Прикордонний Внутрідермальний невус

Внутріепідермальних, або прикордонний невус - це одна з численних різновидів невусів, яка має свої чіткі характеристики і особливості. Це новоутворення невелика, але досить небезпечне: має схильність до розростання і озлокачествлению. Через це дерматологи зараховують прикордонний невус до розряду меланомоопасним наростів.

Епідеміологія

Прикордонні невуси зустрічаються часто: приблизно в 30% випадків серед усіх подібних новоутворень. Іноді вони з'являються у вигляді множинних елементів, але частіше розташовуються поодиноко. Розмір одного наросту не перевищує десяти міліметрів. Епідермальні невуси характеризуються поширеністю близько одного на 1000 живонароджених і однаково впливають на чоловіків і жінок. [1],  [2]За оцінками, у третини людей з епідермальними невусами беруть участь інші системи органів; отже, це стан вважається синдромом епідермального невуса (ENS), і повідомлялося, що до 10% людей з епідермальними невусами можуть розвинути додаткові симптоми синдрому. Цей синдром зазвичай проявляється при народженні (через ушкоджень шкіри, які найчастіше спостерігаються в середній частині лиця від чола вниз в область носа) і часто пов'язаний з судомами, розумовою недостатністю, проблемами з очима, пороками розвитку кісток і атрофією головного мозку.[3]

Новоутворення може з'явитися в будь-якому віці, хоча найбільш часто його виявляють у пацієнтів 14-25 років. [4]

Прикордонний невус найчастіше виникає:

• у лиць, які часто загоряють, відвідують солярій, або працюють під відкритим небом;
• у людей, змушених регулярно контактувати з хімічними розчинами і речовинами;
• у пацієнтів, які страждають ендокринними захворюваннями, або тих, хто проходить лікування гормональними препаратами.

Причини прикордонного невуса

Вчені впевнені, що прикордонний невус «намічається» ще під час внутрішньоутробного розвитку плода. Клітини майбутнього новоутворення - це попередники здорових меланоцитів, які, тим не менш, затримуються в глибше розташованих шарах дерми і формуються у вигляді скупчень. Під впливом певних факторів такі клітини починають продукувати пігменти, які на шкірних покривах ми помічаємо, як родимки.

Чималу роль в появі прикордонних невусів грають сонячні промені. Їх можна сміливо назвати основними активаторами невусних клітин, які накопичуються в шарах дерми. При достатній дозі сонячного опромінення ці структури приступають до прискореної продукції меланіну, який і виявляється на шкірі, як всім відома родимка.

Крім цього, стимулюючим моментом здатна стати і змінена гормональна активність. Наприклад, у вагітних жінок, у підлітків, або в ході терапії гормональними препаратами чисельність невусів на тілі збільшується, а вже існуючих пунктів невуси можуть розростатися або змінювати свою конфігурацію.

Фактори ризику

Практично всі вчені підтримують теорію про вроджену природу прикордонного невуса. Навіть, незважаючи на той факт, що наріст може з'являтися через десять або двадцять років після народження людини. Те, що невус рано чи пізно все ж виявляє себе, може бути пов'язано з дією певних факторів:

• гормональні зміни - наприклад, з настанням вагітності, менопаузи, лактаційного періоду, на тлі гормональної терапії та ін.;
• зловживання засмагою - як під сонячними променями, так і в солярії;
• генетичні розлади, що супроводжуються неправильним розвитком меланобластов;
• дерматити та інші дерматологічні захворювання (акне, екзема та ін.);
• ушкодження і травми шкірних покривів;
• вірусні інфекції.

Крім цього, ризик наражаються люди, що працюють або мають регулярний контакт з хімічними та іншими токсичними речовинами.

Патогенез

Прикордонний невус спочатку утворюється з меланоцитів, які починають свій розвиток ще на внутрішньоутробному етапі. Новоутворення формується з нервових волокон. У нормі кожна клітинна структура має власний канальцем для виведення пігментного речовини, а в змінених клітинах таких канальців немає. Стало бути, меланін не надходить назовні, а накопичується в обмеженій зоні, чим і пояснюється формування темних плям. Описано генетичний і клінічний мозаицизм. [5]  Виявлено, що мутації зародкової лінії в гені FGFR3 є етіологією вродженого епідермального невуса. [6]

Прикордонний невус утворюється на кордонах верхнього і середнього шкірних шарів, минаючи базальну прошарок. Найчастіше говорять про вроджену природу наросту, хоча він може з'явитися і у підлітків, і навіть в 20 або 30 років.

За ступенем небезпеки злоякісного переродження прикордонний невус ставлять в один рад з невусів Ота, меланозом Дюбрейля, гігантським пігментних невусів. [7]

Симптоми прикордонного невуса

Найпоширенішим ділянкою ушкодження були голова і шия, і у 13% пацієнтів були широко поширені ушкодження. [8]Прикордонний невус виглядає як плоске узелковое утворення з сірим, чорним, коричневим відтінком. Розміри невуса варіюються від пари міліметрів до одного сантиметра, хоча деякі фахівці говорять і про великі за розміром плямах.

Зверху новоутворення гладке, сухе, іноді трохи нерівне. Основна відмітна момент: на прикордонному невуси ніколи не проростають волосся, хоч наріст може розташовуватися практично в будь-якому місці на тілі, і навіть на стопах або долонях.

Новоутворення частіше одиничне, але зустрічається і множинне розташування.

Перші ознаки переродження прикордонного невуса - це зміна колірного відтінку і / або його розмірів, утворення тріщин, виразок, горбків на його поверхні, поява почервоніння, зникнення чіткості контурів. Зазначені симптоми говорять про необхідність терміново відвідати лікаря-дерматолога.

Стадії

Переродження прикордонного невуса в злоякісну пухлину зазвичай проходить через кілька стадій:

1. Початкова стадія розвитку, без метастазів. Тривалість стадії варіюється від 12 місяців до п'яти років. Шанси на одужання - до 99%.
2. Невус стає опуклим приблизно до 4 мм. Злоякісна трансформація в диспластичний процес спостерігається протягом декількох місяців. Шанси на одужання - до 80%.
3. Протягом 1-3 місяців починають поширюватися метастази, які виявляються в лімфатичну систему, головному мозку, внутрішніх органах. Сам невус із'язвляется. Шанси на одужання - не більше 50%.
4. Агресивна стадія, яка завершується протягом декількох тижнів - в 85% випадків настає загибель пацієнта.

Форми

Фахівці відрізняють потенційно небезпечні і безпечні прикордонні невуси, за ступенем ймовірності їх трансформації в злоякісну меланому. Крім цього, виділяють і інші різновиди новоутворень. [9], [10]

• Набутий прикордонний невус - це новоутворення, яке виявилося не з моменту народження, а дещо пізніше - наприклад, через пару років, або навіть в зрілому віці. Правда, лікарі стверджують, що це зовсім не означає, що невус ні закладений ще внутрішньоутробно. Просто збіг деяких факторів сприяло більш пізнього прояву наросту.
• Прикордонний пігментний невус - це пігментовані узелковое утворення, з розмірами до 10 мм, з будь-яким розташуванням на тілі. Різновидом такого новоутворення вважається кокардний невус - наріст з посиленою пігментацією по периферичної кордоні, що надає йому кільцеподібний вигляд. І пігментний, і кокардний невуси відносяться до меланомоопасним елементам.
• Меланоцитарний прикордонний невус - це новоутворення, спровоковане надмірним розмноженням епідермальних меланобластов, що, в свою чергу, викликається збоєм генної регуляції. Спочатку в епідермісі утворюється прикордонний невус. Через час частина меланоцитів транспортуються в дерму, а ще частина залишається в епідермальному шарі: так формується складний меланоцитарний невус. [11], [12]
• Невус з прикордонної активністю характеризується переважаючими Внутрідермальний структурами. В даному випадку під прикордонної активністю мається на увазі проліферація меланоцитів, яка може бути осередкової або поширеною.
• Прикордонний диспластический невус - це пігментна родимка прикордонного розташування, неправильної овоидной форми, з нечіткими контурами і нерівномірною пігментацією (центральна частина має один колір, а краю - інший колір). Таке новоутворення часто зараховують до розряду клінічних маркерів підвищеного ризику формування меланоми. [13]

Ускладнення і наслідки

Найбільш небажаним і несприятливим ускладненням прикордонного невуса вважається його трансформація в злоякісну пухлину -  меланому . Така трансформація не відбувається «на рівному місці»: для цього необхідно вплив певних факторів, що створюють необхідні умови для переродження. Наприклад, ризик виникнення злоякісної пухлини значно підвищується, якщо невус регулярно піддавати загару або травмувати. [14]

Щоб уникнути ускладнень, лікарі радять видаляти прикордонні невуси, навіть якщо вони не турбують і зберігають свою ідентичність. Трансформація в меланому, меланобластов, рак шкіри - складно піддається лікуванню і часто призводить до загибелі пацієнта. Особливо уважними слід бути людям зі світлою шкірою, світлими або рудим волоссям, а також тим, у кого на тілі присутня велика кількість різноманітних родимок, в тому числі і прикордонний невус.

Рецидив прикордонного невуса

Приблизно у 80% пацієнтів прикордонний невус може виникнути повторно, після його видалення лазерним або деструктивним способом. Наріст розвивається в тому ж, або в іншому місці. Деяким пацієнтам доводиться позбуватися від нав'язливого невуса по кілька разів.

Лікарі відзначають: найбільш радикальним способом видалення є хірургічний метод, коли новоутворення січуть разом з навколишнім здоровою тканиною, обсяг якої залежить від форми невуса. Чим більший наріст, тим більше він схильний до повторного розвитку. Якщо у людини вже відзначалися рецидиви, то йому слід звернути особливу увагу на профілактику ускладнень:

• менше перебувати на сонці, особливо в активний час (з 11-00 до 16-00);
• харчуватися якісною їжею, багатою на вітаміни і мінеральні речовини;
• відмовитися від шкідливих звичок, вести здоровий спосіб життя;
• намагатися носити якісне натуральний одяг, не травмувати шкіру, навіть якщо на ній немає невусів і родимих плям.

Діагностика прикордонного невуса

Діагностику прикордонного невуса починають зі збору анамнезу, з зовнішнього огляду і дерматоскопія. Гістологія виконується тільки після видалення новоутворення, але не раніше цього моменту. Гістопатологічні зміни, пов'язані зі старінням меланоцитарних невусів, такі як жирова дегенерація, фіброз і невральні зміни, виявляються в дольчатость внутрикожном невуси. [15] Справа в тому, що процес взяття матеріалу (біопсія) - це теж фактор, що ушкоджує, який здатний викликати подальшу злоякісну трансформацію наросту. [16] 

Аналізи крові включають в себе такі варіанти дослідження:

• аналіз крові на якість згортання;
• кров на онкомаркери;
• аналіз крові на ЛДГ (лактатдегідрогенази).

Інструментальна діагностика, в першу чергу, полягає в проведенні дерматоскопія - це метод, що допомагає розглянути зміни всередині шкірних покривів, які недоступні неозброєному оку. Додатково лікар може призначити ультразвукове дослідження найближчих лімфовузлів, рентгенографію грудної клітини, остеосінтіграфію - для виключення злоякісних процесів в організмі.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна проводитися з іншими формами гіперпігментації - і в першу чергу, з хлоазмою , зовні схожою на родимку, або з гемангіомою . Але більш важливо своєчасно звернути увагу на переродження прикордонного невуса в злоякісну меланому. Пухлинний процес розвивається іноді практично непомітно, на тлі незначного диспластичного синдрома: контури плями трохи розширюються, поверхня стає горбистою, поруч розташована здорова шкіра червоніє. Оскільки переродження часто відбувається після механічної травми шкіри, важливо регулярно оглядати нарости, які формуються на підошовних і долонних поверхнях кінцівок, між пальцями і біля нігтьових пластин. У таких місцях рекомендується видаляти родимки, незалежно від їх типу і ступеня небезпеки.

Лікування прикордонного невуса

Після проведення діагностики доктор розгляне всі можливі варіанти лікування, хоча про консервативному методі мова звичайно йде: прикордонний невус видаляють одним із таких способів:

• Кріодеструкція - процедура заморожування наросту за допомогою рідкого азоту (рідше - з використанням вугільної кислоти або льоду). [17]
• Електрокоагуляція - метод, який передбачає руйнування новоутворення за допомогою високої температури, спровокованої дією спрямованого струму. [18]
• Лазерне видалення - один з найбільш популярних методів, при якому «випарюють» уражені тканини спрямованим лазерним променем.
• Радіохірургічна процедура - має на увазі висічення наросту певною довжиною радіохвиль, за допомогою апаратного пристрою Сургитрон.

Лікарські засоби можуть бути рекомендовані лише на стадії відновлення після видалення прикордонного невуса.

Фізіотерапевтичне лікування полягає в проведенні таких процедур:

• УВЧ-коагуляція - припускає використання електрода з подає високочастотним струмом частотою 27,12 МГц і силою 1 мА. По завершенню процедури ділянку коагуляції обробляють 5% розчином марганцівки. [19]
• Лазерна термокоагуляція - проводиться за допомогою безперервного та імпульсного оптичного опромінення інфрачервоного діапазону, при максимальній потужності 3-5 Вт і діаметрі сфокусованого променя 0,25-0,5 мм, з випромінюваної потужністю 10-15 Вт. [20],  [21], [22]

Ліки, які може призначити лікар

Для прискорення процесу загоєння після видалення прикордонного невуса доктор може порадити використання таких лікарських препаратів:

• вітамінні засоби для поліпшення пластичного обміну (фолієва кислота, вітаміни групи B, аскорбінова кислота, токоферол);
• нестероїдні анаболічні засоби(Рибоксин, оротат калію, метилурацил);
• біогенні стимулюючі засоби(екстракт алое, ФіБС, Плазмол);
• імуномодулюючі засоби(Тималин, Пирогенал, Левамізол);
• неспецифічні регенерирующие засоби(масло обліпихи, Апілак, Румалон, Актовегін).

Приклади використання зазначених медикаментів виділено в наступній таблиці:

Метилурацил	Дорослим пацієнтам призначають по одній таблетці 4 рази на добу, протягом місяця. Лікування може супроводжуватися головним болем, печією, алергічними реакціями.
Екстракт алое	Вводять підшкірно щодня по 1 мл, протягом декількох тижнів. Можливі побічні ефекти: диспепсія, зміна артеріального тиску, алергія, запаморочення, свербіж.
Тималін	Вводять внутрішньом'язово з фізіологічним розчином, по 5-20 мг щодня. Курс лікування - від трьох до десяти днів. Побічні ефекти можуть обмежуватися місцевою реакцією в зоні ін'єкції.
Актовегін	Приймають по 1-2 таблетки тричі на добу, протягом 4-6 тижнів. Ліки добре переноситься, рідко трапляється алергія, підвищення температури тіла.
Вітамін E	Дозу препарату підбирають індивідуально, не перевищуючи добову кількість 1000 мг. Серед можливих побічних проявів - нудота, головний біль, відчуття втоми, алергія.

Альтернативне лікування

Відомо багато альтернативних рецептів, які передбачають вплив на родимі плями і невуси. Більшість з них лікарі не схвалюють - особливо, якщо справа стосується меланомоопасним новоутворень, до яких відноситься і прикордонний невус. По відношенню до них краще застосовувати радикальне видалення, звернувшись за допомогою до хірурга.

Проте, багато пацієнтів намагаються позбутися родимок наступними способами:

• Змішують в рівних частинах лляне масло і квітковий мед. Суміш втирають в область невуса тричі на день, щодня.
• Протирають наріст свіжим ананасовим соком, по кілька разів на добу.
• Щодня капають на невус краплю цибулевого соку, або яблучний оцет.
• Змащують родимку соком лимона і часнику.
• Перетирають в порошок 100 г кісточок від вишні, заливають 500 мл будь-якого рослинного масла, витримують в холодильнику протягом кількох тижнів. Отримане масло щодня використовують для нанесення на невуси: залишають на нарости, приблизно на двадцять хвилин, після чого змивають водою.

Не варто сподіватися на альтернативні методи, якщо прикордонний невус почав демонструвати хоча б одна ознака злоякісного переродження - наприклад, почав збільшуватися, змінив форму або колір, став розпливчастим, набряклим, тощо. Завжди краще і безпечніше заздалегідь порадитися з лікарем.

Хірургічне лікування

Вибором для лікування малих епідермальних невусів є хірургічне видалення. 

Хірургічне висічення, дермабразія, кріохірургія, електрохірургія і лазерна хірургія використовувалися для лікування епідермальних невусів. [23],  [24],  [25] Дермабразія, якщо вона поверхнева, пов'язана з високою частотою рецидивів, а глибока дермабразія може привести до потовщеним рубців. Кріохірургія має аналогічні обмеження з ризиками, включаючи повільне загоєння, інфекцію, набряк і, як правило, ненормальне забарвлення шкіри. Лікарі проводять лазерне лікування епідермальних невусів протягом десятиліть. Останні досягнення в області лазерних технологій підвищили простоту, точність і безпеку таких процедур. Було розроблено кілька надійних і ефективних методів лікування епідермальних невусів за допомогою CO 2, Длінноімпульсний Nd: YAG і 585 нм імпульсних лазерів на барвниках. Однак рецидиви можуть відбуватися через місяці або роки після видалення епідермальних невусів будь-яким методом. [26],  [27],  [28], [29]

Хірургічна операція - це давній і найбільш дієвий спосіб позбавлення від різного роду родимок і бородавок, в тому числі і від прикордонного невуса. Підготовка до втручання нескладна і нетривала. Шкірні покриви обробляють спеціальним антисептиком, виконують місцеве знеболення. Коли анестезія подіє, хірург скальпелем січуть невус, захоплюючи трохи здорового навколишнього тканини - для більш повного і стовідсоткового видалення наросту.

Хірургічне лікування має свої переваги:

• виключається рецидив прикордонного невуса;
• новоутворення можна відправити на гістологію;
• втручання виконується в поліклінічних умовах, немає необхідності лягати в стаціонар.

Не позбавлена операція і недоліків, наприклад:

• шов заживає трохи довше, ніж при інших способах видалення - приблизно до одного місяця;
• при неправильному догляді існує небезпека нагноєння;
• можливе формування неестетичного рубця.

Проте, при невуса великих розмірів лікарі наполягають на проведенні хірургічного втручання. Це найбільш вірний спосіб позбутися від проблеми назавжди, попередити малигнизацию і рецидив новоутворення.

Профілактика

Попередити формування прикордонного невуса практично неможливо. Однак пацієнти, схильні до появи родимок, повинні проявляти пильність і уважно оглядати своє тіло на предмет видозміни і злоякісної трансформації пігментних новоутворень.

У профілактичних цілях необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

• не допускати пошкодження шкірних покривів, і, зокрема, будь-яких невусів;
• уникати тривалого перебування під сонячними променями, не ходити в солярій, не допускати сонячних опіків;
• при роботі з хімікатами і токсичними речовинами надягати захисні рукавички;
• загартовуватися, зміцнювати імунітет, якісно і повноцінно харчуватися.

Якщо прикордонний невус з якої-небудь причини виявиться пошкодженим, потрібно звернутися за медичною допомогою до дерматолога або онколога. Він огляне наріст і прийме рішення про необхідність його видалення.

Прогноз

Лікарі радять не забувати про те, що прикордонний невус здатний перероджуватися в злоякісне новоутворення, незалежно від віку. Тому потрібно завжди бути уважними і планово оглядати родимки і плями у дерматолога або онколога, по крайней мере, 1-2 рази на рік. При виявленні підозрілих симптомів наріст краще видалити, не чекаючи подальшого несприятливого розвитку процесу.

Прикордонний невус - меланомоопасним патологія. Але це не означає, що трансформація відбудеться обов'язково: більшість пацієнтів живуть з подібними утвореннями, і часом навіть не підозрюють про їх потенційну небезпеку. Тому панікувати не потрібно. Головне - регулярно оглядати шкірні покриви, звертати увагу на всі наявні невуси, фіксувати будь-які зміни з їх боку.