Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень - це клінічна форма туберкульозу, яка виникає на фоні специфічної гиперсенсибилизации легеневої тканини і значного посилення ексудативної тканинної реакції в зоні запалення.

Клініко-морфологічної особливістю инфильтративного туберкульозу вважають поширене ураження легенів з нахилом до швидкого прогресування туберкульозного процесу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Інфільтративний туберкульоз легень: епідеміологія

Хворіють інфільтративним туберкульозом в основному дорослі, частіше молодого віку. Імовірність розвитку инфильтративного туберкульозу підвищується при погано організованому виявленні більш ранніх форм захворювання. Інфільтративний туберкульоз діагностують у 65-75% вперше виявлених хворих на туберкульоз легень. Хворі з цією формою складають 45-50% серед хворих на активний туберкульоз, які спостерігаються в протитуберкульозних диспансерах.

У структурі смертності від туберкульозу Інфільтративний туберкульоз становить близько 1%. Летальний результат захворювання спостерігають, в основному, при розвитку ускладнень: казеозний пневмонії, легеневому кровотечі.

Що викликає інфільтративний туберкульоз легенів?

Розвиток инфильтративного туберкульозу пов'язано з прогресуванням осередкового туберкульозу, появою і швидким збільшенням зони інфільтрації навколо свіжих або старих туберкульозних вогнищ. Поширення перифокального запалення призводить до значного збільшення обсягу ураження легеневої тканини. Туберкульозний інфільтрат являє собою комплекс свіжого або старого вогнища з великою зоною перифокального запалення. Інфільтрати частіше локалізуються в 1-, 2- і 6-м сегментах легені, тобто в тих відділах, де зазвичай розташовуються туберкульозні вогнища.

За локалізацією і обсягом ураження тканини легені виділяють Бронхолобулярний, захоплюючий зазвичай 2-3 легеневі часточки, сегментарний (в межах одного сегмента), а також полісегментарної, або часткової, інфільтрати. Інфільтрат, що розвивається по ходу головною або додаткової междолевой щілини, називають перісціссурітом.

Посиленню запальної реакції навколо вогнищ сприяють масивна туберкульозна суперінфекція, супутні захворювання (цукровий діабет, алкоголізм, наркоманія. ВІЛ-інфекція). Ці фактори створюють передумови для швидкого зростання чисельності мікробної популяції. Навколо туберкульозного вогнища розвивається запальна реакція з вираженим ексудативним компонентом. Специфічне запалення поширюється за межі легеневої часточки, загальний обсяг ураження збільшується. Так формується Бронхолобулярний інфільтрат.

При відносно помірних порушеннях імунологічної реактивності інтенсивність ексудації відносно невелика, клітинна інфільтрація помірно виражена. Альвеоли заповнені макрофагами, епітеліоїдними і плазматичними клітинами і відносно невеликою кількістю ексудату. Запальні зміни мають змішаний ексудативно-проліферативний характер і поширюються щодо повільно. Зона туберкульозного запалення зазвичай обмежується межами сегмента, в ньому формується інфільтрат, який прийнято називати округлим.

Значне ослаблення місцевого і загального імунітету сприяє більш високим темпам зростання чисельності мікробної популяції. Гіперергічними реакція легеневої тканини на велику популяцію вірулентних і швидко розмножуються мікобактерій обумовлює різко виражену ексудацію. Перифокальнезапалення відрізняється бідністю клітинного складу і слабкою виразністю ознак специфічного запалення. Альвеоли заповнені тканинної рідиною, що містить, в основному, нейтрофіли і невелике число макрофагів. Виражена схильність до прогресування туберкульозу з швидким ураженням багатьох сегментів легкого (Облаковідний інфільтрат). Подальше прогресування імунологічних розладів характеризується підвищенням активності Т-супресорів і пригніченням ГЗТ. Макрофагальні клітини гинуть, формуючи зону казеозного некрозу. Казеозні маси поступово розплавляються і виділяються в дренуючих бронх. Так в зоні прогресуючого туберкульозного запалення з'являється ділянку деструкції, обмежений запалені-зміненої легеневої тканиною. Поступово утворюється порожнина розпаду, яка служить джерелом подальшого бронхогенною і лімфогенного поширення мікобактерій. Залучення в патологічний процес майже всієї частки легенів і утворення множинних порожнин розпаду в ураженій частці свідчать про формування лобита.

Згодом відмінності між різними інфільтратами в значній мірі втрачаються. При прогресуючому перебігу Інфільтративний туберкульоз легенів трансформується в казеозную пневмонію або кавернозний туберкульоз.

Темпи регресії инфильтративного туберкульозу залежать від характеру ексудату, поширеності ураження, обсягом казеозного некрозу, реактивності організму хворого. Інфільтрати невеликої довжини з серозним ексудатом на тлі адекватного лікування можуть розсмоктатися відносно швидко. При серозно-фібринозне або геморагічному ексудаті розсмоктування відбувається повільніше і поєднується з розвитком фіброзу. Казеозні маси в міру розсмоктування інфільтративних змін ущільнюються і осумковиваются. На місці порожнини розпаду формується фіброзний вогнище з включеннями казеоза. Надалі на місці вогнища може утворитися лінійний або зірчастий рубець.

Симптоми інфільтративного туберкульозу легенів

У хворих з бронхолобулярние або округлим інфільтратом симптоми інфільтративного туберкульозу легенів слабо виражені (підвищена стомлюваність, зниження апетиту, епізодичні підвищення температури тіла), і захворювання часто виявляють при контрольному медичному обстеженні.

Облаковідний інфільтрат з ураженням одного або декількох легеневих сегментів і перісціссуріт зазвичай характеризуються гострим початком з вираженими симптомами інтоксикації, невеликим кашлем з мокротою, іноді кровохарканням. Залучення в патологічний процес плеври призводить до появи болю в грудній клітці на стороні ураження, які пов'язані з дихальними рухами. Подальше прогресування туберкульозного запалення з розвитком лобита характеризується різким погіршенням стану хворого, посиленням інтоксикації і респіраторної симптоматики.

Стетоакустіческой зміни у хворих з бронхолобулярние і округлим інфільтратом, як правило, відсутні. При облаковідние инфильтрате, перісціссуріте. Лобіте можна виявити над зоною ураження вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, бронхіальне дихання. Іноді вислуховують нечисленні вологі хрипи, а над порожниною розпаду - непостійні среднепузирчатие хрипи, які часто з'являються тільки на вдиху після покашлювання хворого.

Діагностика інфільтративного туберкульозу легенів

Рентгенологічна діагностика інфільтративного туберкульозу легенів дозволяє встановити клініко-рентгенологічний тип інфільтрату і ряд деталей ураження.

При бронхолобулярние инфильтрате в кортикальної зоні легеневого поля, частіше в 1-, 2- або 6-м сегментах, виявляють обмежене затемнення, частіше малої інтенсивності, з розмитими контурами, розміром до 3 см. Інфільтрат має полігональну форму, витягнуту по напрямку до кореня легені . КТ-дослідження дозволяє виявити просвіт і розподіл дрібного бронха, навколо якого сформувався інфільтрат. Просвітбронха іноді буває заповнений щільними казеозними масами. На томограмі Бронхолобулярний інфільтрат нерідко виглядає як конгломерат з декількох більш або менш щільних дрібних вогнищ, об'єднаних зоною перифокального запалення.

Округлий інфільтрат представлений обмеженим затемненням округлої форми, переважно середньої інтенсивності з ясними, але нечіткими обрисами. У підключичної області локалізується класичний тип інфільтрату Ассманна-Редекера.

Від медіальних відділів затемнення до кореня легені відходить запальна доріжка, в якій іноді виявляють проекцію дренирующего бронха (симптом «тенісної ракетки»). При розпаді інфільтрату в його центральних відділах зазвичай виявляють порожнини. У нижніх відділах легенів нерідко бувають помітні вогнища бронхогенного обсіменіння.

Облаковідний інфільтрат на рентгенограмі виглядає як нерівномірне затемнення. Обмежене межами одного або декількох сегментів і не має чітких кордонів. При локалізації інфільтрату у междолевой щілини (перісціссуріт) він наближається до трикутної форми з розпливчатою верхньою межею і досить чіткою нижньою, яка проходить по междолевой щілини. КТ дозволяє розглянути структуру інфільтрату, що утворився при злитті багатьох осередків. Для облаковідние інфільтрату характерна наявність в зоні ураження декількох невеликих порожнин розпаду, обмежених запально-ущільненої легеневої тканиною, можливе утворення великих порожнин.

При Лобарная инфильтрате (лобіт) розташування і форма затемнення залежать від того, яка частка легкого вражена. На КТ лобіт іноді візуалізується у вигляді суцільного, майже однорідного ущільнення частки легені. В ураженій частці виявляють деформовані і частково обтуріровать казеозними масами бронхи, а також множинні порожнини розпаду малого і середнього діаметра ( «бджолині стільники» або «хлібний м'якуш»). При прогресуванні лобита часто виявляють осередкову дисемінації) в протилежному легкому, головним чином в 4-м і 5-м сегментах.

[9], [10], [11], [12], [13],