залозу – трансцервікальну тимектомію, а передню медіастинотомію використовують для встановлення електродів кардіостимулятора.

Підготовка

Ця процедура проводиться планово, а підготовка до неї полягає у здачі загального клінічного аналізу крові та коагулограми. Медіастинотомія проводиться під загальним наркозом (інтубацією), тому пацієнтам проводять електрокардіографію.

Передопераційна КТ або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) грудної клітки також проводиться для уточнення індивідуальних особливостей розташування анатомічних структур середостіння, визначення метастазів (за наявності у пацієнта злоякісного новоутворення) та вибору оптимальної методики виконання відповідно до діагнозу (встановленого чи підозрюваного). [ 4 ]

Рекомендується не приймати антикоагулянти та нестероїдні протизапальні препарати за тиждень до процедури, а також припинити їсти за 6-10 годин до неї.

Техніка медіастинотомії

Існує кілька основних методик хірургічного відкриття прямого доступу до середостіння.

Передня або парастернальна медіастинотомія: Невеликий поперечний розріз робиться у верхній лівій парастернальній ділянці, над другим міжреберним проміжком, з резекцією реберного хряща. Це дозволяє отримати доступ до екстраплеврального простору (аортопульмонального вікна) та передніх медіастинальних ділянок нижче дуги аорти. Як альтернатива, для оцінки правобічних, передніх медіастинальних або кореневих лімфатичних вузлів може бути використаний передній доступ у верхній правій парастернальній ділянці. [ 5 ]

Після проведення всіх необхідних маніпуляцій розріз пошарово зашивають і накладають пов'язку.

Шийна медіастинотомія – надгруднинна шийна медіастинотомія за Розумовським або комірцева, тобто колярна медіастинотомія – виконується шляхом поперечного розтину над грудиною – вздовж грудино-ключично-соскоподібного м’яза до передньої поверхні трахеї, паралельно краю надгруднинної (яремної) ямки. Поверхневу фасцію та поверхневий листок власної фасції шиї розсікають, грудино-під’язиковий та грудино-щитоподібний м’язи розсувають, а глибокий листок власної фасції розшаровують (за допомогою пальця або тупого інструменту), входячи в щілиноподібний простір з пухкою тканиною та рухаючись вниз – безпосередньо в передню частину середостіння. [ 6 ]

Задня медіастинотомія найчастіше виконується з правого боку хребта – з боку паравертебральних м’язів.

Протипоказання до проведення

Медіастинотомія протипоказана пацієнтам з такими захворюваннями в анамнезі:

• аневризми або розшарування висхідної аорти;
• променева терапія в області середостіння;
• хірургічні операції, що включають розсічення грудини (стернотомія).

Відносні протипоказання включають синдром верхньої порожнистої вени; значне збільшення щитовидної залози (зоб); медіастиніт в анамнезі; попередню медіастиноскопію та трахеостомію. [ 7 ]

Ускладнення після процедури

Медіастинотомія може ускладнитися кровотечею, утрудненим ковтанням, а також інфекцією та запаленням – з почервонінням та набряком тканин. Інфекція може супроводжуватися лихоманкою та утворенням запального інфільтрату, який при збільшенні може здавлювати аорту або легеневу артерію.

Під час процедури можливе пошкодження поворотних гортанних нервів, що проявляється хрипотою (яка з часом проходить). [ 8 ]

Ризик ускладнень збільшується при ожирінні, діабеті, курінні та надмірному вживанні алкоголю.

Після процедури медіастинотомії та медіастиноскопії відзначаються такі можливі наслідки:

• пневмоторакс (якщо пошкоджена плевра і повітря потрапляє в плевральну порожнину);
• хілоторакс (витік лімфатичної рідини в грудну клітку через пошкодження грудної протоки та плеври);
• пошкодження органів грудної клітки – перфорація трахеї або стравоходу;
• задишка та параліч діафрагми (у разі подразнення або пошкодження діафрагмального нерва шийного сплетення).

Догляд після процедури

Залежно від мети медіастинотомії та діагнозу, тривалість процедури коливається від 30 хвилин до двох годин.

Після її завершення – якщо немає ускладнень – пацієнти перебувають у медичному закладі протягом 24-48 годин. Післяпроцедурний догляд включає апаратний моніторинг дихання, пульсу та серцевого ритму, а також контроль температури тіла. У разі сильного болю використовуються знеболювальні або НПЗЗ. [ 9 ]

Вдома, згідно з вказівками лікаря, слід дотримуватися правил антисептики та тримати пов'язку в чистоті. До загоєння шва в місці розрізу протипоказані прийом гарячої ванни, підвищена фізична активність та будь-які спортивні заняття. [ 10 ]

Відгуки

Медіастинотомія з біопсією може надати важливу інформацію про захворювання легень та грудної клітки, яку неможливо отримати іншими методами. А відгуки онкологів підтверджують важливість гістологічного підтвердження регіонарного вузлового поширення злоякісної пухлини легень, виконаного під час медіастинотомії за допомогою медіастиноскопії – для вибору найбільш адекватної стратегії лікування.