Перфорація матки

Перфорація матки - випадкове пошкодження матки, рідкісне, але небезпечне невідкладне акушерське стан. Зустрічається приблизно у 1 з кожних 250 (0,4%) випадків аборту.

Основними симптомами є: біль внизу живота, важкі вагінальні кровотечі, здуття живота, нудота, блювота, озноб, лихоманка і прискорене серцебиття. УЗД використовується для підтвердження діагнозу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини перфорації матки

Серед причин внутрішньочеревної кровотечі певне місце займає перфорація матки при лікарських маніпуляціях в її порожнині. Найчастіше це відбувається при виробництві штучного аборту і при видаленні залишків плодового яйця у жінок з мимовільним або кримінальним викиднем, але прорив матки може статися і при діагностичних вискоблюваннях слизової оболонки матки, гістероскопії, введення внутрішньоматкового контрацептиву.

Штучний аборт є найчастішою гінекологічної операцією. Незважаючи на гадану простоту і швидкість виконання, вона таїть в собі велику небезпеку, про що прекрасно знають досвідчені фахівці і забувають молоді початківці лікарі. Перфорація стінки матки відноситься до одного з найбільш серйозних ускладнень цієї операції. Частота прориву матки коливається від 0,03 до 0,5%. В даний час ці цифри не тільки не зменшилися, а навіть дещо зросли. Повністю ліквідувати це ускладнення, мабуть, неможливо. Підвищивши кваліфікацію лікаря, чітко обмеживши терміни вагітності, вибравши найбільш раціональну методику втручання, не можна впливати на такі фактори ризику, як вік жінки, попередні захворювання статевого апарату, гіпоплазія матки, міома, пороки розвитку і т. Д. Визнання провідної ролі морфологічних змін тканин стінки матки не повинно заспокоювати лікаря, роззброювати його перед фатальною неминучістю такого ускладнення. Навпаки, воно повинно мобілізувати увагу оперує перед кожним внутрішньоматковим втручанням. Якщо при цьому не вдається запобігти травму, то максимальна зосередженість допомагає лікареві вчасно розпізнати її.

Прорив матки може відбуватися на будь-якому етапі операції: при зондуванні матки, розширення шийного каналу, спорожнення порожнини. Розрізняють неускладнені прориву {без пошкодження сусідніх органів) і ускладнені (з травмами кишечника, сальника, сечового міхура, придатків матки і т. Д.).

Перфорації матки, вироблені маточним зондом, відбуваються рідко (2-5%), представляють найменшу небезпеку, так як зазвичай не супроводжуються рясною кровотечею і травмами суміжних органів. Розширниками Гегара травма наноситься кілька чаші (5-15%), перфораційні отвір зазвичай локалізується в надвлагалищной частини шийки матки, перешийку і нижньому відділі тіла матки. При цьому значно частіше спостерігається кровотеча у черевну порожнину або гематома між листками широкої зв'язки. Перфорації стінки розширником Гегара сприяє надмірний перегин тіла матки наперед або назад, на якому лікар не фіксував уваги. Груба і поспішна дилатація шийного каналу без використання всіх номерів розширювачів, навіть не приводячи до перфорації матки, може сприяти травматизації м'язового шару в області внутрішнього зіву. Надриви внутрішнього зіву можуть супроводжуватися значною кровотечею з шийного каналу або приводити до несприятливих віддалених наслідків - формування ІЦН.

До найбільш частих (80-90%) і небезпечним проривом матки призводять маніпуляції кюреткой і абортцангом. При цьому перфораційні отвір зазвичай розташовується у верхній частині матки (дно, передня, задня і бічні стінки), рана може мати значні розміри і супроводжуватися рясною кровотечею. Найбільшою небезпекою при прориві матки кюреткою і особливо абортцангом є травматизація органів черевної порожнини.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ускладнення і наслідки

Небезпека наслідків перфорації матки багаторазово зростає, якщо це ускладнення своєчасно не розпізнано. Тим часом уважне ставлення лікаря до всіх маніпуляцій в ході проведення аборту майже повністю виключає можливість не помітити прориву стінки або його наслідків.

Ускладнення включають запалення черевної підкладці (перитоніт), кишечника або травми сечового міхура, масивна кровотеча (крововилив) і інфекції (сепсис).

[13], [14], [15],

Діагностика перфорації матки

Про перфорації матки слід думати в тих випадках, коли інструмент раптово йде на велику глибину, як би провалюється, не зустрічаючи опору стінки матки. У цей момент настійно рекомендується призупинити всі маніпуляції, «завмерти», не витягуючи інструменту з матки, і спробувати через черевну стінку промацати його кінець. Це проста дія допомагає діагностувати перфорацію майже у всіх випадках. Якщо операція переривання вагітності проводиться під місцевою або провідникової анестезією, то на можливість прориву матки вказує раптовий різкий біль. Ускладнені випадки іноді розпізнаються по витягу з матки сальника, петлі кишки, яєчника і т. Д. І, нарешті, ретельне, уважне спостереження медичного персоналу за станом жінки в перші години післяопераційного періоду допомагає запідозрити травму матки, що не розпізнану в момент виробництва аборту. Ознаки наростаючого внутрішньої кровотечі або перитонеальних симптомів змушують лікаря провести відповідне обстеження н поставити правильний діагноз.

У всіх випадках прориву матки під час виконання аборту показано чревосечение, ретельний огляд всіх відділів матки і ревізія прилеглих органів малого тазу і кишечника. При виявленні невеликого дефекту стінки матки обсяг операції обмежується зашиванням рани після видалення її країв. Попередньо через перфораційні отвір необхідно провести вишкрібання слизової оболонки стінки матки, щоб попередити залишення частин плодового яйця.

При наявності великих або множинних дефектів стінки з пошкодженням судинних пучків, з утворенням гематом в параметральноі клітковині доводиться виробляти надпіхвову ампутацію, а в окремих випадках - екстирпацію матки. Обсяг операції розширюють і в тих випадках, коли пошкодження матки відбувається у жінок з міомою або аденоміоми.

У разі ускладненої перфорації матки оперує гінеколог може зустрітися з невеликими ушкодженнями сечового міхура, кишки, сальника, з якими він впорається самостійно. Однак, виявивши великі травми суміжних органів малого таза або черевної порожнини, гінеколог зобов'язаний вдатися до допомоги відповідних фахівців.

Як це часто буває в практичній діяльності лікаря, екстремальні ситуації, особливо ятрогенного походження, легше предупредігь, ніж ліквідувати їх наслідки. Прорив матки не є винятком з цього правила.

Для попередження травмування матки під час виконання штучного аборту необхідно:

• не виробляти операцію при термінах вагітності, що перевищують 12 тижнів;
• обов'язково здійснювати бімануальногодослідження безпосередньо перед втручанням для точної орієнтування в розмірах і положенні матки;
• неодмінно накладати кульові щипці на передню і задню губи шийки матки: цей простий прийом при низведении шийки забезпечує випрямлення кута між нею і тілом матки;
• ні в якому разі не нехтувати обережним зондуванням, за допомогою якого визначаються довжина порожнини матки і напрямок шийного каналу;
• дбайливо проводити розширення шийного каналу: до 8-тижневого терміну вагітності бажано використовувати віброділататором; розширювачі Гегара вводити в суворій відповідності з нумерацією; ригідні шийки необхідно готувати попереднім введенням спазмолітиків або простагландинів;
• евакуацію плодового яйця при терміні вагітності, що не перевищує 8 тижнів, бажано здійснювати за допомогою вакуум-відсмоктування; в окремих випадках діяти кюреткой, а абортцанг використовувати тільки для видалення відшарувалися частин;
• виробляти операцію під адекватним знеболенням не тільки в інтересах жінки, але і з метою створення сприятливих умов для роботи лікаря.

Перфорація матки може виникнути під час діагностичного вискоблювання, виконуваного в зв'язку з підозрою на злоякісну пухлину. При глибокому ураженні м'язового шару раковим процесом прорив відбувається без особливого зусилля оперує. Для кращої орієнтації в стані порожнини матки діагностичного вискоблювання бажано передувати гістерографія або гістероскопію. Отримана інформація дозволить взяти зішкріб тканини прицільно, з максимальною обережністю і, що не менш важливо, абластічность.

Перфорація матки може бути ускладненням внутрішньоматкової контрацепції. Найчастіше ока відбувається безпосередньо в момент введення ВМК, особливо якщо його виробляють відразу після аборту. Однак, прорив стінки матки може відбуватися спонтанно. За даними різних авторів, частота перфорацій коливається в широких межах і залежить від форми контрацептиву. Частота перфорацій матки багато в чому визначається кваліфікацією лікаря.

Прорив матки, навіть вироблене в момент введення ВМК, не завжди легко розпізнати. Існують так звані німі перфорації, які проявляються не відразу. Ще важче поставити діагноз спонтанної або вторинної перфорації.

Лікар зобов'язаний подумати про можливість перфорації матки, якщо під час введення ВМК жінка відчуває різкий біль. Припустити можливість цього ускладнення можна і в тих випадках, коли сильні переймоподібні болі, що не припиняючись, тримаються протягом декількох днів після введення ВМК. Вторинну перфорацію можна запідозрити, якщо жінка скаржиться на постійні нерізкі болі в нижніх відділах живота, в той час як вона не помічала вигнання спіралі, а лікар не виявляє ниток ВМК в піхву.

Виражені клінічні ознаки внутрішньої кровотечі виявляються нечасто. Симптоми обмеженого або розлитого перитоніту з'являються досить пізно. Внутрішнє гінекологічне дослідження не дасть чітких свідчень на користь сталася перфорації. Тому першочергового значення набувають сучасні апаратні методи діагностики: ультразвукове дослідження, гістероскопія і лапароскопія.

Точну діагностику повної і неповної перфорації матки ВМК можна провести за допомогою УЗД. Неповна перфорація матки краще визначається в II фаз, е менструального циклу, коли чітко виявляється серединна маточне відлуння. Вихід ВМК за межі М-луни свідчить про неповну перфорації матки. Про повну перфорації говорить розташування контрацептиву поза маткою.

Підтвердивши проникнення ВМК в черевну порожнину, необхідно приступити до хірургічного видалення його. «Під час операції ретельно оглядають матку і в залежності від виявлених змін вирішують питання про видалення або збереження її. Рання діагностика перфорації матки і своєчасне оперативне втручання забезпечують збереження матки. Тривале перебування ВМК в черевній порожнині призводить до пролежнях, розвитку запального і передаються статевим шляхом, кишкової непрохідності. Некротичні і запальні зміни стінки матки є прямим показанням до її видалення.

[16], [17], [18], [19], [20]

Прогноз

Якщо причина перфорації відома і лікування почалося вчасно, прогноз сприятливий.

[21], [22], [23], [24]