Шанкроїд: причини, симптоми, діагностика, лікування

Шанкр (синоніми: третя венерична хвороба, м'який шанкр, венерична виразка) зустрічається в країнах Африки, Азії, Америки. Однак, через зростання міжнародних відносин, туризму, інфекція може бути занесена.

Шанкроїд є ендемічним у деяких районах Сполучених Штатів, трапляються окремі спалахи. Було показано, що шанкроїд є кофактором передачі ВІЛ, і серед пацієнтів із шанкроїдом у Сполучених Штатах та інших країнах повідомлялося про високі показники ВІЛ-інфекції. Близько 10% пацієнтів із шанкроїдом можуть бути коінфіковані T. pallidum та HSV.

Причини та патогенез шанкроїду. Збудником шанкроїду є стрептобактерія Haemophilis Dukrey, вперше описана Феррарі та одночасно О.В. Петерсоном у 1887 році, Дюкре у 1889 році, потім Н. Крефтінгом у 1892 році, М. Унною у 1892 році. Стрептобацила являє собою коротку (1,5-2 мкм), тонку (0,5-0,6 мкм) у діаметрі паличку з кількома закругленими кінцями та перетяжкою посередині. Розташовується поодинці або паралельно поперечно у вигляді ланцюжків (5-25 паличок), від чого й отримала назву стрептобацила. Збудник за зовнішнім виглядом нагадує вісімки, гантелі, рідше - різновид коків. На початкових стадіях захворювання паличка розташовується позаклітинно, а в пізніх формах - внутрішньоклітинно. Не містить ендотоксинів і не виділяє токсинів. Мікроб швидко гине при нагріванні (при температурі 50° C – протягом 5 хвилин). У гної бацили зберігають вірулентність до 6-8 днів при кімнатній температурі, до 10 днів – при низькій температурі.

Епідеміологія шанкроїду. Зараження відбувається прямим контактом, виключно під час статевого акту. Збудник локалізується на статевих органах, рідше на внутрішній стороні стегна, періанально, рідко на шийці матки та піхві. Описані шанкроїди на слизовій оболонці рота та пальцях рук. Рідко інфекція передається через предмети. Частіше уражаються чоловіки, а жінки можуть бути носіями бацил. Імунітет після захворювання відсутній. Інкубаційний період у чоловіків становить 2-3 дні, іноді 2-3 тижні, у жінок - від 2-3 тижнів до 3-5 місяців.

Симптоми шанкроїду. У місці потрапляння мікроба розвивається невелика яскраво-червона пляма. Наступного дня над плямою утворюється папула, потім розвивається пухир з прозорим вмістом. Вміст пухирця каламутніє та утворюється гнійна рідина. Через 3-4 дні пустула відкривається та утворюється виразка, дещо піднята над рівнем здорової шкіри, схильна до периферичного росту та досягає 1,0-1,5 см. Виразка круглої форми, неправильної форми, краї її роз'їдені, підриті, м'яка, з нерівним м'яким дном. Дно вкрите жовтувато-сірим нальотом. Краї виразки підняті та мають гострий запальний обідок. Пальпація показує, що основа виразки має м'яку консистенцію. Виразки в головній борозні виключно ущільнені. З гнійного виділення шанкроїду виявляються стрептобактерії. У чоловіків виразка болісна, тоді як у жінок біль може бути відсутнім або незначним. Кількість виразок може збільшуватися через аутоінокуляцію. Первинна виразка може розташовуватися в центрі, а навколо неї утворюються «дочірні» м’які виразки. Прогресування зупиняється через 2-4 тижні, гнійні виділення, кількість виразок та запальний процес поступово зменшуються, в результаті виразки гранулюють та утворюються рубці. Без ускладнень шанкроїд гоїться за 1-2 місяці.

Окрім типових форм шанкроїду, виділяють й інші атипові різновиди:

• піднятий шанкроїд, при якому основа виразки піднята через грануляцію, внаслідок чого виразка дещо піднята над поверхнею навколишньої шкіри;
• змієподібний шанкроїд, що характеризується повільним периферичним зростанням одного з країв виразки;
• фолікулярний шанкроїд, що виникає в результаті проникнення збудника у вивідні протоки сальних залоз або волосяних фолікулів, що призводить до утворення поодиноких і множинних вузликів, в центрі яких розташовані глибокі виразки з гнійним виділенням;
• воронкоподібний шанкроїд – зустрічається рідко, на вінцевій борозні статевого члена, обмежений, у вигляді конуса з ущільненням, біля основи є виразка, а верхівка проникає в підшкірну клітковину;
• дифтерійний шанкроїд, при якому виразка глибока, дно вкрите щільним брудно-жовтим фібриноїдним нальотом. Тримається довго;
• імпетигінозний шанкроїд, що характеризується появою пухирів, які зберігаються протягом тривалого часу. Вміст висихає, утворюючи кірку. Після видалення кірки оголюється: глибока виразка;
• герпетичний шанкроїд, клінічно схожий на простий везикулярний лишай. Схильний до аутоінокуляції. Розвивається паховий лімфаденіт. У вмісті везикул виявляються стрептобацили;
• вузлуватий шанкроїд – біля основи ураження пальпується ущільнення;
• шанкроїд, що характеризується появою болючих тріщин з вираженою реакцією. Локалізується в складках шкіри;
• гангренозний шанкроїд, який утворюється в результаті проникнення анаеробних мікробів та фузоспірильозу. Виразки в цьому випадку ростуть периферично, глибокі тканини розпадаються, в результаті чого утворюються виразки з підточеними краями, а під ними - глибокі ходи, що у чоловіків може призвести до руйнування печеристих тіл і, як наслідок, до ампутації статевого члена з сильною кровотечею;
• фагеденічний шанкроїд, який відрізняється від гангренозного відсутністю демаркаційної лінії та прогресуванням гангрени всередину та по периферії. Виникають озноб, підвищується температура тіла, іноді розвивається сепсис.
• змішаний шанкроїд, що розвивається в результаті проникнення стрептобацили та блідої трепопеми одночасно або послідовно. У цьому випадку спочатку з'являється шанкроїд, а потім сифіліс. Утворення виразки шанкроїду відбувається через 2-3 дні, а сифілітичної виразки - через 3-4 тижні. Важливе значення має виявлення збудників.

Ускладнення шанкроїду. Лімфангіт є поширеним ускладненням шанкроїду, оскільки в процес втягуються лімфатичні судини задньої частини статевого члена у чоловіків та статевих губ у жінок. Судина перетворюється на щільний тяж, не з'єднаний зі шкірою, що проходить від виразки до лімфатичних вузлів. Шкіра стає гіперемованою та набряклою, але утворюються щільні вузлики. Вони можуть розсмоктуватися або виразкуватися.

Бубон. Спостерігається у 40-50% пацієнтів. Виникає через 2-4 тижні після проникнення стрептобактерій у регіональні лімфатичні вузли, найчастіше в пахові. Розвиток бубону посилюється фізичним навантаженням та застосуванням припікаючих препаратів. У патологічний процес залучаються один або кілька лімфатичних вузлів. При розвитку періаденіту лімфатичні вузли можуть зливатися один з одним та утворювати конгломерати. Шкіра над вузлом гіперемована, набрякла, болюча, підвищується температура тіла, виникає нездужання. Пізніше запалення спадає, вогнище розм'якшується та виникають явища флюктуації. Шкіра стоншується та погіршується, з утвореної порожнини виділяється велика кількість гною з домішкою крові, іноді порожнина гранулює та утворюється рубець. Часто бубон перетворюється на велику виразку, часто оточену новими ураженнями (шанкротичний бубон). У деяких постраждалих процес відбувається мляво, з утворенням холодних абсцесів формуються глибокі, свищеві ходи (зобний бубон). Аденопатія може виникнути через кілька тижнів або місяців після лікування.

Фімоз. Розвивається в результаті утворення множинних виразок на внутрішньому шарі крайньої плоті або по її краю, що збільшує розмір пеніса через набряк крайньої плоті. Шкіра стає гіперемованою, отвір препуціального мішка звужується, спостерігаються рясні гнійні виділення, підвищення температури тіла, біль.

Парафімоз. Рідко розвивається, відбувається вимушене загортання набряклої крайньої плоті за головку, що здавлює пеніс у головковій борозні та призводить до порушення кровообігу. Головка пеніса набрякає, збільшується в об'ємі, колір стає синюватим, розвивається сильний біль, може утворюватися некроз головки та крайньої плоті.

Лабораторна діагностика. Для виявлення стрептобактерій необхідні виразки та гнійні виділення з відкритих або нерозкритих лімфатичних вузлів (бубонів). Для цього ділянки, з яких буде взято матеріал, очищають, наносять на скло та забарвлюють методом Романовського-Гімзи або метиленовим синім; вони негативні при забарвленні за Грамом. Препарат слід забарвити після легкого прогрівання. Якщо результати негативні, можна використовувати метод аутоінокуляції шляхом нанесення гною або шматочків, відторгнених з виразкових вогнищ некротичної тканини.

Остаточний діагноз шанкроїду вимагає виділення чистої культури H. ducreyi на спеціальних середовищах, які комерційно недоступні; навіть з цими середовищами чутливість менше 80% і зазвичай ще нижча. Ймовірний діагноз (як для лікування, так і для спостереження) може бути поставлений, якщо у пацієнта є одна або кілька болючих генітальних виразок і (а) немає ознак інфекції T. pallidum при темнопольному дослідженні виразкового ексудату або за допомогою серологічного тестування на сифіліс принаймні через 7 днів після виникнення виразки та (б) зовнішній вигляд і розташування виразок і регіональна лімфаденопатія, якщо вони є, типові для шанкроїду, а тест на HSV негативний. Поєднання болючої виразки та чутливих лімфатичних вузлів у паху (які виявляються у третини пацієнтів) підтверджує наявність шанкроїду, і якщо це поєднання супроводжується нагноєнням лімфатичних вузлів, воно майже патогномонічне. Очікується, що ПЛР незабаром стане широко доступним методом діагностики шанкроїду.

Лікування шанкроїду. Використовуються антибіотики та сульфаніламіди. Азитроміцин (азимед) призначають по 1,0 г перорально одноразово або цефтриаксон 250 мг внутрішньом'язово одноразово, або еритроміцин 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів, або ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на день протягом 3 днів.

Успішне лікування шанкроїду призводить до одужання, зникнення клінічних симптомів та запобігання передачі інфекції іншим. У разі великих уражень може виникнути рубцювання, незважаючи на успішне лікування.

Рекомендовані схеми

Азитроміцин 1 г перорально одноразово

Або цефтриаксон 250 мг внутрішньом'язово (в/м) одноразово

Або ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 рази на день протягом 3 днів

Або еритроміцин основа 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів

ПРИМІТКА: Ципрофлоксацин протипоказаний вагітним або жінкам, що годують грудьми, а також особам віком до 18 років.

Усі чотири схеми лікування ефективні для лікування шанкроїду у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Азитроміцин та цефтріаксон мають перевагу в тому, що їх вводять одноразово. З усього світу було зареєстровано кілька ізолятів, стійких до ципрофлоксацину або еритроміцину.

Інші міркування щодо ведення пацієнтів

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів та пацієнтів, які не пройшли обрізання, може бути менш ефективним, ніж у пацієнтів, які не інфіковані ВІЛ або пройшли обрізання. При діагностуванні шанкроїду слід одночасно проводити тестування на ВІЛ. Серологічні тести на сифіліс та ВІЛ слід повторити через 3 місяці, якщо початкові результати цих тестів були негативними.

Подальше спостереження

Пацієнтів слід повторно обстежити через 3-7 днів після початку терапії. При успішному лікуванні виразки симптоматично покращуються протягом 3 днів, а об'єктивно – протягом 7 днів від початку терапії. Якщо клінічного покращення не спостерігається, лікар повинен враховувати такі можливості: a) неправильний діагноз, b) супутня інфекція іншою ЗПСШ, c) пацієнт інфікований ВІЛ, d) недотримання режиму лікування або e) збудник штаму H. ducreyi стійкий до призначеного препарату. Час, необхідний для повного загоєння, залежить від розміру виразки; велика виразка може вимагати більше 2 тижнів лікування. Крім того, загоєння відбувається повільніше у деяких необрізаних чоловіків, виразка яких розташована під крайньою плоттю. Флюктуантні лімфатичні вузли клінічно розсмоктуються довше, ніж сама виразка, і навіть при успішному лікуванні може знадобитися дренування. Розріз та дренування бубонів може бути кращим за аспірацію вмісту за допомогою шприца, оскільки дренування вимагає менше наступних процедур, хоча аспірація є простішою процедурою.

Ведення сексуальних партнерів

Особи, які мали статевий контакт з хворими на шанкроїд протягом 10 днів до появи клінічних симптомів у цих пацієнтів, повинні бути обстежені та проліковані, навіть якщо у них немає симптомів захворювання.

Спеціальні примітки

Вагітність

Безпека азитроміцину для вагітних та жінок, що годують груддю, не встановлена. Ципрофлоксацин протипоказаний під час вагітності. Не було повідомлень про несприятливі наслідки вагітності або аномалії плода при шанкроїді.

ВІЛ-інфекція

Пацієнти з коінфекцією ВІЛ повинні перебувати під ретельним наглядом. Цим пацієнтам можуть знадобитися триваліші курси терапії, ніж рекомендовані в цій інструкції. Загоєння виразок може бути уповільненим у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, і будь-який заданий режим може бути неефективним. Оскільки дані про терапевтичну ефективність рекомендованих режимів лікування цефтриаксоном та азитроміцином у ВІЛ-інфікованих пацієнтів обмежені, їх можна використовувати у цих пацієнтів, якщо є можливість подальшого спостереження. Деякі експерти пропонують використовувати 7-денний курс еритроміцину у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

[ 1 ]