Сіновектомія суглобів

При відсутності результатів консервативного лікування певних захворювань суглобів проводиться операція з видалення ушкодженої частини або всієї вистилає суглобову сумку синовіальної оболонки - сіновектомія.

Видалення патологічної тканини може зменшити симптоми і уповільнити руйнування суглобного хряща. [1]

Показання

В ортопедичній хірургії до синовектомією вдаються, коли такі симптоми альтерації синовіальної оболонки суглоба, як сильні болі і загрозлива інвалідністю обмежена рухливість, не піддаються ні медикаментозному лікуванню, ні фізіотерапевтичних процедур протягом мінімум 10-12 місяців. [2]

І основними показаннями для видалення синовіальної тканини є наявність у пацієнтів рентгенологічно підтвердженого:

• ревматоїдного артриту; [3]
• серонегатівних спондилоартропатий , включаючи реактивний і псоріатичний артрит;
• септичного артриту ;
• постинфекционного або обумовленого травмою моноартрита;
• синовіту  (в тому числі інфекційного);
• синовіальної пухлини - пігментованого віллонодулярного (Ворсинчасті-вузликового) синовіту;
• рецидивуючого гемартроза (розвивається ушкодження суглобів у хворих на гемофілію); [4]
• хронічної форми асептичного бурситу.

Обмежена, а іноді і тотальна сіновектомія використовується при рецидивах первинного синовиального остеохондроматоза ( утворення кістково-хрящових тіл в синовіальній оболонці).

Що стосується синовектомією при ревматоїдному артриті, то, як відзначають зарубіжні фахівці, дана процедура для позбавлення від болю при ушкодженні колінного або ліктьового зчленування (супроводжуваному синовитом) може використовуватися за умови незначної деструкції кістки або хряща. Але якщо хрящ сильно пошкоджений, і руйнування суглоба швидко прогресує, сіновектомія не допоможе. У таких випадках потрібна заміна суглоба ( ендопротезування ).

Підготовка

У процесі підготовки до виконання синовектомією хірург вивчає історію хвороби пацієнта і наявні зображення ураженого суглоба, проводить фізикальне обстеження, а також призначає інструментальні дослідження: рентген, комп'ютерну томографію (КТ) та МРТ сканування - для підтвердження наявного захворювання, а також докладної візуалізації всіх кісткових і сполучнотканинних структур суглоба і навколосуглобових тканин на момент операції.

Стандартні лабораторні аналізи перед операцією включають коагулограмму - аналіз крові на згортання.

Техніка синовектомією

Техніка проведення залежить від методу, яким виконується сіновектомія, а вибір методу обумовлений специфікою і ступенем ушкодження суглоба і його локалізацією.

Так, на верхній кінцівках (найчастіше при артритах) виконується сіновектомія лучезапястного, ліктьового і плечового суглоба; на нижніх кінцівках - сіновектомія гомілковостопного, колінного і тазостегнового суглоба (особливо вертлюжної западини).

За даними клінік, у більшості пацієнтів проводиться сіновектомія колінного суглоба, а на другому місці - сіновектомія ліктьового суглоба.

Відкритий хірургічний (артротоміческій) і артроскопический - два основні методи видалення синовіальної тканини, і обидва виконуються під загальним наркозом. [5]

При відкритої хірургічної операції з видалення синовіальної оболонки над ураженим суглобом робиться розріз, суглобова сумки оголюється і розтинають, а запалена або патологічно змінена синовіальна оболонка зіскоблюється або січуть, видаляється випіт. У випадках кісткової інфекції проводиться санація суглоба. На розрізи накладаються шви, а зверху на суглоб - пов'язка.

При артроскопічний синовектомією по периметру суглоба троакара роблять кілька маленьких чрескожних розрізів (порталів), через які вводять артроскоп (забезпечену световодом і відеокамерою гнучку трубку) і мініатюрні хірургічні інструменти. Перед видаленням синовіальної оболонки в суглобову сумку через канюлю вводиться стерильний розчин. Всі маніпуляції хірург проводить, дивлячись на що отримується з камери артроскопа збільшене зображення на моніторі. Після закінчення процедури всі хірургічні пристосування витягують, накладаючи на розрізи пов'язку. [6]

Фахівцями відзначаються такі очевидні переваги артроскопічний техніки (особливо при синовектомією плечового та колінного суглоба), як мінімальне травмування навколосуглобових тканин, відсутність порушень кинестезии, менш виражені післяопераційні болі і більш швидке відновлення пацієнтів. [7]

І хоча артроскопія менш інвазивна, ніж відрите втручання, техніка її проведення складніше, а тривалість процедури більше.

Протипоказання до проведення

Не проводиться сіновектомія:

• при остеоартрозах і остеартріту;
• в гострій стадії запаленні суглобів інфекційної етіології;
• при наявності прогресуючого ревматоїдного артриту з рентгенологічно визначається високим ступенем деструкції суглоба (субхондральної кістки і / або суглобового хряща);
• у випадках вираженої нестабільності суглоба;
• при анкілоз.

Також в списку протипоказань виражена ішемічна хвороба серця, вагітність і період грудного вигодовування.

Наслідки після процедури

Оскільки при стандартній синовектомією згодом відбувається регенерація синовіальної оболонки суглоба (за рахунок утворення сполучної тканини при дозріванні фібробластів), найбільш частим наслідком після процедури є рецидив синовіту або хондроматоз і навіть їх прогресування. - з необхідністю повторної операції. [8]

За деякими даними, майже у 15-20% пацієнтів, яким проводилася артроскопічна сіновектомія тазостегнового суглоба, протягом перших двох-трьох років після процедури відзначаються рецидиви синовиального хондроматоз.

Ускладнення після процедури

Основні ускладнення після синовектомією пов'язані з негативною реакцією на анестезію, інфекцією і розвитком запального процесу, з пошкодженням кровоносних судин і кровотечею, пошкодженням нервів, а також поверхонь, що зчленовуються кісток. [9]

Як показує клінічний досвід, високий ризик пошкодження нерва при синовектомією ліктьового суглоба; при відкритій синовектомією плечового суглоба може порушуватися координація м'язів плеча і плечового пояса; у деяких пацієнтів після синовектомією гомілковостопного суглоба через рубців і контрактури значно знижується рухливість кінцівки в щиколотці.

При цьому відкрита сіновектомія частіше артроскопічний призводить до післяопераційної ригідності суглоба і зменшення діапазону його руху.

Догляд після процедури

Післяопераційний догляд і подальша реабілітація здійснюється за вказівками і рекомендаціями оперував хірурга. Зокрема, щодо обмежень руху суглоба (поворотів, випрямлення-згинання і т.д.) і оптимального положення кінцівки: ліктьовий суглоб тримають в зігнутому стані (з використання ортеза), після операції на колінному суглобі його іммобілізація забезпечується знімною гіпсовою пов'язкою, і ногу слід тримати трохи зігнутою (для чого під коліно підкладається валик або невелика подушка). [10]

При набряклості суглоба застосовується холод; при болю призначаються знеболюючі препарати, для профілактики утворення тромбів - гепарин, а для попередження оссификации - нестероїдні протизапальні засоби(НПЗЗ).

Післяопераційна реабілітація полягає у виконанні комплексу вправ, що визначається в кожному конкретному випадку фахівцем (реабілітологом або фізіотерапевтом) з урахуванням балансу активного і пасивного руху - для розвитку рухливості суглоба і відновлення його функцій. І фізіотерапія може початися через дві доби після операції і повинна тривати не менше двох, а то й трьох місяців. [11]

Хоча загальний час реабілітації залежить від стану пацієнта і ступеня ушкодження суглоба. Так, біль після синовектомією проходить, в середньому, через три-три з половиною тижні; набряк спадає і поліпшується рухливість суглоба помітно через місяць-півтора.