Перфорація матки

Перфорація матки – це випадкове пошкодження матки, рідкісне, але небезпечне акушерське невідкладне захворювання. Вона трапляється приблизно в 1 випадку з кожних 250 (0,4%) абортів.

Основні симптоми: біль внизу живота, сильна вагінальна кровотеча, здуття живота, нудота, блювота, озноб, лихоманка та прискорене серцебиття. Для підтвердження діагнозу використовується ультразвукове дослідження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини перфорації матки

Серед причин внутрішньочеревної кровотечі певне місце займає перфорація матки під час медичних маніпуляцій у її порожнині. Найчастіше це відбувається під час штучного аборту та під час видалення залишків заплідненої яйцеклітини у жінок із спонтанним або кримінальним викиднем, але перфорація матки може статися також під час діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки, гістероскопії та введення внутрішньоматкового контрацептиву.

Штучний аборт – найпоширеніша гінекологічна операція. Незважаючи на гадану простоту та швидкість виконання, вона пов'язана з великою небезпекою, про яку добре знають досвідчені фахівці та забувають молоді лікарі-початківці. Перфорація стінки матки – одне з найсерйозніших ускладнень цієї операції. Частота перфорації матки коливається від 0,03 до 0,5%. Наразі ці показники не тільки не зменшилися, а й навіть дещо зросли. Повністю виключити це ускладнення, очевидно, неможливо. Підвищивши кваліфікацію лікаря, чітко обмеживши термін вагітності, обравши найбільш раціональну методику втручання, неможливо вплинути на такі фактори ризику, як вік жінки, попередні захворювання репродуктивної системи, гіпоплазія матки, міома, вади розвитку тощо. Визнання провідної ролі морфологічних змін у тканинах стінки матки не повинно заспокоювати лікаря, роззброювати його перед обличчям фатальної неминучості такого ускладнення. Навпаки, воно має мобілізувати увагу оператора перед кожним внутрішньоматковим втручанням. Якщо це не запобігає травмуванню, максимальна концентрація допомагає лікарю своєчасно його розпізнати.

Перфорація матки може виникнути на будь-якому етапі операції: під час зондування матки, розширення цервікального каналу, спорожнення порожнини. Розрізняють неускладнені перфорації (без пошкодження сусідніх органів) та ускладнені (з пошкодженнями кишечника, сальника, сечового міхура, придатків матки тощо).

Перфорації матки, спричинені матковим зондом, трапляються рідко (2-5%) і становлять найменшу небезпеку, оскільки зазвичай не супроводжуються рясною кровотечею та травмами сусідніх органів. Травми, спричинені розширювачами Гегара, трапляються дещо частіше (5-15%), отвір перфорації зазвичай локалізується в надпіхвовій частині шийки матки, перешийку та нижній частині тіла матки. Значно частіше спостерігається внутрішньочеревна кровотеча або гематома між шарами широкої зв'язки. Перфорації стінки розширювачем Гегара сприяє надмірне згинання тіла матки вперед або назад, на що лікар не звернув уваги. Грубе та поспішне розширення цервікального каналу без використання всіх номерів розширювачів, навіть без перфорації матки, може сприяти травматизації м'язового шару в області внутрішнього зіву. Розриви внутрішнього зіву можуть супроводжуватися значною кровотечею з цервікального каналу або призвести до несприятливих довгострокових наслідків - формування істміко-цервікальної недостатності.

Найчастіші (80-90%) та небезпечні перфорації матки спричинені маніпуляціями за допомогою кюретки та абортних щипців. У цьому випадку перфораційний отвір зазвичай розташований у верхній частині матки (дно, передня, задня та бічні стінки), рана може бути значних розмірів та супроводжуватися рясною кровотечею. Найбільшу небезпеку при перфорації матки кюреткою та особливо абортними щипцями становить травма органів черевної порожнини.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ускладнення і наслідки

Небезпека наслідків перфорації матки зростає багаторазово, якщо це ускладнення не розпізнати своєчасно. Тим часом, пильна увага лікаря до всіх маніпуляцій під час аборту майже повністю виключає можливість не помітити перфорацію стінки або її наслідки.

Ускладнення включають запалення слизової оболонки черевної порожнини (перитоніт), травму кишечника або сечового міхура, масивну кровотечу (крововилив) та інфекцію (сепсис).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика перфорації матки

Перфорацію матки слід розглядати у випадках, коли інструмент раптово проникає глибоко, ніби провалюючись, не зустрічаючи опору стінки матки. У цей момент настійно рекомендується припинити всі маніпуляції, «завмерти», не виймаючи інструмент з матки, і спробувати пропальпувати його кінець через черевну стінку. Ця проста дія допомагає діагностувати перфорацію майже у всіх випадках. Якщо операція з аборту проводиться під місцевою або провідниковою анестезією, то на можливість перфорації матки вказує раптовий різкий біль. Складні випадки іноді розпізнаються шляхом видалення з матки сальника, кишкової петлі, яєчника тощо. І, нарешті, ретельне, уважне спостереження за станом жінки медичним персоналом у перші години післяопераційного періоду допомагає запідозрити травму матки, яка не була розпізнана під час аборту. Ознаки наростаючої внутрішньої кровотечі або перитонеальних симптомів змушують лікаря провести відповідне обстеження та поставити правильний діагноз.

У всіх випадках перфорації матки під час аборту показана лапаротомія, ретельний огляд усіх відділів матки та ревізія прилеглих органів малого тазу та кишечника. Якщо виявлено невеликий дефект стінки матки, обсяг операції обмежується зашиванням рани після висічення її країв. Спочатку необхідно вискоблити слизову оболонку стінки матки через перфораційний отвір, щоб запобігти виходу частин плодового яйця.

За наявності великих або множинних дефектів стінки з пошкодженням судинних пучків, з утворенням гематом у параметральній клітковині, необхідно виконати надпіхвову ампутацію, а в деяких випадках – екстирпацію матки. Обсяг операції також розширюється у випадках, коли пошкодження матки виникає у жінок з міомою або аденоміомою.

При ускладненій перфорації матки оперуючий гінеколог може зіткнутися з незначними травмами сечового міхура, кишечника, сальника, з якими він впорається самостійно. Однак, виявивши великі травми сусідніх органів малого тазу або черевної порожнини, гінеколог зобов'язаний вдатися до допомоги відповідних спеціалістів.

Як часто буває в практиці лікаря, екстремальні ситуації, особливо ятрогенного походження, легше запобігти, ніж усувати їх наслідки. Перфорація матки не є винятком із цього правила.

Щоб запобігти травмуванню матки під час штучного аборту, необхідно:

• не проводити операцію, якщо термін вагітності перевищує 12 тижнів;
• Вкрай важливо провести бімануальне обстеження безпосередньо перед втручанням, щоб точно визначити розмір і положення матки;
• Обов'язково потрібно накласти кульові щипці на передню та задню губи шийки матки: цей простий прийом при опусканні шийки матки забезпечує випрямлення кута між нею та тілом матки;
• ні в якому разі не можна нехтувати ретельним зондуванням, за допомогою якого визначається довжина порожнини матки та напрямок цервікального каналу;
• ретельно виконувати розширення цервікального каналу: до 8 тижнів вагітності бажано використовувати вібраційний розширювач; розширювачі Гегара слід вводити у суворій відповідності з нумерацією; ригідні шийки матки необхідно підготувати попереднім введенням спазмолітиків або простагландинів;
• евакуацію заплідненої яйцеклітини на терміні вагітності, що не перевищує 8 тижнів, бажано проводити за допомогою вакуумного відсмоктувача; в деяких випадках використовувати кюретку, а щипці для аборту використовувати лише для видалення відшарованих частин;
• проводити операцію під адекватним наркозом не лише в інтересах жінки, але й для того, щоб створити сприятливі умови для роботи лікаря.

Перфорація матки може статися під час діагностичного вишкрібання, що проводиться через підозру на злоякісне новоутворення. У разі глибокого пошкодження м’язового шару раковим процесом перфорація виконується без особливих зусиль оператора. Для кращої орієнтації в стані порожнини матки діагностичному вишкрібанню бажано передувати гістерографією або гістероскопією. Отримана інформація дозволить взяти зішкрібок тканин з точністю, максимальною обережністю та, що не менш важливо, абластично.

Перфорація матки може бути ускладненням внутрішньоматкової контрацепції. Найчастіше вона виникає одразу в момент введення ВМС, особливо якщо її проводять одразу після аборту. Однак перфорація стінки матки може виникнути спонтанно. За даними різних авторів, частота перфорацій коливається в широких межах і залежить від форми контрацептиву. Частота перфорацій матки значною мірою визначається кваліфікацією лікаря.

Перфорацію матки, навіть якщо вона відбувається під час введення ВМС, не завжди легко розпізнати. Існують так звані німі перфорації, які проявляються не одразу. Ще важче діагностувати спонтанну або вторинну перфорацію.

Лікар повинен враховувати можливість перфорації матки, якщо жінка відчуває різкий біль під час введення ВМС. Можливість цього ускладнення також можна припустити у випадках, коли сильні переймоподібні болі тривають протягом кількох днів після введення ВМС. Вторинну перфорацію можна запідозрити, якщо жінка скаржиться на постійний легкий біль внизу живота, при цьому вона не помітила вигнання ВМС, а лікар не виявляє ниток ВМС у піхві.

Виражені клінічні ознаки внутрішньої кровотечі виявляються рідко. Симптоми обмеженого або дифузного перитоніту з'являються досить пізно. Внутрішнє гінекологічне обстеження не дасть чітких доказів перфорації. Тому першочергове значення мають сучасні апаратні методи діагностики: ультразвукове дослідження, гістероскопія та лапароскопія.

Точну діагностику повної та неповної перфорації матки ВМС можна провести за допомогою ультразвукового дослідження. Неповну перфорацію матки найкраще визначити у II фазі менструального циклу, коли чітко видно серединне маткове ехо. Вихід ВМС за межі М-ехо вказує на неповну перфорацію матки. Про повну перфорацію вказує розташування контрацептива поза маткою.

Підтвердивши проникнення ВМС у черевну порожнину, необхідно приступити до її хірургічного видалення. «Під час операції матку ретельно оглядають і залежно від виявлених змін вирішують питання про її видалення або збереження. Рання діагностика перфорації матки та своєчасне хірургічне втручання забезпечують збереження матки. Тривале перебування ВМС у черевній порожнині призводить до пролежнів, розвитку запального та спайкового процесу, кишкової непрохідності. Некротичні та запальні зміни стінки матки є прямим показанням до її видалення.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Прогноз

Якщо причина перфорації відома та лікування розпочато вчасно, прогноз сприятливий.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]