Підвищений внутрішньочерепний тиск (внутрішньочерепна гіпертензія)

Внутрішньочерепна гіпертензія – це підвищений внутрішньочерепний тиск, спричинений наявністю ураження, що займає внутрішньочерепний простір, або розширенням шлуночків внаслідок гідроцефалії.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини підвищеного внутрішньочерепного тиску

Причинами підвищеного внутрішньочерепного тиску можуть бути наступні:

1. Оклюзія шлуночкової системи внаслідок вроджених або набутих уражень.
2. Об'ємні внутрішньочерепні процеси, включаючи крововиливи.
3. Порушення всмоктування спинномозкової рідини павутинними грануляціями, які можуть бути пошкоджені такими захворюваннями, як менінгіт, субарахноїдальний крововилив або травма головного мозку.
4. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (псевдопухлина головного мозку).
5. Дифузний набряк головного мозку після тупої черепно-мозкової травми.
6. Тяжка системна гіпертензія.
7. Гіперсекреція спинномозкової рідини пухлиною судинного сплетення, що трапляється дуже рідко.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Циркуляція спинномозкової рідини

• Спинномозкова рідина (ліквор) утворюється судинними сплетеннями у шлуночках головного мозку.
• Виходить з бічних шлуночків, потрапляючи до третього шлуночка через отвір Монро.
• З третього шлуночка, через Сільвієв водопровід, вона потрапляє до четвертого шлуночка.
• З четвертого шлуночка спинномозкова рідина (ліквор) проходить через отвори Лушки та Мажанді в підпавутинний простір, обтікає спинний мозок, а потім омиває півкулі великого мозку.
• Він всмоктується у венозну дренажну систему мозку через грануляції павутинної оболонки.

Нормальний тиск спинномозкової рідини під час люмбальної пункції становить <80 мм H2O у немовлят, <% мм H2O у дітей та <210 мм H2O у дорослих.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску

Симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску включають тиснучий головний біль, блювоту та набряк сосочків зорового нерва.

При тривалому підвищенні внутрішньочерепного тиску знижується рівень свідомості, ослаблена або асиметрична зінична реакція поступово повністю зникає, спостерігаються гіпертензія та брадикардія, втрата свідомості, смерть.

[ 12 ], [ 13 ]

Особливості підвищеного внутрішньочерепного тиску у дітей

• Відносно великий об'єм голови та слабкі м'язи шиї роблять мозок дитини більш схильним до травм, пов'язаних з прискоренням та гальмуванням.
• У дітей віком до 2 років набряк мозку може компенсуватися розширенням черепних кісток і може бути оцінений шляхом спостереження за тім'ячками та вимірювання окружності голови. Переломи черепа у них трапляються рідше, ніж у дорослих.
• Поранення м'яких тканин голови та внутрішньочерепні гематоми можуть спричиняти гіпотензію через відносно великий розмір голови та малий ОЦК.
• Внутрішньочерепні гематоми, що потребують хірургічного лікування, зустрічаються рідше, ніж у дорослих (20-30% ЧМТ у дітей та 50% у дорослих).
• Церебральний кровотік у дітей вищий, ніж у дорослих, і це може забезпечити певний «захист» від ішемічного пошкодження.
• Неврологічні результати у дітей кращі, ніж у дорослих з однаковим балом за шкалою GCS після реанімації.

[ 14 ], [ 15 ]

Гідроцефалія

Гідроцефалія – це збільшення шлуночків.

Підвищений внутрішньочерепний тиск може бути пов'язаний з двома типами гідроцефалії.

Сполучена гідроцефалія, при якій спинномозкова рідина без труднощів проходить із шлуночкової системи в підпавутинний простір. Перешкода для відтоку спинномозкової рідини розташована в базальних цистернах або в підпавутинному просторі, де може бути порушено всмоктування пахіоновими грануляціями.

Некомунікативна гідроцефалія пов'язана з порушенням відтоку спинномозкової рідини в шлуночковій системі або у вихідних отворах четвертого шлуночка. Через це спинномозкова рідина не досягає субарахноїдального простору.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми гідроцефалії

Системні симптоми гідроцефалії

1. Головні болі можуть виникати в будь-який час доби, особливо вранці, що може переривати сон. Як правило, біль, що посилюється протягом 6 тижнів, спонукає пацієнта звернутися до лікаря. Головні болі можуть бути генералізованими або локалізованими та посилюватися при рухах голови, нахилах або кашлі. Пацієнти, які раніше страждали від головних болів, можуть повідомляти про зміну їх характеру. Дуже рідко головні болі можуть бути відсутніми.
2. Раптова нудота та блювання, часто сильні, можуть дещо полегшити головний біль. Блювання може бути незалежним симптомом або може передувати головному болю до місяця, особливо у пацієнтів з пухлинами четвертого шлуночка.
3. Порушення свідомості може бути легким, з сонливістю та дрімотністю. Раптове значне порушення свідчить про пошкодження стовбура мозку з наметовою або мозочковою грижею та вимагає негайних дій.

Візуальні симптоми гідроцефалії

1. Минущі порушення зору, що тривають кілька секунд, є поширеними у пацієнтів із заблокованим диском.
2. Горизонтальна диплопія спричинена натягом відвідного нерва над пірамідою. Це хибний місцевий симптом.
3. Порушення зору з'являється пізніше у пацієнтів з вторинною атрофією зорового нерва внаслідок тривалого застою диска.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія заслуговує на особливу увагу, оскільки вона може вимагати офтальмологічного втручання. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія визначається як підвищений внутрішньочерепний тиск за відсутності внутрішньочерепного утворення або розширення шлуночків внаслідок гідроцефалії. Хоча ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія не загрожує життю, може виникнути постійне порушення зору через застій диска. Дев'яносто відсотків пацієнтів - це жінки дітородного віку з ожирінням, часто з аменореєю. Внутрішньочерепна гіпертензія також може бути спричинена ліками, включаючи тетрацикліни, налідиксову кислоту та добавки заліза.

[ 24 ]

Особливості ідіопатичного підвищеного внутрішньочерепного тиску

1. Скарги та симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску, як описано раніше.
2. Люмбальна пункція виявляє тиск >210 мм H2O. Тиск також може бути підвищений у пацієнтів з ожирінням та нормальним внутрішньочерепним тиском.
3. Неврологічні дослідження показують нормальні або малі щілиноподібні шлуночки.

[ 25 ]

Перебіг ідіопатичного підвищеного внутрішньочерепного тиску

У більшості пацієнтів перебіг захворювання тривалий, зі спонтанними рецидивами та ремісіями, у деяких він може тривати лише кілька місяців. Смертність низька, порушення зору часте та іноді тяжке.

Як розпізнати підвищений внутрішньочерепний тиск?

• Внутрішньочерепний тиск понад 25 мм рт. ст., виміряний внутрішньопаренхіматозним мікродатчиком або зовнішнім шлуночковим дренажем – тиск спинномозкової рідини в латеральному шлуночку є «золотим стандартом» вимірювання внутрішньочерепного тиску.
• Виявлені порушення хвилі внутрішньочерепного тиску часто виникають у результаті фазової церебральної вазодилатації у відповідь на зниження церебрального перфузійного тиску (ЦПТ) та зникають зі збільшенням артеріального тиску.
  • плато («А») хвиль пароксизмально наростає до 50-100 мм рт. ст. (зазвичай на тлі початково високого тиску) і зазвичай триває кілька хвилин (до 20 хв);
  • Хвилі «B» – це значно коротші коливання, що тривають близько хвилини та досягають 30-35 мм рт. ст. на своєму піку;
  • Аномальні хвилі внутрішньочерепного тиску відображають знижену внутрішньочерепну податливість.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску

Лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску має дві мети – зменшення головного болю та запобігання сліпоті.

Регулярна периметрія важлива для виявлення початкових та прогресуючих змін у полі зору.

Лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску вимагає використання наступних препаратів і методів:

• Діуретики, такі як ацетазоламід або тіазиди, зазвичай зменшують головний біль, але їхній вплив на збереження зорової функції невідомий.
• Системні стероїди часто використовуються короткостроково, а не довгостроково, через потенційні ускладнення, особливо у пацієнтів з ожирінням.
• Фенестрація зорового нерва, яка передбачає розрізання його мозкових оболонок, надійно та ефективно зберігає зір, якщо її виконати своєчасно. Однак вона рідко зменшує головний біль.
• Люмбоперитонеальні шунти можна використовувати, але часто потрібна хірургічна ревізія через неефективність.

Невідкладна допомога при підвищеному внутрішньочерепному тиску

• Седація та знеболення для зниження метаболічної активності мозку та мінімізації коливань артеріального тиску.
• Механічна вентиляція легень для підтримки PaO2 > 13,5 кПа (100 мм рт. ст.) та PaCO2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. ст.).
• Положення з головним кінцем столу піднятим на 15-20°, нейтральне положення шиї, виключити закупорку вен шиї.
• Підтримуйте адекватний артеріальний тиск (>60 мм рт. ст.), але коригуйте гіпертензію, якщо систолічний артеріальний тиск >130 мм рт. ст.
• Манітол 20% (0,5 г/кг) або інший осмотичний діуретик.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Подальше управління

• Підтримуйте IVPP > 60 мм рт. ст. для забезпечення адекватної оксигенації мозку за допомогою замісної об’ємної терапії та інотропних/вазопресорних препаратів.
• Лікуйте артеріальний тиск, коли він підвищується вище верхньої межі ауторегуляції (систолічний артеріальний тиск > 60 мм рт. ст.), щоб мінімізувати вазогенний набряк мозку, використовуючи препарати короткої дії, такі як лабеталол та есмолол.
• Помірна гіпервентиляція до PaCO2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. ст.). Гіпервентиляція до PaCO2 <4,0 кПа (30 мм рт. ст.) допустима лише за умов моніторингу церебральної оксигенації (наприклад, за допомогою оксиметрії яремної вени) – надмірна гіпервентиляція може погіршити церебральну ішемію, ще більше зменшуючи критично низький мозковий кровотік.
• Лікувати гіпертермію.
• Розгляньте можливість помірної індукованої гіпотермії (ціль 34°C). Хоча проспективні рандомізовані дослідження не показали покращення результатів при цьому підході, помірне зниження температури є ефективним для зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску.
• Манітол (0,5 г/кг), зазвичай у вигляді 20% розчину.
• Дренування спинномозкової рідини через шлуночковий катетер ефективно знижує підвищений внутрішньочерепний тиск, але процедура є інвазивною та пов'язана з певними ризиками.
• Видалення кісткового клаптя (декомпресивна краніектомія) з реконструкцією твердої мозкової оболонки є терапевтичним підходом до внутрішньочерепної гіпертензії, резистентної до традиційної терапії.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]