Шкірні прояви при дерматомиозите

Дерматоміозит (синонім: поліміозит, хвороба Вагнера) - захворювання сполучної тканини, що протікає з переважним ураженням шкіри і скелетної мускулатури, важко протікає захворювання неясної етіології, яке характеризується дистрофічними змінами, переважно поперечно-смугастої м'язової тканини, і шкірними проявами. Спостерігаються випадки, що протікають тільки з ураженнями м'язів. У патогенезі захворювання основне значення надається клітинно-опосередкованої сенсибілізації до різних антигенів. Розвивається в будь-якому віці, в тому числі і у дітей, але переважно після 50 років, частіше у жінок.

Причини і патогенез дерматомиозита. Існує кілька теорій (інфекційна, вірусна, аутоімунна), що пояснюють виникнення дерматоміозиту. В даний час багато дерматологи підтримують аутоіммунну гіпотезу розвитку дерматоміозиту, про що свідчать системність, сенсибілізація лімфоцитів до антигенів. М'язової тканини, цитотоксичність лімфоцитів до культурам ауто-, гомо- і гегерологічной м'язи, наявність антиядерних антитіл, циркулюючих імунних комплексів. Наявність сімейних випадків, розвиток хвороби у близнюків, інших хвороб сполучної тканини в сім'ях, асоціації з антигенами і гістосумісності (HLA D8 і DRW3) дозволили вченим висунути теорію про генетичну схильність захворювання.

Існує паранеопластический дерматомиозит. Природа асоціації дерматомиозита з пухлинами не встановлена. Вважають, що можливо аллергизирующее дію пухлинних продуктів на організм і включення імунних механізмів. У розвитку дерматоміозиту важливу роль відіграють захворювання внутрішніх органів, нервової, ендокринної систем. Склероатрофіческій ліхен може бути спровокований лікарськими засобами, інфекційними захворюваннями, інсоляцією і ін.

Симптоми дерматомиозита. Дерматоміозит поділяють на первинний (ідіопатичний), частіше розвивається у дітей, і вторинний (як правило, паранеопластический), що спостерігається переважно у дорослих, а за течією - на гострий, підгострий і хронічний.

Серед шкірних проявів найбільш характерна набрякла еритема з лілуватим відтінком, що розташовується в основному на відкритих частинах тіла, особливо на обличчі, чаші періорбітальна, і на тильній поверхні кистей, шиї, верхній частині грудей і спини. На передпліччях і тильній поверхні кистей можуть спостерігатися склеродермоподобная зміни. Іноді висип поліморфна, що надає клінічній картині схожість на системний червоний вовчак, особливо при виявленні антинуклеарних антитіл і відкладень під базальноїмембраною епідермісу імунних комплексів. При тривалому перебігу захворювання розвиваються атрофічні зміни шкіри з явищами пойкілодерміі (Пойке-дерматомиозит). Найбільш часто вражаються м'язи плечового і тазового пояса. Відзначаються хворобливість, набряк, слабкість, атрофія, прогресуюча гіпотонія, адинамія. При ураженні м'язів стравоходу утруднене ковтання, при залученні в процес м'язів діафрагми порушено дихання.

Захворювання часто спостерігається у жінок. Хвороба у більшості хворих починається з продромальних явищ. У деяких хворих процес розвивається повільно з незначних болів в кінцівках, нездужання і незначного підвищення температури. Але можливо і гострий початок хвороби (сильні болі, особливо в кінцівках, головний біль, запаморочення, нудота і блювота, сильний озноб з підвищенням температури до високих цифр). У більшості хворих при цьому наголошується набряк і почервоніння обличчя з бузковим відтінком, особливо в периорбитальной області. Еритема буває особливо виражена на верхніх століттях і в їх кола (симптом «окулярів»). Іноді вона займає і середню частину обличчя, нагадуючи тоді «метелика» червоного вовчака. Наявність мноначісленних телеангіоектазій робить забарвлення більш насиченою.

Еритема і набряклість зазвичай відзначаються і на бічних поверхнях шиї, в меншій мірі - на розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, тулуб, іноді і на деяких інших ділянках. На кінцівках шкіра уражається головним чином в області великих м'язів і суглобів. Еритема і набряклість можуть поширюватися з шиї на область плечей, грудей і спини на зразок пелерини. Відносно рідко на тлі почервоніння або поза нею виникають вузлові ліхеноідние висипання. На тлі еритеми іноді з'являються уртикарний, везікулезние, бульозні, папульозні і геморагічні висипання. Є повідомлення про випадки некротичних змін, ерозій і виразок шкіри. У деяких хворих дерматомиозит приймає характер еритродермії ( «міастенічний еритродермія» Міліан). На кистях і передпліччях можуть з'являтися склеродермоподобная зміни. На цих ділянках кожасухая, спостерігаються випадання волосся, ураження нігтів. В подальшому може розвинутися клінічна картина пойкілодерміі. Приблизно у 25% всіх хворих дерматомиозитом спостерігається ураження слизових оболонок у вигляді стоматиту, глоситу, кон'юнктивіту, лейкоплакії язика.

Суб'єктивні явища зазвичай виражені, дуже різко, але на свербіж хворі майже не скаржаться, лише в деяких випадках він буває інтенсивним.

Поряд зі шкірою при дерматомиозите, як показує сама назва захворювання, уражається м'язова система, що зазвичай позначається вже на самому початку. Хворих турбують прогресуюча м'язова слабкість, переважно в проксимальних відділах кінцівок, адинамія. У процес може бути залучена будь-який м'яз. Хворі скаржаться на більш-менш виражений біль, причому особливо болючим є пасивне розгинання кінцівок. Через ураження скелетної мускулатури хода стає хиткою, неможливо тримати голову прямо, важко знімати одяг ( «симптом сорочки»), підніматися сходами ( «симптом сходи»), причісувати волосся ( «симптом гребінця»). Впадає в очі плаксиве вираз, що є результатом ураження мімічних м'язів. Лице виглядає сильно порізаних ( «карнавальна маска»), сумним ( «плаксивий настрій»).

При ураженні м'язів глотки хворі легко захлинаються, при ураженні м'язів гортані розвивається афонія. Згодом м'язи атрофуються, в них відкладаються солі кальцію, розвиваються контрактури. У деяких хворих ррматоміозіт клінічно проявляється тільки м'язовими змінами ( «поліміозит»).

При дерматомиозите спостерігаються і вісцеральні ураження - шлунково-кишкового тракту верхніх дихальних шляхів, бронхів і легенів, міокарда і ендокарда, залучення в процес центральної і периферичної нервової системи, тропічні порушення придатків шкіри, остеопороз. Із загальних явищ часто відзначаються тахікардія, різке гіпергідроз, значна втрата ваги, підвищена чутливість до світла.

Зазвичай виявляються прискорена ШОЕ, часто - креатинурія, альбумінурія, кількість альбуміну сироватки крові зменшено.

Дерматоміозит щодо часто поєднується із злоякісними пухлинами внутрішніх органів (рак, набагато рідше - інші пухлини: саркома, лейкоз, рак шийки матки та ін.).

Усунення злоякісної пухлини призводить до швидкого клінічного поліпшення, а іноді навіть і до повної ремісії дерматомиозита.

Гістопатологія дерматомиозита. Зміни епідермісу і дерми нагадують такі при склеродермії, частково - червоний вовчак. При глибокої біопсії м'язів поперечнасмугастість не виявляється. Виявляються фрагментація, різні види дистрофії м'язових волокон, в інтерстиції - інфільтрати, периваскулярні або дифузні, переважно з лімфоїдних клітин.

Патоморфологія дерматомиозита. У шкірі картина може бути різною в залежності від інтенсивності процесу. У початкових стадіях відзначаються слабко виражені периваскулярні інфільтрати лімфогістіоцитарного характеру і капілляріти. Надалі розвиваються атрофія епідермісу з вакуольної дистрофією клітин базального шару, набряк верхньої частини дерми, запальна реакція, нерідко з фібриноїдними змінами навколо капілярів і в області дермоепідермального з'єднання. У старих осередках ураження спостерігаються явища судинної пойкілодерміі, при якій під епідермісом виявляють полосовіднимі інфільтрат з лімфоцитів і гістіоцитів. Епідерміс атрофічний, епідермальні вирости згладжені, в дермі нерідко можна бачити вогнища муцинозной дистрофії у вигляді відкладення гликозаминогликанов, частіше в місцях запальних інфільтратів. Фокуси муцинозной дистрофії зустрічаються і в підшкірній клітковині. У більш пізніх стадіях процесу можуть спостерігатися відкладення солей кальцію.

В уражених м'язах превалюють дистрофічні і деструктивні зміни, ступінь яких залежить від гостроти процесу, що виражається в зникненні смугастість, гіалінозу саркоплазмою з проліферацією її ядер. Іноді м'язові волокна стають безструктурними, розпадаються на окремі фрагменти, які потім піддаються фагоцитозу. В інтерстиції виявляють запальні інфільтрати різного ступеня, що складаються з лімфоцитів, плазмоцитів, гістіоцитів і фібробластів. У випадках найбільш виражених деструктивних змін м'язових волокон (инфарцирование) запальна реакція посилюється. При цьому клітини інфільтрату розташовуються між ураженими м'язовими волокнами і навколо судин у вигляді значних скупчень. Іноді в м'язових волокнах за допомогою гістохімічних методів виявляють тільки дистрофічні і некробіотичні зміни з різким зниженням і зникненням активності ферментів окисного обміну і м'язового скорочення. У старих осередках ураження відзначається атрофія залишилися м'язових волокон, оточених фіброзної тканиною, заметающей загиблі волокна. Судини интерстиция також втягуються в запальний процес, в гострому періоді в них виявляють набряк стінок, проліферацію енлотеліоцітов. Іноді тромбоваскуліти. У більш пізніх стадіях відзначається склероз стінок з облітерацією присвятив,

Гістогенез дерматомиозита не з'ясований. Деякі автори відносять його до групи аутоімунних захворювань, інші вважають дерматомиозит (результатом сенсибілізації організму до різних антигенів: інфекційних, бактеріальних, вірусних і ін. Безсумнівно, що в розвитку запальної реакції беруть участь гуморальні і клітинні фактори імунітету. Передбачається, що за допомогою гуморальних імунних факторів відбувається пошкодження судин мікроциркуляторного русла з подальшим розвитком дистрофічних і некробіотичні змін м'язових волокон. Про порушення в кліть очному ланці імунітету свідчить агрегація в скелетних м'язах активованих мононуклеарних лейкоцитів, які в культурі володіють цитотоксичною дією, спрямованою проти м'язових клітин, а також здатні до лімфобтастной трансформації. Майже у половини хворих дерматомиозитом виявляють аутоантитіла. Продукція антитіл проти міозину і міоглобіну. Яким раніше надавали великого значення, швидше за все є результатом некрозу скелетних миші. Більш вірогідною є, хоча не доведена, патогенетична роль гетерогенної груп пи ангінуклеарних антитіл, таких як PM-l (PM-Scl). Kn, PA-1, Mi-2. При реакції прямої імунофлюоресценції і 35% випадків у вогнищах ураженої шкіри виявляють гранулярні депозити імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA) і комплементу в зоні дермо-епідермальної кордону. В запальних інфільтратах в дермі переважають активовані Т-лімфопіти-хелпери і макрофаги з домішкою поодиноких клітин Лангерганса.

Є певна генетична схильність до розвитку дерматоміозиту - виявлена асоціація з антигенами системи НLА-В8 і HLA-DR3, описані сімейні випадки захворювання.

К. Hashimoto і співавт. (1971) виявили при електронній мікроскопії вірусоподібні частки над побитими м'язових волокнах. Є дані про зв'язок дерматомиозита з токсоплазмозом. Схожий з дерматомиозитом синдром спостерігається при рецессивно успадковане Х-спепленной гипогаммаглобулинемии, може бути ураження м'язів при лікарської патології, зумовленої L-триптофан, - так званий синдром "еозинофілія-міалгія".

Диференціальний діагноз. Захворювання слід диференціювати від червоного вовчака, склеродермії, спонтанного панникулита.

Лікування дерматоміозиту. Призначають глюкортікостероіди в дозі 0,5-1 мг / кг / сут. При неефективності дозу збільшують до 1,5 мг / добу.

Відзначається хороший ефект при поєднанні преднізолону з азотиоприн (2-5 мг / кг / сут. Всередину). Необхідно уникати стероидной міопатії, яка часто розвивається через 4-6 тижнів після початку лікування. Позитивний результат дають іммунносупрессанти - метотрексат і циклофосфамід. Є повідомлення про ефективність в / в ін'єкції імуноглобуліну в великих дозах (0,4 г / кг / сут. Протягом 5 діб) у вигляді монотерапії і в поєднанні з кортикостероїдами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]