Порокератоз

Порокератози – це група захворювань, що характеризуються порушенням зроговіння.

Порокератоз – це захворювання, що успадковується за аутосомно-домінантним типом. Описано кілька клінічних варіантів порокератозу, що відрізняються групуванням, кількістю та локалізацією висипних елементів: порокератоз Мібеллі, що характеризується поодинокими елементами, розташованими переважно на кінцівках; поверхневий дисемінований висипний порокератоз Ресшігі, що відрізняється множинними ураженнями, що розвиваються в дитинстві; лінійний, невусовий (або зостериформний) порокератоз, що зазвичай виникає на кінцівках і нагадує лінійний бородавчастий невус; дисемінований поверхневий актинічний порокератоз, який частіше з'являється у дорослих після перебування на сонці та локалізується на відкритих ділянках тіла; точковий порокератоз, що характеризується дифузними висипаннями на пальцях, долонях та підошвах; долонно-підошовний та дисемінований порокератоз у вигляді множинних висипань спочатку на долонях та підошвах, потім на тулубі та кінцівках. Описано ще три варіанти – дискретний порокератоз підошов з поодинокими або множинними конічними папулами, що нагадують підошовні бородавки, ретикулярний порокератоз з еритематозними висипаннями у вигляді сітки, локалізованими на тулубі, та дисемінований двосторонній гіперкератотичний варіант порокератозу Мібеллі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини порокератоза

Порокерато́з – спадкове захворювання, що передається за аутосомно-домінантним типом зі зниженою пенетрантністю. Імуноослаблені стани, імуносупресивні захворювання, зокрема СНІД, та ультрафіолетове випромінювання можуть спричиняти або загострювати порокерато́з. В осередках ураження виявлено дисплазію різного ступеня тяжкості, утворення патологічних клонів клітин, чутливіших до ультрафіолетового випромінювання, ніж навколишні обдаровані клітини. У культивованих фібробластах виявлено нестабільність 3-ї хромосоми, що підвищує ризик розвитку неоплазії шкіри. У літературі є описи сімейних випадків.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенез

У центральній частині елемента спостерігається конусоподібне вплетення кератину в епідерміс, іноді покриває всю його товщину. У центрі вплетення в рогових масах видно паракератотичний стовпчик (пластинка) – характерна ознака захворювання. Під стовпчиком зернистий шар відсутній, але, загалом, цей шар стоншений. У дермі – розширення судин, периваскулярні лімфогістоцитарні інфільтрати.

Патоморфологія

Усі описані клінічні варіанти порокератозу характеризуються однаковою гістологічною картиною. Основною гістологічною ознакою є формування рогівкової пластинки в заглибленні епідермісу, заповненому рогівковими масами, що являє собою стовпчик паракератотичних клітин. Заглиблення може розташовуватися біля гирла потової залози, біля гирла волосяного фолікула та інтрафолікулярно. Під стовпчиком паракератотичних клітин зернистий шар відсутній, а виявляються вакуолізовані дискератотичні клітини. В епідермісі спостерігається гіперкератоз, а навколо рогівкової пластинки відзначаються акантоз та папіломатозі. Можлива вакуолярна дегенерація клітин мальпігієвого шару. У дермі, під базальною мембраною, виявляється неспецифічний лімфоцитарний інфільтрат з поодинокими плазматичними клітинами. При поверхневому актинічному порокератозі, поряд з описаними ознаками, спостерігаються витончення мальпігієвого шару, вакуолярна дегенерація базальних епітеліальних клітин та поверхневий смугоподібний інфільтрат з базофільною дегенерацією колагену. Н. Інамото та ін. (1984) спостерігали окремі некротичні епітеліальні клітини та еозинофільний спонгіоз при порокератозі. Електронно-мікроскопічне дослідження показало, що рогівкова пластинка складається з двох типів клітин. Деякі з них за формою схожі на шипоподібні клітини та містять пікнотичне ядро, пучки тонофіламентів різної щільності, меланосоми та залишки органел, інші ж округлі, не мають десмосом та за своєю структурою нагадують дискератотичні клітини. По периферії рогової пластинки розташовані плоскі клітини, що містять речовину, подібну до нормального кератину, та структури з низькою електронною щільністю, що нагадують органели. У клітинах, розташованих під роговою пластинкою, кількість кератогіалінових гранул та тонофіламентів значно зменшена. Серед таких клітин були округлі клітини, за своєю структурою нагадували «круглі тільця» при хворобі Дар'є. Деякі шипоподібні клітини під роговою пластинкою були частково або повністю зруйновані, вони містять пікнотичні ядра, вакуолі, гетеро- та аутофагосоми та тонофіламенти, агреговані по периферії стінки. Внутрішньоепідермальне руйнування епітеліальних клітин є патогномонічним для порокератозу та може служити діагностичною ознакою. У деяких місцях базального шару відзначаються міжклітинний набряк та редуплікація базальної мембрани. Фібробласти дерми також перебувають у стані дистрофії, деякі з них містять фагоцитовані колагенові волокна. Спостерігається дистрофія колагенових волокон.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Гістогенез

На думку деяких авторів, формування рогової пластинки відбувається в результаті двох процесів: руйнування внутрішньоепідермальних клітин (апоптоз) та порушень зроговіння, таких як дискератозу. Т. Вейд та А. Б. Аккерман (1980) надають першочергове значення запальним змінам у дермі у формуванні рогової пластинки, С. Маргезеу та ін. (1987) відносили їх до порушень мікроциркуляції, а Р. Хід та П. Леоне (1970) припустили, що гістогенез порокератозу ґрунтується на появі клону змінених епітеліальних клітин біля основи паракератотичної колонки, яка утворює рогову пластинку. Процес руйнування шипоподібних клітин компенсується деяким підвищенням мітотичної активності базальних епітеліальних клітин. Дисбаланс між мітотичною активністю та апоптозом є причиною злоякісності в осередках порокератозу, як і поява мутантних епітеліальних клітин. Була виявлена патологічна плоїдність ДНК та неопластичний клон в епідермальних клітинах. Було висловлено припущення, що порокератозу можна вважати не лише епідермальною аномалією. Можливо, його розвиток зумовлений патологією двох зародкових шарів.

Симптоми порокератоза

Існує кілька клінічних різновидів порокератозу.

Клінічно всі варіанти порокератозу характеризуються одним і тим самим морфологічним елементом – кільцеподібними бляшками різного розміру із западаючим атрофічним центром та піднятим гіперкератотичним вузьким краєм з борозенкою на поверхні. Розвиток такого елемента починається з утворення зроговілої папули, поступово збільшуючись у розмірах, утворюючи кільцеподібну бляшку, після регресії якої залишається ділянка атрофії шкіри. Елементи, локалізовані на долонях і підошвах, дещо відрізняються за зовнішнім виглядом. Так, при точковому порокератозі це невеликі заглиблення діаметром 1-3 мм, заповнені кератином, при дискретному плантарному порокератозі – конічні папули, що нагадують плантарні бородавки. Іноді виникають атипові висипання – гіперкератотичні, бородавчасті, виразкові, ексудативні та гігантські. Можливість поєднання різних клінічних варіантів порокератозу у одного пацієнта підтверджує спільність їх патогенезу.

Описано поєднання порокератозу та псоріазу. Випадки злоякісних пухлин, таких як плоскоклітинний рак, базаліома та хвороба Боуена, у пацієнтів з порокератозу не є рідкістю, що дозволяє деяким авторам вважати його передраковим захворюванням. У цьому випадку злоякісний ріст зазвичай починається в області атрофічного центру кільцеподібних бляшок.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Класичний порокератоз Мібелі

Захворювання частіше зустрічається у дітей, але може розвинутися в будь-якому віці. Початковим елементом є рогова папула, яка через ексцентричний ріст збільшується в розмірах і перетворюється на кільцеподібну бляшку. Висип зазвичай нечисленний, бляшки різного розміру – від кількох міліметрів до кількох сантиметрів, округлої форми. Центральна частина елемента виглядає запалою, сухою, злегка атрофічною, іноді де- або гіперпігментованою, бородавчастою або з гіперкератозом. У периферійній зоні ураження чітко видно піднятий роговий гребінь (облямівка). При ретельному розгляді за допомогою лупи на поверхні облямівки можна побачити характерну ознаку – паралельні та парні ряди гіперкератозу.

Ураження найчастіше розташовуються на тілі, руках, ногах. Можуть бути уражені статеві органи, слизова оболонка рота та рогівка.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дисемінований поверхневий актинічний порокерато́з

Найчастіше це трапляється на третьому або четвертому десятилітті життя на ділянках шкіри, що піддавалися впливу сонця. Ураження зазвичай множинні та клінічно нагадують класичний порокератоз Мібелі. Однак при актинічному порокератозі паралельні, парні ряди гіперкератозу часто не виявляються на поверхні краю.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Долонно-підошовний та дисемінований порокератоз

Рідкісна форма порокератозу, частіше зустрічається у дорослих. Захворювання починається з появи численних дрібних, злегка піднятих папул або бляшок на долонях і підошвах. Потім ураження поширюються на інші ділянки тіла. При цьому типі порокератозу не відзначається схильність уражень до локалізації на ділянках тіла, що піддаються впливу сонячного світла. Однак у 25% пацієнтів загострення захворювання спостерігається влітку.

Лінійний порокератозі

Зазвичай починається в дитинстві. З'являються множинні круглі папули, розташовані односторонньо, лінійно, сегментарно або зостериформно на тулубі або кінцівках, часто вздовж лінії Блашко. За клінічною картиною лінійний порокератоз дуже схожий на епідермальний невус. Описані ерозивно-виразкові варіанти лінійного порокератозу на обличчі.

Перебіг порокератозу

Захворювання існує вже багато років, але описані випадки спонтанного одужання. При всіх варіантах клінічного перебігу шкірний процес може трансформуватися в неопластичний.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає псоріаз, плоский лишай, бородавки, базальноклітинну карциному, кільцеподібну гранульому, дискоїдний червоний вовчак, себорейну та рогову екзему, а також епідермальні невуси.

Лікування порокератоза

Призначають кератолітичні засоби, кріодеструкцію, внутрішньоуражене введення кортикостероїдів, 5% 5-фторацилову мазь; при актинічній формі – сонцезахисні креми; при поширених формах рекомендуються ароматичні ретиноїди або високі дози вітаміну А.