Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень – це клінічна форма туберкульозу, що виникає на тлі специфічної гіперсенсибілізації легеневої тканини та значного посилення ексудативної тканинної реакції в зоні запалення.

Клінічно-морфологічною ознакою інфільтративного туберкульозу вважається поширене ураження легень з тенденцією до швидкого прогресування туберкульозного процесу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Інфільтративний туберкульоз легень: епідеміологія

Інфільтративний туберкульоз вражає переважно дорослих, частіше молодих людей. Ймовірність розвитку інфільтративного туберкульозу зростає при погано організованому виявленні ранніх форм захворювання. Інфільтративний туберкульоз діагностується у 65-75% вперше виявлених пацієнтів з туберкульозом легень. Хворі на цю форму становлять 45-50% пацієнтів з активним туберкульозом, які спостерігаються в туберкульозних диспансерах.

У структурі смертності від туберкульозу інфільтративний туберкульоз становить близько 1%. Летальний результат захворювання спостерігається переважно при розвитку ускладнень: казеозної пневмонії, легеневої кровотечі.

Що викликає інфільтративний туберкульоз легень?

Розвиток інфільтративного туберкульозу пов'язаний з прогресуванням вогнищевого туберкульозу, появою та швидким збільшенням зони інфільтрації навколо свіжих або старих туберкульозних вогнищ. Поширення перифокального запалення призводить до значного збільшення об'єму ураження легеневої тканини. Туберкульозний інфільтрат являє собою комплекс свіжого або старого вогнища з обширною зоною перифокального запалення. Інфільтрати найчастіше локалізуються в 1-му, 2-му та 6-му сегментах легені, тобто в тих ділянках, де зазвичай розташовані туберкульозні вогнища.

Залежно від локалізації та обсягу ураження легеневої тканини розрізняють бронхолобулярні, що зазвичай вражають 2-3 легеневі часточки, сегментарні (в межах одного сегмента) та полісегментарні, або часткові, інфільтрати. Інфільтрат, що розвивається вздовж основної або додаткової міждолевої щілини, називається перисцисуритом.

Запальна реакція навколо вогнищ посилюється масивною туберкульозною суперінфекцією та супутніми захворюваннями (діабет, алкоголізм, наркоманія, ВІЛ-інфекція). Ці фактори створюють передумови для швидкого зростання мікробної популяції. Навколо туберкульозного вогнища розвивається запальна реакція з вираженим ексудативним компонентом. Специфічне запалення поширюється за межі легеневої часточки, загальний об'єм ураження збільшується. Так формується бронхолобулярний інфільтрат.

При відносно помірних порушеннях імунологічної реактивності інтенсивність ексудації відносно низька, клітинна інфільтрація виражена помірно. Альвеоли заповнені макрофагами, епітеліоїдними та плазматичними клітинами та відносно невеликою кількістю ексудату. Запальні зміни мають змішаний ексудативно-проліферативний характер і поширюються відносно повільно. Зона туберкульозного запалення зазвичай обмежується сегментом, в якому утворюється інфільтрат, який зазвичай називають округлим.

Значне ослаблення місцевого та загального імунітету сприяє вищим темпам зростання мікробної популяції. Гіперергічна реакція легеневої тканини на велику популяцію вірулентних та швидко розмножуваних мікобактерій викликає виражену ексудацію. Перифокальне запалення характеризується бідним клітинним складом та слабкими ознаками специфічного запалення. Альвеоли заповнені тканинною рідиною, що містить переважно нейтрофіли та невелику кількість макрофагів. Спостерігається схильність до прогресування туберкульозу зі швидким ураженням багатьох сегментів легені (хмароподібний інфільтрат). Подальше прогресування імунологічних порушень характеризується підвищеною активністю Т-супресорів та пригніченням ГТГ. Клітини-макрофаги гинуть, утворюючи зону казеозного некрозу. Казеозні маси поступово розплавляються та вивільняються в дренуючий бронх. Таким чином, у зоні прогресуючого туберкульозного запалення виникає зона деструкції, обмежена запалено-зміненою тканиною легені. Поступово утворюється порожнина розпаду, яка служить джерелом подальшого бронхогенного та лімфогенного поширення мікобактерій. Залучення до патологічного процесу майже всієї частки легені та формування множинних порожнин розпаду в ураженій частці свідчать про формування лобіту.

З часом відмінності між різними інфільтратами значною мірою втрачаються. При прогресуючому перебігу інфільтративний туберкульоз легень трансформується в казеозну пневмонію або кавернозний туберкульоз.

Швидкість регресії інфільтративного туберкульозу залежить від характеру ексудату, поширеності ураження, ступеня казеозного некрозу та реактивності організму пацієнта. Невеликі інфільтрати із серозним ексудатом можуть відносно швидко розсмоктуватися за умови адекватного лікування. При серозно-фібринозному або геморагічному ексудаті розсмоктування відбувається повільніше та поєднується з розвитком фіброзу. Казеозні маси стають щільнішими та інкапсульованими в міру розсмоктування інфільтративних змін. На місці порожнини розпаду утворюється фіброзне ураження з казеозними включеннями. Згодом на місці ураження може утворитися лінійний або зірчастий рубець.

Симптоми інфільтративного туберкульозу легень

У пацієнтів з бронхолобулярним або округлим інфільтратом симптоми інфільтративного туберкульозу легень виражені слабо (підвищена стомлюваність, зниження апетиту, епізодичне підвищення температури тіла), а захворювання часто виявляється під час планового медичного огляду.

Хмароподібний інфільтрат з ураженням одного або кількох легеневих сегментів та перисцисурит зазвичай характеризуються гострим початком з вираженими симптомами інтоксикації, легким кашлем з мокротинням, а іноді й кровохарканням. Залучення плеври до патологічного процесу призводить до появи болю в грудях на ураженому боці, що пов'язано з дихальними рухами. Подальше прогресування туберкульозного запалення з розвитком лобіту характеризується різким погіршенням стану хворого, посиленням інтоксикації та респіраторних симптомів.

Стетоакустичні зміни у пацієнтів з бронхолобулярним та округлим інфільтратом зазвичай відсутні. При каламутному інфільтраті над ураженою ділянкою можна виявити перисцисурит, лобіт, вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння та бронхіальне дихання. Іноді вислуховуються поодинокі вологі дрібнопухирчасті хрипи, а над порожниною розпаду - непостійні середньопухирчасті хрипи, які часто з'являються лише на вдиху після кашлю пацієнта.

Діагностика інфільтративного туберкульозу легень

Рентгенологічна діагностика інфільтративного туберкульозу легень дозволяє встановити клінічний та рентгенологічний тип інфільтрату та ряд деталей ураження.

При бронхолобулярному інфільтраті в кірковій зоні легеневого поля, частіше в 1-му, 2-му або 6-му сегментах, виявляється обмежене затемнення, часто низької інтенсивності, з розмитими контурами, розміром до 3 см. Інфільтрат має полігональну форму, витягнутий до кореня легені. КТ-дослідження дозволяє виявити просвіт і відділ дрібного бронха, навколо якого утворився інфільтрат. Просвіт бронха іноді заповнений щільними казеозними масами. На томограмі бронхолобулярний інфільтрат часто виглядає як конгломерат кількох більш-менш щільних дрібних вогнищ, об'єднаних зоною перифокального запалення.

Округлий інфільтрат представлений обмеженим затемненням округлої форми, переважно середньої інтенсивності з чіткими, але не різкими контурами. Класичний тип інфільтрату Ассманна-Редекера локалізується в підключичній ділянці.

Від медіальних відділів затемнення до кореня легені поширюється запальний шлях, в якому іноді виявляється проекція дренуючого бронха (симптом «тенісної ракетки»). При розпаді інфільтрату в його центральних відділах зазвичай виявляються порожнини. У нижніх відділах легені часто помітні вогнища бронхогенного обсіменіння.

Хмароподібний інфільтрат на рентгенограмі виглядає як нерівномірне затемнення, обмежене одним або кількома сегментами та не має чітких меж. При локалізації інфільтрату поблизу міждолевої щілини (перисцисурит) він наближається до трикутної форми з нечіткою верхньою межею та досить чіткою нижньою, яка проходить вздовж міждолевої щілини. КТ дозволяє дослідити структуру інфільтрату, утвореного злиттям багатьох вогнищ. Хмароподібний інфільтрат характеризується наявністю кількох дрібних порожнин розпаду в ураженій ділянці, обмежених запально-ущільненою тканиною легенів; можливе утворення великих порожнин.

При частковому інфільтраті (лобіті) розташування та форма затемнення залежать від того, яка частка легені уражена. На КТ лобіт іноді візуалізується як суцільне, майже однорідне ущільнення частки легені. В ураженій частці виявляються деформовані та частково закупорені казеозними масами бронхи, а також множинні порожнини малого та середнього діаметра («стільники» або «хлібна крихта»). У міру прогресування лобіту вогнищева дисемінація часто виявляється в протилежній легені, переважно в 4-му та 5-му сегментах.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]