Торакопластика

Торакопластика – це хірургічний метод лікування туберкульозу легень та пострезекційних ускладнень; її також використовують для корекції деформацій грудної клітки та хребта. Вона полягає у повному або частковому видаленні кількох ребер. Обсяг операції залежить від діагнозу пацієнта та клінічної форми захворювання.

При туберкульозі легень терапевтична торакопластика є органозберігаючою операцією порівняно з резекцією легені. Вентиляційні та газообмінні можливості легень практично зберігаються, об'єм гемітораксу зменшується, а причини, що перешкоджають природним процесам загоєння - зморщування та цироз легені, усуваються. Хоча багато клінік вважають торакопластику резервною операцією, віддаючи перевагу їй перед резекцією легені, в інших вона використовується для лікування туберкульозу досить широко.

Показання

Хірургічне втручання показано пацієнтам, по-перше, за життєво важливими показаннями – коли необхідно забезпечити нормальне функціонування внутрішніх органів, які до операції були уражені або перебували в невідповідних умовах – були стиснуті, деформовані, пошкоджені тощо.

По-друге, з чисто косметичною метою, щоб привести тіло пацієнта до естетично прийнятного вигляду.

1. Торакопластика при туберкульозі легень показана пацієнтам з діагнозом фіброзного кавернозного туберкульозу, а також – кавернозного та інфільтративного, у випадках, коли медикаментозна протитуберкульозна терапія неефективна та/або є протипоказання до радикальних втручань – резекції легені. [ 1 ]

Лікувальна торакопластика показана пацієнтам з одностороннім хронічним фіброзно-кавернозним туберкульозом легень:

• Особи віком не старше 50 років, які хворіють не більше двох років;
• На стадії стабілізації запального процесу з локалізацією каверни у верхній частці легені діаметром не більше 5 см з помірним обсіменінням інших часток.
• Пацієнти з поліхіміорезистентною формою захворювання з переважно односторонньою верхньодолевою локалізацією каверн діаметром 2-4 см;
• Крім того, пацієнти з повільно прогресуючим двостороннім туберкульозом з малими та середніми кавернами.

У складних та запущених випадках пацієнтам показані складні операції – торакопластика з кавернопластикою, кавернотомія або перев’язка бронхів. Зазвичай показання до комбінованих операцій характеризуються наявністю гігантських каверн, розміри яких охоплюють більше одного або двох сегментів легені.

Корекційна внутрішньоплевральна торакопластика показана пацієнтам з казеозно-некротичними ураженнями в решті відділів легені після резекції. Вибір одноетапної або відстроченої операції диктується додатковими умовами, такими як тривалість операції пневмонектомії, обсяг крововтрати у пацієнта тощо. Наразі перевага надається відстроченій торакопластиці, через 2-3 тижні після пневмонектомії, оскільки одноетапне комбіноване втручання характеризується високою травматичністю.

Показанням до додаткової коригувальної обмеженої торакопластики є недиференційована інтервальна порожнина, у випадках, коли неможливо декортикацію легені (операція Делорма); при так званій «ригідній легені»; наявність імунітету до мікобактеріальної терапії; емфізема та пневмосклероз решти відділів легені.

Корекційна ектраплевральна хірургія показана для запобігання появі залишкової плевральної порожнини, оскільки раніше оперована легеня частково втратила здатність до розширення, а в умовах повторної резекції таке перерозтягнення не тільки небажане, але й малоймовірне.

2. Торакопластика при емпіємі плеври (гнійному плевриті), стані, що часто розвивається після резекції легені, показана у вигляді торакоміопластики. Частина показань до комбінованих втручань виникає вже під час операцій завдяки візуальному огляду. У пацієнтів з обмеженою емпіємою плеври показані менш екстензивні втручання. [ 2 ], [ 3 ]
3. Терапевтична торакопластика при деформаціях грудної клітки, переважно діагностованих як лійкоподібна грудна клітка, безумовно, показана у випадках, коли у пацієнта є значні порушення життєво важливих органів серцево-судинної системи та органів дихання, тобто за життєво важливими показаннями. Операцію часто проводять у дитячому та підлітковому віці – чим більші порушення, тим раніше показано хірургічне втручання. При деформаціях, які не перешкоджають нормальній роботі внутрішніх органів, проводиться косметична торакопластика. Особливо часто скарги на естетичні недоліки передньої або задньої частини грудної клітки надходять від пацієнток, оскільки зовнішній вигляд тіла має велике значення для цієї групи пацієнтів, що також є умовним показанням до операції.
4. Аналогічно, якщо комплексне консервативне лікування неефективне, торакопластику також проводять при сколіозі хребта. Хірургічне лікування призначається пацієнтам, у яких завершилося формування хребта (приблизно 13-16 років). Метою торакопластики при сколіозі є усунення порушень у функціонуванні органів грудної клітки, а також з естетичних міркувань. [ 4 ]

Підготовка

Передопераційні пацієнти проходять комплексне обстеження, що передбачає призначення лабораторних, а також інструментальних діагностичних досліджень.

По суті, це серія стандартизованих тестів:

• Загальний аналіз крові;
• Аналіз сечі;
• Біохімія крові;
• Коагулограма для визначення параметрів згортання крові;
• Аналізи на небезпечні інфекційні захворювання – ВІЛ, сифіліс, гепатит.

Інструментальна діагностика включає електрокардіограму, ультразвукове дослідження серця, рентгенографію та/або комп'ютерну томографію грудної клітки, дослідження функції зовнішнього дихання ( спірометрію або спірографію).

В індивідуальному порядку вирішується питання про тимчасову відміну препаратів, що впливають на процес згортання крові, а також доцільність прийому/відміни інших препаратів, які пацієнт приймає регулярно. Пацієнтам, які вживають алкоголь та курять, рекомендується відмовитися від шкідливих звичок за місяць до втручання.

Крім того, хворих на туберкульоз легень готують до операції від одного тижня до кількох місяців, залежно від тяжкості інтоксикації та порушення дихання. Сама підготовка полягає в медикаментозній терапії проти туберкульозу, яка підбирається індивідуально для кожного пацієнта.

Хворим з емпіємою плеври в обов'язковому порядку призначається санація плевральної порожнини для видалення гнійного секрету через її пункцію.

У ніч безпосередньо перед операцією не рекомендується вживати їжу та напої, включаючи воду, після півночі.

Пацієнт потрапляє до операційної, знявши окуляри, контактні лінзи, слухові апарати, знімні зубні протези, годинники, ювелірні вироби та релігійну атрибутику, видаливши накладні нігті або знявши лак з нігтів.

Техніка торакопластики

У торакальній хірургії пацієнту зазвичай дають ендотрахеальний наркоз та міорелаксанти. Гнучка трубка для інтубаційної анестезії вводиться в трахею пацієнта під внутрішньовенним наркозом для запобігання болю. Після інтубації пацієнта перевертають на живіт рукою на боці операції вниз, спираючись на гвинтове крісло або обв'язуючи хусткою для максимального втягування лопатки. Рулон операційного столу піднімають під друге-четверте ребра, щоб верхні ребра виступали більш рельєфно.

1. У цьому положенні виконується класична відкрита екстраплевральна торакопластика, тобто без входження в плевральну порожнину.

При деструктивних формах туберкульозу терапевтичне хірургічне втручання проводиться наступним чином. Вище верхнього кута лопатки, трохи вище (не більше 1 см) починають розрізати шкіру паралельно хребту вниз, відступаючи на ширину 6-7 см від лінії остистих відростків грудних хребців. Розріз повинен охоплювати нижній кут лопатки та закінчуватися на задній пахвовій лінії.

Першим м'язом, розташований під шаром шкіри, є трапецієподібний м'яз. Перші сантиметри трапецієподібного м'яза ніколи не слід розрізати, щоб не порушити відновлення рухової функції руки та запобігти атрофії м'язів плечового пояса. Глибше знаходиться м'яз, який піднімає лопатку. Високий розріз, що зачіпає цей м'яз шиї, може призвести до кривошия.

Допускається розсічення верхньої частини найширшого м'яза спини, що робиться для більш повного відведення лопатки.

Для забезпечення оперативного доступу до верхніх ребер розсікають малий і великий ромбоподібні м'язи другого шару під трапецієподібним м'язом, потім перетинають пучки верхнього зубчастого м'яза.

Резекцію ребер виконують знизу вгору, починаючи з четвертого-п'ятого ребра.

Розташування каверни має значення для визначення обсягу операції. Якщо вона розташована нижче рівня ключиці, в першому міжреберному проміжку, видаляють верхні шість-сім ребер; якщо в надключичній зоні, зазвичай достатньо видалити чотири-п'ять верхніх ребер. Повністю зазвичай видаляють перше, друге та третє ребра разом з хрящовими відділами. Обов'язковим також є видалення головок ребер (крім першого) та апіколіз (відокремлення верхівки легені від зрощення). Недотримання цих правил призводить до відсутності бажаного клінічного ефекту.

Найскладніші комплексні операції проводяться пацієнтам з гігантськими кавернами. Єдиної думки щодо доцільності такого втручання немає, і рішення приймає оперуючий хірург у кожному конкретному випадку. Таким пацієнтам проводиться розширена торакопластика з інвагінацією легені в області локалізації каверни та фіксацією інвагінованої частини швами; мікродренаж каверни та фіксація верхівки легені до восьмого ребра (методика А.М. Кисельова). Зниження верхівки легені дозволяє досягти настання хорошого концентричного спадіння каверни. Розширена торакопластика в поєднанні з кавернопластикою, кавернотомією та оклюзією бронхів виявилася ефективною та визнана найбільш прийнятним варіантом втручання.

Ці операції проводяться поетапно для лікування пацієнтів з двостороннім деструктивним туберкульозом. Перша торакопластика в таких випадках проводиться на боці найбільш ураженої легені, а через шість місяців, протягом яких пацієнт адаптується після першого етапу операції, втручання проводиться на протилежному боці.

2. Корекційна внутрішньоплевральна торакопластика (корекція гемітораксу, що передбачає розкриття плевральної порожнини) зазвичай виконується як другий етап після основної операції через два-три тижні, хоча в рідкісних випадках може бути виконана як одноетапна операція. Причинами для її проведення є недиференційований проміжок між частками решти легені, неможливість виконання операції Делорме з будь-якої причини, емфізема та/або пневмосклероз, резистентність до консервативного лікування та інші показання.

У таких випадках проводиться внутрішньоплевральна торакопластика, що охоплює два або три ребра. Головною умовою проведення операції є максимально повне видалення першого ребра. Основні принципи:

• Декорування виконується від верхнього ребра до нижнього ребра;
• Видалення першого ребра проводиться під повним візуальним контролем;
• Декортикацію виконують відповідно до форми та розміру геміторакса;
• Необхідна корекція досягається шляхом видалення вдвічі меншої кількості ребер, ніж при екстраплевральній торакопластиці, тобто одне ребро, деконструйоване зсередини, відповідає двом ребрам зовні.

Основний етап хірургічного втручання – резекція легені виконується з передньолатерального доступу.

3. Пацієнтам з діагнозом хронічного гнійного плевриту (емпієми плевриту) з обширними розростаннями сполучної тканини може бути проведена торакопластика за Шедою, розроблена ним наприкінці XIX століття. Операція є травматичною. Тому її проводять рідко та коли неможливо вдатися до більш щадних методів.

Операцію починають з розрізу на рівні четвертого ребра. Резекують усі ребра до другого, перетинають їх у хрящі та задньому куті. Порожнину емпієми розкривають у ділянці фістули, роблячи розріз вздовж проміжку між ребрами. За допомогою електричного відсмоктування з порожнини видаляють гнійний вміст, продукти розпаду тканин, згустки фібрину та грануляційну тканину. Знизу вгору розсікають стінку плеври разом з плевральними спайками, окістям та міжреберними м'язами. Кровоносні судини між ребрами перетискають, накладають на них лігатуру, зовнішню стінку порожнини емпієми вшивають та поетапно видаляють повністю. Саму порожнину обробляють антисептиком. М'язово-скелетний клапоть повертають на місце, вшивають, вставляють два дренажі та притискають пов'язкою.

Сходова торакопластика вважається більш щадною та поширенішою методикою. Це техніка внутрішньоплевральної хірургії, при якій зберігається цілісність екстрамуральної плеври, оскільки при повному або частковому видаленні ребер міжреберні м’язи, попередньо препаровані, переміщуються на поверхню легені, що залишилася. Візуально міжреберні м’язи нагадують сходинки драбини, звідки й походить назва операції. Інакше це втручання називається торакопластикою Лінберга за прізвищем автора методики.

4. При повторних резекціях легень екстраплевральна коригувальна торакопластика також використовується як профілактична операція для запобігання утворенню залишкової плевральної порожнини. Втручання проводиться із задньолатерального доступу. Якщо необхідно значно зменшити об'єм грудної порожнини, мета операції досягається не стільки кількістю видалених ребер, скільки довжиною видалених паравертебральних сегментів. Важливо, що об'єм і форму порожнини можна змоделювати "in situ" при виконанні коригувальної торакопластики.

Оскільки мова йде про корекцію ускладнень, то за сучасними уявленнями, відстрочене втручання є кращим, оскільки в цьому випадку хірургічне навантаження на організм пацієнта не таке велике. За два-три тижні запальний туберкульозний процес суттєво не реактивується, а також такий короткий реабілітаційний період не призводить до збільшення обсягу другого втручання. За короткий час, що минув після резекції легені, залишкова порожнина (навіть якщо вона утворилася) не збільшиться і буде ліквідована так само, як і при одноетапній операції, рівно по тій самій кількості ребер, у межах яких вона утворилася та рентгенологічно визначена.

5. Торакопластика для виправлення вроджених деформацій грудної порожнини проводиться в переважній більшості випадків у дитячому та підлітковому віці. Це «чисті» операції (бактеріального зараження немає), що стосуються, як правило, резекції частини ребер. І хоча в кожному конкретному випадку передбачається різний обсяг втручання, використання різних хірургічних технік і методів, способів фіксації досягнутих корекцій, основні сучасні тенденції зводяться до все більшого використання малоінвазивних операцій.

Таким міжнародно визнаним методом є торакопластика Насса – малоінвазивне втручання, що виконується через два невеликі розрізи в стінці грудини ліворуч і праворуч під контролем торакоскопа – ендоскопічного інструменту, що дозволяє хірургу спостерігати за діями в операційному полі.

Через розріз шкіри в підшкірний простір вводять інтрадуктор із закріпленою на ньому опліткою. Його вводять під м'язи всередині грудини, а потім за грудину перед перикардом у напрямку протилежного перкутанного розрізу. Введення інтродьюсера здійснюється під контролем торакоскопа. З іншого боку інструмент витягують, і вздовж утвореного «тулуба» вводять пластину з титану або інертного сталевого сплаву (зазвичай з правого боку). Після того, як вона встановлена, її повертають у потрібне положення. Пластину фіксують при торакопластиці за Нассом за допомогою спеціальних стабілізаторів. Стабілізувати її положення можна, підшивши до решти ребер та міжреберних м'язів або за допомогою фіксаторів Парка, спиць, кісткових аутотрансплантатів або гомографтів.

Якість стабілізації пластини та відсутність внутрішньої кровотечі контролюються за допомогою повторної торакоскопії. Тільки після цього накладаються шви та операція вважається завершеною. Весь процес займає приблизно 60-70 хвилин.

Торакопластика, навіть у найнескладнішому випадку, є дуже травматичним втручанням, тому пацієнту протягом усієї операції роблять переливання крові для поповнення крововтрати. Це правило є спільним для всіх видів торакопластики.

Протипоказання до проведення

Неоперабельні пацієнти – це люди з тяжкими психічними розладами, тобто нездатні зрозуміти та прийняти правила поведінки до, під час та після операції, а також ті, хто страждає на хронічну ниркову, печінкову, серцеву, поліорганну недостатність, яку неможливо компенсувати, тобто люди, які просто не перенесуть хірургічного втручання.

Інші протипоказання є відносними. Це гострі захворювання та загострення хронічних захворювань, у жінок – менструальний період. Оперативне втручання проводиться після одужання або в період ремісії.

Загальні протипоказання до терапевтичної торакопластики як самостійного втручання при туберкульозі легень:

• Полікавернозні ураження легень;
• Локалізація каверн у нижній частці;
• Стеноз великих бронхів, бронхоектатична хвороба, туберкульоз бронхів ²²-²²² ступеня, поширений гнійний ендобронхіт;
• Жорсткі (товстостінні) печери будь-якого розміру;
• Поліорганна недостатність;
• Наявність гігантських каверн (більше 6 см);
• Каверни, локалізовані в області середостіння;
• Дисемінований двосторонній туберкульозний процес;
• Схильність до лобулярного або центрального поширення гігантських каверн з циротичною деформацією ділянок залишкової паренхіми легені після резекції;
• Рецидивуюча легенева кровотеча з кавернозної утворення, деформованої, але не спавшої, на ранній стадії після операції.

Лікуючого лікаря слід попередити про алергію, погану згортання крові, синдром апное сну та використання дихального апарату в зв'язку з цим.

Наслідки після процедури

Під час торакопластики можуть виникнути випадкові травми внутрішніх органів, що спричиняє небажані наслідки після процедури. Найтиповішими інтраопераційними ускладненнями є:

• Травматичний пневмоторакс та гемоторакс;
• Пошкодження спинномозкових нервів;
• Травма блукаючого нерва;
• Пошкодження зірчастого вузла;
• Кровотеча з подальшим утворенням м'язових гематом;
• Випадкова кавернозна дисекція у пацієнтів з туберкульозом легень.

Тому, щоб виключити вищезазначені нещасні випадки, одразу після операції проводять рентгенографію грудної клітки та за необхідності пункціюють обидві плевральні порожнини.

Ускладнення після процедури можуть виникнути навіть за умови ідеально виконаної операції. Усі пацієнти страждають від сильного больового синдрому після того, як анестезія мине.

Окрім цього, найтиповішими наслідками хірургічного втручання, пов'язаного з раною, є кровотеча та нагноєння.

Щодо загального стану, типовими ускладненнями можуть бути:

• Пневмонії, як специфічні, так і неспецифічні;
• Скупчення мокротиння в дихальних шляхах і, як наслідок, аспіраційна пневмонія;
• Ателектаз легень;
• Порушення дихальної функції та, як наслідок, розвиток задишки, гіпоксії, зміни кислотно-лужного стану та газового складу крові;
• Гіповолемія;
• Серцево-судинна недостатність;
• Побічні реакції з боку периферичної нервової системи – неврит серединного, променевого та ліктьового нервів;
• Плечовий плексит;
• Гіподинамія;
• Опущення плеча на прооперованій стороні тіла;
• Порушення рухової функції руки.

Після внутрішньоплевральної торакопластики у пацієнта з легеневою патологією легеня може не зростатися зі стінкою грудини. У цьому випадку може виникати парадоксальне дихання через формування флотуючої стінки грудної клітки.

Догляд після процедури

Післяопераційне ведення пацієнтів передбачає комплекс профілактичних заходів для запобігання розвитку ускладнень. Догляд за хворими в легеневій хірургії та тими, хто прооперований з приводу усунення дефектів грудної клітки та хребта, має як спільні принципи, так і деякі відмінності.

Перш за все, поширеним є ефективна анестезія. Відразу після операції пацієнту роблять епідуральну анестезію, її тривалість може бути від трьох днів до тижня. Наркотичні анестетики використовуються до 72 годин після торакопластики, ненаркотичні – близько тижня.

Проводиться догляд за раною. Перші два дні в нижньому кутку операційної рани (при відкритому методі) встановлюється дренаж для відтоку крові з дрібних м'язових судин. Пацієнта регулярно одягають. Останні шви знімають через 8-10 днів.

У післяопераційному періоді постійно вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу, ЕКГ. Постійний контроль легеневої вентиляції, кислотно-лужного та газового складу крові. За необхідності проводять кисневу терапію, кардіотонічну терапію, відновлення реологічних властивостей крові.

Майже одразу після операції пацієнти виконують дихальні вправи, їм призначають лікувальну фізкультуру. Через 10-12 днів після втручання пацієнт повинен почати піднімати та опускати руку на прооперованому боці. За певної наполегливості пацієнта вдається повністю відновити функцію руху та уникнути викривлення тіла.

Дітей та підлітків, яким було проведено торакопластику з метою виправлення викривлень грудної клітки або хребта, одразу після операції укладають у ліжко на дошку в горизонтальному положенні на спині. При торакопластиці з фіксацією грудної клітки пацієнти можуть почати сидіти в ліжку та ходити вже на другий-третій день після операції. Якщо операція не супроводжувалася додатковою фіксацією, період спокою подовжується до трьох-чотирьох тижнів, після чого пацієнт починає сидіти в ліжку.

Відсутність затримки мокротиння та вільне дихання має велике значення для пацієнтів, прооперованих з приводу патологій легень, тому раціональним положенням тіла вважається напівсидяче, яке забезпечується за допомогою спеціальних опор. Анестезія має велике значення не тільки для покращення загального стану пацієнта, але й для відхаркування мокротиння. Хворі бояться відхаркувати через біль, а під наркозом відхаркування проходить легко та безболісно. Крім того, їм призначають відхаркувальні засоби та рекомендують давати двічі-тричі на день склянку теплого молока, а також пити багато рідини.

У ранньому післяопераційному періоді на грудну клітку накладають тиснучу пов'язку, щоб уникнути парадоксальних рухів деконструйованої частини грудної клітки. Її залишають до осифікації окістя видалених ребер.

Пацієнти, які перенесли лікувальну торакопластику з приводу туберкульозу легень, потребують досить тривалого консервативного післяопераційного лікування. Їх лікують інтенсивною поліхіміотерапією, яка дозволяє досягти ефективного одужання, тобто зникнення каверни та припинення бактеріовиділення, через рік-два після операції.