Торакопластика

Торакопластика — хірургічний метод лікування туберкульозу легенів і пострезекційних ускладнень; також використовується для корекції деформацій грудної клітки та хребта. Він полягає в повному або частковому видаленні декількох ребер. Обсяг операції залежить від діагнозу пацієнта та клінічної форми захворювання.

При туберкульозі легенів лікувальна торакопластика є органозберігаючою операцією порівняно з резекцією легені. Практично зберігається вентиляційна і газообмінна здатність легенів, зменшується об'єм гемітораксу, усуваються причини, що перешкоджають природним процесам загоєння - зморщування і цироз легень. Хоча багато клінік вважають торакопластику резервною операцією, віддаючи їй перевагу резекції легені, в інших вона використовується для лікування туберкульозу досить широко.

Показання

Хірургічне втручання показане пацієнтам, в першу чергу, за життєвими показаннями - коли необхідно забезпечити нормальне функціонування внутрішніх органів, які до операції були уражені або перебували в невідповідних умовах - були здавлені, спотворені, пошкоджені тощо.

По-друге, з чисто косметичною метою, щоб привести тіло пацієнта в естетично прийнятний вигляд.

1. Торакопластика при туберкульозі легенів показана хворим з діагностованим фіброзно-кавернозним туберкульозом , а також - кавернозним та інфільтративним , у випадках неефективності медикаментозної протитуберкульозної терапії та/або наявності протипоказань до радикального втручання - резекції легені.[1]

Лікувальна торакопластика показана хворим на однобічний хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень:

• Особи не старше 50 років, які хворіють не більше двох років;
• на стадії стабілізації запального процесу з локалізацією каверни у верхній частці легені діаметром не більше 5 см з помірним обсіменінням інших часток.
• хворі на поліхіміорезистентну форму захворювання з переважно односторонньою верхньочастковою локалізацією каверн діаметром 2-4 см;
• Крім того, пацієнти з повільно прогресуючим двостороннім туберкульозом з малими або середніми кавернами.

У складних і запущених випадках хворим показані складні операції - торакопластика з кавернопластикою, кавернотомія або перев'язка бронха. Зазвичай показання до комбінованих операцій характеризуються наявністю гігантських каверн, розміри яких охоплюють більше одного-двох сегментів легені.

Корекційна внутрішньоплевральна торакопластика показана хворим з казеозно-некротичними ураженнями ділянок легені, що залишилися після резекції. Вибір одномоментної чи відстроченої операції диктується додатковими умовами, такими як тривалість операції пневмонектомії, обсяг крововтрати у хворого тощо. В даний час перевагу надають відстроченій торакопластиці через 2-3 тижні після пневмонектомії, оскільки одномоментне комбіноване втручання характеризується високою травматичністю.

Показанням до додаткової коригуючої обмеженої торакопластики є недиференційована інтервальна порожнина, у випадках неможливості декортикації легені (операція Делорме); при так званих «жорстких легенях»; наявність імунітету до мікобактеріальної терапії; емфізема і пневмосклероз решти відділів легені.

Для попередження появи залишкової плевральної порожнини показана корекційна ектраплевралгічна операція, оскільки раніше оперована легеня частково втратила здатність до розширення, а в умовах повторної резекції таке перерозтягнення не тільки небажане, але й малоймовірне.

2. Торакопластика при емпіємі плеври (гнійному плевриті), стані, який часто розвивається після резекції легені, показана у вигляді торакоміопластики. Частина показань до комбінованих втручань виникає вже в процесі операції при візуальному огляді. Пацієнтам з обмеженою емпіємою плеври показані менш масштабні втручання. [2],[3]
3. Лікувальна торакопластика при деформаціях грудної клітки, в основному з діагнозом «лійкоподібна грудна клітка» , безумовно, показана в тих випадках, коли у пацієнта є значні порушення з боку життєво важливих органів серцево-судинної системи та органів дихання, тобто за життєвими показаннями. Найчастіше операція проводиться в дитячому та підлітковому віці - чим більше порушень, тим раніше показано оперативне втручання. При деформаціях, які не порушують нормальне функціонування внутрішніх органів, проводиться косметична торакопластика. Особливо часто скарги на естетичні недосконалості передньої чи задньої частини грудної клітини надходять від пацієнтів жіночої статі, оскільки для цієї групи пацієнтів велике значення має зовнішній вигляд тіла, що також є умовним показанням до операції.
4. Так само при неефективності комплексного консервативного лікування проводиться торакопластика і при сколіозі хребта . Хірургічне лікування призначають хворим, у яких закінчилося формування хребта (приблизно 13-16 років). Метою торакопластики при сколіозі є усунення відхилень у функціонуванні органів грудної клітки, а також з естетичних міркувань.[4]

Підготовка

Перед операцією пацієнти обстежуються комплексно, що передбачає призначення лабораторних, а також інструментальних діагностичних досліджень.

В основному серія стандартизованих тестів:

• загальний аналіз крові ;
• аналіз сечі ;
• Біохімія крові ;
• Коагулограма для визначення показників згортання крові;
• аналізи на небезпечні інфекційні захворювання - ВІЛ, сифіліс, гепатит.

Інструментальна діагностика включає електрокардіограму , УЗД серця , рентгенографію та/або комп’ютерну томографію грудної клітини , дослідження функції зовнішнього дихання ( спірометрія або спірографія).

В індивідуальному порядку вирішується питання про тимчасову відміну препаратів, що впливають на процес згортання крові, а також про доцільність прийому/відміни інших препаратів, які пацієнт приймає регулярно. За місяць до втручання хворим, які вживають алкоголь і курять, рекомендується відмовитися від шкідливих звичок.

Крім того, хворих на туберкульоз легенів готують до операції від одного тижня до кількох місяців залежно від вираженості інтоксикації та порушення дихальної функції. Сама підготовка складається з протитуберкульозної медикаментозної терапії, яка підбирається індивідуально для кожного пацієнта.

Хворим з емпіємою плеври в обов'язковому порядку призначають санацію плевральної порожнини з видаленням гнійного секрету шляхом її пункції.

Увечері безпосередньо перед операцією після півночі не рекомендується вживати їжу та напої, включаючи воду.

Пацієнт потрапляє в операційну зі знятими окулярами, контактними лінзами, слуховими апаратами, знімними зубними протезами, годинниками, коштовностями та релігійною атрибутикою, знявши накладні нігті або знявши лак з нігтів.

Техніка торакопластики

У торакальній хірургії хворому зазвичай вводять ендотрахеальний наркоз і міорелаксанти. Під внутрішньовенним наркозом для запобігання болю в трахею пацієнта вводять гнучку трубку для інтубаційного наркозу. Після інтубації пацієнта перевертають на живіт рукою з боку операції внизу, спираючи її на гвинтове крісло або пов’язуючи хустиною для максимального втягнення лопатки. Валик операційного столу піднімають під друге-четверте ребра, щоб верхні ребра виступали більш помітно.

1. У цьому положенні виконується класична відкрита позаплевральна торакопластика, тобто без входу в плевральну порожнину.

При деструктивних формах туберкульозу терапевтичні операції проводяться наступним чином. Вище верхнього кута лопатки трохи вище (не більше 1 см) починають розрізати шкіру паралельно хребту вниз, відступивши на 6-7 см від лінії остистих відростків грудних хребців. Розріз повинен охоплювати нижній кут лопатки і закінчуватися на задній пахвовій лінії.

Перший м'яз, розташований під шаром шкіри - трапецієподібний. Перші сантиметри трапецієподібного м'яза ні в якому разі не можна зрізати, щоб не порушити відновлення рухової функції руки і не допустити атрофії м'язів плечового пояса. Глибше знаходиться м'яз, що піднімає лопатку. Високий розріз із залученням цього м’яза шиї може призвести до кривошії.

Допускається розтин верхньої частини найширшого м'яза спини, що робиться для більш повного виведення лопатки.

Для забезпечення оперативного доступу до верхніх ребер розсікають малу і велику ромбоподібні м'язи другого шару під трапецієподібним м'язом, потім перетинають пучки верхнього зубчастого м'яза.

Резекція ребра проводиться знизу вгору, починаючи з четвертого-п'ятого ребра.

Розташування каверни важливо для визначення обсягу операції. Якщо вона розташована нижче рівня ключиці, в першому міжребер'ї, видаляють верхні шість-сім ребер; якщо в надключичній зоні, то зазвичай достатньо видалити чотири-п'ять верхніх ребер. Зазвичай повністю видаляють перше, друге і третє ребра разом з хрящовими відділами. Також обов’язковим є видалення головок ребер (крім першої) і апіколіз (відрив верхівки легені від зрощення). Недотримання цих правил призводить до відсутності бажаного клінічного ефекту.

Найскладніші комплексні операції проводяться пацієнтам з гігантськими кавернами. Єдиної думки про доцільність такого втручання немає і в кожному конкретному випадку рішення приймає оперуючий хірург. Таким хворим виконується розширена торакопластика з інвагінацією легені в ділянці локалізації каверни та фіксацією інвагінованої частини швами; мікродренаж каверни і фіксація верхівки легені до восьмого ребра (методика А.М. Кисельова). Опускання верхівки легені дозволяє досягти початку хорошого концентричного спадання каверни. Розширена торакопластика в поєднанні з кавернопластикою, кавернотомією і оклюзією бронха виявилася ефективною і визнана найбільш прийнятним варіантом втручання.

Ці операції проводяться поетапно для лікування хворих на двобічний деструктивний туберкульоз. Перша торакопластика в таких випадках виконується на боці найбільш ураженої легені, а через півроку, протягом яких пацієнт адаптується після першого етапу операції, втручання виконується на протилежному боці.

2. Корекційна внутрішньоплевральна торакопластика (виправлення гемітораксу з розтином плевральної порожнини) зазвичай виконується як другий етап після основної операції через два-три тижні, хоча в рідкісних випадках може бути виконана як одномоментна операція. Підставами для її виконання є недиференційований розрив між частками легені, що залишився, неможливість виконання операції Делорме з будь-яких причин, емфізема та/або пневмосклероз, резистентність до консервативного лікування та інші показання.

У таких випадках виконується внутрішньоплевральна торакопластика з охопленням двох або трьох ребер. Головна умова проведення операції – максимально повне видалення першого ребра. Основні принципи:

• оздоблення виконується від верхнього ребра до нижнього;
• видалення першого ребра проводиться під повним контролем зору;
• проводиться декортикація за формою і розміром півтораксу;
• Необхідна корекція досягається шляхом видалення вдвічі меншої кількості ребер, ніж при екстраплевральній торакопластикі, тобто одне ребро, деконструйоване зсередини, відповідає двом ребрам зовні.

Основний етап операції - резекція легені проводиться з передньобокового доступу.

3. Хворим з діагнозом хронічний гнійний плеврит (емпієма) з великими розростаннями сполучної тканини можна проводити торакопластику за Шеда, розроблену ним в кінці XIX ст. Операція травматична. Тому її проводять рідко і при неможливості вдаються до більш щадних методів.

Операція починається з розрізу на рівні четвертого ребра. Усі ребра до другого резецовані, перехрещені на хрящі та задньому куті. Порожнину емпієми розкривають у ділянці нориці, розрізаючи по щілині між ребрами. За допомогою електричного відсмоктування з порожнини видаляють гнійний вміст, продукти розпаду тканин, фібринові згустки і грануляційну тканину. Знизу вгору розсікають стінку плеври разом із плевральними спайками, окістям і міжреберними м’язами. Кровоносні судини між ребрами перетискають, накладають на них лігатуру, зовнішню стінку порожнини емпієми зашивають і поетапно видаляють повністю. Сама порожнина обробляється антисептиком. Опорно-руховий клапоть повертають на місце, ушивають, встановлюють два дренажу і притискають бинтом.

Сходова торакопластика вважається більш щадною і поширеною методикою. Це техніка внутрішньоплевральної операції, при якій зберігається цілісність екстрамуральної плеври, оскільки при повному або частковому видаленні ребер попередньо розсічені міжреберні м'язи переміщуються на поверхню легені, що залишилася. Візуально міжреберні м'язи нагадують сходинки драбини, звідки і пішла назва операції. Інакше це втручання називається торакопластика Лінберга за прізвищем автора методики.

4. При повторних резекціях легенів екстраплевральна коригувальна торакопластика також використовується як профілактична операція для запобігання утворенню залишкової плевральної порожнини. Втручання виконується із задньобокового доступу. При необхідності значного зменшення об'єму грудної порожнини мета операції досягається не стільки кількістю видалених ребер, скільки довжиною видалених паравертебральних сегментів. Важливо, що при проведенні коригувальної торакопластики можна змоделювати об’єм і форму порожнини «in situ».

Оскільки мова йде про корекцію ускладнень, то, за сучасними уявленнями, переважно відстрочене втручання, оскільки в цьому випадку хірургічне навантаження на організм пацієнта не таке велике. Через два-три тижні запальний туберкульозний процес істотно не реактивується, а також такий короткий період реабілітації не призводить до збільшення обсягу повторного втручання. За короткий час, що минув після резекції легені, залишкова порожнина (навіть якщо вона утворилася) не збільшиться і буде ліквідована так само, як і при одномоментній операції, точно по тій же кількості ребер, в межах межі яких він утворився та радіологічно визначений.

5. Торакопластика з метою виправлення вроджених деформацій органів грудної порожнини виконується в переважній більшості випадків у дитячому та підлітковому віці. Це «чисті» операції (немає бактеріального обсіменіння), пов'язані, як правило, з резекцією частини ребер. І хоча в кожному конкретному випадку передбачається різний обсяг втручання, використання різних хірургічних технік і методів, методів фіксації досягнутих корекцій, основні сучасні тенденції зводяться до все більшого використання малоінвазивних операцій.

Таким міжнародно визнаним методом є торакопластика за Нассом, малоінвазивне втручання, яке виконується через два невеликі розрізи в стінці грудини зліва і справа під контролем торакоскопа, ендоскопічного інструменту, який дозволяє хірургу спостерігати за діями в грудині. операційне поле.

Через розріз шкіри в підшкірний простір вводять інтрадуктор із закріпленою на ньому тасьмою. Його вводять під м’язи всередині грудини, а потім за грудиною перед перикардом у напрямку до протилежного черезшкірного розрізу. Введення інтродьюсера проводять під контролем торакоскопа. З іншого боку інструмент витягується, а вздовж утвореного «хобота» вставляється (зазвичай з правого боку) пластина з титану або інертного сталевого сплаву. Коли він встановлений, його повертають у потрібне положення. Фіксація пластини при торакопластиці за Нассом здійснюється за допомогою спеціальних стабілізаторів. Стабілізувати його положення можна шляхом підшивання до решти ребер і міжреберних м'язів або за допомогою фіксаторів Парка, спиць, кісткових аутотрансплантатів або гомотрансплантатів.

Якість стабілізації пластини та відсутність внутрішньої кровотечі контролюють повторною торакоскопією. Тільки після цього накладаються шви і операція вважається завершеною. Весь процес займає приблизно 60-70 хвилин.

Торакопластика навіть в самому нескладному випадку є дуже травматичним втручанням, тому пацієнту протягом всієї операції проводять переливання крові для поповнення крововтрати. Це правило є загальним для всіх видів торакопластики.

Протипоказання до проведення

Неоперабельні пацієнти — це люди з важкими психічними розладами, тобто не здатні зрозуміти і прийняти правила поведінки до, під час і після операції, а також з хронічною нирковою, печінковою, серцевою, поліорганною недостатністю, що не піддається компенсації, т.е. люди, які просто не перенесуть хірургічного втручання.

Інші протипоказання відносні. Це гострі захворювання та загострення хронічних захворювань, у жінок - період менструації. Хірургічне втручання проводиться після одужання або в період ремісії.

Загальні протипоказання до проведення лікувальної торакопластики як самостійного втручання при туберкульозі легень:

• полікавернозні ураження легень;
• локалізація каверн в нижній частці;
• стеноз великих бронхів, бронхоектатична хвороба, туберкульоз бронхів ²²-²²² ступеня, поширений гнійний ендобронхіт;
• жорсткі (товстостінні) каверни будь-якого розміру;
• поліорганна недостатність;
• Наявність гігантських каверн (більше 6 см);
• каверни, що локалізуються в області середостіння;
• дисемінований двосторонній туберкульозний процес;
• схильність до лобулярного або центрального поширення гігантських каверн з циротичною деформацією ділянок легеневої паренхіми, що залишилася після резекції;
• повторна легенева кровотеча з деформованої, але не зруйнованої каверни після операції.

Лікуючого лікаря слід попередити про алергію, погану згортання крові, зупинку дихання уві сні та використання дихального апарату з цього приводу.

Наслідки після процедури

Під час торакопластики можуть статися випадкові пошкодження внутрішніх органів, що спричинить за собою небажані наслідки після процедури. Найбільш типовими інтраопераційними ускладненнями є:

• травматичний пневмоторакс і гемоторакс;
• ураження спинномозкових нервів;
• травма блукаючого нерва;
• пошкодження зірчастого вузла;
• кровотеча з подальшим утворенням м’язових гематом;
• Інцидентна кавернозна дисекція у хворих на туберкульоз легень.

Тому для виключення вищевказаних нещасних випадків відразу після операції проводять рентгенографію грудної клітини і при необхідності пункцію обох плевральних порожнин.

Ускладнення після процедури можуть виникнути, навіть якщо операція виконана бездоганно. Всі пацієнти страждають від сильного больового синдрому після зняття анестезії.

Крім цього, найбільш характерними наслідками хірургічного втручання на рані є кровотеча і нагноєння.

Що стосується загального стану, типовими ускладненнями можуть бути:

• пневмонії, як специфічні, так і неспецифічні;
• накопичення мокротиння в дихальних шляхах і, як наслідок, аспіраційна пневмонія;
• ателектаз легень;
• порушення функції дихання і, як наслідок, розвиток задишки, гіпоксії, зміни кислотно-лужного стану і газового складу крові;
• гіповолемія;
• серцево-судинна недостатність;
• побічні реакції з боку периферичної нервової системи - неврит серединного, променевого та ліктьового нервів;
• плечове сплетення;
• гіподинамія;
• Звисання плеча на прооперованому боці тіла;
• порушення рухової функції кисті.

Після внутрішньоплевральної торакопластики у хворого з легеневою патологією легеня може не зрощуватися зі стінкою грудини. У цьому випадку може виникнути парадоксальне дихання внаслідок утворення флотуючої грудної стінки.

Догляд після процедури

Післяопераційне ведення хворих передбачає проведення комплексу профілактичних заходів, спрямованих на попередження розвитку ускладнень. Догляд за хворими легеневої хірургії та оперованими з приводу усунення дефектів грудної клітки та хребта має як спільні принципи, так і деякі відмінності.

Перш за все, загальним є ефективний наркоз. Відразу після операції пацієнту вводиться епідуральна анестезія, її тривалість може становити від трьох днів до тижня. Наркотичні анестетики застосовуються до 72 годин після торакопластики, ненаркотичні – близько тижня.

Проводиться догляд за ранами. Перші дві доби в нижньому кутку операційної рани (при відкритому способі) встановлюється дренаж для відтоку крові з дрібних м'язових судин. Хворий регулярно одягнений. Останні шви знімають через 8-10 днів.

У післяопераційному періоді постійно вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу, ЕКГ. Постійний контроль легеневої вентиляції, кислотно-лужного і газового складу крові. При необхідності оксигенотерапія, кардіотонічна терапія, відновлення реологічних властивостей крові.

Практично відразу після операції пацієнти виконують дихальну гімнастику, призначають лікувальну фізкультуру. Через 10-12 днів після втручання хворий повинен почати піднімати і опускати руку на прооперованому боці. При певній наполегливості пацієнта вдається повністю відновити функцію руху і уникнути викривлення тіла.

Дітей і підлітків, які перенесли торакопластику з метою виправлення викривлень грудного відділу або хребта, відразу після операції укладають у ліжко на дошку в горизонтальному положенні на спині. При торакопластиці з торакальною фіксацією пацієнти можуть починати сідати в ліжку і ходити вже на другий-третій день після операції. Якщо операція не супроводжувалася додатковою фіксацією, то відпочинок подовжується до трьох-чотирьох тижнів, після чого пацієнт починає сідати в ліжку.

Велике значення для хворих, оперованих з приводу патологій легенів, має відсутність затримки мокротиння і вільне дихання, тому раціональним вважається положення тіла напівсидячи, яке забезпечується за допомогою спеціальних опор. Анестезія має велике значення не тільки для поліпшення загального стану хворого, але і для відхаркування мокротиння. Пацієнти бояться відхаркуватися через біль, а під наркозом відхаркування відбувається легко і безболісно. Крім того, їм призначають відхаркувальні засоби і рекомендують давати двічі-тричі на день склянку теплого молока, а також пити багато рідини.

У ранньому післяопераційному періоді на грудну клітку накладають пов'язку, що давить, щоб уникнути парадоксальних рухів деконструйованої частини грудної клітки. Його залишають до окостеніння окістя видалених ребер.

Хворі, які перенесли лікувальну торакопластику з приводу туберкульозу легень, потребують досить тривалого консервативного післяопераційного лікування. Лікують їх інтенсивною поліхіміотерапією, що дозволяє через рік-два після операції досягти ефективного лікування, тобто зникнення каверни і припинення бактеріовиділення.