Шанкроїд: причини, симптоми, діагностика, лікування

Шанкроїд (синоніми: третя венерична хвороба, м'який шанкр, венерична виразка) зустрічається в країнах Африки, Азії, Америки. Однак у зв'язку з ростом міжнародних відносин, туризму можливий занос інфекції.

Шанкроїд є ендемічним захворюванням в деяких районах США; також спостерігаються окремі спалахи захворювання. Встановлено, що шанкроїд є кофактором передачі ВІЛ, також повідомлялося про високу поширеність ВІЛ-інфекції серед пацієнтів з шанкроїд в США та інших країнах. Близько 10% хворих з шанкроїд можуть бути одночасно інфіковані Т. Pallidum і ВПГ.

Причини і патогенез шанкроида. Збудником шанкроида є стрептобацілла Haemophilis Dukreу, описана вперше Ferrary і одночасно О. В. Петерсоном в 1887 р, Ducrey в 1889 р, потім N. Krefting в 1892 р, М. Unna в 892 р Стрептобацілла являє собою коротку (1 , 5-2 мкм), тонку (0,5 0.6 мкм) в діаметрі з декількома закругленими кінцями і перетяжкою в середині паличку. Розташовується поодиноко або паралельно поперечно в вигляді ланцюжків (5-25 паличок), звідки отримала назву стрептобацили. Збудник по зовнішності нагадує вісімки, гантелі, рідше - вид коків. На початкових стадіях захворювання паличка розташовується внеклеточно, а при пізніх формах - внутрішньоклітинно. Не містить ендотоксини і не виділяє токсини. Мікроб швидко гине при нагріванні (при температурі 50 ° С - протягом 5 хвилин). У гної палички зберігають вірулентність до 6-8 днів при кімнатній температурі, до 10 днів - при низькій температурі.

Епідеміологія шанкроида. Зараження відбувається через прямий контакт, виключно при статевих зносинах. Збудник знаходиться на статевих органах, рідше - на внутрішній поверхні стегна, періанального, рідко - на шийці матки і в піхву. Описано шанкроида на слизовій порожнини рота, пальцях рук. Рідко інфекція переноситься через предмети. Частіше хворіють чоловіки, а жінки можуть бути бацилоносіями. Після захворювання імунітету не залишається. Інкубаційний період у чоловіків становить 2-3 дня, іноді 2-3 тижні виконують, у жінок - від 2-3 тижнів до 3-5 місяців.

Симптоми шанкроида. На місці впровадження мікроба розвивається невелика очечной пляма яскраво-червоного кольору. На наступний день над плямою утворюється папула, потім розвивається пляшечку з прозорим вмістом. Вмістміхура мутніє і утворюється гнійного характеру рідина. Через 3-4 дні пустула розкривається і утворюється виразка, кілька підноситься над рівнем здорової шкіри, схильна до периферичної росту і досягає до 1,0-1,5 см. Виразка округла, неправильна, краю її поїдені, подритие, м'які, з нерівним м'яким дном. Дно вкрите жовтувато-сірим нальотом. Краї виразки підняті і мають запальний віночок. Пальпаторно, підстава виразки має м'яку консистенцію. Виразки в заголовній борозні як виняток бувають ущільненими. З гнійних виділень виразки шанкроида виявляють стрептобацили. У чоловіків виразка болюча, а у жінок хворобливість може бути відсутнім або буває незначною. Виразки можуть збільшуватися в кількості через аутоинокуляции. Первинна виразка може розташовуватися в центрі, а навколо формуються «дочірні» м'які виразки. Прогресування припиняється через 2 4 тижні, гнійні виділення, кількість виразок і запальний процес поступово зменшуються, в результаті виразки гранулюють і утворюються рубці. Без ускладнень шанкроїд заживає через 1-2 місяці.

Крім типових форм шанкроида розрізняють інші атипові різновиди:

• підноситься шанкроїд, при якому дно виразки за рахунок грануляції підводиться, в зв'язку з чим виразка трохи піднімає над поверхнею навколишньої шкіри;
• серпенгірующій шанкроїд, що характеризується повільним периферичним зростанням одного з країв виразки;
• фолікулярний шанкроїд, що виникає в результаті проникнення збудника в вивідні протоки сальних залоз або волосяні фолікули, що призводить до утворення одиничних і множинних вузликів, в центрі яких розташовуються глибокі виразки з гнійним виділенням;
• воронкоподібний шанкроїд - утворюється рідко, на вінцевої борозні статевого члена, буває обмеженим, в формі конуса з ущільненням, в основі є виразка, а вершина проникає в підшкірну клітковину;
• дифтеритический шанкроїд, при якому виразка буває глибокою, дно покривається щільним брудно-жовтим фібриноїдним нальотом. Протікає тривалий час;
• Імпетігінозний шанкроїд, що характеризується появою пухирців, які зберігаються тривалий час. Вміст зсихається, утворюється кірка. Після зняття кірки оголюється: глибока виразка;
• герпетичний шанкроїд, клінічно схожий з простим бульбашковим позбавляємо. Властивий до аутоинокуляции. Розвивається паховий лімфаденіт. У вмісті пухирців виявляються стрептобацили;
• вузликовий шанкроїд - в підставі вогнища пальпується ущільнення;
• тріщиноподібні шанкроїд, що характеризується появою болючих тріщин з вираженою реакцією. Локалізується на складках шкіри;
• гангренозний шанкроїд, що утворюється в результаті проникнення анаеробних бактерій і фузоспіріллеза. Виразки при цьому периферически ростуть, глибокі тканини розпадаються, в результаті утворюються виразки з подритимі краями, а під ними - глибокі ходи, які у чоловіків можуть привести до руйнування кавернозних тіл і внаслідок цього до ампутації статевого члена з важким кровотечею;
• фагеденіческій шанкроїд, що відрізняється від гангренозного відсутністю демаркаційної лінії, прогресуванням гангрени всередину і по периферії. Виникає озноб, підвищується температура тіла, іноді розвивається сепсис.
• змішаний шанкроїд, що розвивається в результаті проникнення стрептобацили і блідою трепопеми одночасно або послідовно. При цьому первинно проявляється шаікроід, а потім сифіліс. Утворення щанкроідной виразки відбувається через 2-3 дні, а сифилитической виразки - через 3-4 тижні. Має значення виявлення збудників.

Ускладнення шанкроида. Лимфангит - часте ускладнення шанкроида, так як до процесу залучаються лімфососуди спинки статевого члена у чоловіків і статевих губ у жінок. Посудина стає у вигляді щільного тяжа, пе пов'язаного зі шкірою, що йде від виразки до лімфовузлів. Шкіра гиперемиро і набрякає, але ходу утворюються щільні вузлики. Вони можуть розсмоктуватися або виразками.

Бубон. Спостерігається у 40-50% хворих. Виникає на 2-4 тижні після проникнення стрептобацили в регіонарні лімфовузли, частіше - в пахові лімфатичні вузли. Розвиток бубон посилюється від фізичних навантажень і від застосування припікальних лікарських засобів. У патологічний процес втягуються один або декілька лімфатичних вузлів. При розвитку периаденита лімфовузли можуть зливатися між собою і утворюють конгломерати. Шкіра над вузлом гіперемована, набрякла, відзначається болючість, підвищується температура тіла, виникає нездужання. Пізніше запалення стихає, центр розм'якшується і утворюються явища флуктуації. Шкіра стоншується і руйнується, з утвореної порожнини виділяється велика кількість гною з домішкою крові, іноді порожнину гранулюється і утворюється рубець. Часто бубон перетворюється у велику виразку, оточену нерідко новими відсівами (шанкрозной бубон). У частині постраждалих процес протікає мляво, з утворенням холодних абсцесів, формуються глибокі, фістульного ходи (струмозний бубон). Через кілька педель або місяців після лікування можуть виникати аденопатии.

Фімоз. Розвивається внаслідок утворення множинних виразок на внутрішньому листку крайньої плоті або по її краю, що збільшує статевий член за рахунок набряклості крайньої плоті. Шкіра гиперемиро, звужується отвір препуциального мішка, при цьому відзначаються рясні гнійні виділення, підвищення температури тіла, біль.

Парафімоз. Розвивається рідко, відбувається насильницьке загортання набряку крайньої плоті за головку, що здавлює статевий член в заголовній борозні і призводить до порушення кровообігу. Головка статевого члена набрякає, збільшується в об'ємі, забарвлення стає синюшного, розвивається сильний біль, може формуватися омертвіння головки і крайньої плоті.

Лабораторна діагностика. Для виявлення стрептобацили необхідні виразки і гнійні виділення з розкритих або невскрившіхся лімфатичних вузлів (бубон). Для цією очищають ділянки, звідки буде взято матеріал, наносять його на скло і забарвлюють методом Романовського Гимза або метиленової синім, при забарвленні по Граму вони негативні. Препарат повинен бути пофарбований після невеликого підігрівання. При негативних результатах можна використовувати метод аутоинокуляции шляхом нанесення гною або шматочків, отторгшіхся з виразкових вогнищ некротичних тканин.

Точний діагноз шанкроида вимагає виділення чистої культури Н. Ducreyi на спеціальному середовищі, яка не є комерційно доступною; навіть при використанні цих середовищ чутливість методу не перевищує 80%, а зазвичай ще нижче. Ймовірний діагноз (як для лікування, так і для служби епіднагляду) може бути поставлений, якщо у пацієнта виявляється одна (або більше) хвороблива гени-тальна виразка, причому а) немає доказів інфекції, викликаної Т. Pallidum, при дослідженні в темному полі виразкового ексудату або при проведенні серологічних тестів на сифіліс принаймні через 7 днів після утворення виразки і б) зовнішній вигляд і розташування виразок, а також регіонарна лімфаденопатія, якщо вона присутня, є типовими для шанкроида, а результат тесту на ВПГ-негативних ий. Поєднання болючої виразки і хворобливих при пальпації лімфатичних вузлів в паховій області (які виявляються у однієї третини пацієнтів) підтверджує наявність шанкроида, а якщо це поєднання супроводжується нагноєнням лімфатичних вузлів, то є майже патогномонічним ознакою. Передбачається, що ПЛР незабаром стане широкодоступним методом діагностики шанкроида.

Лікування шанкроида. Використовують антибіотики і сульфаніламідні препарати. Призначають азитроміцин (Азимед) по 1,0 г перорально однократно або цефтриаксон 250 мг в / м одноразово, або еритроміцин по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів, або ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день протягом 3 днів.

Успішне лікування шанкроида призводить до лікування, вирішення клінічних симптомів і попереджає передачу інфекції іншим особам. При великих ураженнях, незважаючи на успішне лікування можуть утворюватися рубці.

Рекомендовані схеми

Азитроміцин 1 г перорально однократно

Або Цефтриаксон 250 мг внутрішньом'язово (в / м) одноразово

Або Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 рази в день протягом 3 днів

Або еритроміцин основний 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів

ПРИМІТКА: Ципрофлоксацин протипоказаний вагітним і годуючим жінкам, а також лицям молодше 18 років.

Всі чотири схеми ефективні для лікування шанкроида у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Азитроміцин і цефтриаксон мають перевагу, так як їх можна застосовувати одноразово. Отримано дані з різних регіонів світу про виділення кількох ізолятів зі стійкістю або до ципрофлоксацину, або до еритроміцину.

Інші зауваження по веденню пацієнтів

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів та пацієнтів, у яких не було проведено циркумцизия, може бути менш ефективним, ніж хворих, неінфікованих ВІЛ, або піддавалися циркумцизии. При діагностиці шанкроида слід проводити одночасно тестування на ВІЛ-інфекцію. Необхідно повторити серологічні реакції на сифіліс та ВІЛ-інфекцію через 3 місяці, якщо початкові результати цих досліджень були негативними.

Подальше спостереження

Пацієнти повинні бути повторно обстежені через 3-7 днів після початку терапії. При успішному лікуванні стан виразок поліпшується симптоматично протягом 3 днів і об'єктивно - протягом 7 днів після початку терапії. Якщо клінічного поліпшення не спостерігається, лікар повинен розглядати такі можливості: а) неправильно поставлений діагноз, б) змішана інфекція з іншим ЗПСШ, в) пацієнт інфікований ВІЛ, г) не дотримувалася схема лікування або д) штам Н. Ducreyi, що є причиною захворювання, стійкий до призначеного препарату. Час, необхідний для повного лікування, залежить від розміру виразки; для загоєння великий виразки може знадобитися більше 2 тижнів лікування. Крім того, процес загоєння проходить повільніше у деяких чоловіків, що не піддавалися циркумцизии, у яких виразка розташовується під крайньою плоттю. Для клінічного дозволу флюктуірующее лімфатичних вузлів потрібно більше часу, ніж для загоєння виразки і навіть при успішному лікуванні може знадобитися дренування. Розріз і дренування бубонов може бути кращим методом, ніж аспірація вмісту за допомогою шприца, т. К. Після дренування рідше потрібне застосування будь-яких подальших процедур, хоча аспірація є простішою процедурою.

Ведення статевих партнерів

Особи, які мали статеві контакти з хворими шанкроїд протягом 10 днів до прояву у цих пацієнтів клінічної картини, повинні бути обстежені і проліковані, навіть при відсутності у них симптомів захворювання.

Особливі зауваження

Вагітність

Безпека застосування азитроміцину у вагітних і годуючих жінок не встановлена. Ципрофлоксацин протипоказаний під час вагітності. Не повідомлялося про несприятливому результаті вагітності або розвитку патології у плода при шанкроїд.

ВІЛ інфекція

Пацієнти, одночасно інфіковані ВІЛ, повинні перебувати під ретельним наглядом. Для лікування таких пацієнтів можуть знадобитися більш тривалі курси терапії, ніж рекомендовані в цьому керівництві. Загоєння виразок у ВІЛ-інфікованих пацієнтів може відбуватися повільніше, причому будь-яка схема лікування може виявитися неефективною. Оскільки дані про терапевтичної ефективності рекомендованих схем лікування цефтріаксо-ном і азитроміцином у ВІЛ-інфікованих пацієнтів обмежені, вони можуть застосовуватися у таких пацієнтів в тому випадку, якщо є можливість подальшого спостереження. Деякі експерти пропонують використовувати для лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів 7-денний курс еритроміцину.

[1]