Опіки: загальні відомості

Опіки - пошкодження шкіри та інших м'яких тканин в результаті термічних, променевих, хімічних або електричних впливів. Опіки розрізняють по глибині (I ступінь, ураження частини дерми і всієї товщини дерми) і відсотку уражених ділянок шкіри від загальної площі поверхні тіла. Ускладнення включають гіповолемічний шок, рабдоміоліз, інфекцію, рубці і контрактури суглобів. Пацієнтам з великими опіками (більше 15% площі поверхні тіла) необхідно адекватне заповнення рідини. Лікуються опіки за допомогою місцевого застосування антибактеріальних препаратів, регулярної санації і, в деяких випадках, шкірної пластики. При опіках суглобів необхідні розробка рухів і шинування.

ICD-10 код

Опіки залежать від площі і глибини ураження. За локалізацією опіків і характером вражаючої фактора виділяють:

• Т20.0-7 голови і шиї.
• Т21.0-7 тулуба.
• Т22.0-7 області плечового пояса і верхньої кінцівки, виключаючи зап'ясті і кисть.
• Т23.0-7 зап'ястя і кисті.
• Т24.0-7 тазостегнового суглоба і нижньої кінцівки, за винятком гомілковостопний суглоб і стопу.
• Т25.0-7 області гомілковостопного суглоба і стопи.
• Т26.0-9 обмежені областю ока та його придаткового апарату.
• Т27.0-7 дихальних шляхів.
• Т28.0-9 інших внутрішніх органів.
• Т29.0-7 декількох областей тіла.
• ТЗ0.0-7 неуточнених локалізації.

У США в результаті опіків щорічно гине близько 3000 осіб і близько 1 млн звертаються за медичною допомогою.

Опіки - дуже поширений вид травматичного пошкодження, займає друге місце в загальній структурі травматизму. Так, в Росії щорічно реєструють понад 300 тис. Випадків. Частота опіків також зростає в умовах сучасних воєн. В стаціонарному лікуванні потребують 30% постраждалих. Незважаючи на певні успіхи, досягнуті за останні 20-25 років в лікуванні обпалених, летальність залишається досить високою і перевищує 8%. У зв'язку з вищевказаним проблеми термічних уражень надають великого значення, це предмет пильної уваги як вчених, так і практикуючих лікарів.

Залежно від характеру пошкоджуючого агента виділяють термічні, хімічні і електричні опіки. Найбільш широко поширені перші.

Хімічні опіки викликаються міцними кислотами і підставами (азотна, сірчана; соляна, оцтова кислоти, їдкий калій та натрій, негашене вапно і ін.) - Найчастіше мають місце опіки відкритих поверхонь тіла, але при прийомі всередину можуть розвиватися і опіки внутрішніх органів (наприклад, прийом оцтової кислоти з суїцидальної спробою). Кислоти, як правило, формують поверхневі опіки з утворенням сухого струпа. Лужні опіки зазвичай більш глибокі і утворюють вологий струп. Бульбашок при хімічних опіках не утворюється. Опікова хвороба не розвивається, але при впливі отруйних і агресивних середовищ може відзначатися отруєння організму.

Ступінь опіків

У Росії опіки класифікують за глибиною ураження тканин (прийнята в 1960 р на XXVII з'їзді хірургів). Згідно з цією класифікацією виділяють наступні ступені опіків:

• I ступінь характеризується виникненням набряку та гіперемії шкіри різного ступеня вираженості. Остання зберігається від декількох годин до 2-5 днів і завершується відторгненням епідермісу.
• II ступінь характеризується появою пухирів, наповнених світло-жовтої прозорою рідиною, при порушенні цілісності яких оголюється ранова поверхня рожевого кольору, чутлива до дотику. Глибина ураження - загибель і відшарування епідермісу до базального (росткового) шару. Гояться опіки протягом 7-12 діб.
• IIIА ступінь характеризується поверхневими некрозами шкіри, які представлені рановий поверхнею блідо-рожевого або білястого кольору зі зниженою чутливістю. Згодом, через 2-3 дня, формується тонкий світло-коричневий струп. Подібні опіки гояться за рахунок збережених епітеліальних елементів придатків шкіри (волосяні фолікули, потові і сальні залози, їх вивідні протоки) в терміни від 21 до 35 діб.
• ІІІБ ступінь характеризується некрозами всіх шарів шкіри і підшкірно-жирової клітковини разом з епітеліальними елементами, при цьому опіки представлені мертво-блідою рановий поверхнею, нечутливою до уколу голкою або дотику кульки зі спиртом.
• IV ступінь характеризується некрозами всіх шарів шкіри і глубжележащих тканин (фасцій, м'язів, сухожиль, кісток). Як і при ІІІБ ступеня, на місці опіку формується щільний струп темно-коричневого або чорного кольору з тромбірованного венами в його товщі, виражений набряк навколишніх тканин.

Опіки I, II, IIIА ступеня розцінюють як поверхневі, під впливом консервативного лікування ділянки ураження епітелізіруются різні терміни після травми (від 2-4 діб до 3-5 тижнів). Опіки ІІІБ і IV ступеня відносять до розряду глибоких - якщо площа їх досить велика, то самостійне загоєння неможливо, вони потребують оперативного лікування.

Діагностика глибини опікового ураження шкіри часто викликає труднощі. Особливо це стосується опіків ІІІА і ІІІБ ступеня. Уточненню діагнозу допомагають анамнестичні дані. У потерпілого, якщо дозволяє його стан, з'ясовують обставини травми, характер вражаючого агента, тривалість його впливу. Відомо, що опіки окропом і парою частіше бувають поверхневими. Однак в ситуаціях, коли людина падає в ємність з окропом або інший гарячої рідиною з тривалою експозицією дії термічного агента, слід запідозрити наявність глибокого ураження. Те ж стосується і опіків, отриманих в результаті впливу полум'я. Якщо опіки електричною дугою або під час займання горючих рідин в силу короткочасності дії, як правило, бувають поверхневими, то опіки, що виникають при горінні одягу на людині, завжди глибокі.

Глибина опіку залежить від рівня нагрівання тканин: якщо температура вражаючого агента не перевищує 60 ° С, настає вологий або коллікваціонниі некроз, що характерно для тривалої експозиції окропу. При більш інтенсивному прогріванні високотемпературними агентами (полум'я) розвиваються сухий або коагуляційний некрози. Великі опіки мають інтенсивність прогрівання тканин на різних ділянках неоднакова, тому у потерпілого частіше виявляють опіки різних ступенів: в центрі рани - ІІІБ-IV ступеня, в міру віддалення від нього - IIIА, потім II і I.

Часто в перші дні після травми відрізнити опіки IIIА ступеня від ІІІБ складно. У цих випадках діагноз уточнюють пізніше (через 7-10 днів) після видалення нежиттєздатних тканин. Опіки IIIА ступеня характеризуються островковой епітелізацією, а ІІІБ - заповнення ранового дефекту грануляційною тканиною.

Уточненню глибини ураження допомагає визначення больової чутливості (укол голкою або дотик до поверхні рани кульки, змоченого етанолом): при поверхневих опіках це викликає біль, при глибоких - немає.

При діагностиці велике значення має визначення площі опіку. Найбільш поширений метод - «правило дев'ятки» і «правило долоні». При великих ураженнях доцільніше використовувати перше, за яким площа кожної анатомічної області в процентах від всієї поверхні тіла становить число, кратне 9. Виділяють наступні області: голова і шия, рука, передня поверхня грудей, спина, живіт, поперек і сідниці, стегно, гомілку і стопа, рівні кожна 9%; промежину і статеві органи складають 1% поверхні тіла. При обмежених ураженнях використовують «правило долоні», згідно з яким площа її у дорослої людини складає близько 1% поверхні тіла. Використовуючи ці правила, можна досить точно вирахувати площу опіку, тим більше що при великих опіках, що перевищують 30% поверхні тіла, помилкою в вимірі + 5% можна знехтувати, так як на тактику загального лікування така невідповідність не зробить істотного впливу.

У дітей для визначення площі опіку враховують вікові особливості.

Найбільш точний і об'єктивний метод визначення тяжкості стану за даними фізикального дослідження - розрахунок індексу Франка, згідно з яким 1% поверхневого опіку умовно приймають за одиницю, а 1% глибокого - за три.

Якщо сума становить від 30 до 70 одиниць, стан хворого середньої важкості, від 71 до 130 - важке, від 131 і більше - вкрай важкий. При супутньої інгаляційної травмі до індексу Франка додають 15 одиниць при легкому ураженні, 30 - середній, 45 - важкому.

Обмежені опіки супроводжуються переважно місцевими порушеннями, а при великих в організмі ураженого виникає комплекс загальних і місцевих розладів, що викликають опікову хворобу. Вона розвивається при поверхневих опіках більше 20-25% поверхні тіла або при глибоких - більше 10%. Тяжкість перебігу, ускладнення і вихід прямо пропорційно залежать від площі глибоких опіків. У дітей і пацієнтів похилого і старечого віку опікова хвороба може розвиватися і при меншій площі ураження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Визначення площі опіку

Для визначення площі опіку застосовують три методики.

1. Методика Глумова (правило долоні) заснована на тому, що долоню людини становить 1% площі тіла.
2.  Методика Уоллеса (правило дев'ятки) виходить з методики Глумова, так як окремі частини тіла дорослої людини, кратні 9% загальної площі тіла: голова і шия - 9%, верхня кінцівка - 9%, нижня кінцівка - 18%, передня поверхня тулуба - 18 %, задня поверхня тулуба - 18%, промежину і долоню - 1%.
3.  Методика Г. Вілявіна (заповнення Скіць) заснована на графічному зображенні опіку на схемі людини 1: 100 або 1:10 з відображенням поширеності і глибини (кожна ступінь опіку відбивається окремим кольором).

[8], [9], [10], [11], [12]

Подальше ведення

Хворі, які перенесли великі (понад 20% поверхні тіла) глибокі опіки, після виписки зі стаціонару потребують спостереження фахівця-комбустіолога, санаторно-курортному та фізіотерапевтичному лікуванні, заняттях лікувальною фізкультурою. Багато з них потребують реконструктивно-відновних операціях.

Зразкові терміни непрацездатності

Терміни непрацездатності варіюють в широких межах: від 7-10 днів при опіках 1-го ступеня на обмеженій площі до 90-120 днів при глибоких опіках на площі більше 20% поверхні тіла.

Більшість хворих, які отримали глибокі опіки площею 25-30% поверхні тіла, стають інвалідами.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Який прогноз мають опіки?

Прогноз і результат ураження визначають після оцінки площі поверхневих і глибоких опіків і уточнення діагнозу. Найбільш простий прогностичний прийом визначення тяжкості опіку - «правило сотні». Якщо сума віку в роках і загальної площі ураження у відсотках дорівнює або перевищує 100, прогноз вважають несприятливим, від 81 до 100 - сумнівним, від 60 до 80 - щодо несприятливих, до 60 - сприятливим.