Синовектомія суглобів

Якщо консервативне лікування певних захворювань суглобів не дає результатів, проводиться операція з видалення пошкодженої частини або всієї синовіальної оболонки, що вистилає капсулу суглоба – синовектомія.

Видалення аномальної тканини може зменшити симптоми та уповільнити руйнування суглобового хряща. [ 1 ]

Показання

В ортопедичній хірургії синовектомію використовують, коли симптоми зміни синовіальної оболонки суглоба, такі як сильний біль та обмежена рухливість, що загрожує інвалідності, не реагують ні на медикаментозне лікування, ні на фізіотерапію протягом щонайменше 10-12 місяців. [ 2 ]

А основними показаннями до видалення синовіальної тканини є наявність рентгенологічно підтверджених:

• ревматоїдний артрит; [ 3 ]
• серонегативні спондилоартропатії, включаючи реактивний та псоріатичний артрит;
• септичний артрит;
• постінфекційний або травматичний моноартрит;
• синовіт (включаючи інфекційний);
• синовіальна пухлина - пігментований віллонодулярний (ворсинчасто-вузлуватий) синовіт;
• рецидивуючий гемартроз (розвиток ураження суглобів у пацієнтів з гемофілією); [ 4 ]
• хронічна форма асептичного бурситу.

Обмежена, а іноді й тотальна синовектомія застосовується у випадках рецидиву первинного синовіального остеохондроматозу (утворення остеохондральних тіл у синовіальній оболонці).

Що стосується синовектомії при ревматоїдному артриті, то, як зазначають зарубіжні фахівці, ця процедура для знеболення у разі пошкодження колінного або ліктьового суглоба (що супроводжується синовітом) може бути використана за умови, що руйнування кістки або хряща незначне. Але якщо хрящ сильно пошкоджений і руйнування суглоба швидко прогресує, синовектомія не допоможе. У таких випадках потрібне ендопротезування суглоба ( ендопротезування ).

Підготовка

При підготовці до синовектомії хірург вивчає історію хвороби пацієнта та наявні зображення ураженого суглоба, проводить фізикальне обстеження, а також призначає інструментальні дослідження: рентген, комп'ютерну томографію (КТ) та МРТ-сканування – для підтвердження наявного захворювання, а також детальну візуалізацію всіх кісткових та сполучнотканинних структур суглоба та періартикулярних тканин на момент операції.

Стандартні лабораторні дослідження перед операцією включають коагулограму – аналіз крові, який визначає, наскільки добре згортається кров.

Техніка синовектомії

Використана методика залежить від методу, за допомогою якого проводиться синовектомія, а вибір методу визначається специфічністю та ступенем пошкодження суглоба та його локалізацією.

Так, на верхніх кінцівках (найчастіше при артриті) проводиться синовектомія променезап'ястного, ліктьового та плечового суглобів; на нижніх кінцівках – синовектомія гомілковостопного, колінного та кульшового суглобів (особливо вертлюжної западини).

За даними клінік, більшість пацієнтів проходять синовектомію коліна, на другому місці – синовектомія ліктьового суглоба.

Відкрита хірургія (артротомія) та артроскопія – це два основні методи видалення синовіальної тканини, і обидва виконуються під загальним наркозом. [ 5 ]

Під час відкритої операції з абляції синовіальної оболонки робиться розріз над ураженим суглобом, оголюється та препарується капсула суглоба, запалена або патологічно змінена синовіальна оболонка зішкрібається або видаляється, а випіт видаляється. У випадках інфекції кістки суглоб санується. Розрізи зашиваються, а поверх суглоба накладається пов'язка.

Під час артроскопічної синовектомії по периметру суглоба за допомогою троакарів роблять кілька невеликих перкутанних розрізів (порталів), через які вводять артроскоп (гнучка трубка, оснащена світловодом та відеокамерою) та мініатюрні хірургічні інструменти. Перед видаленням синовіальної оболонки в капсулу суглоба через канюлю вводять стерильний розчин. Хірург виконує всі маніпуляції, дивлячись на монітор збільшене зображення, отримане з камери артроскопа. Після завершення процедури всі хірургічні інструменти видаляються, а на розрізи накладається пов'язка. [ 6 ]

Фахівці відзначають такі очевидні переваги артроскопічної техніки (особливо при синовектомії плечового та колінного суглобів), як мінімальна травматичність періартикулярних тканин, відсутність кінестетичних розладів, менш виражений післяопераційний біль та швидше відновлення пацієнтів. [ 7 ]

Хоча артроскопія менш інвазивна, ніж відкрита хірургія, техніка складніша, а процедура триває довше.

Протипоказання до проведення

Синовектомія не проводиться:

• при остеоартриті та остеоартриті;
• у гострій стадії запалення суглобів інфекційної етіології;
• при прогресуючому ревматоїдному артриті з рентгенологічно визначеним високим ступенем руйнування суглобів (субхондральної кістки та/або суглобового хряща);
• у випадках тяжкої нестабільності суглобів;
• у разі анкілозу.

Також у списку протипоказань є важка ішемічна хвороба серця, вагітність та грудне вигодовування.

Наслідки після процедури

Оскільки стандартна синовектомія з часом призводить до регенерації синовіальної оболонки суглоба (завдяки утворенню сполучної тканини під час дозрівання фібробластів), найпоширенішим наслідком після процедури є рецидив синовіту або хондроматозу і навіть їх прогресування – з необхідністю повторної операції. [ 8 ]

За деякими даними, майже у 15-20% пацієнтів, які перенесли артроскопічну синовектомію кульшового суглоба, спостерігаються рецидиви синовіального хондроматозу протягом перших двох-трьох років після процедури.

Ускладнення після процедури

Основні ускладнення після синовектомії пов'язані з негативною реакцією на анестезію, інфекцією та розвитком запального процесу, пошкодженням кровоносних судин та кровотечею, пошкодженням нервів та пошкодженням поверхонь суглобових кісток. [ 9 ]

Як показує клінічний досвід, під час синовектомії ліктьового суглоба існує високий ризик пошкодження нервів; під час відкритої синовектомії плечового суглоба може бути порушена координація м'язів плеча та плечового пояса; у деяких пацієнтів після синовектомії гомілковостопного суглоба через рубці та контрактуру значно знижується рухливість кінцівки в гомілковостопному суглобі.

Більше того, відкрита синовектомія частіше, ніж артроскопічна, призводить до післяопераційної ригідності суглоба та зменшення його діапазону рухів.

Догляд після процедури

Післяопераційний догляд та подальша реабілітація проводяться відповідно до вказівок та рекомендацій хірурга, який проводив операцію. Зокрема, щодо обмежень рухів у суглобі (обертання, розгинання-згинання тощо) та оптимального положення кінцівки: ліктьовий суглоб утримується в зігнутому положенні (за допомогою ортезу), після операції на колінному суглобі його іммобілізація забезпечується знімною гіпсовою пов'язкою, а нога повинна бути злегка зігнутою (для чого під коліно підкладають валик або невелику подушку). [ 10 ]

При набряку суглоба прикладають холод; при болю призначають знеболювальні, для запобігання утворенню тромбів використовують гепарин, а для запобігання окостенінню – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Післяопераційна реабілітація полягає у виконанні комплексу вправ, що визначається в кожному конкретному випадку спеціалістом (реабілітологом або фізіотерапевтом) з урахуванням балансу активного та пасивного руху – для розвитку рухливості суглоба та відновлення його функцій. А фізіотерапія може розпочатися через два дні після операції та повинна тривати щонайменше два або навіть три місяці. [ 11 ]

Хоча загальний час реабілітації залежить від стану пацієнта та ступеня ураження суглоба. Таким чином, біль після синовектомії зникає, в середньому, через три-три з половиною тижні; набряк спадає, а рухливість суглобів помітно покращується через місяць-півтора.