Прикордонний внутрішньодермальний невус

Внутрішньоепідермальний або прикордонний невус – один з багатьох різновидів невусів, який має свої чіткі характеристики та особливості. Це новоутворення невелике, але досить небезпечне: воно має схильність до зростання та злоякісного переродження. Через це дерматологи класифікують прикордонний невус як меланоманонебезпечне утворення.

Епідеміологія

Прикордонні невуси є поширеними, складаючи приблизно 30% усіх таких наростів. Іноді вони проявляються як множинні ураження, але частіше зустрічаються поодинці. Розмір одного наросту не перевищує десяти міліметрів. Епідермальні невуси зустрічаються приблизно в одного на 1000 живонароджених і вражають однаково чоловіків і жінок. [ 1 ], [ 2 ] За оцінками, у третини людей з епідермальними невусами уражаються інші системи органів; отже, цей стан вважається синдромом епідермального невуса (СЕН), і повідомлялося, що до 10% людей з епідермальними невусами можуть розвиватися додаткові ознаки синдрому. Цей синдром зазвичай проявляється при народженні (через ураження шкіри, які найчастіше спостерігаються в середній частині обличчя від чола до області носа) і часто пов'язаний із судомами, інтелектуальною недостатністю, проблемами з очима, мальформаціями кісток та атрофією мозку. [ 3 ]

Новоутворення може з'явитися в будь-якому віці, хоча найчастіше виявляється у пацієнтів віком 14-25 років. [ 4 ]

Прикордонний невус найчастіше зустрічається:

• у людей, які часто засмагають, відвідують солярії або працюють на відкритому повітрі;
• у людей, які змушені регулярно контактувати з хімічними розчинами та речовинами;
• у пацієнтів, які страждають на ендокринні захворювання або проходять лікування гормональними препаратами.

Причини прикордонного невуса

Вчені впевнені, що прикордонний невус «формується» вже під час внутрішньоутробного розвитку плода. Клітини майбутнього новоутворення є попередниками здорових меланоцитів, які, однак, затримуються в глибших шарах дерми та формуються у вигляді скупчень. Під впливом певних факторів такі клітини починають виробляти пігменти, які ми помічаємо на шкірі як родимки.

Сонячні промені відіграють значну роль у появі прикордонних невусів. Їх сміливо можна назвати основними активаторами невусних клітин, що накопичуються в шарах дерми. При достатній дозі сонячного випромінювання ці структури починають прискорювати вироблення меланіну, який знаходиться на шкірі як добре відома родима пляма.

Крім того, змінена гормональна активність також може бути стимулюючим фактором. Наприклад, у вагітних жінок, у підлітків або під час гормональної терапії кількість невусів на тілі збільшується, а існуючі крайові невуси можуть розростатися або змінювати свою конфігурацію.

Фактори ризику

Майже всі вчені підтримують теорію про вроджену природу прикордонного невуса. Навіть попри те, що наріст може з'явитися через десять або двадцять років після народження людини. Той факт, що невус рано чи пізно себе проявляє, може бути пов'язаний з дією певних факторів:

• гормональні зміни – наприклад, з настанням вагітності, менопаузи, періоду лактації, під час гормональної терапії тощо;
• надмірна засмага – як під сонячними променями, так і в солярії;
• генетичні порушення, що супроводжуються аномальним розвитком меланобластів;
• дерматит та інші дерматологічні захворювання (акне, екзема тощо);
• пошкодження та травми шкірного покриву;
• вірусні інфекції.

Крім того, до групи ризику потрапляють люди, які працюють або регулярно контактують з хімічними та іншими токсичними речовинами.

Патогенез

Прикордонний невус спочатку формується з меланоцитів, які починають свій розвиток у пренатальному періоді. Новоутворення формується з нервових волокон. У нормі кожна клітинна структура має свій канал для виведення пігменту, але в змінених клітинах таких каналів немає. Тому меланін не виходить, а накопичується в обмеженій ділянці, що пояснює утворення темних плям. Описано генетичний та клінічний мозаїцизм. [ 5 ] Встановлено, що етіологією вродженого епідермального невуса є мутації зародкової лінії в гені FGFR3. [ 6 ]

Прикордонний невус утворюється на межах верхнього та середнього шарів шкіри, минаючи базальний шар. Найчастіше говорять про вроджений характер наросту, хоча він може з'явитися у підлітків і навіть у 20 або 30 років.

За ступенем небезпеки злоякісного переродження прикордонний невус ставиться на один рівень з невусом Ота, меланозом Дюбрейля та гігантським пігментним невусом. [ 7 ]

Симптоми прикордонного невуса

Найпоширенішим місцем ураження була голова та шия, і у 13% пацієнтів були поширені ураження. [ 8 ] Юнкційний невус виглядає як плоске вузлувате утворення із сірим, чорним, коричневим відтінком. Розмір невуса варіюється від кількох міліметрів до одного сантиметра, хоча деякі експерти також говорять про більші плями.

Ріст гладкий, сухий, а іноді трохи нерівний зверху. Головна відмінна риса: волосся ніколи не росте на прикордонному невусі, хоча наріст може розташовуватися практично на будь-якій ділянці тіла, навіть на стопах або долонях.

Новоутворення зазвичай буває поодиноким, але трапляються й кілька локалізацій.

Першими ознаками переродження прикордонного невуса є зміна кольору та/або його розміру, утворення тріщин, виразок, горбків на його поверхні, поява почервоніння та втрата чітких контурів. Ці симптоми свідчать про необхідність термінового звернення до дерматолога.

Стадії

Трансформація прикордонного невуса в злоякісну пухлину зазвичай відбувається через кілька стадій:

1. Початкова стадія розвитку, без метастазів. Тривалість стадії варіюється від 12 місяців до п'яти років. Шанси на одужання до 99%.
2. Невус стає опуклим приблизно до 4 мм. Злоякісне переродження в диспластичний процес спостерігається протягом кількох місяців. Шанси на одужання сягають 80%.
3. Протягом 1-3 місяців починають поширюватися метастази, які виявляються в лімфатичній системі, мозку, внутрішніх органах. Сам невус виразкується. Шанси на одужання не більше 50%.
4. Агресивна стадія, яка завершується протягом кількох тижнів, призводить до смерті пацієнта у 85% випадків.

Форми

Фахівці розрізняють потенційно небезпечні та безпечні прикордонні невуси за ступенем ймовірності їх переродження в злоякісну меланому. Крім того, виділяють й інші види новоутворень. [ 9 ]

• Набутий прикордонний невус – це новоутворення, яке було виявлено не при народженні, а дещо пізніше – наприклад, через пару років або навіть у дорослому віці. Однак лікарі стверджують, що це не означає, що невус не утворився внутрішньоутробно. Просто сукупність факторів сприяла пізнішому прояву наросту.
• Прикордонний пігментний невус – це пігментоване вузлуватий утворення, розміром до 10 мм, з будь-яким розташуванням на тілі. Різновидом такого новоутворення вважається кокардований невус – розростання з підвищеною пігментацією вздовж периферичного краю, що надає йому кільцеподібного вигляду. Як пігментовані, так і кокардовані невуси є меланоманонебезпечними елементами.
• Меланоцитарний юнкційний невус – це новоутворення, спричинене надмірною проліферацією епідермальних меланобластів, що, у свою чергу, спричинено порушенням регуляції генів. Спочатку юнкційний невус формується в епідермісі. З часом частина меланоцитів транспортується в дерму, а інша частина залишається в епідермальному шарі: так формується складний меланоцитарний невус. [ 10 ], [ 11 ]
• Невус з прикордонною активністю характеризується переважними внутрішньошкірними структурами. У цьому випадку прикордонна активність стосується проліферації меланоцитів, яка може бути вогнищевою або поширеною.
• Прикордонний диспластичний невус – це пігментована родимка прикордонного розташування, неправильної овальної форми, з нечіткими контурами та нерівномірною пігментацією (центральна частина одного кольору, а краї – іншого). Таке новоутворення часто класифікується як клінічний маркер підвищеного ризику розвитку меланоми. [ 12 ]

Ускладнення і наслідки

Найбільш небажаним і несприятливим ускладненням прикордонного невуса є його переродження в злоякісну пухлину – меланому. Таке переродження не відбувається «на порожньому місці»: для цього потрібен вплив певних факторів, що створюють необхідні умови для переродження. Наприклад, ризик злоякісного утворення значно зростає, якщо невус регулярно піддається сонячним опікам або травмам. [ 13 ]

Щоб уникнути ускладнень, лікарі рекомендують видаляти прикордонні невуси, навіть якщо вони не турбують і не змінюються. Трансформація в меланому, меланобластому, рак шкіри важко піддається лікуванню і часто призводить до смерті пацієнта. Особливо обережними повинні бути люди зі світлою шкірою, світлим або рудим волоссям, а також ті, хто має велику кількість різних родимок на тілі, включаючи прикордонні невуси.

Рецидив прикордонного невуса

Приблизно у 80% пацієнтів прикордонний невус може рецидивувати після його видалення лазером або деструктивним шляхом. Наростання розвивається в тому ж або іншому місці. Деяким пацієнтам доводиться позбавлятися обсесивного невуса кілька разів.

Лікарі зазначають: найрадикальнішим методом видалення є хірургічний метод, коли новоутворення видаляється разом з навколишньою здоровою тканиною, обсяг якої залежить від форми невуса. Чим більше наріст, тим більше він схильний до рецидивів. Якщо у людини вже були рецидиви, то їй слід звернути особливу увагу на профілактику ускладнень:

• менше часу проводити на сонці, особливо в години активності (з 11:00 до 16:00);
• вживайте якісну їжу, багату на вітаміни та мінерали;
• відмовтеся від шкідливих звичок, ведіть здоровий спосіб життя;
• намагайтеся носити якісний натуральний одяг, не травмуйте шкіру, навіть якщо на ній немає невусів або родимих плям.

Діагностика прикордонного невуса

Діагностика прикордонного невуса починається зі збору анамнезу, зовнішнього огляду та дерматоскопії. Гістологічне дослідження проводиться лише після видалення новоутворення, але не раніше цього моменту. У лобулярному внутрішньодермальному невусі виявляються гістопатологічні зміни, пов'язані зі старінням меланоцитарних невусів, такі як жирова дистрофія, фіброз та нейральні зміни. [ 14 ] Річ у тім, що процес взяття матеріалу (біопсія) також є шкідливим фактором, який може спричинити подальше злоякісне переродження новоутворення. [ 15 ]

Аналізи крові включають такі варіанти дослідження:

• аналіз крові на якість згортання;
• кров на онкомаркери;
• аналіз крові на ЛДГ (лактатдегідрогеназу).

Інструментальна діагностика включає, перш за все, дерматоскопію – метод, який допомагає дослідити зміни на шкірі, невидимі неозброєним оком. Додатково лікар може призначити ультразвукове дослідження найближчих лімфатичних вузлів, рентген грудної клітки, остеосинтиграфію, щоб виключити злоякісні процеси в організмі.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з іншими формами гіперпігментації – і в першу чергу, з хлоазмою, яка схожа на родимку, або з гемангіомою. Але важливіше своєчасно звернути увагу на переродження прикордонного невуса в злоякісну меланому. Пухлинний процес іноді розвивається майже непомітно, на тлі незначного диспластичного синдрому: контури плями дещо розширюються, поверхня стає горбистою, здорова шкіра, розташована поруч, червоніє. Оскільки дегенерація часто виникає після механічної травми шкіри, важливо регулярно оглядати нарости, що утворюються на підошовній та долонній поверхнях кінцівок, між пальцями та біля нігтьових пластин. У таких місцях рекомендується видаляти родимки, незалежно від їх виду та ступеня небезпеки.

Лікування прикордонного невуса

Після проведення діагностики лікар розгляне всі можливі варіанти лікування, хоча консервативний метод зазвичай не обговорюється: прикордонний невус видаляється одним із наступних способів:

• Кріодеструкція – це процедура заморожування наросту за допомогою рідкого азоту (рідше – вугільної кислоти або льоду). [ 16 ]
• Електрокоагуляція – це метод, який передбачає руйнування новоутворення за допомогою високої температури, викликаної дією спрямованого струму. [ 17 ]
• Лазерне видалення – один з найпопулярніших методів, який передбачає «випаровування» ураженої тканини спрямованим лазерним променем.
• Радіохірургічне втручання – передбачає видалення новоутворення за допомогою радіохвиль певної довжини за допомогою апаратного пристрою Surgitron.

Ліки можна рекомендувати лише на етапі відновлення після видалення прикордонного невуса.

Фізіотерапевтичне лікування включає такі процедури:

• УВЧ-коагуляція – передбачає використання електрода з високочастотною подачею струму 27,12 МГц та силою 1 мА. Після завершення процедури ділянку коагуляції обробляють 5% розчином перманганату калію. [ 18 ]
• Лазерна термокоагуляція проводиться за допомогою безперервного та імпульсного оптичного опромінення інфрачервоного діапазону, з максимальною потужністю 3-5 Вт та діаметром сфокусованого променя 0,25-0,5 мм, з потужністю випромінювання 10-15 Вт. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ліки, які може призначити лікар

Щоб прискорити процес загоєння після видалення прикордонного невуса, лікар може рекомендувати використання таких ліків:

• вітамінні добавки для покращення пластичного обміну (фолієва кислота, вітаміни групи В, аскорбінова кислота, токоферол);
• нестероїдні анаболічні засоби (Рибоксин, оротат калію, метилурацил);
• біогенні стимулятори (екстракт алое, FiBS, Plasmol);
• імуномодулюючі засоби (Тимулін, Пірогенал, Левамізол);
• неспецифічні регенеруючі засоби (олія обліпихи, Апілак, Румалон, Актовегін).

Приклади використання цих препаратів наведено в наступній таблиці:

Метилурацил	Дорослим пацієнтам призначають по одній таблетці 4 рази на день протягом місяця. Лікування може супроводжуватися головним болем, печією, алергічними реакціями.
Екстракт алое	Вводити підшкірно щодня по 1 мл протягом кількох тижнів. Можливі побічні ефекти: диспепсія, зміни артеріального тиску, алергія, запаморочення, свербіж.
Тімалін	Вводять внутрішньом’язово з фізіологічним розчином, 5-20 мг щодня. Курс лікування становить від трьох до десяти днів. Побічні ефекти можуть обмежуватися місцевою реакцією в області ін’єкції.
Актовегін	Приймати по 1-2 таблетки тричі на день протягом 4-6 тижнів. Ліки добре переносяться, алергія та лихоманка виникають рідко.
Вітамін Е	Дозу препарату підбирають індивідуально, не перевищуючи добової кількості 1000 мг. Можливі побічні ефекти включають нудоту, головний біль, втому та алергію.

Народні засоби

Існує багато народних рецептів, що передбачають вплив на родимі плями та невуси. Лікарі не схвалюють більшість із них – особливо, коли йдеться про меланоманебезпечні новоутворення, до яких належать прикордонні невуси. Щодо них краще використовувати радикальне видалення, звернувшись за допомогою до хірурга.

Однак багато пацієнтів намагаються позбутися родимок такими способами:

• Змішайте рівні частини лляної олії та квіткового меду. Втирайте суміш у область невуса тричі на день, щодня.
• Протирайте наріст свіжим соком ананаса кілька разів на день.
• Щодня капайте на невус краплю цибулевого соку або яблучного оцту.
• Змастіть родимку лимонним соком і часником.
• Подрібніть 100 г вишневих кісточок у порошок, залийте 500 мл будь-якої рослинної олії, витримайте в холодильнику пару тижнів. Отриману олію щодня використовують для нанесення на невуси: залишають на нарості приблизно на двадцять хвилин, потім змивають водою.

Не варто покладатися на народні методи, якщо прикордонний невус почав проявляти хоча б одну ознаку злоякісного переродження – наприклад, почав збільшуватися в розмірах, змінив форму або колір, став розмитим, набряклим тощо. Завжди краще та безпечніше заздалегідь проконсультуватися з лікарем.

Хірургічне лікування

Методом вибору для лікування невеликих епідермальних невусів є хірургічне видалення.

Для лікування епідермальних невусів використовуються хірургічне видалення, дермабразія, кріохірургія, електрохірургія та лазерна хірургія.[ 22 ],[ 23 ],[ 24 ] Дермабразія, якщо вона поверхнева, пов'язана з високим рівнем рецидивів, а глибока дермабразія може призвести до потовщення рубців. Кріохірургія має аналогічні обмеження з ризиками, включаючи повільне загоєння, інфекцію, набряк і, як правило, аномальне забарвлення шкіри. Лікарі проводять лазерне лікування епідермальних невусів протягом десятиліть. Нещодавні досягнення в лазерних технологіях покращили легкість, точність і безпеку таких процедур. Було розроблено кілька надійних та ефективних методів лікування епідермальних невусів з використанням CO2, довгоімпульсних Nd:YAG та імпульсних лазерів на барвнику 585 нм. Однак рецидив може виникнути через місяці або роки після видалення епідермальних невусів будь-яким методом. [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Хірургічне втручання – це старий і найефективніший спосіб позбутися різних видів родимок і бородавок, включаючи прикордонні невуси. Підготовка до процедури проста та нетривала. Шкіру обробляють спеціальним антисептиком, і проводять місцеву анестезію. Коли анестезія почне діяти, хірург січе невус скальпелем, захоплюючи трохи здорових навколишніх тканин – для більш повного та 100% видалення наросту.

Хірургічне лікування має свої переваги:

• рецидив прикордонного невуса виключено;
• новоутворення можна відправити на гістологію;
• Втручання проводиться амбулаторно; немає потреби звертатися до лікарні.

Ця операція не позбавлена недоліків, наприклад:

• шов загоюється трохи довше, ніж при інших методах видалення – приблизно один місяць;
• Якщо не доглядати належним чином, існує ризик нагноєння;
• можливе утворення неестетичного рубця.

Однак при великих невусах лікарі наполягають на хірургічному втручанні. Це найнадійніший спосіб позбутися проблеми назавжди, запобігти малігнізації та рецидиву новоутворення.

Профілактика

Запобігти утворенню прикордонного невуса практично неможливо. Однак пацієнтам, схильним до появи родимок, слід бути пильними та ретельно оглядати своє тіло на наявність змін та злоякісного переродження пігментних новоутворень.

У профілактичних цілях необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

• уникайте пошкодження шкіри, а особливо будь-яких невусів;
• уникайте тривалого перебування на сонці, не відвідуйте солярій, не допускайте засмаги;
• Під час роботи з хімічними та токсичними речовинами використовуйте захисні рукавички;
• загартовуйтеся, зміцнюйте імунну систему, харчуйтеся правильно та поживно.

Якщо прикордонний невус пошкоджений з будь-якої причини, слід звернутися за медичною допомогою до дерматолога або онколога. Він огляне новоутворення та вирішить, чи потрібно його видаляти.

Прогноз

Лікарі радять не забувати, що прикордонний невус може переродитися в злоякісне новоутворення, незалежно від віку. Тому завжди слід бути уважним і оглядати родимки та плями у дерматолога або онколога хоча б 1-2 рази на рік. При виявленні підозрілих симптомів краще видалити наріст, не чекаючи подальшого несприятливого розвитку процесу.

Прикордонний невус – це меланомонебезпечна патологія. Але це не означає, що трансформація обов'язково відбудеться: більшість пацієнтів живуть з такими утвореннями, і іноді навіть не підозрюють про їх потенційну небезпеку. Тому панікувати не потрібно. Головне – регулярно оглядати шкіру, звертати увагу на всі наявні невуси та фіксувати будь-які зміни з їхнього боку.