Шкірні прояви при дерматоміозиті

Дерматоміозит (синонім: поліміозит, хвороба Вагнера) – захворювання сполучної тканини, що протікає з переважним ураженням шкіри та скелетних м’язів, важке захворювання неясної етіології, що характеризується дистрофічними змінами, переважно поперечно-смугастої м’язової тканини, та шкірними проявами. Бувають випадки, що протікають лише з ураженням м’язів. У патогенезі захворювання основне значення надається клітинній сенсибілізації до різних антигенів. Розвивається в будь-якому віці, в тому числі у дітей, але переважно після 50 років, частіше у жінок.

Причини та патогенез дерматоміозиту

Існує кілька теорій (інфекційної, вірусної, аутоімунної), що пояснюють розвиток дерматоміозиту. Наразі багато дерматологів підтримують аутоімунну гіпотезу розвитку дерматоміозиту, про що свідчить системний характер, сенсибілізація лімфоцитів до антигенів м'язової тканини, цитотоксичність лімфоцитів до культур ауто-, гомо- та гетерологічних м'язів, наявність антинуклеарних антитіл, циркулюючих імунних комплексів. Наявність сімейних випадків, розвиток захворювання у близнюків, інші захворювання сполучної тканини в сім'ях, асоціації з антигенами та гістосумісність (HLA D8 та DRW3) дозволили вченим висунути теорію про генетичну схильність до захворювання.

Існує паранеопластичний дерматоміозит. Природа зв'язку дерматоміозиту з пухлинами не встановлена. Вважається, що можливий алергенний вплив продуктів пухлини на організм та включення імунних механізмів. Важливу роль у розвитку дерматоміозиту відіграють захворювання внутрішніх органів, нервової та ендокринної систем. Склероатрофічний лишай може бути спровокований ліками, інфекційними захворюваннями, інсоляцією тощо.

Симптоми дерматоміозиту

Дерматоміозит поділяють на первинний (ідіопатичний), який найчастіше розвивається у дітей, та вторинний (зазвичай паранеопластичний), який спостерігається переважно у дорослих, а за перебігом – на гострий, підгострий та хронічний.

Серед шкірних проявів найхарактернішою є набрякова еритема з бузковим відтінком, розташована переважно на відкритих частинах тіла, особливо на обличчі, особливо періорбітально, та на тильній стороні кистей, шиї, верхній частині грудей та спині. Склеродермоподібні зміни можуть спостерігатися на передпліччях та тильній стороні кистей. Іноді висип поліморфний, що робить клінічну картину схожою на системний червоний вовчак, особливо при виявленні антинуклеарних антитіл та відкладень імунних комплексів під базальною мембраною епідермісу. При тривалому перебігу захворювання розвиваються атрофічні зміни шкіри з пойкілодермією (пойкілодерматоміозит). Найчастіше уражаються м'язи плечового та тазового пояса. Відзначаються біль, набряк, слабкість, атрофія, прогресуюча гіпотензія та адинамія. При ураженні м'язів стравоходу утруднене ковтання; при залученні до процесу м'язів діафрагми порушується дихання.

Захворювання часто спостерігається у жінок. У більшості пацієнтів хвороба починається з продромальних симптомів. У деяких пацієнтів процес розвивається повільно з незначного болю в кінцівках, нездужання та незначного підвищення температури. Але можливий і гострий початок захворювання (сильний біль, особливо в кінцівках, головний біль, запаморочення, нудота та блювота, сильний озноб з високою температурою). У більшості пацієнтів спостерігається набряк та почервоніння обличчя з багряним відтінком, особливо в періорбітальній ділянці. Еритема особливо виражена на верхніх повіках та навколо них (симптом «окулярів»). Іноді вона займає середню частину обличчя, тоді нагадуючи «метелика» червоного вовчака. Наявність множинних телеангіектазій робить колір більш насиченим.

Еритема та набряк зазвичай спостерігаються також на бічних поверхнях шиї, меншою мірою на розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, тулуба, а іноді й на деяких інших ділянках. На кінцівках шкіра уражається переважно в області великих м'язів та суглобів. Еритема та набряк можуть поширюватися з шиї на плечі, груди та спину, як накидка. Порівняно рідко на тлі почервоніння або за його межі з'являються вузликові ліхеноїдні висипання. На тлі еритеми іноді з'являються уртикарні, везикулярні, бульозні, папульозні та геморагічні висипання. Є повідомлення про випадки некротичних змін, ерозій та виразок шкіри. У деяких пацієнтів дерматоміозит набуває характеру еритродермії ("міастенічна еритродермія" Міліана). На кистях та передпліччях можуть з'являтися склеродермоподібні зміни. У цих ділянках шкіра суха, спостерігається випадіння волосся та ураження нігтів. Пізніше може розвинутися клінічна картина пойкілодермії. Приблизно у 25% усіх пацієнтів з дерматоміозитом спостерігаються ураження слизових оболонок у вигляді стоматиту, глоситу, кон'юнктивіту та лейкоплакії язика.

Суб'єктивні симптоми зазвичай виражені дуже різко, але пацієнти майже ніколи не скаржаться на свербіж, лише в деяких випадках він буває інтенсивним.

Поряд зі шкірою, дерматоміозит, як випливає з назви захворювання, вражає м'язову систему, що зазвичай проявляється на самому початку. Хворих турбує прогресуюча м'язова слабкість, переважно в проксимальних відділах кінцівок, адинамія. У процес може бути залучений будь-який м'яз. Хворі скаржаться на більш-менш сильний біль, при цьому особливо болісним є пасивне розгинання кінцівок. Через пошкодження скелетних м'язів хода стає хиткою, неможливо тримати голову прямо, важко знімати одяг («симптом сорочки»), підніматися сходами («симптом сходів»), розчісувати волосся («симптом гребінця»). Впадає в око слізливий вираз, який є результатом пошкодження мімічних м'язів. Обличчя виглядає сильно зморшкуватим («карнавальна маска»), сумним («плаксивий настрій»).

При ураженні м’язів глотки пацієнти легко задихаються; при ураженні м’язів гортані розвивається афонія. З часом м’язи атрофуються, в них відкладаються солі кальцію, розвиваються контрактури. У деяких пацієнтів ревматоміозит клінічно проявляється лише змінами м’язів («поліміозит»).

Дерматоміозит також спричиняє вісцеральні ураження – шлунково-кишкового тракту, верхніх дихальних шляхів, бронхів і легень, міокарда та ендокарда, ураження центральної та периферичної нервової системи, тропічні розлади шкірних придатків, остеопороз. Загальні симптоми часто включають тахікардію, виражений гіпергідроз, значну втрату ваги та підвищену чутливість до світла.

Зазвичай виявляється прискорена ШОЕ, часто креатинурія, альбумінурія, знижена кількість сироваткового альбуміну.

Дерматоміозит відносно часто поєднується зі злоякісними пухлинами внутрішніх органів (рак, значно рідше – інші пухлини: саркома, лейкоз, рак шийки матки тощо).

Видалення злоякісної пухлини призводить до швидкого клінічного покращення, а іноді навіть до повної ремісії дерматоміозиту.

Гістопатологія дерматоміозиту

Зміни в епідермісі та дермі нагадують такі при склеродермії та частково при червоному вовчаку. Глибока м'язова біопсія не виявляє поперечної смугастості. Виявляються фрагментація, різні види дистрофії м'язових волокон та інфільтрати в інтерстиції, периваскулярні або дифузні, переважно з лімфоїдних клітин.

Патоморфологія дерматоміозиту

У шкірі картина може змінюватися залежно від інтенсивності процесу. На початкових стадіях спостерігаються слабо виражені периваскулярні інфільтрати лімфогістіоцитарного характеру та капілярит. Пізніше розвиваються атрофія епідермісу з вакуолярною дегенерацією клітин базального шару, набряк верхньої частини дерми, запальна реакція, часто з фібриноїдними змінами навколо капілярів та в області дермоепідермального переходу. У старих ураженнях спостерігаються явища судинної пойкілодермії, при якій під епідермісом виявляється смугоподібний інфільтрат з лімфоцитів та гістіоцитів. Епідерміс атрофічний, епідермальні вирости згладжені, вогнища муцинозного переродження в дермі часто можна побачити у вигляді відкладення глікозаміногліканів, частіше в місцях запальних інфільтратів. Вогнища муцинозного переродження виявляються також у підшкірній клітковині. На пізніх стадіях процесу можуть спостерігатися відкладення солей кальцію.

В уражених м'язах переважають дистрофічні та деструктивні зміни, ступінь яких залежить від тяжкості процесу, що виражається у зникненні поперечної смугастості, гіалінозі саркоплазми з проліферацією її ядер. Іноді м'язові волокна стають безструктурними, розпадаються на окремі фрагменти, які потім піддаються фагоцитозу. В інтерстиції виявляються запальні інфільтрати різного ступеня, що складаються з лімфоцитів, плазматичних клітин, гістіоцитів та фібробластів. У випадках найбільш виражених деструктивних змін м'язових волокон (інфаркт) запальна реакція посилюється. У цьому випадку клітини інфільтрату розташовуються між ураженими м'язовими волокнами та навколо судин у вигляді значних скупчень. Іноді гістохімічні методи виявляють лише дистрофічні та некробіотичні зміни м'язових волокон з різким зниженням та зникненням активності ферментів окисного метаболізму та скорочення м'язів. У старих ураженнях спостерігається атрофія решти м'язових волокон, оточених фіброзною тканиною, що покриває відмерлі волокна. У запальний процес залучаються також судини інтерстицію; у гострому періоді в них виявляється набряк стінок та проліферація енлотеліоцитів. Іноді тромбоваскуліт. На пізніх стадіях спостерігається склероз стінок з облітерацією просвітів,

Гістогенез дерматоміозиту неясен. Деякі автори класифікують його як аутоімунне захворювання, інші ж вважають дерматоміозит (результат сенсибілізації організму до різних антигенів: інфекційних, бактеріальних, вірусних тощо). Безсумнівно, гуморальні та клітинні фактори імунітету беруть участь у розвитку запальної реакції. Передбачається, що гуморальні імунні фактори викликають пошкодження судин мікроциркуляторного русла з подальшим розвитком дистрофічних та некробіотичних змін у м'язових волокнах. Порушення клітинної ланки імунітету свідчать про агрегацію активованих мононуклеарних лейкоцитів у скелетних м'язах, які в культурі мають цитотоксичну дію, спрямовану проти м'язових клітин, а також здатні до лімфобластної трансформації. Майже у половини пацієнтів з дерматоміозитом є аутоантитіла. Вироблення антитіл проти міозину та міоглобіну, яким раніше надавалося велике значення, найімовірніше є результатом некрозу скелетних мишей. Більш імовірною, хоча й не доведеною, є патогенетична роль гетерогенної групи ангіоцитарних антитіл, таких як PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. У реакції прямої імунофлуоресценції та у 35% випадків в осередках ураження шкіри виявляються гранулярні відкладення імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA) та комплементу в зоні дермально-епідермальної межі. У запальних інфільтратах у дермі переважають активовані Т-хелперні лімфоцити та макрофаги з домішкою поодиноких клітин Лангерганса.

Існує певна генетична схильність до розвитку дерматоміозиту – виявлено асоціацію з антигенами систем HLA-B8 та HLA-DR3, описані сімейні випадки захворювання.

К. Хашімото та ін. (1971) за допомогою електронної мікроскопії виявили вірусоподібні частинки на уражених м'язових волокнах. Є дані про зв'язок між дерматоміозитом та токсоплазмозом. Синдром, подібний до дерматоміозиту, спостерігається при рецесивно успадкованій Х-зчепленій гіпогаммаглобулінемії; пошкодження м'язів може виникати при лікарсько-індукованій патології, спричиненій L-триптофаном, так званий синдром "еозинофілії-міалгії".

Диференціальна діагностика

Захворювання слід диференціювати від червоного вовчака, склеродермії та спонтанного панікуліту.

Лікування дерматоміозиту

Глюкокортикостероїди призначають у дозі 0,5-1 мг/кг/добу. При неефективності дозу збільшують до 1,5 мг/добу.

Гарний ефект відзначається при комбінації преднізолону та азотіоприну (2-5 мг/кг/добу перорально). Необхідно уникати стероїдної міопатії, яка часто розвивається через 4-6 тижнів після початку лікування. Позитивні результати дають імуносупресанти – метотрексат та циклофосфамід. Є повідомлення про ефективність внутрішньовенних ін'єкцій імуноглобуліну у високих дозах (0,4 г/кг/добу протягом 5 днів) як монотерапії, так і в комбінації з кортикостероїдами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]