Опіки: загальні відомості

Опіки – це пошкодження шкіри та інших м’яких тканин, спричинені термічним, радіаційним, хімічним або електричним впливом. Опіки класифікуються за глибиною (першого ступеня, що вражають частину дерми та всю товщину дерми) та відсотком уражених ділянок шкіри від загальної площі поверхні тіла. Ускладнення включають гіповолемічний шок, рабдоміоліз, інфекцію, рубцювання та контрактури суглобів. Пацієнтам з великими опіками (більше 15% площі поверхні тіла) потрібне адекватне заповнення рідини. Опіки лікують місцевим застосуванням антибактеріальних препаратів, регулярною санітарною обробкою та, в деяких випадках, пересадкою шкіри. Опіки суглобів вимагають розвитку рухів та накладання шин.

Код МКХ-10

Опіки залежать від площі та глибини ураження. За місцем розташування опіків та характером пошкоджувального фактора розрізняють:

• T20.0-7 голова та шия.
• T21.0-7 тіла.
• T22.0-7 ділянки плечового пояса та верхньої кінцівки, за винятком зап'ястя та кисті.
• T23.0-7 зап'ястя та кисті.
• T24.0-7 кульшовий суглоб та нижня кінцівка, за винятком гомілковостопного суглоба та стопи.
• T25.0-7 ділянка гомілковостопного суглоба та стопи.
• T26.0-9 обмежений ділянкою ока та його придатків.
• T27.0-7 дихальних шляхів.
• T28.0-9 інші внутрішні органи.
• T29.0-7 множинні ділянки тіла.
• TZ0.0-7 невизначена локалізація.

У Сполучених Штатах опіки щорічно вбивають близько 3000 людей і стають причиною близько 1 мільйона потреб у медичній допомозі.

Опіки є дуже поширеним видом травматичних ушкоджень, займаючи друге місце в загальній структурі травм. Так, у Росії щорічно реєструється понад 300 тисяч випадків. Частота опіків також зростає в умовах сучасних війн. 30% постраждалих потребують стаціонарного лікування. Незважаючи на певні успіхи, досягнуті за останні 20-25 років у лікуванні опіків, рівень смертності залишається досить високим і перевищує 8%. У зв'язку з вищезазначеним, проблемі термічних травм надається велике значення, вона є предметом пильної уваги як вчених, так і практикуючих лікарів.

Залежно від природи пошкоджуючого агента розрізняють термічні, хімічні та електричні опіки. Перші є найпоширенішими.

Хімічні опіки викликаються сильними кислотами та лугами (азотною, сірчаною; соляною, оцтовою кислотами, їдкими калієм та натрієм, негашеним вапном тощо) - Найчастіше опіки виникають на відкритих поверхнях тіла, але при внутрішньому вживанні також можуть розвинутися опіки внутрішніх органів (наприклад, прийом оцтової кислоти із спробою самогубства). Кислоти, як правило, утворюють поверхневі опіки з утворенням сухого струпа. Лужні опіки зазвичай глибші та утворюють вологий струп. Пухирі при хімічних опіках не утворюються. Опікова хвороба не розвивається, але при впливі токсичних та агресивних середовищ може спостерігатися отруєння організму.

Ступені опіків

У Росії опіки класифікують за глибиною пошкодження тканин (прийнято в 1960 році на XXVII з'їзді хірургів). Згідно з цією класифікацією розрізняють такі ступені опіків:

• I стадія характеризується виникненням набряку та гіперемії шкіри різного ступеня тяжкості. Остання триває від кількох годин до 2-5 днів і завершується відторгненням епідермісу.
• Другий ступінь характеризується появою пухирів, наповнених світло-жовтою прозорою рідиною, при порушенні цілісності якої оголюється рожева ранова поверхня, чутлива до дотику. Глибина ураження – відмирання та відшарування епідермісу до базального (паросткового) шару. Опіки гояться протягом 7-12 днів.
• IIIA ступінь характеризується поверхневим некрозом шкіри, який представлений рановою поверхнею блідо-рожевого або білуватого кольору зі зниженою чутливістю. Згодом, через 2-3 дні, утворюється тонкий світло-коричневий струп. Такі опіки загоюються завдяки збереженим епітеліальним елементам шкірних придатків (волосяних фолікулів, потових і сальних залоз, їх вивідних проток) протягом 21-35 днів.
• Стадія IIIB характеризується некрозом усіх шарів шкіри та підшкірної жирової клітковини разом з епітеліальними елементами, при цьому опіки представлені мертвотно-блідою рановою поверхнею, нечутливою до уколу голки або дотику спиртової кульки.
• IV ступінь характеризується некрозом усіх шарів шкіри та підлеглих тканин (фасцій, м'язів, сухожиль, кісток). Як і при IIIB ступені, на місці опіку утворюється щільний струп темно-коричневого або чорного кольору з тромбованими венами в його товщі, а також виражений набряк навколишніх тканин.

Опіки I, II, IIIA ступенів вважаються поверхневими; під впливом консервативного лікування уражені ділянки епітелізуються в різні терміни після травми (від 2-4 днів до 3-5 тижнів). Опіки IIIB та IV ступенів класифікуються як глибокі – якщо їх площа достатньо велика, то спонтанне загоєння неможливе, вони потребують хірургічного лікування.

Діагностика глибини пошкодження шкіри опіком часто викликає труднощі. Особливо це стосується опіків IIIA та IIIB ступенів. Анамнестичні дані допомагають уточнити діагноз. Якщо дозволяє стан потерпілого, з'ясовуються обставини травми, характер уражаючого агента та тривалість його впливу. Відомо, що опіки від окропу та пари часто бувають поверхневими. Однак у ситуаціях, коли людина падає в ємність з окропом або іншою гарячою рідиною з тривалим впливом термічного агента, слід запідозрити наявність глибокого ураження. Те саме стосується опіків, спричинених полум'ям. Якщо опіки від дуги або від займання легкозаймистих рідин зазвичай поверхневі через короткий час дії, то опіки, спричинені горінням одягу на людині, завжди глибокі.

Глибина опіку залежить від рівня нагрівання тканин: якщо температура пошкоджуючого агента не перевищує 60 °C, виникає вологий або розріджувальний некроз, що характерно для тривалого впливу окропу. При більш інтенсивному нагріванні високотемпературними агентами (полум'ям) розвивається сухий або коагуляційний некроз. Широкі опіки мають неоднакову інтенсивність нагрівання тканин у різних ділянках, тому у потерпілого частіше виявляються опіки різного ступеня: у центрі рани – IIIB-IV ступінь, у міру віддалення від неї – IIIA, потім II та I.

Часто важко відрізнити опіки IIIA ступеня від опіків IIIB ступеня в перші дні після травми. У цих випадках діагноз уточнюється пізніше (через 7-10 днів) після видалення нежиттєздатної тканини. Опіки IIIA ступеня характеризуються інсулярною епітелізацією, тоді як опіки IIIB ступеня характеризуються заповненням дефекту рани грануляційною тканиною.

Визначення больової чутливості (укол голкою або дотик до поверхні рани кулькою, змоченою в етанолі) допомагає уточнити глибину ураження: при поверхневих опіках це викликає біль, але не при глибоких.

Визначення площі опіку має велике значення в діагностиці. Найпоширенішими методами є «правило дев'яти» та «правило долоні». При великих ураженнях доцільніше використовувати перший, згідно з яким площа кожної анатомічної області у відсотках від усієї поверхні тіла кратна 9. Розрізняють такі області: голова та шия, рука, передня поверхня грудей, спина, живіт, поперек та сідниці, стегно, гомілка та стопа, кожна дорівнює 9%; промежина та статеві органи становлять 1% поверхні тіла. При обмежених ураженнях використовується «правило долоні», згідно з яким її площа у дорослої людини становить близько 1% поверхні тіла. Використовуючи ці правила, можна досить точно розрахувати площу опіку, тим більше, що при великих опіках, що перевищують 30% поверхні тіла, похибкою вимірювання +5% можна знехтувати, оскільки така розбіжність не матиме суттєвого впливу на тактику загального лікування.

У дітей для визначення площі опіку враховують вікові особливості.

Найточнішим та об'єктивним методом визначення тяжкості стану на основі даних фізикального огляду є розрахунок індексу Франка, згідно з яким 1% поверхневого опіку умовно приймається за один, а 1% глибокого опіку — за три.

Якщо сума становить від 30 до 70 одиниць, стан пацієнта середньої тяжкості, від 71 до 130 – тяжкий, від 131 і більше – вкрай тяжкий. При супутній інгаляційній травмі до індексу Франка додають 15 одиниць за легке пошкодження, 30 – середньої тяжкості, 45 – тяжкого.

Обмежені опіки супроводжуються переважно місцевими порушеннями, а при великих опіках в організмі ураженої людини виникає комплекс загальних та місцевих порушень, що спричиняє опікову хворобу. Вона розвивається при поверхневих опіках понад 20-25% поверхні тіла або при глибоких опіках - понад 10%. Тяжкість перебігу, ускладнення та результат прямо пропорційні площі глибоких опіків. У дітей та пацієнтів похилого та старечого віку опікова хвороба може розвиватися і з меншою площею ураження.

[ 1 ], [ 2 ]

Визначення площі опіку

Для визначення площі опіку використовуються три методи.

1. Метод Глумова (правило долоні) базується на тому, що долоня людини становить 1% площі тіла.
2. Метод Уоллеса (правило дев'яти) базується на методі Глумова, оскільки окремі частини тіла дорослої людини кратні 9% від загальної площі тіла: голова та шия - 9%, верхня кінцівка - 9%, нижня кінцівка - 18%, передня поверхня тіла - 18%, задня поверхня тіла - 18%, промежина та долоня - 1%.
3. Метод Г. Вілявіна (заповнення ескізів) базується на графічному зображенні опіку на схемі людини масштабу 1:100 або 1:10, що відображає протяжність та глибину (кожен ступінь опіку відображається окремим кольором).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Подальше управління

Пацієнти, які отримали обширні (більше 20% поверхні тіла) глибокі опіки, після виписки зі стаціонару потребують спостереження у спеціаліста з опіків, санаторно-курортного та фізіотерапевтичного лікування, ЛФК. Багатьом з них потрібні реконструктивні та відновлювальні операції.

Приблизні періоди непрацездатності

Терміни непрацездатності коливаються в широких межах: від 7-10 днів при опіках першого ступеня на обмеженій площі до 90-120 днів при глибоких опіках на площі понад 20% поверхні тіла.

Більшість пацієнтів, які отримують глибокі опіки, що охоплюють 25-30% поверхні тіла, стають інвалідами.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Який прогноз при опіках?

Прогноз та результат ураження визначаються після оцінки площі поверхневих та глибоких опіків і уточнення діагнозу. Найпростішим прогностичним методом визначення тяжкості опіку є «правило ста». Якщо сума віку в роках та загальної площі ураження у відсотках дорівнює або перевищує 100, прогноз вважається несприятливим, від 81 до 100 – сумнівним, від 60 до 80 – відносно несприятливим, до 60 – сприятливим.