Підвищений внутрішньочерепний тиск (внутрішньочерепна гіпертензія)

Внутрішньочерепна гіпертензія - підвищений внутрішньочерепний тиск в результаті наявності внутрішньочерепного об'ємного утворення або розширення шлуночків внаслідок гідроцефалії.

[1], [2]

Причини підвищеного внутрішньочерепного тиску

Причини підвищеного внутрішньочерепного тиску можуть бути наступними:

1. Оклюзія шлуночкової системи при вроджених або придбаних ушкодженнях.
2. Об'ємні внутрішньочерепні процеси, що включають крововиливи.
3. Порушення абсорбції ліквору грануляціями павутинної оболонки, які можуть пошкоджуватися при таких захворюваннях, як менінгіт, субарахноїдальний крововилив або травмі мозку.
4. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (псевдопухлина мозку).
5. Дифузний набряк мозку після тупої травми голови.
6. Важка системна гіпертензія.
7. Гиперсекреция ліквору пухлиною судинного сплетення, що зустрічається дуже рідко.

[3], [4], [5]

Циркуляція ліквору

• Цереброспинальная рідина (ліквор) утворюється судинними сплетеннями в шлуночках мозку.
• Покидає бічні шлуночки, входячи а третій шлуночок через отвір Монро.
• З третього шлуночка через Сільвією водопровід надходить в четвертий шлуночок.
• З четвертого шлуночка цереброспінальної рідина (ліквор) через отвори Люшка і Мажанді проходить в субарахноїдальний простір, обтікає спинний мозок, а потім омиває півкулі мозку.
• Всмоктується в венозної дренажної системи мозку через грануляції павутинної оболонки.

Нормальний тиск ліквору при люмбальної пункції <80 мм вод. Ст. У немовлят, <% мм - у дітей і <210 мм вод. Ст. - у дорослих.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску

Симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску полягають в гнітючої головного болю, блювоти, набряку соска зорового нерва.

При тривалому підвищенні внутрішньочерепного тиску знижується рівень свідомості, ослаблена або несиметрична реакція зіниць поступово зникає зовсім, відзначається гіпертензія і брадикардія, втрата свідомості, смерть.

[12], [13]

Особливості підвищеного внутрішньочерепного тиску у дітей

• Щодо великий обсяг голови і слабкі м'язи шиї роблять мозок дитини більш сприйнятливим до травми, пов'язаної з прискоренням-гальмуванням.
• У дітей молодше 2 років набухання мозку може компенсуватися розширенням кісток черепа і може бути оцінений по спостереженню за станом джерелець і виміру окружності голови. Переломи черепа у них менш типові, ніж у дорослих.
• Рани м'яких тканин голови та внутрішньочерепні гематоми можуть стати причиною гіпотензії внаслідок відносно великого розміру голови і невеликого об'єму циркулюючої крові.
• Внутрішньочерепні гематоми, що вимагають хірургічного лікування, зустрічаються рідше, ніж у дорослих (20-30% ЧМТ у дітей і - 50% у дорослих).
• Мозковий кровотік у дітей вище, ніж у дорослих, і це до певної міри може забезпечувати «захист» від ішемічного пошкодження.
• Неврологічні наслідки у дітей краще, ніж у дорослих з тією ж кількістю балів по ШКГ після реанімації.

[14], [15]

Гидроцефалия

гідроцефалія - розширення шлуночків.

Підвищений внутрішньочерепний тиск може бути пов'язано з двома типами гідроцефалії.

Сполучена гідроцефалія, при якій ліквор без скруті переходить з шлуночкової системи в субарахноїдальний простір. Перешкода протоку ліквору знаходиться в базальних цистернах або в субарахноїдальному просторі, де може порушуватися абсорбція пахіонови грануляціями.

Несообщающейся гідроцефалія пов'язана з порушенням струму ліквору в шлуночкової системі або у вихідних отворах четвертого шлуночка. Через це ліквор не досягає субарахноідалиюго простору.

[16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми гідроцефалії

Системні симптоми гідроцефалії

1. Головні болі можуть з'являтися в будь-який час доби, особливо до ранку, що може переривати сон. Як правило, посилюються протягом 6 тижнів болі призводять пацієнта до лікаря. Головні болі можуть бути генералізованими або локальними і посилюватися при рухах голови, нахилах або кашлі. Пацієнти, що страждали головним болем раніше, можуть повідомляти про зміну їх характеру. Дуже рідко головні болі можуть бути відсутні.
2. Раптові нудота і блювота, часто сильні, можуть трохи полегшити головний біль. Блювота може бути самостійним симптомом або передувати появі головного болю протягом місяця, особливо у пацієнтів з пухлинами четвертого шлуночка.
3. Порушення свідомості може бути легким, з дрімотою і сонливістю. Раптові істотні порушення свідчать про ушкодженні стовбура мозку з тенториальном або мозочкового вклиненням і вимагають невідкладних дій.

Зорові симптоми гідроцефалії

1. Минущі зорові порушення, що тривають кілька секунд, часті у пацієнтів з застійним диском.
2. Горизонтальна диплопия викликається натягуванням відвідного нерва над пірамідою. Це помилковий топический симптом.
3. Зорові порушення з'являються пізніше у пацієнтів з вторинною атрофією зорового нерва внаслідок довгостроково існуючого застійного диска.

[21], [22], [23]

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія заслуговує особливої уваги, так як до її лікування може бути притягнутий і офтальмолог. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія визначається як підвищений внутрішньочерепний тиск при відсутності внутрішньочерепного об'ємного утворення або розширення шлуночків внаслідок гідроцефалії. Хоча ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія не є небезпечною для життя, можливо стійке порушення зору через застійного диска. 90% пацієнтів - огрядні жінки дітородного віку, часто - з аменореєю. Внутрішньочерепна гіпертензія також може бути викликана ліками, включаючи тетрацикліни, налидиксовую кислоту і препарати заліза.

[24]

Особливості идиопатического підвищеного внутрішньочерепного тиску

1. Скарги і симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, як описано раніше.
2. Люмбальна пункція виявляє тиск> 210 мм вод. Ст. Тиск також може бути підвищено у огрядних пацієнтів з нормальним внутрішньочерепних тиском.
3. Нейрологічні дослідження показують нормальні або маленькі і щілиновидні шлуночки.

[25]

Перебіг идиопатического підвищеного внутрішньочерепного тиску

У більшості пацієнтів протягом тривалий, зі спонтанними рецидивами і ремісіями, у деяких може тривати лише кілька місяців. Летальність низька, зорові порушення часті і іноді важкі.

Як розпізнати підвищений внутрішньочерепний тиск?

• Внутрішньочерепний тиск більше 25 мм рт. Ст., виміряне внутріпаренхімальним мікротрансдуцером або зовнішнім дренажем шлуночка, - тиск спинномозкової рідини в бічному шлуночку є «золотим стандартом» вимірювання внутрішньочерепного тиску.
• Ідентифіковані аномалії хвиль внутрішньочерепного тиску часто з'являються внаслідок фазової мозкової вазодилятации у відповідь на падіння мозкового перфузійного тиску (МПД) і зникають з ростом АТ.
  • плато ( «А») хвиль пароксизмально зростає до 50-100 мм рт. Ст. (Зазвичай на тлі початково високого тиску) і триває зазвичай кілька хвилин (до 20 хв);
  • хвилі «Б» - значно коротші флуктуації, що тривають близько хвилини і досягають на піку 30-35 мм рт. Ст.;
  • аномальні хвилі внутрішньочерепного тиску відображають зниження внутрішньочерепної податливості.

[26], [27], [28], [29], [30]

Лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску

Лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску переслідує дві мети - зменшення головного болю і запобігання сліпоти.

Регулярна периметрия важлива для виявлення початкових і прогресуючих змін поля зору.

Лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску вимагає застосування наступних ліків і методик:

• Діуретики, такі як ацетазоламід або тіазиди, зазвичай зменшують головний біль, але їх вплив на збереження зорових функцій невідомо.
• Системні стероїди часто використовують короткочасно, а нетривало через можливих ускладнень, особливо у огрядних пацієнтів.
• Фенестрація зорового нерва, яка полягає в надрізі його мозкової оболонки, надійно і ефективно зберігає зір, якщо виконується вчасно. Однак головні болі зменшує рідко.
• Люмбоперітонеальние шунти можуть застосовуватися, але нерідко через неспроможність вимагають хірургічної ревізії.

Невідкладне лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску

• Седация і аналгезія для зниження метаболічної активності мозку і мінімізації коливань АТ.
• Механічна вентиляція для підтримки РаО2> 13,5 кПа (100 мм рт. Ст.) І РаСО2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. Ст.).
• Положення з піднятим на 15-20 ° головним кінцем стола, нейтральне положення шиї, виключити обструкцію вен шиї.
• Підтримувати адекватне МПД (> 60 мм рт. Ст.), Але коригувати гіпертензію, якщо САД> 130 мм рт. Ст.
• Маннитол 20% (0,5 г / кг) або інший осмодиуретики.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Подальше ведення

• Підтримувати МПД> 60 мм рт. Ст. Для забезпечення адекватної оксигенації мозку об'емозамещающіх терапією і інотропов / вазопресори.
• Лікувати АТ в разі підвищення його вище верхньої межі ауторегуляції (САД> 60 мм рт. Ст.) Для мінімізації вазогенний набухання мозку, використовуючи препарати короткої дії, такі як лабеталол і есмолол.
• Помірна гіпервентиляція до РаСО2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. Ст.). Гіпервентиляція до РаСО2 <4,0 кПа (30 мм рт. Ст.) Допустима лише в умовах моніторування оксигенації мозку (наприклад, за допомогою оксиметрии в яремній вені) - зловживання гипервентиляцией може посилити ішемію мозку за рахунок подальшого зменшення критично низького мозкового кровотоку.
• Лікувати гіпертермію.
• Подумати про помірну індукованої гіпотермії (мета - 34 СС). Хоча проспективними рандомізованих дослідженнями не було доведено поліпшення результатів лікування при застосуванні цього підходу, помірне зниження температури ефективно знижує підвищений внутрішньочерепний тиск.
• Маннитол (0,5 г / кг), зазвичай у вигляді 20% розчину.
• Дренування спинномозкової рідини через вентрікулярний катетер - ефективно знижує знижує підвищений внутрішньочерепний тиск, але ця процедура инвазивная і не позбавлена ризику.
• Видалення кісткового клаптя (декомпрессивная краніектомія) з пластикою ТМО - лікувальний підхід на випадок внутрішньочерепної гіпертензії, рефрактерної до звичайної терапії.

[37]

[38], [39]