Торакоцентез

Якщо рідина потрапляє або накопичується в плевральній порожнині, це може спричинити небезпечні дихальні проблеми, які можуть призвести до смерті пацієнта. Торацентез, або плевроцентез, допомагає усунути небезпеку. Процедура - це пункція грудної стінки з подальшим видаленням рідини. Торакоценез може нести як терапевтичне, так і діагностичне навантаження - наприклад, для виведення та прийому рідини для дослідження для впровадження лікарських розчинів. Накопичення рідини в плевральній порожнині пов'язане з поганим здоров’ям, труднощами дихання навіть у спокійному стані. Після торакоценезу та видалення рідини дихання покращується, відновлюється робота дихальної та серцево-судинної системи. [1], [2]

Показання

Коли необхідний торацентез?

Плевральна порожнина - це простір у грудній клітці, обмеженій плеврою. У свою чергу, pleura -це гладка серозна мембрана легенів, що складається з двох аркушів: тім'яний аркуш притискається до грудей всередині, а вісцеральний лист примикає до легенів. Зазвичай у плевральній порожнині присутній невеликий об'єм серозної рідини, що діє як мастило для зменшення тертя під час дихального акту. Якщо захворювання розвивається, між плевральними листами може накопичуватися більше рідини-так званий плевральний випіт. Однак рідина також може мати інші походження, наприклад:

• Трансудат - це набряка вологи, яка просочується в плевру через підвищення артеріального тиску та зниження осмотичного тиску в плазмі. Такий випіт характерний для невдача серця або цироз.
• Ексудат - це запальна волога, яка проникає в плевру через підвищення проникності судинних стінок. У той же час деякі клітини крові, білки та інші речовини просочуються з плазми. Ексудативний випіт-це типовий знак онкологічних процесів, запалення легенів, вірусні ураження.

Якщо обсяг плеврального випоту невеликий і немає роздратування плевральних листів, людина зазвичай не відчуває підозрілих симптомів. Така проблема виявляється випадково під час діагностичних заходів щодо інших проблем в організмі або під час профілактичного обстеження.

Якщо об'єм випоту досить великий, у пацієнта труднощі дихання, відчуття дискомфорту і тиску в грудях, біль під час вдихання, кашель, загальна слабкість, втома.

Завдяки торакоценезу, рідина видаляється, стан людини покращується, є можливість провести лабораторну діагностику випітки та з’ясувати причини порушення.

Основні показання до торакоценезу:

• Легеневі захворювання, що супроводжуються виділенням крові або лімфи в плевральний простір;
• Ексудативні плевризини;
• Повітря, що входить у плевральний простір (Pneumothorax );
• Плевральна емпіма (накопичення гну в плевральному просторі).

Торацентез для пневмотораксу показаний у пацієнтів молодшого віку 50 років у спонтанних епізодах вперше з обсягом від 15 до 30%, без значних респіраторних дистрес. Дренаж проводиться, якщо торацентез є неефективним, а також у великому або вторинному пневмотораксі, пацієнтів з дихальною недостатністю та пацієнтами похилого віку (понад 50 років).

Торакоцентез у hydrothorax призначається лише для масивних обсягів випітки: невеликі гідроторакси не потребують спеціального лікування, оскільки резорбція рідини виникає незалежно, забезпечувала компетентне лікування основної патології.

Плеуродез може бути використаний як доповнення до торацентезу, тобто введення склерозуючих агентів у плевральний простір, який прилипає як плевральні аркуші.

Торакоцентез у гемотораксі показаний у разі тривалої внутрішньоплевральної кровотечі, у разі пошкодження життєво важливих органів, а також у випадках, коли згорнута в крові запобігає розширенню легенів. Якщо є пошкодження великих судин або грудних органів, екстрена торакотомія з судинною перевезенням, пошкодження пошкодженого органу, вказується на видалення накопиченої крові. У коагульованому гемотораксі проводиться відеооракоскопія або відкрита торакотомія для видалення згустків крові та санітарії плеврального простору. Якщо гемоторакс стає нагновуючим, лікування таке ж, як і для гнійного плеверії.

Підготовка

Перед торацентезом пацієнт повинен пройти обстеження, включаючи медичне обстеження, рентген грудної клітки, ультразвукове дослідження, КТ. ОБОВ'ЯЗКОВО ВИПУСКУВАННЯ ЛАБОРАТОРА ДІАГНОТИКИ-Зокрема, вивчення функції згортання крові. Якщо стан пацієнта нестабільний, існують високі ризики декомпенсованих умов, може знадобитися провести додаткові дослідження-наприклад, електрокардіографія і визначити ступінь насичення крові.

Представник, який відвідує, попередньо проводить консультації з пацієнтом, уточнює важливі моменти щодо процедури, голосів, можливих ризиків та побічних ефектів. Пацієнт повинен підписати свою згоду на проведення торацентезу (якщо пацієнт не в змозі цього зробити, документ підписаний його найближчими родичами, членами сім'ї). Якщо пацієнт взяв антикоагулянти, якщо є тенденція до алергічних реакцій, важливо повідомити лікаря про це.

Безпосередньо перед маніпулюванням торакоценезу проводиться додаткове обстеження пацієнта, вимірюється пульс і артеріальний тиск.

Набір інструментів торакоценезу

Торакоцентез вимагає цього набору інструментів та приладдя:

• Набір для місцевої покрокової анестезії (пара стерильних шприців з 10 мл, стерильних голки для підшкірного та внутрішньом’язового ін'єкції, стерильного лотка та матеріалів, антисептичного розчину та анестетика, медичного клею та штукатурки, декількох стерильних рукавичок, масок, антишок-препаратів);
• Стерильна голка Dufault або проколача голка, розміром 70-100 мм з різким косою нарізкою та внутрішнім діаметральним розміром 1,8 мм;
• Стерильна розгинальна трубка 20 см або більше (резонер або полівінілхлорид) зі стандартними адаптерами;
• Затискач трубки, призначений для запобігання потрапляння повітря в плевральний простір;
• Стерильні ножиці та пінцет;
• Стійка з стерильними пробками для розміщення в них рідини, витягнутої під час торацентезу з плевральної порожнини для подальшого бактеріологічного обстеження.

Техніка торакоцентеза

Оптимально виконувати торацентез під ультразвуковим керівництвом, щоб з’ясувати оптимальну точку введення голки.

Перед процедурою лікар визначає рівень випітки (бажано за допомогою ультрасонографії), який позначений на шкірі відповідними позначками. Далі визначається сайт проколу:

• Для видалення рідини - між реберами VII та VIII, що дотримується умовної лінії від лопатевого краю до пахви;
• Щоб видалити повітря - в підпокостальній області II нижче ключиці.

Площа запропонованого торакоценезу обробляється антисептичним та анестезованим шаром шаром. Сама пункція виконується за допомогою голки, яка замінюється голкою проколу після входу в плевральний простір. Завдяки цьому спеціаліст вивільняє повітря або випіт, а потім обробляє область проколу антисептикою для запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Діагностичний торакоцентез включає візуальну оцінку вилученого біоматеріалу з подальшим направленням для лабораторного дослідження. Важливо уточнити фізико-хімічні, мікробіологічні, цитологічні параметри плеврального вмісту, що допоможе уточнити причини патології.

Терапевтичний торакоценез передбачає лікування плевральної порожнини антисептичними розчинами для запобігання розвитку гнійного інфекційного процесу. Можливе одночасне використання антибіотичних розчинів, ферментних речовин, гормональних та протипухлинних препаратів.

Торакоцентез плевральної порожнини може бути виконаний як в стаціонарній, так і в амбулаторній обстановці. Під час процедури пацієнт сидить зі спиною випрямленою і злегка нахиляючись вперед. Можна також провести маніпуляції в положенні лежачи - зокрема, якщо пацієнт пов'язаний з штучним пристроєм вентиляції легенів. У такій ситуації пацієнта розміщують на краю дивана, рука збоку від торацентезу розміщується за головою, валик (рушник) розміщується під областю протилежного плеча.

Процедура проводиться за допомогою локальної ступінчастої (шару за шаром) анестезією: анестетик (анестетичний розчин) проникає в шкіру з подальшим підшкірним тканиною, ребром, міжузальними м’язами та тім'яною плеурою. У деяких випадках може знадобитися світло-седація при застосуванні ліків, щоб допомогти пацієнту залишатися спокійним і розслабленим протягом усього процедури та згодом.

Торакоцентез та плевральна пункція -це малоінвазивні процедури, які можуть бути як діагностичними, так і терапевтичними, і виконуються звичайно або терміново. Біоматеріал, отриманий під час процедури, позначається та надсилається для лабораторного аналізу. Якщо кількість випоту невелика і кров присутня, вона транспортується разом з антикоагулянтом, щоб уникнути згортання (згортання).

Лабораторні тести проводяться за наступними показниками:

• Рівень pH;
• Грам фарбування;
• Число та диференціація клітин;
• Глюкоза, білка, молочна кислота дегідрогеназа;
• Цитологія;
• Креатинін, амілаза (якщо підозрюється перфорація стравоходу або запалення підшлункової залози);
• Індекс тригліцеридів.

Трансудативна рідина зазвичай прозора, тоді як ексудативна рідина є мутною, жовтувато-коричневою, а іноді і кривавою.

Якщо фактор pH менше 7,2, це є свідченням виконання дренажу після торацентезу.

Цитологія необхідна для виявлення пухлинних структур у плевральному просторі. Завдяки імуноцитохімічному аналізу, можна визначити їх характеристики та призначити найбільш оптимальне лікування.

Носінга мікрофлори важливий для діагностики мікробної інфекції.

Протипоказання до проведення

Немає абсолютних протипоказань щодо виконання торацентезу. Відносні протипоказання включають наступне:

• Відсутність чіткої інформації про область локалізації рідини;
• Розлади згортання крові, лікування антикоагулянтами;
• Деформації, анатомічні зміни грудної клітки;
• Надзвичайно невелика кількість рідини (в даному випадку терапевтичний торацентез є невідповідним, а діагностичний торацентез є проблематичним);
• Дерматологічні інфекційні патології, черепиця в області проколу;
• Декомпенсовані умови, важкі легеневі патології;
• Важкі неконтрольовані пристосування кашлю;
• Психічна нестабільність, яка запобігає адекватному виконанню процедури;
• Штучна вентиляція з позитивним тиском (підвищений ризик ускладнень).

Кожен випадок протипоказання оцінюється індивідуально, враховуючи актуальність торацентезу.

Ускладнення після процедури

Такий наслідок торакоцентезу, як болить кашель та груди, вважається нормальним і проходить через кілька днів. Якщо проблема зберігається тривалий час або погіршується, необхідно проконсультуватися з лікарем. Консультація зі спеціалістом також буде потрібна, якщо після торакоценезу виникає задишка або сильний біль у грудях. У деяких випадках знадобляться протизапальні препарати.

Щоб уникнути розвитку несприятливих наслідків після торацентезу, в деяких випадках проводиться рентгенографія. Це необхідно для виключення пневмотораксу, для визначення обсягу решти рідини та стану легеневої тканини. Рентгенографія особливо рекомендується, якщо:

• Пацієнт перебуває на вентиляції;
• Голку вставляли двічі і більше;
• Повітря видаляли з плеврального простору під час торацентезу;
• Після торацентезу були ознаки пневмотораксу.

Слід також розуміти, що механічне видалення випітки з плевральної порожнини під час торацентезу не впливає на причину його накопичення. І навпаки, при раку молочної залози або яєчників, раку легенів дрібних клітин та лімфомі, системна хіміотерапія майже в половині випадків сприяє нормалізації відтоку рідини з плеврального простору.

Ризики проблем під час і після торацентезу залежать від багатьох факторів - по-перше, від кваліфікації та знань лікаря. Якщо спеціаліст обережно і має достатній досвід проведення таких маніпуляцій, ймовірність ускладнень мінімізується. Тим не менш, неможливо повністю виключити таку можливість.

Ускладнення після процедури торацентезу можуть загрожувати або не загрозливо. Найпоширенішими загрозливими ускладненнями є:

• Pneumothorax - накопичення повітря в плевральному просторі з подальшим колапсом легенів (спостерігається у 11% усіх ускладнень);
• Гемоторакс -накопичення крові в плевральному просторі (менше 1% випадків);
• Травма селезінки або печінки (менше 1% випадків);
• Плевральні гнійні процеси, емпіма;
• Метастази (у злоякісних пухлинах).

Не загрозливі ускладнення торацентезу:

• Біль у грудях (більше 20% випадків);
• Неможливість аспірування плеврального випоту (у 13% випадків);
• Кашель (більше 10% випадків);
• Підшкірні крововиливи (у 2% випадків);
• Накопичення підшкірної рідини - серома (менше 1%);
• Недотримання стресу внаслідок аритмії та зниження артеріального тиску.

Щоб мінімізувати ризики ускладнень після торацентезу, рекомендується довіряти процедурі кваліфікованим фахівцям з достатнім досвідом у виконанні таких маніпуляцій. Професійний підхід, точність, турбота та відповідальність перед кожним пацієнтом можуть зменшити ймовірність проблем до мінімуму.

Догляд після процедури

Відразу після завершення торацентезу розпочинається період реабілітації. Для того, щоб зробити свій хід легким та комфортним, щоб зменшити ризик ускладнень, пацієнт повинен усвідомлювати особливості фази відновлення. Крім того, необхідно дотримуватися деяких рекомендацій:

• Протягом декількох годин після завершення торакоценезу не слід залишати лікарню. Доцільно лягти і відпочити. Протягом 3-4 годин необхідно контролювати життєво важливі ознаки, такі як артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, насичення киснем крові.
• Якщо з’явиться кашель, але він триває довго і зникає самостійно, не слід хвилюватися. Якщо кашель збільшується, задишка, біль у грудях, вам потрібно якомога швидше звернутися до лікаря.
• Анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати можуть бути використані для зменшення болю в післяпроцедурі.
• У області проколу може виникати гематома. Зазвичай він не потребує конкретного лікування і зникає самостійно протягом декількох днів.
• Важливо обмежувати фізичні навантаження, не бігати і не стрибати, і не піднімайте важкі предмети.
• Доцільно переглянути дієту та режим пиття.
• Рану після торакоценезу слід обробляти двічі на день, уникайте контакту з водою.
• Не рекомендується відвідувати басейни, пляжі, сауну, ванни.

Якщо дотримуються вищевказані рекомендації, можна уникнути розвитку ускладнень.

Торакоценез - одна з головних процедур лікарів з інтенсивної терапії, інтенсивної терапії та працівників швидкої допомоги. Маніпуляція має набагато більше переваг, ніж можливі ризики. Розвиток ускладнень надзвичайно рідкісний.