Гідроторакс

Патологічне накопичення серозної рідини - транссудату або ексудату - в плевральній порожнині визначається як гідроторакс.

Епідеміологія

Згідно з клінічною статистикою, у хворих із серцевою недостатністю у 81 % випадків розвивається двосторонній гідроторакс, у 12 % — правобічний, у 7 % — лівосторонній.

При раку легені гідроторакс виявляють у 7-15% хворих, при ревматоїдному артриті - у 3-5%. При наявності цирозу печінки ця патологія відзначається у 5-6% хворих, при цьому на частку гідротораксу в правій частині плевральної порожнини припадає приблизно 80% випадків. А при гіпоальбумінемії і нефротичному синдромі в 90% випадків двосторонній гідроторакс.

Гідроторакс, пов'язаний з панкреатитом, медики виявляють приблизно у 25% пацієнтів.

Причини гідротораксу

Гідроторакс є незапальним типом плеврального випоту, і найбільш поширеними причинами такого випоту серозної рідини в простір між листками навколишньої плеври є хронічна застійна серцева недостатність, цироз печінки, злоякісні пухлини та/або метастази.

Набряки нижніх кінцівок і гідроторакс при серцевій недостатності є частиною набрякового синдрому , що виникає при дилатаційної кардіоміопатії і при функціональній недостатності правого шлуночка серця. Збільшення кількості тканинної (інтерстиціальної) рідини, яка просочується в плевральну порожнину через вісцеральну плевру (її внутрішній листок), також спостерігається при декомпенсованій лівошлуночковій недостатності.

Як правило, гідроторакс при цирозі печінки розвивається як ускладнення патофізіологічних порушень у термінальній стадії захворювання. При цьому об'єм плеврального транссудату може перевищувати 0,5 л і частіше формується в правій частині плевральної порожнини - правобічний гідроторакс.

У хворих з нирковою недостатністю і нефротичним синдромом застійний гідроторакс розвивається на тлі вираженої гіпоальбумінемії (зниження концентрації білка в крові). А при замісній нирковій терапії у пацієнтів, які перебувають на перитонеальному діалізі з приводу ниркової недостатності, можливий розвиток гострого гідротораксу.

Правобічний або лівосторонній гідроторакс спостерігається також у випадках тромбоемболії легеневої артерії - ТЕЛА; зниження функції щитовидної залози у пацієнтів з гіпотиреозом, аутоімунним тиреоїдитом або мікседемою; саркоїдоз легень ; аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит або вовчак).

Двосторонній або двосторонній гідроторакс (випіт в обидві плевральні порожнини) спостерігається при травмі грудної клітки - травматичний гідроторакс. При закритій травмі гідроторакс може розвинутися і при переломі ребра, але перелом ребра може призвести до порушення цілісності плевральної порожнини і розриву легені, що в таких випадках призводить до пневмотораксу .

Двосторонній гідроторакс також характерний для ексудативного плевриту і в поєднанні з гідроперикардом може спостерігатися у хворих із серцевою недостатністю, запаленням міокарда, саркоїдозом легенів і системним червоним вовчаком.

Ексудативний гідроторакс розвивається при ексудативному плевриті і тромбоемболії легеневої артерії і, як одне з несприятливих легеневих ускладнень, при гострому панкреатиті .

Гідроторакс в онкології може виникнути при будь-якій пухлині, що дає метастази в плевру або легені, але найчастіше гідроторакс зустрічається при раку легенів, мезотеліомі плеври і молочної залози. Накопичення ексудату в плевральній порожнині також може спостерігатися у пацієнтів із неходжкінською лімфомою середостіння, гепатоцелюлярною карциномою та синдромом Мейгса при раку яєчників.

Гідроторакс при вагітності можливий при важкій прееклампсії , синдром Бурхаве - спонтанна перфорація стравоходу внаслідок гіперемезії (нестримної блювоти вагітних), а також при застосуванні ЕКЗ (екстракорпорального запліднення) - внаслідок розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників., які можуть виникнути після стимуляції розвитку фолікулів яєчників (індукції овуляції) - ін'єкції ХГЧ (хоріонічного гонадотропіну людини).

У більшості випадків гідроторакс у дітей розвивається при дифузних захворюваннях нирок: гострому та хронічному нефриті, ліпоїдному нефрозі , аномаліях і захворюваннях ниркових артерій, нирковій недостатності та після перитонеального діалізу.

Оскільки гідроторакс не пов'язаний з інфекційним запаленням, випіт серозної рідини при запаленні легенів вірусної або бактеріальної етіології компетентні пульмонологи визначають як парапневмонічний плевральний випіт, а не як гідроторакс при пневмонії. І такий випіт розвивається майже в половині випадків пневмококової пневмонії. [1],[2]

Фактори ризику

Крім наявності етіологічно пов'язаних захворювань, факторами ризику розвитку гідротораксу є:

• куріння і зловживання алкоголем;
• доброякісний азбестовий плеврит;
• синдром Дресслера ;
• полікістоз нирок;
• Синдром жовтого нігтя на ногах, також відомий як первинна лімфедема ;
• захворювання сполучної тканини, у тому числі системна склеродермія, гранулематоз з поліангіїтом, хвороба Стілла (ювенільний ревматоїдний артрит);
• підвищена проникність капілярів;
• амбулаторний перитонеальний діаліз;
• коронарне шунтування;
• променева терапія на область грудної клітки;
• Тривалий прийом препаратів з алкалоїдами ріжків, а також метотрексату (антиметаболічний засіб), антиаритмічного препарату аміодарону та антисептика нітрофурантоїну (фуродонін).

Патогенез

При серцевій недостатності механізм формування гідротораксу обумовлений патогенезом серцевої недостатності , зокрема зниженням серцевого викиду і ниркового кровотоку, зміною водно-електролітного балансу (затримка натрію і гіпернатріємія внаслідок збільшення його зворотного всмоктування), збільшення об’єму позаклітинної рідини , гіперволемія (збільшення об’єму циркулюючої крові), підвищення проникності судинної стінки та гідростатичного тиску в обох колах кровообігу.

Патогенез гідротораксу у хворих на цироз печінки пояснюється розвитком асциту внаслідок підвищення тиску в ворітній вені - портальної гіпертензії . При поєднанні підвищеного внутрішньочеревного тиску і негативного внутрішньогрудного тиску (виникає при вдиху) відбувається переміщення рідини з черевної порожнини в плевральну порожнину через дрібні дефекти діафрагми (біля їх сухожиль).

Крім того, вирішальну роль відіграє значне зниження продукції сироваткового глобулярного білкового альбуміну печінкою - гіпоальбумінемія, при якій порушується баланс розподілу позаклітинної рідини між плазмою крові та поза кровотоком і внутрішньосудинний онкотичний (колоїдний- осмотичний) тиск знижується, в результаті чого внутрішньосудинна рідина потрапляє в тканини.

Механізм утворення ексудативної гідротораксу при онкологічних і аутоімунних захворюваннях пояснюється або підвищенням проникності капілярів, або недостатньою резорбцією лімфи.

Розвиток незапального плеврального випоту при нирковій недостатності у складі нефротичного синдрому зумовлений зниженням онкотичного тиску внаслідок посиленого виділення альбуміну із сечею та зниження його рівня в плазмі крові.

При наявності в плевральній порожнині спайок (зрощень), а також скупчення серозної рідини в вісцеральних плевральних складках формується обмежений або дренований гідроторакс. Залежно від локалізації поділяють медіастинальний, парамедіастинальний, інтеррадіальний (лобарний), реберно-діафрагмальний (перикостальний), діафрагмальний або базальний гідроторакс.[3]

Симптоми гідротораксу

Гідроторакс відноситься до плеврального синдрому , першими ознаками якого є відчуття тяжкості та тиску в грудях, хоча явних симптомів може не бути, якщо в плевральній порожнині є невелика кількість випоту.

Значне накопичення рідини викликає типові респіраторні симптоми. Таким чином, різної інтенсивності інспіраторна задишка при гідротораксі є наслідком здавлення легенів надлишком внутрішньоплевральної рідини.

При гідротораксі спостерігається підвищена стомлюваність, вологі хрипи при диханні, ціаноз шкіри, набухання вен шиї, непродуктивний кашель. Глибокі вдихи можуть викликати біль у середостінні.

Клінічні прояви гідротораксу при цирозі варіюють від безсимптомного перебігу до вираженої дихальної недостатності. Субфебрильна температура також може бути при гідротораксі, пов’язаному з цирозом печінки, хоча в інших випадках спостерігається незначне зниження температури тіла.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечний гідроторакс? Наслідком значного об'єму випоту в плевральну порожнину може бути зміщення серця, а також здавлення легеневої тканини, що провокує її ущільнення - ателектаз легені (або окремих її сегментів) з рестриктивною дихальною недостатністю і розвитком дихальна недостатність .

При цьому зменшується хвилинний об'єм дихання, розвивається гіпоксія (нестача кисню в артеріальній крові) і гіперкапнія (підвищення рівня вуглекислого газу в крові), що призводить до системних поліорганних ускладнень.

Крім того, у багатьох випадках серозна рідина може повторно накопичуватися в плевральній порожнині, а значить, гідроторакс може рецидивувати.

Діагностика гідротораксу

У діагностиці патологічного скупчення серозної рідини в плевральній порожнині пульмонологи використовують різні методи:

• пальпація легень ;
• аускультація легенів ; при аускультації гідротораксу дихання везикулярне - значне зменшення дихального шуму;
• перкусія легенів , яка виявляє притуплення звуку при постукуванні, тобто звук при перкусії при гідротораксі характеризується притуплено-тимпанічним тоном, що характерно для скупчення рідини в плевральній порожнині.

Проводиться пункція при гідротораксі - діагностичний торакоцентез, детальніше дивіться - Пункція плевральної порожнини .

Проводиться загальноклінічне дослідження плевральної рідини , аналізи крові (загальний і біохімічний), загальний аналіз сечі.

Інструментальна діагностика для візуалізації плевральної порожнини включає рентгенографію легенів , ендоскопічне дослідження плевральної порожнини - торакоскопію, ультразвукове дослідження з контрастуванням - УЗД плеври , КТ - комп'ютерну томографію грудної клітки та КТ-ангіографію легень.

Рентгенівський знімок при гідротораксі покаже затемнення легеневого поля або його частини .

Гідроторакс на УЗД виглядає як однорідна анехогенна ділянка, межами якої є дві анехогенні горизонтальні тіні задніх ребер і легеневої лінії - парієтальної та вісцеральної плеври.

Комп’ютерна томографія дозволяє візуалізувати легені, плевру і плевральну порожнину; гідроторакс на КТ візуалізується як наявність однорідної водоподібної рідини в плевральній порожнині. КТ також надає інформацію для кількісної оцінки плеврального випоту.

Диференціальна діагностика

Для верифікації гідротораксу необхідна диференціальна діагностика ексудату і транссудату .

Необхідно диференціювати гідроторакс і вісцеральне плевральне потовщення, що викликає подібні симптоми ексудативного плевриту і гідротораксу, гідроторакс і набряк при медіастиніті (внаслідок інфекції, після ендоскопії верхнього середостіння або перенесених операцій на грудній клітці); повітря в плевральній порожнині - пневмоторакс і гідроторакс; потовщення легеневої тканини – ателектаз і гідроторакс; наявність крові в плевральній порожнині - гемоторакс і гідроторакс. Потрібна також диференціація гідротораксу і емфіземи легень .

Лікування гідротораксу

При лікуванні гідротораксу необхідно лікувати і основне захворювання, тобто лікувати основне захворювання:

• Лікування серцевої недостатності
• Лікування хронічного панкреатиту
• Лікування раку яєчників та ін.

Лікування гідротораксу печінки може полягати в обмеженні солі і води з прийомом діуретиків. Медикаментозне лікування гідротораксу при цирозі печінки може включати препарати для зниження портальної гіпертензії: бета-блокатори (Пропранолол, Надолол та ін.) І статини (наприклад, Симвастатин).

Видалення серозної рідини з плевральної порожнини здійснюється черезшкірним торакоцентезом (плевроцентезом), тобто дренуванням плевральної порожнини при гідротораксі під контролем УЗД за допомогою троакара - фіксованої канюлі, через яку в потрібне місце встановлюється дренажна трубка.

Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS), зв’язок ворітної вени з сусідніми судинами за нижчого тиску, що знижує тиск внутрішньопечінкового кровотоку та відтік рідини в плевральну порожнину, має позитивні результати при гідротораксі печінки.[4]

Антибіотики при гідротораксі, враховуючи його неінфекційне походження, не призначаються.

Альтернатива - народне лікування гідротораксу - використовують фітотерапію: відвари та/або настої коренів і кореневищ таких рослин, як діскуренія (Descurainia sophia), ласта бульбоподібна (Asclepias tuberosa), молочай кансуйський (Euphorbia kansui) або молочай пекінський (Euphorbia pekinensis), лаконос (Phytolacca americana), дудник лісовий (Angelica sylvestris), ревінь лікарський (Rheum officinale).

Профілактика

Профілактиці гідротораксу сприяє своєчасне лікування етіологічно пов’язаних захворювань.

Прогноз

Успішний торакоцентез і правильне етіологічне лікування основної патології створюють передумови для сприятливого прогнозу перебігу гідротораксу, за винятком термінальної стадії цирозу печінки та аутоімунних захворювань.