Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт - запалення очеревини малого таза (тазовий перитоніт) - майже завжди є вторинним процесом і розвивається як ускладнення при запаленні матки або її придатків. В окремих випадках до виникнення пельвіоперітоніта можуть привести перфорація матки (при аборті, діагностичному вискоблюванні), гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника та інші захворювання і патологічні процеси в області малого тазу.

[1], [2], [3], [4]

Причини пельвіоперітоніта

У хірургічній та гінекологічній практиці під терміном «перитоніт» розуміють гостре запалення очеревини. Перитоніт є важким ускладненням різних гострих захворювань органів черевної порожнини, нерідко призводить до летального результату. Гінекологічний перитоніт найчастіше завершує такі деструктивні процеси у внутрішніх статевих органах, як:

• розплавлення стінки піосальпінксу, піовара або гнійного тубооваріального утворення;
• різні гінекологічні операції;
• кримінальні аборти, в тому числі ускладнені перфорацією стінки матки;
• некроз пухлини яєчника внаслідок перекручення її ніжки або розрив капсули пухлини.

Основними причинами пельвіоперітоніта є:

1. Бактеріальне інфікування очеревини шляхом потрапляння інфекції з нижніх відділів через матку і маткові труби в черевну порожнину (висхідна інфекція при гострій гонореї).
2. Перехід запального процесу з придатків (при вже наявному запальному тубооваріальне утворення) на тазову очеревину. Саме для гнійних уражень придатків характерно найбільш важкий перебіг пельвіоперітоніта і його ускладнень, так як на відміну від гострого специфічного вже є хронічний гнійний процес. Пельвіоперитоніт при гнійному ураженні придатків носить рецидивуючий характер: при стиханні запалення між очеревиною малого тазу і прідаткових утвореннь залишаються зрощення і спайки (хронічний сліпчівий пельвиоперитонит), при черговому загостренні в процес залучаються всі нові відділи тазової очеревини.

Особливе місце в клініці займає гострий пельвиоперитонит - прогресування процесу при специфічному запаленні або різка активізація інфекції на тлі наявного хронічного гнійного вогнища в придатках матки в результаті зриву компенсаторних імунних реакцій.

Гострий пельвіоперитоніт є, по суті, однією з форм перитоніту (місцевий, або відмежований, перитоніт). Гострий пельвіоперитоніт обумовлює важкі клінічні прояви при гнійних запальних утвореннях придатків і може в будь-який момент призвести до серйозних ускладнень, таких, як розтин гнійника придатка в сусідні органи, бактеріальний шок, рідше - до розлитого перитоніту. Можливість їх розвитку залежить від агресивності флори, стану імунної системи та поширеності запальних змін тазової очеревини і їх глибини.

Пельвіоперитоніт як результат висхідній гонореї також не можна недооцінювати, так як при неадекватній терапії він може ускладнитися формуванням тазових абсцесів і розвитком перитоніту.

До теперішнього часу не існує єдиної класифікації перитоніту. Залежно від поширеності запального процесу виділяють наступні форми перитоніту:

1. Місцевий (обмежений і необмежений).
2. Поширений (дифузний, розлитої і загальний).

Під місцевим обмеженим перитонітом мають на увазі запальний інфільтрат або абсцес в будь-якому органі черевної порожнини. Стосовно до гінекологічній практиці таким гнійним утворенням можуть бути пиосальпинкс, пиовар, тубооваріальний абсцес. При місцевому необмеженому перитоніті процес локалізується в одному з кишень очеревини. У гінекології до місцевого необмеженому перитоніту відносять пельвиоперитонит, який може бути закритим за рахунок розвитку зрощень між петлями кишки, сальником і органами малого таза, або відкритим - при вільному повідомленні області малого тазу з встановленими вище відділами черевної порожнини.

У разі розвитку поширеного дифузного перитоніту процес охоплює від 2 до 5 анатомічних областей черевної порожнини; при розлитому - більше 5, але менше 9; при загальному - має місце тотальне ураження серозного покриву органів і стінок черевної порожнини. Багато сучасні хірурги і гінекологи два останні варіанти об'єднують в один - поширений розлитий перитоніт.

Залежно від характеру ексудату розрізняють серозно-фібринозний і гнійний тазовий перитоніти. У першому випадку характерним є швидкий розвиток передаються статевим шляхом, відмежування запалення. При гнійному пельвіоперитоніт відбувається скупчення гною в позадиматочном просторі. Кількість осумкованного гною при цьому може бути значним і носить назву «заматочная абсцесу».

Слід зауважити, що в більшості випадків захворювання детальне визначення ступеня поширення запального процесу можливо тільки під час лапаротомії і має прогностичне значення, а також диктує адекватний обсяг операції і дренування черевної порожнини. Однак у всіх випадках необхідно диференціювати місцевий і поширений перитоніт, так як можлива принципова різниця в тактиці терапії цих станів.

Пельвіоперитоніт може бути наслідком поширення інфекції на очеревину малого таза при серозному і гнійному сальпінгітах, а також практично завжди супроводжує розвиток піосальпінксу, піовара або тубооваріального абсцесу. Він може протікати в наступних видах: серозном, фибринозном і гнійному, причому фібринозно-гнійна форма може переходити в гнійну.

Запальна реакція в гострій стадії пельвіоперітоніта характеризується розладом мікроциркуляції, підвищенням проникності судин, появою серозного ексудату, виходом із судинного русла альбуміну, фібриногену, формених елементів (лейкодіапедез). В осередку ураження накопичуються гістамін, кініни, серотонін, органічні кислоти, підвищується концентрація водневих і гідроксильних іонів. Зниження шкідливої дії інфекційного агента характеризується зниженням розладів мікроциркуляції, зменшенням ексудації, утворенням спайок, які обмежують патологічний процес межами малого таза. При триваючому шкідлива дія мікробної флори посилюються дистрофічні зміни в мезотеліом, підвищуються ексудація і лейкодіапедез: серозний пельвіоперитоніт переходить в гнійний. При виникненні гнійного пельвіоперітоніта обмеження процесу відбувається повільніше або не відбувається зовсім: розвивається поширений перитоніт.

[5], [6], [7], [8]

Симптоми пельвіоперітоніта

Симптоми гострої стадії пельвіоперітоніта мають схожість з початковою стадією дифузного перитоніту. Однак при пельвіоперитоніт ці ознаки менш виражені, а місцеві явища зазвичай переважають над загальними. У хворої з локалізацією запального процесу в області придатків матки раптово настає погіршення загального стану. Посилюються болі в низу живота. Різко підвищується температура тіла до 38-39 ° С. З'являється нудота, іноді одно- або дворазова блювота. При об'єктивному дослідженні визначається частий пульс, кілька випереджаюче температурну реакцію. Язик залишається вологим, може бути обкладеним білим нальотом. Живіт злегка роздутий в нижніх відділах, там же визначаються деяка напруга м'язів черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика кишечника стає більш млявою, однак черевна стінка завжди бере участь в акті дихання. Вагінальне дослідження у хворих з пельвиоперитонитом утруднено через різку хворобливості і напруги нижніх відділів живота. Сильні болі, що виникають при самому найменшому зміщенні шийки матки, з переконливістю свідчать про залучення очеревини в запальний процес. У деяких хворих можна виявити уплошеніе або навіть нависання піхвових склепінь, яке вказує на наявність ексудату в малому тазі.

Клінічний аналіз крові при пельвіоперитоніт слід проводити багаторазово протягом доби, на початку захворювання - щогодини. Для пельвіоперітоніта, на відміну від перитоніту, характерні помірний лейкоцитоз, нерізкий зсув лейкоцитарної формули вліво, невелике зниження кількості лімфоцитів і збільшення ШОЕ.

У неясних випадках доцільно вдаватися до діагностичної лапароскопії і при підтвердженні діагнозу вводити мікроіррігатор для антибіотиків. Для діагностики і контролю за ефективністю лікування рекомендують здійснювати динамічну лапароскопію.

Поширений перитоніт, в тому числі і гінекологічний, є надзвичайно важкою патологією, яка характеризується рано виникає ендогенної інтоксикацією. Не вдаючись в подробиці складних, не до кінця вивчених патогенетичних механізмів розвитку інтоксикації при перитоніті, слід зазначити, що в результаті впливу біологічно активних речовин у хворих виникають виражені генералізовані судинні розлади, головним чином на рівні микроциркуляторной частини судинного русла. Неадекватність кровопостачання органів і тканин призводить до розвитку загальної тканинної гіпоксії, порушення обмінних процесів і швидкому виникненню деструктивних змін в нирках, підшлунковій залозі, печінці, тонкій кишці. Порушення бар'єрної функції кишечника призводить до подальшого посилення інтоксикації.

Стадії

К. С. Симонян в 1971 році запропонував класифікацію перитоніту, яка відображатиме динаміку патологічного процесу. Ця класифікація не втратила свого значення до теперішнього часу. Автор виділив 3 фази перебігу перитоніту: 1 фаза - реактивна, 2 фаза - токсична, 3 фаза - термінальна.

При реактивної фазі компенсаторні механізми збережені. Немає порушень клітинного метаболізму. Відсутні ознаки гіпоксії. Загальний стан поки ще відносно задовільний. Хворі кілька ейфорічни, порушені. Відзначається помірний парез кишечника, перистальтика його млява. Тахікардія кілька випереджає температурну реакцію тіла. У крові помірний лейкоцитоз з невеликим зсувом формули вліво.

Токсична фаза перитоніту пов'язана з наростаючою інтоксикацією. Страждає загальний стан хворої: вона стає млявою, змінюється колір шкірних покривів, з'являються блювота, гикавка. Порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпо- і диспротеїнемія. Перистальтика кишечника відсутня, живіт роздутий. Наростає лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, з'являється токсична зернистість нейтрофілів.

При термінальній фазі всі зміни мають глибший характер. Переважають симптоми ураження центральної нервової системи. Стан хворих вкрай тяжкий, різка загальмованість, адинамія. Пульс аритмічний, різка задишка, зниження артеріального тиску. Повністю порушена моторна функція кишки.

Динаміка патологічних процесів при перитоніті надзвичайно швидка: від реактивної фази до термінальної може пройти 48-72 год.

Симптоми перитоніту у гінекологічних хворих має певні відмінності від такого ускладнення у пацієнтів з хірургічною патологією. В першу чергу, слід мати на увазі можливу відсутність яскравих проявів перитоніту, як загальних, так і локальних. До місцевих проявів перитоніту відносяться такі симптоми: біль у животі, захисне напруження м'язів черевної стінки і інші симптоми подразнення очеревини, парез кишечника. Для гінекологічних форм перитоніту найбільш характерною ознакою є завзятий парез кишечника, незважаючи на застосування перидуральной блокади або периферичного гангліонарного блоку.

Із загальних симптомів перитоніту найбільш характерні наступні: висока лихоманка, поверхневе прискорене дихання, блювота, неспокійна поведінка або ейфорія, тахікардія, холодний піт, а також зміна деяких лабораторних показників, до числа яких відносяться виражений лейкоцитоз в периферичної крові з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво і токсичною зернистістю нейтрофілів, збільшення лейкоцитарного індексу інтоксикації більше 4, підвищення рівня лужної фосфатази, різке зниження числа тромбоцитів.

[9], [10]

Ускладнення і наслідки

Найчастіше у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями на тлі гострого пельвіоперітоніта відбувається перфорація в суміжні органи з формуванням генітальних свищів або утворення міжкишкових або поддіафрагмальних абсцесів (33,7%).

Розлитої гнійний перитоніт зустрічається в даний час рідко - при значній перфорації гнійного прідаткових утворення і масивному надходженні інфекційного агента і спостерігається, за нашими даними, у 1,9% пацієнток.

[11], [12], [13], [14],

Діагностика пельвіоперітоніта

В аналізах крові відзначають зміни, властиві важкого запального процесу - лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, високий лейкоцитарний індекс інтоксикації, збільшення ШОЕ.

Піхвові дослідження в перші дні захворювання через хворобливості і напруги передньої черевної стінки малорезультативно. Пізніше в малому тазу безпосередньо за маткою визначають інфільтрат, вип'ячує заднє зведення піхви. Флуктуація свідчить про утворення заматочная абсцесу. Матка не збільшена, нерухома, зміщення її різко болючі. Придатки матки визначити не вдається. Ті ж зміни визначають при ректальному дослідженні. При проведенні УЗД можливо визначення рідини в дугласовом просторі.

Ехографіческімі критеріями пельвіоперітоніта є:

• наявність вільної рідини в порожнині малого тазу, переважно в дугласовом просторі (ехонегатівних вміст, що відбиває скупчення гнійного ексудату, що не має капсули і змінює форму при зміні положення тіла);
• ослаблення перистальтичних хвиль.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика пельвіоперітоніта повинна бути проведена з розлитим перитонітом. При розлитому перитоніті більш виражено погіршення загального стану хворих, симптоми подразнення очеревини визначаються по всьому животу, а зміни в області малого тазу відсутні (за даними піхвового дослідження).

Для пельвіоперітоніта характерно затяжний хвилеподібний перебіг. З короткочасними ремісіями. У більшості випадків при своєчасному і правильному лікуванні пельвиоперитонит закінчується одужанням.

Перенесене захворювання залишає великі рубцово-спайкові обертання між органами і стінками малого тазу. При ускладненому перебігу пельвіоперітоніта можливий розвиток розлитого перитоніту або прорив гною в порожнисті органи (кишечник, сечовий міхур).

[15], [16], [17], [18], [19]

Лікування пельвіоперітоніта

Поставивши діагноз, приступають до лікування перитоніту, яке в обов'язковому порядку проводиться в 3 етапи: передопераційна .Подготовка, оперативне втручання та інтенсивна терапія в післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка займає 1 1 / 2-2 ч. За цей час проводять декомпресію шлунка через назогастральний зонд; катетеризують підключичну вену і здійснюють інфузійну терапію, спрямовану на ліквідацію гіповолемії і метаболічного ацидозу, на корекцію водного, електролітного і білкового балансу, на детоксикацію організму; вводять серцеві засоби; забезпечують адекватну оксигенацію. В процесі передопераційної підготовки показано внутрішньовенне введення антибіотиків в максимально можливих дозах з обов'язковим урахуванням особливостей. Їх побічної дії.

Після достатньої підготовки приступають до оперативного втручання. Розтин черевної порожнини здійснюють серединним розрізом, що забезпечує можливість для. Дбайливого ревізії органів черевної порожнини і малого таза, санації та широкого дренування. Обсяг оперативного втручання визначається суто індивідуально в кожному конкретному випадку. Основна вимога до нього, - повне видалення вогнища інфекції. Черевну порожнину промивають розчином фурациліну 1: 5000, промивну рідину видаляють електровідсмоктуванням. У брижі тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину новокаїну. При наявності показань здійснюють розвантаження кишечника, причому слід віддавати перевагу закритій декомпресії за допомогою довгого трансназальное зонда типу Міллера - Еббота. Наступним етапом операції є дренування черевної порожнини. Хлорвінілові або силіконові трубки встановлюються під правим і лівим куполом діафрагми і в обох клубових областях. Одночасно товста еластична дренажна трубка вводиться в область прямокишково-маточного поглиблення через відкритий купол піхви або кольпотомное отвір. Розріз черевної стінки зашивається наглухо. Санація черевної порожнини триває в післяопераційному періоді шляхом фракційної перфузії ізоосмолнрнимі розчинами з додаванням антибактеріальних препаратів. Через все дренажі крапельно вводять 1,5-2 л діалізата, потім все трубки перекривають на I-2 ч, після чого відкривають для відтоку. Процедуру повторюють 4-6 разів на добу. Діаліз здійснюють протягом 3 днів, дренажі видаляються на 4-й день. Слід підкреслити, що в проведенні діалізу потребують хворі в термінальній або токсичної стадіях перитоніту.

Післяопераційний період лікування перитоніту є завершальним і надзвичайно важливим. Триваюча інфузійна терапія повинна переслідувати наступні цілі:

• ліквідація гіповолемії шляхом введення колоїдних розчинів і білкових препаратів;
• заповнення втрати хлоридів і калію;
• корекція ацидозу;
• забезпечення енергетичних потреб організму;
• антіферментная і антикоагулянтна терапія шляхом. Поєднаного введення гепарину і контрікала;
• забезпечення форсованого діурезу;
• боротьба з інфекцією шляхом застосування антибіотиків широкого спектру дії;
• профілактика і лікування функціональної недостатності серцево-судинної системи;
• попередження і ліквідація гіповітамінозу.

Одне з центральних місць в лікуванні перитоніту займає відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка і кишечника. З цією метою застосовують назогастрального зондування; тривалу перидуральную блокаду; внутрішньовенне введення церукала по 2 мл 3 рази на добу; гангліоблокатори типу бензогексоній по 0,5 мл 2,5% розчину 4 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово; підшкірне введення 1 мл 0,1% розчину прозерину.

Для посилення ефективності проведеної терапії в комплекс лікувальних заходів раціонально включати сеанси УФОАК. Ефект дії УФОАК зростає, якщо склад лікувальних заходів доповнити гіпербаричної оксигенацией (ГБО). Всі види гнійно-септичній інфекції супроводжуються кисневим голодуванням організму, яке досить успішно коригується застосуванням гіпербаричної оксігенацні. Крім того, ГБО має бактерицидну, бактеріостатичну і антисептичну властивостями. ГБО збільшує тканинне Р ₀₂ в осередку ураження, що сприяє посиленню дії, антибіотиків. Найбільш демонстративна в цьому плані роль ГБО відносно анаеробних збудників. Оптимальним режимом ГБО-терапії є тиск 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), тривалість сеансу 45-60 хв, курс лікування - 6-7 сеансів щодня або через день.

УФОАК можна поєднувати з екстракорпоральної гемосорбцией (ГС). При лікуванні ранніх строків перитоніту ГС виявляється ефективною і при самостійному використанні. Помічено, що після сеансу ГС поліпшується самопочуття хворих, знижується, лейкоцитоз, зменшуються прояви енцефалопатії, нормалізується дихання, в крові знижується рівень білірубіну і креатиніну, підвищується вміст білка.

В останні роки з'явилися повідомлення про успішне лікування септичних станів перфузії через донорську свинячу селезінку, яка є потужним біологічним фільтром, сорбує і елімінує велика кількість мікроорганізмів і токсинів, що циркулюють в крові хворих. Крім того, ксеноперфузія селезінки дає потужний імуностимулюючий ефект.

Таким чином, тільки рання діагностика, чітке використання всього арсеналу засобів і методів лікування, тісний контакт гінекологів, хірургів і реаніматологів можуть забезпечити успіх при лікуванні такої важкої патології, якою є перитоніт.

Лікування пельвіоперітоніта, як правило, здійснюється консервативними методами. Хвора потребує спокою, повноцінної щадить дієті. На низ живота рекомендують періодичну аплікацію міхура з льодом.

Провідна роль в комплексі лікувальних заходів належить антибактеріальної терапії, яку проводять за тими ж принципами, за якими здійснюють лікування важких форм гострих запальних процесів в придатках матки. Цілі детоксикації служить інфузійно-трансфузійної терапії, що включає білкові розчини, реологічно активні плазмозамещающие препарати, сольові розчини, глюкозу, гемодез. При вираженій інтоксикації протягом доби вводять 2-3 л рідини, в разі зниження діурезу призначають сечогінні засоби.

В комплекс терапевтичних засобів включають десенсибілізуючі, неспецифічні протизапальні і знеболюючі препарати, вітаміни. Доцільно проводити сеанси ультрафіолетового опромінення аутокрові.

Хірургічного лікування вимагає пельвиоперитонит, що протікає на тлі піосальпінксу, піовара або тубооваріального абсцесу. У подібних випадках пельвиоперитонит відрізняється тривалим і важким перебігом, особливо якщо він викликаний асоціаціями аеробного інфекції з анаеробами, до погано піддається консервативної терапії.

Лікування двох форм пельвіоперітоніта кардинально відрізняється в залежності від причини його виникнення.

1. У разі специфічного «висхідного» пельвіоперітоніта лікування проводиться за принципами, які полягають в передопераційної підготовки, спрямованої на купірування гострого запалення, коли базовим лікувальним заходом є медикаментозна (антибактеріальна і інфузійна) терапія, і евакуації гнійного ексудату (хірургічний компонент лікування). Спосіб «малого» хірургічного втручання може бути різний. Найбільш легким і простим методом видалення гнійного секрету є пункція матково-ректального поглиблення через задній піхвовий склепіння. Однак найбільш ефективним методом хірургічного лікування на сучасному етапі слід вважати лапароскопію, яка показана всім хворим з пельвиоперитонитом «висхідного» генезу, при цьому її використання обов'язково у родили пацієнток для поліпшення фертильного прогнозу. Адекватним об'ємом при лапароскопії є евакуація гнійного ексудату з його парканом для бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження; санація і трансвагінальне (через кольпотомное отвір) дренування малого таза. У післяопераційному періоді проводиться активне аспіраційно-промивний дренування протягом 2-3 діб, триває антибактеріальна, інфузійна терапія, застосовуються розсмоктують препарати з подальшою реабілітацією протягом 6 місяців.
2. При наявності гострого пельвіоперітоніта у пацієнток з гнійними утвореннями придатків матки консервативне лікування можна розглядати тільки як перший етап комплексної терапії, спрямований на купірування гострого запального процесу і створення оптимальних умов для майбутньої операції. Особливості лікування пельвіоперітоніта полягають в необхідності призначення антибактеріальної терапії в передопераційному періоді для запобігання генералізації процесу. Ефект детоксикації та підготовки хворих до операції значно підвищується при евакуації гнійного ексудату. Дренування в даному випадку необхідно розглядати тільки як елемент комплексної передопераційної підготовки, що дозволяє виконати операцію в умовах ремісії запального процесу. Основними дренірующіеопераціями є пункція і кольпотомія, останню доцільно проводити тільки в тих випадках, коли передбачається подальше аспіраційно-промивний дренування, що дозволяє отримати більший ефект. В інших випадках обмежуються одноразової пункцией.

Тривалість передопераційної підготовки у хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями і пельвиоперитонитом залежить від ефекту терапії:

• При сприятливому перебігу процесу і ремісії гнійного запалення інтенсивне консервативне лікування може тривати 5-6 доби, так як оптимальної для операції вважається стадія ремісії гнійного процесу. Не варто затягувати з проведенням оперативного втручання у таких хворих і тим більше виписувати їх зі стаціонару, так як час нової активізації інфекції непередбачувано і тяжкість її буде незрівнянно більше.
• При відсутності ефекту від інтенсивної терапії хвора повинна бути оперувала протягом першої доби, так як зростає ймовірність небезпечних для життя ускладнень.
• З появою негативної динаміки (ознаки генералізації інфекції - розлитого гнійного перитоніту або сепсису) необхідно екстрене оперативне втручання після проведення передопераційної підготовки протягом 1-1,5 годин.