Гідроторакс

Патологічне скупчення серозної рідини - транссудату або ексудату - в плевральній порожнині визначається як гідроторакс.

Епідеміологія

Згідно з клінічною статистикою, у пацієнтів із серцевою недостатністю двосторонній гідроторакс розвивається у 81% випадків, правобічний гідроторакс – у 12% та лівобічний гідроторакс – у 7%.

При раку легень гідроторакс виявляється у 7-15% пацієнтів, при ревматоїдному артриті – у 3-5%. За наявності цирозу печінки ця патологія відзначається у 5-6% пацієнтів, причому на частку гідротораксу в правій частині плевральної порожнини припадає приблизно 80% випадків. А при гіпоальбумінемії та нефротичному синдромі у 90% випадків двосторонній гідроторакс.

Лікарі виявляють гідроторакс, пов'язаний з панкреатитом, приблизно у 25% пацієнтів.

Причини гідротораксу

Гідроторакс – це незапальний тип плеврального випоту, і найпоширенішими причинами такого випоту серозної рідини в проміжки між листками навколишньої плеври є хронічна застійна серцева недостатність, цироз, злоякісні новоутворення та/або метастази.

Набряк нижніх кінцівок та гідроторакс при серцевій недостатності є частиною набрякового синдрому, що виникає при дилатаційній кардіоміопатії та у випадках функціональної недостатності правого шлуночка серця. Збільшення кількості тканинної (інтерстиціальної) рідини, яка просочується в плевральну порожнину через вісцеральну плевру (її внутрішню стулку), також відбувається при декомпенсованій лівошлуночковій недостатності.

Як правило, гідроторакс при цирозі печінки розвивається як ускладнення патофізіологічних порушень на термінальній стадії захворювання. У цьому випадку об'єм плеврального транссудату може перевищувати 0,5 літра і частіше утворюється в правій частині плевральної порожнини - правобічний гідроторакс.

У пацієнтів з нирковою недостатністю та нефротичним синдромом застійний гідроторакс розвивається на тлі тяжкої гіпоальбумінемії (зниження концентрації білка в крові). А під час замісної ниркової терапії у пацієнтів, які перебувають на перитонеальному діалізі з приводу ниркової недостатності, може розвинутися гострий гідроторакс.

Правобічний або лівосторонній гідроторакс також спостерігається у випадках тромбоемболії легеневої артерії - тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА); зниженій функції щитовидної залози у пацієнтів з гіпотиреозом, аутоімунним тиреоїдитом або мікседемою; саркоїдозом легень; аутоімунними захворюваннями (ревматоїдним артритом або вовчаком).

Двосторонній або двосторонній гідроторакс (випіт в обидві плевральні порожнини) спостерігається у випадках травми грудної клітки - травматичний гідроторакс. Якщо травма закрита, гідроторакс може розвинутися також у разі перелому ребер, але перелом ребер може призвести до порушення цілісності плевральної порожнини та розриву легені, що в таких випадках призводить до пневмотораксу.

Двосторонній гідроторакс також характерний для ексудативного плевриту, а в поєднанні з гідроперикардом може спостерігатися у пацієнтів із серцевою недостатністю, запаленням міокарда, саркоїдозом легень та системним червоним вовчаком.

Ексудативний гідроторакс розвивається при ексудативному плевриті та тромбоемболії легеневої артерії, а також, як одне з несприятливих легеневих ускладнень, при гострому панкреатиті.

Гідроторакс в онкології може виникати при будь-якій пухлині, що метастазує в плевру або легені, але гідроторакс найчастіше спостерігається при раку легень, мезотеліомі плеври та раку молочної залози. Скупчення ексудату в плевральній порожнині також може виникати у пацієнтів з медіастинальною неходжкінською лімфомою, гепатоцелюлярною карциномою та синдромом Мейгса при раку яєчників.

Гідроторакс під час вагітності можливий при тяжкій прееклампсії, синдромі Бурхаве - спонтанній перфорації стравоходу внаслідок гіперемезису (невгамовного блювання вагітних), а також при використанні ЕКЗ (екстракорпорального запліднення) - через розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників, який може виникнути після стимуляції розвитку фолікулів яєчників (індукції овуляції) - ін'єкціями ХГЛ (хоріонічного гонадотропіну людини).

У більшості випадків гідроторакс у дітей розвивається при дифузних захворюваннях нирок: гострому та хронічному нефриті, ліпоїдному нефрозі, аномаліях та захворюваннях ниркових артерій, нирковій недостатності та після перитонеального діалізу.

Оскільки гідроторакс не пов'язаний з інфекційним запаленням, серозний випіт при запаленні легень вірусної або бактеріальної етіології, компетентні пульмонологи визначають його як парапневмонічний плевральний випіт, а не як гідроторакс при пневмонії. А такий випіт розвивається майже в половині випадків пневмококової пневмонії. [ 1 ], [ 2 ]

Фактори ризику

Окрім наявності етіологічно пов'язаних захворювань, факторами ризику розвитку гідротораксу є:

• Куріння та зловживання алкоголем;
• Доброякісний азбестовий плеврит;
• Синдром Дресслера;
• Полікістоз нирок;
• Синдром жовтого нігтя на нозі, також відомий як первинна лімфедема;
• Захворювання сполучної тканини, включаючи системний склероз, гранулематоз з поліангіїтом, хворобу Стілла (ювенільний ревматоїдний артрит);
• Підвищена проникність капілярів;
• Амбулаторний перитонеальний діаліз;
• Коронарне шунтування;
• Променева терапія області грудної клітки;
• Тривале застосування препаратів з алкалоїдами ріжків, а також метотрексату (антиметаболічний засіб), антиаритмічного препарату аміодарону та антисептика нітрофурантоїну (фуродонін).

Патогенез

При серцевій недостатності механізм формування гідротораксу зумовлений патогенезом серцевої недостатності, зокрема, зниженням серцевого викиду та ниркового кровотоку, змінами водно-електролітного балансу (затримка натрію та гіпернатріємія внаслідок збільшення його зворотного всмоктування), збільшенням об'єму позаклітинної рідини, гіперволемією (збільшення об'єму циркулюючої крові), підвищенням проникності судинної стінки та гідростатичного тиску в обох колах кровообігу.

Патогенез гідротораксу у пацієнтів з цирозом печінки пояснюється розвитком асциту внаслідок підвищення тиску у ворітній вені - портальної гіпертензії. При поєднанні підвищеного внутрішньочеревного тиску та негативного внутрішньогрудного тиску (що виникає під час вдиху) відбувається переміщення рідини з черевної порожнини в плевральну порожнину через невеликі дефекти діафрагми (біля їх сухожиль).

Крім того, вирішальну роль відіграє значне зниження вироблення печінкою глобулярного білка альбуміну сироватки крові – гіпоальбумінемія, при якій порушується баланс розподілу позаклітинної рідини між плазмою крові та кровотоком і знижується внутрішньосудинний онкотичний (колоїдно-осмотичний) тиск, внаслідок чого внутрішньосудинна рідина потрапляє в тканини.

Механізм утворення ексудативного гідротораксу при онкології та аутоімунних захворюваннях пояснюється або підвищеною проникністю капілярів, або недостатньою лімфатичною резорбцією.

Розвиток незапального плеврального випоту при нирковій недостатності як частини нефротичного синдрому зумовлений зниженням онкотичного тиску внаслідок посилення екскреції альбуміну з сечею та зниженням його рівня в плазмі крові.

За наявності спайок (зрощень) у плевральній порожнині, а також накопичення серозної рідини у вісцеральних плевральних складках формується обмежений або дренований гідроторакс. Залежно від локалізації поділяють медіастинальний, парамедіастинальний, міжчастковий (лобарний), реберно-діафрагмальний (перікостальний), діафрагмальний або базальний гідроторакс. [ 3 ]

Симптоми гідротораксу

Гідроторакс належить до плеврального синдрому, першими ознаками якого є відчуття тяжкості та тиску в грудях, хоча явних симптомів може не бути, якщо в плевральній порожнині є невелика кількість випоту.

Значне накопичення рідини викликає типові респіраторні симптоми. Таким чином, різна інтенсивність інспіраторної задишки при гідротораксі є наслідком стиснення легень надлишком внутрішньоплевральної рідини.

При гідротораксі спостерігаються підвищена стомлюваність, вологі хрипи під час дихання, ціаноз шкіри, набряк шийних вен та непродуктивний кашель. Глибокі вдихи можуть викликати біль у середостінні.

Клінічні прояви гідротораксу при цирозі варіюються від безсимптомного перебігу до тяжкої дихальної недостатності. Також може спостерігатися субфебрильна температура при гідротораксі, пов'язаному з цирозом, хоча в інших випадках спостерігається незначне зниження температури тіла.

Ускладнення і наслідки

У чому небезпека гідротораксу? Наслідком значного об'єму випоту в плевральній порожнині може бути зміщення серця, а також здавлення легеневої тканини, що провокує її ущільнення - ателектаз легені (або окремих її сегментів) з рестриктивною дихальною недостатністю та розвитком дихальної недостатності.

Це знижує хвилинний об'єм дихання, розвивається гіпоксія (брак кисню в артеріальній крові) та гіперкапнія (підвищення рівня вуглекислого газу в крові), що призводить до системних поліорганних ускладнень.

Крім того, у багатьох випадках серозна рідина може повторно накопичуватися в плевральній порожнині, що означає рецидив гідротораксу.

Діагностика гідротораксу

У діагностиці патологічного скупчення серозної рідини в плевральній порожнині пульмонологи використовують різні методи:

• Пальпація легень;
• Аускультація легень; аускультація при гідротораксі демонструє везикулярне дихання – значне зменшення дихальних шумів;
• Перкусія легень, яка виявляє притуплений звук при постукуванні, тобто звук при перкусії при гідротораксі характеризується притуплено-тимпанічним тоном, що характерно для скупчення рідини в плевральній порожнині.

Пункцію при гідротораксі виконують - діагностичний торакоцентез, докладніше див. - пункція плевральної порожнини.

Також проводиться загальне клінічне обстеження плевральної рідини, беруться аналізи крові (загальний та біохімічний), загальний аналіз сечі.

Інструментальна діагностика для візуалізації плевральної порожнини включає рентгенографію легень, ендоскопічне дослідження плевральної порожнини - торакоскопію, ультразвукове дослідження з контрастуванням - плевральне УЗД, а також КТ - комп'ютерну томографію грудної клітки та КТ легеневу ангіографію.

Рентген при гідротораксі покаже потемніння легеневого поля або його частини.

Гідроторакс на УЗД виглядає як однорідна анехогенна ділянка, межами якої є дві анехогенні горизонтальні тіні задніх ребер та легенева лінія – тім'яна та вісцеральна плевра.

Комп'ютерна томографія дозволяє візуалізувати легені, плевру та плевральну порожнину; гідроторакс на КТ візуалізується як наявність однорідної водоподібної рідини в плевральній порожнині. КТ також надає інформацію для кількісної оцінки плеврального випоту.

Диференціальна діагностика

Для верифікації гідротораксу необхідна диференціальна діагностика, насамперед диференціальна діагностика ексудату та транссудату.

Необхідно диференціювати гідроторакс та вісцеральне потовщення плеври, що викликає подібні симптоми ексудативного плевриту та гідротораксу, гідроторакс та набряк при медіастиніті (внаслідок інфекції, після ендоскопії верхнього середостіння або перенесеної операції на грудній клітці); повітря в плевральній порожнині - пневмоторакс та гідроторакс; потовщення легеневої тканини - ателектаз та гідроторакс; наявність крові в плевральній порожнині - гемоторакс та гідроторакс. Також потрібна диференціація гідротораксу та емфіземи легень.

Лікування гідротораксу

При лікуванні гідротораксу слід також лікувати основне захворювання, тобто Основне захворювання слід лікувати:

• Лікування серцевої недостатності
• Лікування хронічного панкреатиту
• Лікування раку яєчників тощо.

Лікування гідротораксу печінки може полягати в обмеженні споживання солі та води з призначенням діуретиків. Медикаментозне лікування гідротораксу при цирозі може включати препарати для зниження портальної гіпертензії: бета-блокатори (пропранолол, надолол тощо) та статини (наприклад, симвастатин).

Видаляють серозну рідину з плевральної порожнини за допомогою перкутанної торакоцентезу (плевроцентезу), тобто дренування плевральної порожнини при гідротораксі під контролем ультразвуку за допомогою троакара - фіксованої канюлі, через яку дренажна трубка встановлюється в потрібному місці.

Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS), з'єднання ворітної вени з сусідніми судинами під низьким тиском, що зменшує внутрішньопечінковий тиск кровотоку та відтік рідини в плевральну порожнину, має позитивні результати при гідротораксі печінки. [ 4 ]

Антибіотики при гідротораксі, враховуючи його неінфекційне походження, не призначаються.

Альтернатива – народні засоби від гідротораксу – використання фітотерапії: відвари та/або настої коренів і кореневищ таких рослин, як дискуренія (Descurainia sophia), бульбоподібний ластовичник (Asclepias tuberosa), молочай кансуйський (Euphorbia kansui) або пекінський молочай (Euphorbia pekinensis), лаконос американський (Phytolacca americana), дудник лісовий (Angelica sylvestris), ревінь лікарський (Rheum officinale).

Профілактика

Профілактиці гідротораксу сприяє своєчасне лікування етіологічно пов'язаних захворювань.

Прогноз

Успішний торакоцентез та правильне етіологічне лікування основної патології створюють передумови для сприятливого прогнозу результату гідротораксу, за винятком термінальної стадії цирозу печінки та аутоімунних захворювань.