Скарлатіна

Скарлатина (лат. Scarlatina) - гостра антропонозная інфекція з аерозольним механізмом передачі збудника, якій властиві гострий початок, лихоманка, інтоксикація, тонзиліт і мелкоточечная висип. Скарлатина сьогодні зустрічається не часто.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

Резервуар і джерело інфекції - хвора на ангіну, скарлатину і іншими клінічними формами респіраторної стрептококової інфекції, а також здорові носії стрептококів групи А. Хворий найбільш небезпечний для оточуючих до 3-й тижні хвороби. Носійство стрептококів групи А широко поширене в популяції (15-20% здорового населення); багато з носіїв виділяють збудник протягом тривалого часу (місяці і роки).

Механізми передачі скарлатини - аерозольний (повітряно-крапельний шлях) і контактний (харчовий і контактно-побутовий). Зараження відбувається при тісному тривалому спілкуванні з хворим або носієм.

Природна сприйнятливість до скарлатині людей висока. Скарлатина виникає у осіб, які не мають антитоксичну імунітету, при їх інфікуванні токсигенними штамами стрептокока, що продукують ерітрогенний токсини типів А, В і С. Постінфекційний імунітет типоспецифический; при інфікуванні стрептококами А іншого серовара можливе повторне захворювання.

Скарлатина поширене повсюдно, але частіше його зустрічають в регіонах з помірним і холодним кліматом. З 1994 по 2002 рр. Основне число захворілих становили діти (96.4%). Поширеність скарлатини серед населення міст значно вище, ніж серед сільських жителів. Загальний рівень і динаміку багаторічної і щомісячної захворюваності на скарлатину в основному визначає захворюваність дітей дошкільного віку в організованих колективах. Щорічно діти, які відвідують дитячі установи, хворіють в 3-4 рази частіше дітей, що виховуються вдома. Найбільш різко ця різниця виражена в групі дітей перших двох років життя (в 6-15 разів), в той час як серед дітей 3-6 років вона менш помітна. Серед цих же груп відзначають найбільші показники здорового бактеріоносійства. Питома вага вогнищ скарлатини з одним випадком захворювання в дитячих дошкільних установах склав 85,6%.

Захворюваність на скарлатину має виражену осінньо-зимово-весняну сезонність. Сезонна захворюваність становить 50-80% захворювань, зареєстрованих в році. Мінімальну захворюваність відзначають з липня по серпень; максимальну - з листопада по грудень і з березня по квітень. На терміни сезонного підвищення захворюваності головним чином впливають формування або оновлення організованого колективу і його чисельність. Залежно від чисельності колективу, особливостей його формування і функціонування (великі центри відпочинку дітей, військові частини та ін.) Захворюваність стрептококової інфекцією зростає через 11-15 днів, а максимальні її показники відзначають через 30-35 днів після формування колективу. У дошкільних дитячих установах підйом захворюваності, як правило, реєструють через 4-5 тижнів, а максимум захворюваності - на 7-8-му тижні з моменту формування групи. В організованих колективах, оновлення яких відбувається один раз на рік, спостерігають одноразовий сезонне зростання захворюваності на скарлатину. При дворазовому оновленні відзначають дворазові сезонні підйоми захворюваності, що особливо характерно для військових організацій.

До особливостей епідеміології скарлатини відносять наявність періодичних підйомів і спадів захворюваності. Поряд з 2-4-річними інтервалами відзначають більші тимчасові проміжки (40-45 років) з наступним істотним збільшенням числа хворих. Як правило, в столітньому інтервалі реєструють три великих цикли підйому і спаду захворюваності. За останні роки досягнуто мінімальний рівень захворюваності, характерний для межепідеміческом періоду (50-60 на 100 тис. Населення).

На думку Н.І. Нісевіч (2001), істотний вплив на характер перебігу і результат скарлатини в середині XX в. Надали відкриття антибіотиків і широке їх застосування.

Еволюція течії скарлатини в XX в. В залежності від проведеного лікування

Рік	Ускладнення,%	Летальність,%	Лікування
1903	66	22,4	Симптоматичне
1910	60	13,5	-
1939	54	4,3	Сульфаніламіди
1940	54	2,3	Сульфаніламіди
Тисячі дев'ятсот сорок п'ять	53	0,44	Пеніціллінотерапія при важких формах
1949	28,7	0	Пеніціллінотерапія всім хворим
+1953	4,4	0	Обов'язкова пеніціллінотерапія всім хворим і одномоментна закладка палат

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини скарлатин

Скарлатина викликається бета-гемолітичним стрептококом групи A (S. Pyogenes).

[12], [13], [14]

Патогенез

Збудник проникає в організм людини через слизову оболонку зіву і носоглотки; в рідкісних випадках можливе зараження через слизову оболонку статевих органів або пошкоджену шкіру (екстрабукальна скарлатина). У місці адгезії бактерій формується запально-некротичний вогнище. Розвиток інфекційно-токсичного синдрому обумовлено надходженням в кровотік ерітрогенний токсину (токсину Діка), а також дією пептидоглікану клітинної стінки стрептококів. Внаслідок токсинемии відбувається генералізоване розширення дрібних судин у всіх органах, в тому числі в шкірних покривах і слизових оболонках, і виникає характерний висип. В результаті вироблення, накопичення антитоксичних антитіл при розвитку інфекційного процесу і зв'язування ними токсинів слабшають симптоми інтоксикації і поступово зникає висип. Одночасно виникають помірні ознаки периваскулярной інфільтрації і набряку дерми. Епідерміс просочується ексудатом, і клітини епідермісу ороговевают, що призводить до лущення шкіри після згасання скарлатинозной висипу. Крупнопластінчатий характер лущення в товстих шарах епідермісу на долонях і підошвах можна пояснити збереженням міцного зв'язку між ороговілими клітинами в цих місцях.

Компоненти клітинної стінки стрептокока (груповий А-полісахарид, пептидогликан, білок М) і позаклітинні продукти (стрептолізин, гіалуронідаза, ДНК-аза і ін.) Обумовлюють розвиток реакцій ГЗТ. Аутоімунних реакцій. Формування і фіксацію імунних комплексів, порушення системи гемостазу. У багатьох випадках їх можна вважати причиною розвитку міокардиту, гломерулонефриту, артеріїти, ендокардиту та інших ускладнень иммунопатологического характеру. З лімфатичних утворень слизової оболонки ротоглотки збудники по лімфатичних судинах потрапляють в регіонарні лімфатичні вузли. Де відбувається їх накопичення, що супроводжується запальними реакціями з вогнищами некрозу і лейкоцитарної інфільтрації. Подальша бактеріємія може викликати попадання мікроорганізмів в різні органи і системи і формування гнійно-некротичних процесів в них (гнійний лімфаденіт. Отит, ураження кісткової тканини скроневої області, твердої мозкової оболонки. Скроневих синусів і ін.).

[15], [16], [17],

Симптоми скарлатин

Інкубаційний період скарлатини 1-10 (частіше 2-4) на добу. Скарлатину класифікують за типом і тяжкості перебігу. Типовою вважають скарлатину, що протікає з гарячково-інтоксикаційним синдромом, ангіною і висипом. Атипова скарлатина - стерті, екстрафарінгеальная (опікова, ранова, післяродова), а також найважчі форми - геморагічну і гіпертоксичну. По тяжкості виділяють легку, середньотяжкого і тяжкого форми. Типові симптоми скарлатини це перш за все гострий початок. У деяких випадках вже в перші години хвороби температура підвищується до високих цифр, виникають озноб, слабкість, нездужання, головний біль, тахікардія, іноді - болі в животі і блювота. При високій лихоманці в перші дні захворювання хворі збуджені, ейфорічни, рухливі або, навпаки, мляві, апатичні, сонливі. Слід підкреслити, що при сучасному перебігу скарлатини температура тіла може бути невисокою.

Вже з самого початку хворі скаржаться на симптоми болю в горлі при ковтанні. При огляді - яскрава розлита гіперемія мигдалин, дужок, язичка, м'якого піднебіння і задньої стінки глотки ( «палаючий зів»). Гіперемія виражена сильніше, ніж при звичайній катаральній ангіні, і різко обмежена в місці переходу слизової оболонки на тверде небо.

Можливий розвиток фолікулярної або лакунарній ангіни: на збільшених, різко гіперемійованих і розпушених мигдалинах виникають слизистоогнійні, фібринозні або некротичні нальоти у вигляді окремих дрібних або, рідше, глибоких і поширених вогнищ. Одночасно розвивається регіонарний лімфаденіт: передньошийні лімфатичні вузли при пальпації щільні і хворобливі. Язик обкладений сірувато-білим нальотом, а до 4-5-ї доби хвороби очищається, набуває яскраво-червоне забарвлення з малиновим відтінком ( «малиновий» язик); сосочки язика гіпертрофовані. У важких випадках скарлатини подібну «малинову» забарвлення відзначають і на губах. До цього часу симптоми ангіни починають регресувати, але некротичні нальоти зникають набагато повільніше. З боку серцево-судинної системи визначають тахікардію на тлі помірного підвищення артеріального тиску.

Скарлатинозна висип на тлі гіперемії шкірного покриву виникає в 1-2-у добу хвороби. Висип - важлива діагностична ознака захворювання. Спочатку мелкоточечние елементи виникають на шкірі обличчя, шиї та верхньої частини тулуба, потім висип швидко переходить на згинальні поверхні кінцівок, бічні сторони грудей і живота, внутрішні поверхні стегон. У багатьох випадках чітко виражений білий дермографізм. Важлива ознака скарлатини - згущення висипки у вигляді темно-червоних смуг в місцях природних згинів, наприклад в ліктьових, пахових (симптом Паста). Пахвових областях. Іноді виявляють рясні зливні мелкоточечние елементи, що створює картину суцільної еритеми. На обличчі висип розташована на яскравих гіперемійованих щоках, в меншій мірі - на лобі і скронях, в той час як носогубний трикутник вільний від елементів висипу і блідий (симптом Філатова). При натисканні на шкіру долоні висип в цьому місці тимчасово зникає (симптом долоні). У зв'язку з підвищеною крихкістю судин можна виявити дрібні петехії в області суглобових згинів, а також в місцях, де шкіра піддається тертю або здавлена одягом. Крім точкових, виникають окремі міліарні елементи у вигляді дрібних, з шпилькову головку пухирців, заповнених прозорою або мутнуватою рідиною. Ендотеліальні симптоми (джгута Румпеля-Лееде, «гумки», симптом Кончаловського) позитивні. 

Поряд з типовою скарлатинозной висипом можна відзначити дрібні везикули і макулопапулёзние елементи. Висип може виникати пізно, лише на 3-4-й день хвороби, або бути відсутнім. До 3-5-ї доби самопочуття хворого поліпшується, температура починає поступово знижуватися, висип блідне, поступово зникає і до кінця 1-2-го тижня змінюється мелкочешуйчатого (на долонях і підошвах - крупнопластінчатим) лущенням шкіри.

Інтенсивність екзантеми і терміни її зникнення різні. Іноді при легкому перебігу скарлатини убога висип зникає через кілька годин після виникнення. Виразність і тривалість лущення шкіри прямо пропорційні достатку попередньої висипу.

Токсико-септичну форму відносять до типових форм скарлатини. Симптоми скарлатини у дорослих такого типу виявляють рідко. Характерні бурхливий початок з гіпертермією, швидкий розвиток судинної недостатності (глухі тони серця, падіння артеріального тиску, ниткоподібний пульс, холодні кінцівки), геморагії на шкірі. У наступні дні виникають ускладнення інфекційно-алергічного (ураження серця, суглобів, нирок) або септичного (лімфаденіт, некротична ангіна, отити та ін.) Типу.

Екстрафарінгеальная (екстрабукальна) скарлатина

Ворота інфекції - місця ураження шкіри (опіки, поранення, родові шляхи, осередки стрептодермії і ін.). Висип має тенденцію до поширення від місця проникнення збудника. При цієї рідкісної формі захворювання запальні зміни з боку ротоглотки і шийних лімфатичних вузлів відсутні. Лімфаденіт виникає поблизу вхідних воріт інфекції.

Стерті форми скарлатини. Часто виявляють у дорослих. Характерні слабка інтоксикація, катаральне запалення в ротоглотці, убога, бліда, швидко зникає висип. У дорослих можливо важкий перебіг захворювання - токсико-септична форма.

[18], [19], [20], [21], [22]

Ускладнення і наслідки

В основі патогенезу ускладнень лежать три фактори: алергія, реинфекция і суперінфекція. До найбільш частих ускладнень відносять гнійний і некротичний лімфаденіт, гнійний отит, синусит, гнійний артрит, а також ускладнення інфекційно-алергічного генезу, частіше зустрічаються у дорослих, - дифузний гломерулонефрит, міокардит, синовіт.

Показання до консультації інших фахівців

• Отоларинголог (отит, синусит).
• Хірург (гнійний лімфаденіт).
• Ревматолог (гнійний лімфаденіт).

Діагностика скарлатин

Клінічна діагностика скарлатини заснована на наступних даних:

• гострий початок захворювання, лихоманка, інтоксикація;
• гострий катаральний, катарально-гнійний або некротичний тонзиліт;
• рясна точкова висип в природних складках шкіри.

Лабораторна діагностика скарлатини реєструє такі зміни:

• нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ;
• рясний ріст бета-гемолітичних стрептококів при посіві матеріалу з вогнища інфекції на кров'яний агар;
• наростання титрів антитіл до стрептококовим антигенів: М-протеїну, А-полісахариди, стрептолізин О і ін.

Чисту культуру збудника практично не виділяють в зв'язку з характерною клінічною картиною захворювання і широким поширенням бактерій у здорових осіб і хворих з іншими формами стрептококової інфекції. Для експрес-діагностики застосовують РКА, визначальну антиген стрептококів.

[23], [24]

Диференціальна діагностика

Скарлатина повинна діфференціроватся від кору, краснухи, псевдотуберкульозу, лікарських дерматитів.

Для кору характерні катаральний період (кон'юнктивіт, світлобоязнь, сухий кашель), плями Бельського-Філатова-Коплика, етапність виникнення висипань, велика плямисто-папульозна висипка на тлі блідої шкіри.

При краснусі інтоксикація виражена слабо або відсутня; характерні збільшення шийних лімфатичних вузлів; мелкопятнистая висип на тлі блідої шкіри, більш рясна на спині і розгинальних поверхнях кінцівок.

При лікарської хвороби висип більш рясна поблизу суглобів, на животі, сідницях. Характерна полиморфность висипу: поряд з точковими висипаннями виникають папульозні, уртикарний елементи. Відсутні інші клінічні ознаки скарлатини: ангіна, лімфаденіт, інтоксикація, характерного вигляду язика і ін. Часто виникає стоматит.

При псевдотуберкульозу часто відзначають кишкову дисфункцію, болі в животі і суглобах. Елементи висипу грубіші, розташовані на блідому тлі. Можна відзначити згущення висипки на руках і стопах ( «рукавички», «шкарпетки»), на обличчі, включаючи носогубний трикутник. Печінка і селезінка часто збільшені.

При виявленні фібринозних нальотів і особливо при їх виході за межі мигдалин диференціальна діагностика скарлатини повинна проводиться з дифтерією.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Лікування скарлатин

Лікування скарлатини проводять на дому, виключаючи важкі і ускладнені випадки. Хворому необхідно дотримуватися постільного режиму протягом 7 діб. Препарат вибору - бензилпеніцилін в дозі 15-20 тис ОД / кг на добу (5-7 діб). Альтернативні препарати - макроліди (еритроміцин по 250 мг чотири рази на добу або по 500 мг два рази на добу) і цефалоспорини I покоління (цефазолін по 50 мг / кг на добу). Курс лікування 5-7 діб. При наявності протипоказань до цих препаратів застосовують напівсинтетичні пеніциліни, лінкозаміди. У домашніх умовах слід віддавати перевагу таблетованих препаратів (феноксиметилпенициллин, еритроміцин). Призначають полоскання горла розчином фурациліну 1: 5000, настоями ромашки, календули, евкаліпта. Показані вітаміни та антигістамінні засоби в звичайних терапевтичних дозах. Симптоматичне лікування скарлатини застосовується за показаннями.

Профілактику суперинфекции і реинфекции забезпечують, дотримуючись відповідний протиепідемічний режим у відділенні: хворих госпіталізують в невеликі палати або бокси, ізолюють при виникненні ускладнень; бажано одночасне заповнення палат.

Диспансеризація

Диспансерне спостереження за людьми, які перехворіли проводять протягом місяця після виписки зі стаціонару. Через 7-10 днів проводять клінічне обстеження і контрольні аналізи сечі і крові, за показаннями - ЕКГ. Якщо виявлена патологія, необхідно повторне обстеження через 3 тижні, після чого пацієнта знімають з диспансерного обліку. При виявленні патології перехворів передають під спостереження ревматолога або нефролога.

[31], [32], [33], [34],

Профілактика

При скарлатині обов'язкової госпіталізації підлягають хворі:

• з важкими і середньотяжким формами інфекції;
• з дитячих установ з цілодобовим перебуванням дітей (будинки дитини, дитячі будинки, школи-інтернати, санаторії та ін.);
• з сімей, де є діти у віці до 10 років, які не хворіли на скарлатину;
• з сімей, де є лиця, які працюють в дитячих дошкільних установах, хірургічних та пологових відділеннях, дитячих лікарнях і поліклініках, молочних кухнях, при неможливості їх ізоляції від хворого;
• при неможливості належного догляду на дому.

Виписку хворого скарлатиною із стаціонару здійснюють після клінічного одужання, але не раніше ніж через 10 днів після початку захворювання.

Порядок допуску осіб, які перехворіли на скарлатину і ангіною, в дитячі установи

• Реконвалесцентів з числа дітей, які відвідують дитячі дошкільні установи і перші 2 класу шкіл, допускають в них через 12 днів після клінічного одужання.
• Допустима додаткова 12-денна ізоляція хворих на скарлатину дітей із закритих дитячих установ після виписки зі стаціонару в тій же установі, якщо в ньому є умови для надійної ізоляції реконвалесцентів.
• Реконвалесцентів з групи декретованих професій з моменту клінічного одужання на 12 днів переводять на іншу роботу, де вони будуть епідемічно безпечні.
• Хворих на ангіну з вогнища скарлатини, виявлених протягом семи днів з моменту реєстрації останнього випадку скарлатини, не допускають до перелічених вище установи протягом 22 днів з дня їх захворювання (також як і хворих на скарлатину).

При реєстрації захворювань на скарлатину в дитячому дошкільному закладі на групу, де виявлений хворий, накладають карантин терміном на 7 днів з моменту ізоляції останнього хворого на скарлатину. У групі обов'язково проводять термометрію, огляд зіва і шкірних покривів дітей і персоналу. При виявленні у кого-небудь з дітей підвищеної температури або симптомів гострого захворювання верхніх дихальних шляхів рекомендується їх негайна ізоляція від оточуючих. Всіх осіб, які контактували з хворими і мають хронічні запальні захворювання носоглотки, піддають санації томіцідом протягом 5 діб (полоскання або зрошення зіву чотири рази на день до їди). В приміщенні. Де присутня хворий, проводять регулярну поточну дезінфекцію 0,5% розчином хлораміну; посуд і білизна регулярно кип'ятять. Заключну дезінфекцію не проводять.

Дітей, які відвідують дошкільні колективи і перші два класи школи, не хворіли на скарлатину і контактували з хворим на дому, не допускають до дитячого закладу протягом 7 діб з моменту останнього спілкування з хворим. При виявленні ГРЗ (ангіна, фарингіт і ін.) Дітей оглядають на наявність висипу і усувають від занять (з оповіщенням дільничного лікаря). У дитячі установи їх допускають після того, як вони одужають і нададуть довідку про проведене лікування антибіотиками. Осіб декретованих професій, які контактували з хворим, до роботи допускають, але за ними встановлюють медичне спостереження протягом 7 діб, щоб своєчасно виявити скарлатину або ангіну.

[35], [36], [37], [38],

Прогноз

Скарлатина зазвичай має сприятливий прогноз за умови своєчасного лікування.

[39], [40]