Скарлатина

Скарлатина (лат. scarlatina) – гостра антропонозна інфекція з аерозольним механізмом передачі збудника, яка характеризується гострим початком, лихоманкою, інтоксикацією, тонзилітом та дрібноточковим висипом. Скарлатина сьогодні не є поширеним явищем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Резервуаром та джерелом інфекції є хворі на тонзиліт, скарлатину та інші клінічні форми респіраторної стрептококової інфекції, а також здорові носії стрептококів групи А. Хворий становить найбільшу небезпеку для оточуючих до 3-го тижня хвороби. Носійство стрептококів групи А поширене в популяції (15-20% здорового населення); багато носіїв виділяють збудника протягом тривалого періоду часу (місяці та роки).

Скарлатина передається аерозольним (повітряно-крапельним) та контактним (харчовим та побутовим) шляхом. Зараження відбувається через тісний, тривалий контакт з хворою людиною або носієм.

Природна сприйнятливість людей до скарлатини висока. Скарлатина виникає у осіб, які не мають антитоксичного імунітету, при інфікуванні токсигенними штамами стрептококів, що продукують еритрогенні токсини типів А, В і С. Постінфекційний імунітет є типоспецифічним; при інфікуванні стрептококами типу А іншого серовару можливе повторне зараження.

Скарлатина широко поширена, але частіше зустрічається в регіонах з помірним та холодним кліматом. З 1994 по 2002 рік більшість випадків становили діти (96,4%). Поширеність скарлатини серед міського населення значно вища, ніж серед сільських жителів. Загальний рівень та динаміка багаторічної та щомісячної захворюваності на скарлатину в основному визначаються захворюваністю дітей дошкільного віку в організованих колективах. Щороку діти, які відвідують дошкільні заклади, хворіють у 3-4 рази частіше, ніж діти, які виховуються вдома. Ця різниця найбільш виражена в групі дітей перших двох років життя (6-15 разів), тоді як серед дітей віком 3-6 років вона менш помітна. Найвищі показники здорового носійства відзначаються саме серед цих груп. Частка вогнищ скарлатини з одним випадком захворювання в дошкільних закладах становила 85,6%.

Захворюваність на скарлатину має виражену осінньо-зимово-весняну сезонність. Сезонна захворюваність становить 50-80% випадків, зареєстрованих за рік. Мінімальна захворюваність спостерігається з липня по серпень; максимальна - з листопада по грудень та з березня по квітень. На терміни сезонного зростання захворюваності вирішальний вплив мають формування або поновлення організованої групи та її чисельність. Залежно від чисельності групи, особливостей її формування та функціонування (великі дитячі оздоровчі центри, військові частини тощо), захворюваність на стрептококову інфекцію зростає через 11-15 днів, а максимальні її показники відзначаються через 30-35 днів після формування групи. У дошкільних дитячих закладах зростання захворюваності зазвичай реєструється через 4-5 тижнів, а максимальна захворюваність припадає на 7-8-й тиждень з моменту формування групи. В організованих групах, які поновлюються один раз на рік, спостерігається одноразове сезонне зростання захворюваності на скарлатину. При дворазовому поновленні відзначається дворазове сезонне зростання захворюваності, що особливо характерно для військових організацій.

До особливостей епідеміології скарлатини належить наявність періодичних підйомів і спадів захворюваності. Поряд з 2-4-річними інтервалами відзначаються довші часові проміжки (40-45 років) з подальшим значним збільшенням кількості випадків. Як правило, у столітньому інтервалі фіксується три великі цикли підйому та спаду захворюваності. В останні роки досягнуто мінімального рівня захворюваності, характерного для міжепідемічного періоду (50-60 на 100 тис. населення).

За даними Н. І. Нісевича (2001), відкриття антибіотиків та їх широке застосування мали значний вплив на характер перебігу та результат скарлатини в середині 20 століття.

Еволюція перебігу скарлатини у 20 столітті залежно від проведеного лікування

Рік	Ускладнення, %	Смертність, %	Лікування
1903 рік	66	22.4	Симптоматичний
1910 рік	60	13,5	-
1939 рік	54	4.3	Сульфонаміди
1940 рік	54	2,3	Сульфонаміди
1945 рік	53	0,44	Пеніцилін-терапія при важких формах
1949 рік	28,7	0	Пеніцилін-терапія для всіх пацієнтів
1953 рік	4.4	0	Обов'язкова пеніцилін-терапія для всіх пацієнтів та одночасне бронювання палат

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини скарлатини

Скарлатину викликає бета-гемолітичний стрептокок групи А (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Збудник потрапляє в організм людини через слизову оболонку глотки та носоглотки; у рідкісних випадках можливе зараження через слизову оболонку статевих органів або пошкоджену шкіру (екстрабукальна скарлатина). У місці адгезії бактерій утворюється запально-некротичне вогнище. Розвиток інфекційно-токсичного синдрому зумовлений потраплянням еритрогенного токсину (токсин Діка) у кровотік, а також дією пептидного глікану клітинної стінки стрептокока. Внаслідок токсинемії відбувається генералізоване розширення дрібних судин у всіх органах, включаючи шкіру та слизові оболонки, з'являється характерний висип. В результаті вироблення та накопичення антитоксичних антитіл під час розвитку інфекційного процесу та зв'язування ними токсинів симптоми інтоксикації слабшають, а висип поступово зникає. Одночасно з'являються помірні ознаки периваскулярної інфільтрації та набряку дерми. Епідерміс насичується ексудатом, а клітини епідермісу зроговіють, що призводить до лущення шкіри після стихання висипу при скарлатині. Крупнопластинчастий характер лущення в товстих шарах епідермісу на долонях і підошвах можна пояснити збереженням міцного зв'язку між зроговілими клітинами в цих зонах.

Компоненти клітинної стінки стрептокока (полісахарид групи А, пептидглікан, М-білок) та позаклітинні продукти (стрептолізини, гіалуронідаза, ДНКаза тощо) спричиняють розвиток ГТГ-реакцій. аутоімунні реакції. утворення та фіксація імунних комплексів, порушення системи гемостазу. У багатьох випадках їх можна вважати причиною міокардиту, гломерулонефриту, артеріїту, ендокардиту та інших імунопатологічних ускладнень. З лімфатичних утворень слизової оболонки ротоглотки збудники через лімфатичні судини потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли, де накопичуються, супроводжуючись запальними реакціями з вогнищами некрозу та лейкоцитарною інфільтрацією. Подальша бактеріємія може спричинити потрапляння мікроорганізмів у різні органи та системи та формування в них гнійно-некротичних процесів (гнійний лімфаденіт, отит, ураження кісткової тканини скроневої області, твердої мозкової оболонки, скроневих пазух тощо).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми скарлатини

Інкубаційний період скарлатини становить 1-10 (зазвичай 2-4) днів. Скарлатину класифікують за типом та тяжкістю перебігу. Типовою вважається скарлатина з лихоманково-інтоксикаційним синдромом, болем у горлі та висипом. Атипова скарлатина – стерта, позаглоткова (опікова, ранова, післяпологова), а також найважчі форми – геморагічна та гіпертоксична. За тяжкістю перебігу розрізняють легку, середньотяжку та тяжку форми. Типовими симптомами скарлатини є, перш за все, гострий початок. У деяких випадках вже в перші години захворювання температура підвищується до високих цифр, виникають озноб, слабкість, нездужання, головний біль, тахікардія, іноді – біль у животі та блювота. При високій температурі в перші дні захворювання хворі збуджені, ейфоричні, рухливі або, навпаки, мляві, апатичні, сонливі. Слід підкреслити, що при сучасному перебігу скарлатини температура тіла може бути низькою.

З самого початку пацієнти скаржаться на симптоми болю в горлі під час ковтання. При огляді спостерігається яскрава дифузна гіперемія мигдаликів, дужок, язичка, м’якого піднебіння та задньої стінки глотки («полум’яна глотка»). Гіперемія виражена сильніше, ніж при звичайному катаральному тонзиліті, і різко обмежена в місці переходу слизової оболонки у тверде піднебіння.

Може розвинутися фолікулярний або лакунарний тонзиліт: на збільшених, різко гіперемованих та розпушених мигдаликах з'являються слизисто-гнійні, фібринозні або некротичні бляшки у вигляді окремих дрібних або, рідше, глибоких та поширених вогнищ. Одночасно розвивається регіонарний лімфаденіт: передні шийні лімфатичні вузли щільні та болючі при пальпації. Язик обкладений сірувато-білим нальотом, а до 4-5-го дня захворювання він прояснюється, набуває яскраво-червоного кольору з малиновим відтінком («малиновий» язик); сосочки язика гіпертрофовані. У важких випадках скарлатини подібний «малиновий» колір відзначається і на губах. До цього часу симптоми тонзиліту починають регресувати, але некротичні бляшки зникають значно повільніше. З боку серцево-судинної системи визначається тахікардія на тлі помірного підвищення артеріального тиску.

Скарлатинозна екзантема на тлі гіперемії шкіри виникає на 1-2-й день захворювання. Висип є важливою діагностичною ознакою захворювання. Спочатку на шкірі обличчя, шиї та верхньої частини тіла з'являються дрібноточкові елементи, потім висип швидко переходить на згинальні поверхні кінцівок, боки грудей та живота, внутрішню поверхню стегон. У багатьох випадках чітко виражений білий дермографізм. Важливою ознакою скарлатини є потовщення висипу у вигляді темно-червоних смуг у місцях природних складок, наприклад, у ліктьовому згині, паху (симптом Пастіа), пахвових ділянках. Іноді виявляються рясні зливні дрібноточкові елементи, що створює картину суцільної еритеми. На обличчі висип розташовується на яскраво гіперемованих щоках, меншою мірою - на лобі та скронях, тоді як носогубний трикутник вільний від елементів висипу та блідий (симптом Філатова). При натисканні на шкіру долоні висип у цій ділянці тимчасово зникає (симптом долоні). Через підвищену крихкість судин, дрібні петехії можуть бути виявлені в ділянці суглобових складок, а також у місцях, де шкіра піддається тертю або стискається одягом. Окрім точкових, з'являються окремі міліарні елементи у вигляді дрібних, розміром з шпилькову головку, бульбашок, заповнених прозорою або каламутною рідиною. Ендотеліальні симптоми (джгут Румпеля-Леде, «гумова стрічка», симптом Кончаловського) позитивні.

Поряд із типовим для скарлатини висипом можуть відзначатися дрібні везикули та макулопапульозні елементи. Висип може з'явитися пізно, лише на 3-4-й день хвороби, або бути відсутнім. До 3-5-го дня самопочуття пацієнта покращується, температура починає поступово знижуватися, висип стає блідим, поступово зникає і до кінця 1-2-го тижня замінюється дрібнолускатим (на долонях і підошвах - крупнопластиновим) лущенням шкіри.

Інтенсивність висипу та час, необхідний для його зникнення, різняться. Іноді, при легкому випадку скарлатини, мізерний висип зникає протягом кількох годин після появи. Тяжкість та тривалість лущення шкіри прямо пропорційні рясності попереднього висипу.

Токсико-септична форма вважається типовою формою скарлатини. Симптоми скарлатини у дорослих цього типу виявляються рідко. Характерними є швидкий початок з гіпертермією, швидкий розвиток судинної недостатності (приглушені серцеві тони, падіння артеріального тиску, ниткоподібний пульс, похолодання кінцівок), крововиливи на шкірі. У наступні дні виникають ускладнення інфекційно-алергічного (ураження серця, суглобів, нирок) або септичного (лімфаденіт, некротичний тонзиліт, отит тощо) типу.

Екстрафарингеальна (екстрабукальна) скарлатина

Вхідними воротами інфекції є місця ураження шкіри (опіки, рани, родові шляхи, вогнища стрептодермії тощо). Висип має тенденцію поширюватися від місця впровадження збудника. При цій рідкісній формі захворювання запальні зміни в ротоглотці та шийних лімфатичних вузлах відсутні. Лімфаденіт виникає поблизу вхідних воріт інфекції.

Латентні форми скарлатини. Часто зустрічаються у дорослих. Характеризуються слабкою інтоксикацією, катаральним запаленням у ротоглотці, мізерним, блідим, швидко зникаючим висипом. У дорослих можливий важкий перебіг захворювання – токсико-септична форма.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення і наслідки

Патогенез ускладнень базується на трьох факторах: алергії, реінфекції та суперінфекції. До найпоширеніших ускладнень належать гнійний та некротичний лімфаденіт, гнійний отит, синусит, гнійний артрит, а також ускладнення інфекційно-алергічного генезу, частіше зустрічаються у дорослих – дифузний гломерулонефрит, міокардит, синовіт.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Отоларинголог (отит, синусит).
• Хірург (гнійний лімфаденіт).
• Ревматолог (гнійний лімфаденіт).

Діагностика скарлатини

Клінічний діагноз скарлатини ставиться на основі таких даних:

• гострий початок захворювання, лихоманка, інтоксикація;
• гострий катаральний, катарально-гнійний або некротичний тонзиліт;
• рясна, точкова висип у природних складках шкіри.

Лабораторна діагностика скарлатини реєструє такі зміни:

• нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом ліворуч, підвищення ШОЕ;
• рясний ріст бета-гемолітичних стрептококів при посіві матеріалу з місця інфекції на кров'яний агар;
• підвищення титрів антитіл до стрептококових антигенів: М-білка, А-полісахариду, стрептолізину О тощо.

Чиста культура збудника практично не виділяється через характерну клінічну картину захворювання та широке поширення бактерій у здорових осіб та пацієнтів з іншими формами стрептококової інфекції. Для експрес-діагностики використовується РКА, яка визначає стрептококовий антиген.

[ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика

Скарлатину необхідно диференціювати від кору, краснухи, псевдотуберкульозу та лікарського дерматиту.

Кір характеризується катаральним періодом (кон'юнктивіт, світлобоязнь, сухий кашель), плямами Бєльського-Філатова-Коплика, етапністю появи висипань, великим макулопапульозним висипом на тлі блідої шкіри.

При краснусі інтоксикація виражена слабо або відсутня; характерне збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів; дрібноплямистий висип на тлі блідої шкіри, більш рясний на тильній та розгинальній поверхнях кінцівок.

При захворюванні, спричиненому лікарськими засобами, висип більш рясний біля суглобів, на животі, сідницях. Характерний поліморфізм висипу: поряд з точковими висипаннями з'являються папульозні, уртикарні елементи. Інші клінічні ознаки скарлатини відсутні: тонзиліт, лімфаденіт, інтоксикація, характерний вигляд язика тощо. Часто виникає стоматит.

При псевдотуберкульозі часто відзначаються порушення функції кишечника, біль у животі та суглобах. Елементи висипу грубіші, розташовані на блідому фоні. Може відзначатися потовщення висипу на руках і ногах («рукавички», «шкарпетки»), на обличчі, включаючи носогубний трикутник. Часто збільшені печінка та селезінка.

При виявленні фібринозних відкладень, і особливо коли вони поширюються за межі мигдаликів, слід проводити диференціальну діагностику скарлатини з дифтерією.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лікування скарлатини

Лікування скарлатини проводиться вдома, крім важких та ускладнених випадків. Хворий повинен дотримуватися постільного режиму протягом 7 днів. Препаратом вибору є бензилпеніцилін у дозі 15-20 тис. ОД/кг на добу (5-7 днів). Альтернативними препаратами є макроліди (еритроміцин 250 мг чотири рази на день або 500 мг двічі на день) та цефалоспорини першого покоління (цефазолін 50 мг/кг на добу). Курс лікування становить 5-7 днів. За наявності протипоказань до застосування цих препаратів застосовують напівсинтетичні пеніциліни та лінкозаміди. Вдома перевагу слід віддавати таблетованим препаратам (феноксиметилпеніцилін, еритроміцин). Призначають полоскання горла розчином фурациліну 1:5000, настоями ромашки, календули, евкаліпта. Вітаміни та антигістамінні препарати показані у звичайних терапевтичних дозах. Симптоматичне лікування скарлатини застосовується за показаннями.

Профілактика суперінфекції та реінфекції забезпечується дотриманням відповідного протиепідемічного режиму у відділенні: пацієнтів госпіталізують у невеликі палати або бокси, ізолюють, якщо виникають ускладнення; бажано заповнювати палати одночасно.

Клінічне обстеження

Амбулаторне спостереження за тими, хто одужав, проводиться протягом місяця після виписки зі стаціонару. Через 7-10 днів проводиться клінічний огляд та контрольні аналізи сечі та крові, а за показаннями – ЕКГ. При виявленні патології потрібне повторне обстеження через 3 тижні, після чого пацієнт знімається з амбулаторного обліку. При виявленні патології пацієнт, який одужав, переводиться під спостереження ревматолога або нефролога.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Профілактика

У разі скарлатини обов'язковій госпіталізації підлягають такі пацієнти:

• при тяжких та середньотяжких формах інфекції;
• з дитячих закладів з цілодобовим перебуванням дітей (будинки дитини, дитячі будинки, школи-інтернати, санаторії тощо);
• з сімей з дітьми віком до 10 років, які не хворіли на скарлатину;
• з сімей, де є люди, що працюють у дошкільних закладах, хірургічних та пологових відділеннях, дитячих лікарнях та поліклініках, молочних кухнях, якщо неможливо ізолювати їх від хворої людини;
• коли належний догляд вдома неможливий.

Хворого на скарлатину виписують зі стаціонару після клінічного одужання, але не раніше ніж через 10 днів від початку захворювання.

Порядок госпіталізації осіб, які перехворіли на скарлатину та тонзиліт, до дитячих закладів

• Реконвалесценти з числа дітей, які відвідують дошкільні заклади та перші 2 класи шкіл, допускаються до них через 12 днів після клінічного одужання.
• Додаткова 12-денна ізоляція дітей, хворих на скарлатину, із закритих дитячих закладів після виписки зі стаціонару в тому ж закладі допустима за наявності в ньому умов для надійної ізоляції реконвалесцентів.
• Одужуючих з групи декретованих професій переводять на іншу роботу на 12 днів з моменту клінічного одужання, де вони не становлять епідемічно небезпечних.
• Хворі на тонзиліт внаслідок спалаху скарлатини, виявлені протягом семи днів з дати реєстрації останнього випадку скарлатини, не госпіталізуються до вищезазначених закладів протягом 22 днів з дати їхнього захворювання (як і хворі на скарлатину).

При реєстрації випадків скарлатини в дошкільному закладі група, де виявлено хворого, перебуває в карантині на 7 днів з моменту ізоляції останнього хворого на скарлатину. У групі обов'язкові термометрія, огляд глотки та шкіри дітей та персоналу. Якщо у когось із дітей виявлено високу температуру або симптоми гострого захворювання верхніх дихальних шляхів, рекомендується їх негайна ізоляція від інших. Усіх осіб, які контактували з хворими та мають хронічні запальні захворювання носоглотки, протягом 5 днів піддають санітарній обробці томіцидом (полоскання або зрошення глотки чотири рази на день перед їжею). У приміщенні, де знаходиться хворий, проводиться регулярна поточна дезінфекція 0,5% розчином хлораміну; посуд та білизну регулярно кип'ятять. Заключна дезінфекція не проводиться.

Діти, які відвідують дошкільні групи та перші два класи школи, не хворіли на скарлатину та контактували з хворою людиною вдома, не допускаються до дитячого закладу протягом 7 днів з моменту останнього контакту з хворою людиною. У разі виявлення гострих респіраторних інфекцій (тонзиліт, фарингіт тощо) дітей оглядають на висип та відсторонюють від занять (з повідомленням дільничного лікаря). Їх допускають до дитячих закладів після одужання та надання довідки про лікування антибіотиками. Особи декретованих професій, які контактували з хворою людиною, допускаються до роботи, але за ними встановлюється медичне спостереження протягом 7 днів для своєчасного виявлення скарлатини або тонзиліту.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноз

Скарлатина зазвичай має сприятливий прогноз, якщо її лікувати своєчасно.

[ 39 ], [ 40 ]