Торакоцентез

Якщо рідина потрапляє в плевральну порожнину або накопичується в ній, це може викликати небезпечні проблеми з диханням, які можуть призвести до смерті пацієнта. Усунути небезпеку допомагає торакоцентез, або плевроцентез. Процедура являє собою пункцію грудної стінки з подальшим видаленням рідини. Торакоцентез може нести як лікувальне, так і діагностичне навантаження - наприклад, відбирати і забирати рідину для дослідження, для введення лікарських розчинів. Скупчення рідини в плевральній порожнині пов'язане з поганим самопочуттям, утрудненням дихання навіть у спокійному стані. Після торакоцентезу і видалення рідини поліпшується дихання, відновлюється робота дихальної та серцево-судинної системи. [1],[2]

Показання

Коли необхідний торакоцентез?

Плевральна порожнина - це простір у грудній клітці, обмежений плеврою. У свою чергу, плевра — гладка серозна оболонка легенів, що складається з двох листків: парієтальний, що закриває грудну клітку зсередини, і вісцеральний, що прилягає до легень. У нормі в плевральній порожнині присутній невеликий об’єм серозної рідини, яка виконує роль мастила для зменшення тертя під час дихального акту. Якщо розвивається захворювання, між плевральними листками може накопичуватися більше рідини - так званий плевральний випіт . Однак рідина також може мати інше походження, наприклад:

• Транссудат - це набрякла волога, яка просочується в плевру внаслідок підвищення артеріального тиску та зниження осмотичного тиску плазми. Такий випіт характерний для серцевої недостатності або цирозу .
• Ексудат – запальна волога, яка проникає в плевру внаслідок підвищення проникності стінок судин. У той же час деякі клітини крові, білки та інші речовини просочуються з плазми. Ексудативний випіт є типовою ознакою онкологічних процесів , запалення легенів , вірусних уражень.

Якщо обсяг плеврального випоту невеликий і немає роздратування плевральних листків, людина зазвичай не відчуває підозрілих симптомів. Така проблема виявляється випадково при діагностиці інших проблем в організмі або при профілактичному огляді.

Якщо об’єм випоту досить великий, у хворого спостерігається утруднене дихання, відчуття дискомфорту і тиску в грудній клітці, біль при вдиху, кашель , загальна слабкість , швидка стомлюваність.

Завдяки торакоцентезу видаляється рідина, поліпшується стан людини, з’являється можливість провести лабораторну діагностику випоту і з’ясувати причини порушення.

Основні показання до торакоцентезу:

• Легеневі захворювання, що супроводжуються виділенням крові або лімфи в плевральну порожнину;
• Ексудативні плеврити ;
• потрапляння повітря в плевральну порожнину ( пневмоторакс );
• Емпієма плеври (скупчення гною в плевральній порожнині).

Торакоцентез при пневмотораксі показаний пацієнтам молодше 50 років при вперше виниклих спонтанних епізодах об’ємом від 15 до 30 % без значного респіраторного дистресу. Дренування проводять при неефективності торакоцентезу, а також при великому або вторинному пневмотораксі, хворим з дихальною недостатністю та літнім пацієнтам (старше 50 років).

Торакоцентез при гідротораксі призначають тільки при масивних обсягах випоту: невеликі гідроторакси не потребують спеціального лікування, так як розсмоктування рідини відбувається самостійно за умови грамотного лікування основної патології.

Плевродез можна використовувати як доповнення до торакоцентезу, тобто введення склерозуючих агентів у плевральну порожнину, які приклеюють обидва плевральні листи.

Торакоцентез при гемотораксі показаний при тривалій внутрішньоплевральній кровотечі, при пошкодженні життєво важливих органів, а також у випадках, коли згорталася кров перешкоджає розширенню легень. При пошкодженні великих судин або органів грудної клітки показана екстрена торакотомія з перев'язкою судин, ушиванням пошкодженого органу, видаленням крові, що скупчилася. При коагуляційному гемотораксі проводять відеоторакоскопію або відкриту торакотомію для видалення тромбів і санації плевральної порожнини. При нагноєнні гемотораксу лікування таке ж, як і при гнійному плевриті.

Підготовка

Перед торакоцентезом пацієнт повинен пройти обстеження, що включає медичний огляд, рентген грудної клітки, УЗД, КТ. В обов'язковому порядку призначають лабораторну діагностику - зокрема, дослідження функції згортання крові . Якщо стан хворого нестабільний, є високі ризики декомпенсованих станів, може знадобитися проведення додаткових досліджень – наприклад, електрокардіографії та визначення ступеня насичення крові.

Лікуючий лікар попередньо консультує пацієнта, уточнює важливі моменти щодо процедури, озвучує можливі ризики та побічні ефекти. Пацієнт повинен підписати свою згоду на проведення торакоцентезу (якщо пацієнт не може це зробити, документ підписують його найближчі родичі, члени сім’ї). Якщо пацієнт приймав антикоагулянти, якщо є схильність до алергічних реакцій, важливо повідомити про це лікаря.

Безпосередньо перед маніпуляцією торакоцентез проводиться додатковий огляд пацієнта, вимірюється пульс і артеріальний тиск.

Набір інструментів для торакоцентезу

Торакоцентез вимагає такого набору інструментів і витратних матеріалів:

• набір для поетапної місцевої анестезії (пара стерильних шприців ємністю 10 мл, стерильні голки для підшкірних та внутрішньом'язових ін'єкцій, стерильний лоток і перев'язувальний матеріал, антисептичний розчин і анестетик, медичний клей і пластир, кілька стерильних рукавичок, маски, протишокові засоби);
• Стерильна голка Дюфа або пункційна голка діаметром 70-100 мм з гострим косим зрізом і внутрішнім діаметром 1,8 мм;
• стерильна подовжувальна трубка 20 см і більше (Reson або полівінілхлоридна) зі стандартними перехідниками;
• Трубчастий затискач, призначений для запобігання потрапляння повітря в плевральну порожнину;
• стерильні ножиці та пінцет;
• штатив зі стерильними закоркованими пробірками для розміщення в них рідини, відібраної при торакоцентезі з плевральної порожнини, для подальшого бактеріологічного дослідження.

Техніка торакоцентеза

Оптимально проводити торакоцентез під контролем УЗД, щоб визначити оптимальну точку введення голки.

Перед процедурою лікар визначає рівень випоту (бажано за допомогою УЗД), який наноситься на шкірі відповідними позначками. Далі визначається місце для проколу:

• для видалення рідини - між VII і VIII ребрами, дотримуючись умовної лінії від краю лопатки до пахви;
• для видалення повітря - у II підребер'ї нижче ключиці.

Область передбачуваного торакоцентезу обробляють антисептиком і пошарово знеболюють. Сама пункція проводиться за допомогою голки, яка після входу в плевральну порожнину замінюється пункційною голкою. Завдяки йому фахівець випускає повітря або випіт, потім обробляє місце проколу антисептиком, щоб запобігти розвитку інфекційних ускладнень.

Діагностичний торакоцентез передбачає візуальну оцінку взятого біоматеріалу з подальшим направленням на лабораторне дослідження. Важливе значення має уточнення фізико-хімічних, мікробіологічних, цитологічних показників плеврального вмісту, що допоможе з’ясувати причини патології.

Лікувальний торакоцентез полягає в обробці плевральної порожнини антисептичними розчинами для запобігання розвитку гнійного інфекційного процесу. Можливе одночасне застосування розчинів антибіотиків, ферментних речовин, гормональних і протипухлинних препаратів.

Торакоцентез плевральної порожнини можна проводити як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Під час процедури пацієнт сидить з випрямленою спиною і трохи нахилившись вперед. Також можливе проведення маніпуляцій в положенні лежачи – зокрема, якщо пацієнт підключений до апарату штучної вентиляції легенів. У такій ситуації хворого кладуть на край кушетки, руку з боку торакоцентезу заводять за голову, під область протилежного плеча підкладають валик (рушник).

Процедура проводиться з використанням місцевої ступінчастої (пошарової) анестезії: анестетик (розчин анестетика) вводять в шкіру, потім в підшкірну клітковину, окістя ребер, міжреберні м’язи та парієтальну плевру. У деяких випадках може знадобитися легка седація разом із введенням ліків, щоб допомогти пацієнту залишатися спокійним і розслабленим під час процедури та після неї.

Торакоцентез і плевральна пункція є малоінвазивними процедурами, які можуть мати як діагностичний, так і лікувальний характер і проводяться в плановому або екстреному порядку. Отриманий під час процедури біоматеріал маркують і відправляють на лабораторне дослідження. Якщо кількість випоту невелика і присутня кров, її транспортують разом з антикоагулянтом, щоб уникнути згортання (згортання).

Лабораторні дослідження проводяться за такими показниками:

• рівень pH;
• фарбування за Грамом;
• кількість і диференціація клітин;
• глюкоза, білок, дегідрогеназа молочної кислоти;
• цитологія;
• креатинін, амілаза (при підозрі на перфорацію стравоходу або запалення підшлункової залози);
• тригліцеридний індекс.

Транссудативна рідина зазвичай прозора, ексудативна – каламутна, жовтувато-бурувата, іноді з кров’ю.

Якщо рН менше 7,2, це показання до проведення дренування після торакоцентезу.

Цитологія необхідна для виявлення пухлинних структур в плевральній порожнині. Завдяки імуноцитохімічному аналізу можна визначити їх особливості та призначити найбільш оптимальне лікування.

Посів мікрофлори важливий для діагностики мікробної інфекції.

Протипоказання до проведення

Абсолютних протипоказань до проведення торакоцентезу немає. До відносних протипоказань відносяться наступні:

• відсутність чіткої інформації про область локалізації рідини;
• порушення згортання крові, лікування антикоагулянтами;
• деформації, анатомічні зміни в грудній клітці;
• вкрай мала кількість рідини (у цьому випадку терапевтичний торакоцентез недоцільний, а діагностичний торакоцентез проблематичний);
• дерматологічні інфекційні патології, оперізуючий лишай в області проколу;
• декомпенсовані стани, важкі легеневі патології;
• сильні неконтрольовані напади кашлю;
• психічна нестійкість, що перешкоджає адекватному проведенню процедури;
• штучна вентиляція легень з позитивним тиском (підвищений ризик ускладнень).

Кожен випадок протипоказання оцінюється індивідуально з урахуванням терміновості торакоцентезу.

Ускладнення після процедури

Такий наслідок торакоцентезу, як кашель і біль у грудях, вважається нормою і проходить через кілька днів. Якщо проблема триває тривалий час або посилюється, необхідно звернутися до лікаря. Також буде потрібно консультація фахівця, якщо після торакоцентезу з’явилася задишка або сильний біль у грудях. У деяких випадках знадобляться протизапальні препарати.

Щоб уникнути розвитку несприятливих наслідків після торакоцентеза в деяких випадках проводиться рентгенографія. Це необхідно для виключення пневмотораксу, визначення об'єму залишкової рідини і стану легеневої тканини. Рентгенографія особливо рекомендована, якщо:

• пацієнт знаходиться на апараті ШВЛ;
• голка була введена двічі або більше;
• при торакоцентезі видалено повітря з плевральної порожнини;
• після торакоцентезу з'явилися ознаки пневмотораксу.

Слід також розуміти, що механічне видалення випоту з плевральної порожнини при торакоцентезі не впливає на причину його накопичення. І навпаки, при раку молочної залози або яєчників, дрібноклітинному раку легенів і лімфомі системна хіміотерапія майже в половині випадків сприяє нормалізації відтоку рідини з плевральної порожнини.

Ризики виникнення проблем під час і після торакоцентезу залежать від багатьох факторів – насамперед, від кваліфікації та знань лікаря. Якщо фахівець уважний і має достатній досвід проведення подібних маніпуляцій, ймовірність ускладнень зводиться до мінімуму. Проте повністю виключати таку можливість не можна.

Ускладнення після процедури торакоцентезу можуть бути загрозливими або незагрозливими. До найпоширеніших загрозливих ускладнень відносяться:

• пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині з подальшим колапсом легені (спостерігається в 11% усіх ускладнень);
• гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині (менше 1% випадків);
• ураження селезінки або печінки (менше 1% випадків);
• гнійні процеси плеври, емпієма;
• Метастази (при злоякісних пухлинах).

Незагрозливі ускладнення торакоцентезу:

• біль у грудях (більше 20% випадків);
• неможливість аспірації плеврального випоту (у 13% випадків);
• кашель (більше 10% випадків);
• підшкірні крововиливи (у 2% випадків);
• підшкірне скупчення рідини – серома (менше 1%);
• Стресовий непритомність в результаті аритмії і зниження артеріального тиску.

Щоб мінімізувати ризики ускладнень після торакоцентеза, рекомендується довірити процедуру кваліфікованим фахівцям, які мають достатній досвід проведення подібних маніпуляцій. Професійний підхід, акуратність, уважність і відповідальність до кожного пацієнта дозволяють звести ймовірність проблем до мінімуму.

Догляд після процедури

Відразу після завершення торакоцентеза починається реабілітаційний період. Для того, щоб його перебіг пройшов легко і комфортно, знизився ризик ускладнень, пацієнт повинен знати про особливості періоду одужання. Крім того, необхідно дотримуватися деяких рекомендацій:

• Протягом декількох годин після завершення торакоцентезу не можна залишати лікарню. Бажано лягти і відпочити. Протягом 3-4 годин необхідно контролювати такі життєво важливі показники, як артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, насичення крові киснем.
• Якщо кашель з'явився, але він не проходить довго і зникає сам по собі, не варто турбуватися. При посиленні кашлю, задишки, болю в грудній клітці необхідно якомога швидше звернутися до лікаря.
• Для зменшення післяопераційного болю можна використовувати анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби.
• В області проколу може виникнути гематома. Зазвичай воно не потребує спеціального лікування та зникає самостійно протягом кількох днів.
• Важливо обмежити фізичні навантаження, не бігати і не стрибати, не піднімати важкі предмети.
• Бажано переглянути раціон і питний режим.
• Рану після торакоцентезу обробляти двічі на день, уникати контакту з водою.
• Не рекомендується відвідувати басейни, пляжі, сауни, лазні.

При дотриманні вищевказаних рекомендацій можна уникнути розвитку ускладнень.

Торакоцентез є однією з основних процедур для лікарів реанімації, реанімаційного відділу та персоналу відділень невідкладної допомоги. Маніпуляція має набагато більше переваг, ніж можливих ризиків. Розвиток ускладнень спостерігається вкрай рідко.