Порокератоз

Порокератоз об'єднує групу захворювань, що характеризуються порушенням кератинізації.

Порокератоз - захворювання, успадковане аутосомно-домінантно. Описано кілька клінічних варіантів порокератоза, що розрізняються по угрупованню, кількості і локалізації елементів, що висипали: порокератоз Мибелли, що характеризується одиничними елементами. Розташовуються переважно на кінцівках: поверхневий дисемінований вулканічний порокератоз Ресшігі, що відрізняється множинними вогнищами ураження, що розвиваються в дитячому віці; лінійний, невіформний (або зостеріформний) порокератоз, зустрічається зазвичай на кінцівках і нагадує лінійний веррукозной невус; дисемінований поверхневий актинічний порокератоз, що з'являється частіше у дорослих після сонячного опромінення і локалізується на відкритих ділянках тіла; точковий порокератоз, що характеризується дифузними висипаннями на пальцях, долонях і підошвах; долонно-підошовний і дисемінований порокератоз у вигляді численних висипань спочатку на долонях і підошвах, потім на тулубі і кінцівках. Описано ще три варіанти - дискретний порокератоз підошов з одиничними або множинними конічними папулами, що нагадують підошовні бородавки, сітчастий порокератоз з еритематозними висипаннями у вигляді сітки, що локалізуються на тулубі і дисемінований білатеральний гіперкератотіческую варіант порокератоза Мибелли.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Причини покеритоз

Порокератоз є спадковим захворюванням, яке передається аутосомно-домінантно зі зниженою пенетрантностью. Стан імунодепресії, імунно-супресивні захворювання, зокрема СНІД, ультрафіолетове опромінення можуть викликати або загострити порокератоз. В осередках ураження виявлено дисплазія різного ступеня вираженості, утворення патологічних клонів клітин, які більш чутливі до ультрафіолетового опромінення, ніж навколишні дармових клітини. У культивованих фібробластах виявлена нестабільність 3 хромосоми, що підвищує ризик розвитку шкірного неоплазии. У літературі є опис сімейних випадків.

[9], [10], [11], [12],

Патогенез

У центральній частині елемента спостерігається інвагінація кератину в епідерміс у вигляді конуса, іноді захоплюють всю його товщу. У центрі инвагинации в рогових масах видно паракератотіческіх стовпчик (пластинка) - характерна ознака захворювання. Під стовпчиком зернистий шар відсутній, але, в загальному, цей шар истончен. У дермі - розширення судин, периваскулярні лімфогістоцитарний інфільтрати.

Патоморфологія

Всі описані клінічні варіанти порокератоза характеризуються однією і тією ж гістологічної картиною. Основним гістологічним ознакою є утворення рогоподібної пластинки в заповненому роговими масами yглубленіі епідермісу, що представляє собою стовпчик з паракератотіческіх клітин. Поглиблення може розташовуватися в гирлі потових залоз, в гирлі волосяного фолікула і інтрафоллікулярно. Під стовпчиком паракератотіческіх клітин зернистий шар відсутній, зустрічаються вакуілізірованние діскератотіческіе клітини. В епідермісі гіперкератоз, навколо рогоподібної пластинки відзначаються акантоз і папіломатоз. Можлива вакуольна дистрофія клітин мальпігієвого шару. У дермі під базальноїмембраною виявляють неспецифічний лімфоцитарний інфільтрат з одиничними плазматичними клітинами. При поверхневому актініческого порокератозе поряд з описаними ознаками відзначаються стоншення мальпигиева шару, вакуольна дистрофія базальних епітеліоцитів і поверхневий полосовіднимі інфільтрат з базофільною дистрофією колагену. N. Inamoto і співавт. (1984) спостерігали при порокератозе окремі некротизовані епітеліоцити і еозинофільний спонгиоз. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявлено, що рогоподібними пластинка складається з двох типів клітин. Одні з них схожі за формою з шипуватими клітинами і містять пікнотичним ядро, пучки тонофиламентов різної щільності, меланосоми, а також залишки органел, інші мають округлу форму, позбавлені десмосом і нагадують за своєю структурою діскератотіческіе клітини. По периферії рогоподібної пластинки розташовуються плоскі клітини, що містять речовину, близьке до нормального кератину, і структури з низькою електронною щільністю, що нагадують органели. У клітинах, які перебувають під рогоподібної платівкою, кількість гранул кератогиалина і тонофиламентов значно зменшено. Серед подібних клітин перебували округлі клітини, за своєю структурою нагадують "круглі тільця" при хвороби Дар'ї. Частина шипуватий клітин під рогоподібної платівкою зазнали частково або повністю деструкції, вони містять пікнотичним ядра, вакуолі, гетеро- і аутофагосоми і агреговані по периферії стінки тонофіламенти. Внутріепідермальних руйнування епітеліоцитів патогномонично для порокератоза і може служити діагностичним ознакою. В базальному шарі місцями відзначаються міжклітинний набряк і редуплікація базальної мембрани. У стані дистрофії знаходяться також фібробласти дерми, деякі з них містять фагоцитовані колагенові волокна. Відзначається дистрофія колагенових волокон.

[13], [14], [15], [16]

Гістогенез

Утворення ротовідной пластинки відбувається, на думку деяких авторів, в результаті двох процесів: внутріепідермальних руйнування клітин (апоптоз) і порушення кератинізації по типу дискератоза. Т. Wade і А.В. Ackerman (1980) у формуванні рогоподібної пластинки основне значення надають запальних змін в дермі, S. Margheseu і співавт. (1987) - мікроциркуляторних порушень, a R. Heed і P. Leone (1970) висловили припущення, що в основі гистогенеза порокератоза лежить поява клону змінених епітеліоцитів в підставі паракератотіческіх стовпчика, що формує рогоподібну пластинку. Процес руйнування шипуватий клітин компенсується деяким посиленням мітотичної активності базальних епітеліоцитів. Дисбаланс мітотичної активності та апоптозу є причиною малігнізації в осередках порокератоза, так само як і поява мутантних епітеліоцитів. Виявлено патологічна плоїдність ДНК, неопластичний клон в клітинах епідермісу. Висловлено припущення, що порокератоз не є тільки епідермальній аномалією. Можливо, його розвиток зумовлений патологією двох зародкових листків.

Симптоми покеритоз

Розрізняють декілька клінічних різновидів порокератоза.

Клінічно для всіх варіантів порокератоза характерний один і той же морфологічний елемент - кільцеподібні бляшки різних розмірів з западає атрофічним центром і піднесеним гіперкератотіческую вузьким краєм з борозенкою на поверхні. Розвиток такого елемента починається з утворення кератотіческіе папули, що поступово збільшується в розмірах, що формує кольцевидную бляшку, після регресування якої залишається ділянка атрофії шкіри. Локалізовані на долонях і підошвах елементи однакові з вигляду. Так, при точковому порокератозе вони являють собою дрібні поглиблення діаметром 1-3 мм, заповнені кератином, при дискретно підошовної порокератозе - конічні папули, що нагадують підошовні бородавки. Іноді зустрічаються атипові висипання - гіперкератотіческіе, веррукозную, покривається виразками, ексудативні і гігантські. Можливість комбінації різних клінічних варіантів порокератоза у одного і того ж хворого підтверджує спільність їх патогенезу.

Описано поєднання порокератоза і псоріазу. Нерідкі випадки виникнення злоякісних пухлин типу плоскоклітинного раку, базаліоми і хвороби Боуена у хворих порокератозом, що дає можливість деяким авторам вважати його передракових захворюванням При цьому злоякісний зростання починається зазвичай в області атрофічного центру кільцеподібних бляшок.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Класичний порокератоз Мібелі

Захворювання частіше зустрічається у дітей, але може розвинутися в будь-якому віці. Початковим елементом є рогова папула, яка за рахунок ексцентричного росту збільшується в розмірі і перетворюється в кольцевидную бляшку. Висипання зазвичай нечисленні, бляшки різних розмірів - від кількох міліметрів до кількох сантиметрів, округлої форми. Центральна частина елемента виглядає запала, сухий, злегка атрофичной, іноді де- або гіперпігментірованной, бородавчастої або з явищами гіперкератозу. У периферійній зоні осередку ураження добре помітний піднятий кератотіческіе валик (бордюр). При уважному огляді за допомогою лупи на поверхні бордюру можна побачити характерна ознака - паралельні і парно розташовані ряди гіперкератозу.

Вогнища ураження частіше розташовуються на тілі, руках, ногах. Можуть дивуватися геніталії, слизова оболонка порожнини рота і рогівка.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Дисемінований поверхневий актинічний порокератоз

Найчастіше зустрічається в третьому або четвертому десятилітті життя на ділянках шкіри, що піддаються дії сонячних променів. Зазвичай вогнища ураження множинні і по клінічній картині нагадують класичний порокератоз Мібелі. Однак при актініческого порокератозе на поверхні бордюру паралельні, парні ряди гиперкератоза частіше не виявляються.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Долонно-підошовний і дисемінований порокератоз

Рідкісна форма порокератоз і частіше зустрічається у дорослих. Захворювання починається з появи на долонях і підошвах численних дрібних, злегка піднімаються, папул або бляшок. Потім осередки поширюються на інші ділянки тіла. При цьому різновиді порокератоза схильність вогнищ ураження локалізуватися на ділянках тіла, що піддаються сонячного світла, не відзначається. Однак у 25% хворих загострення захворювання спостерігається в літній період.

Лінійний порокератоз

Зазвичай починається в дитячому віці. З'являються множинні папули округлої форми, розташовані унилатеральной, лінійно, сегментарно або зостеріформно на тулуб або кінцівках, часто по лінії Блашко. По клінічній картині лінійний порокератоз дуже нагадує епідермальний невус. Описано ерозивний і виразковий варіанти перебігу лінійного порокератоза на обличчі.

Перебіг порокератоза

Захворювання існує протягом багатьох років, але описані випадки спонтанного дозволу. При першій-ліпшій нагоді клінічного перебігу шкірний процес може трансформуватися в неопластичний.

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз проводять з псоріазом, червоним плоским лишаєм, бородавками, базаліома, кільцеподібної гранульоми, дискоїдний червоний вовчак, себорейной і роговий екземою та епідермальними невусами.

Лікування покеритоз

Призначають кератолітичні засоби, кріодеструкцію, внутріочаговое введення кортикостероїдів, 5% -ную мазь 5-флюораціла; при актініческого формі - фотозахисні креми; при поширених формах рекомендуються ароматичні ретиноїди або великі дози вітаміну А