Спадкові та обмінні нефропатії у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вроджені вади розвитку нирок та сечовивідних шляхів становлять до 30% від загальної кількості вроджених аномалій у популяції. Спадкова нефропатія та ниркова дисплазія ускладнюються хронічною нирковою недостатністю вже в дитячому віці та становлять приблизно 10% усіх випадків термінальної хронічної недостатності у дітей та молодих людей. Практично важливо виявити «вроджений компонент» у кожному конкретному випадку. Існують принципово різні підходи до лікування вродженої та набутої нефропатії у дітей; набуті захворювання нирок, що розвинулися на тлі вроджених, мають особливості в перебігу, у підході до лікування, у прогнозі; питання профілактики вродженої нефропатії часто потребують генетичного консультування.

З точки зору клінічних проявів, усі спадкові та вроджені нефропатії можна розділити на 7 груп:

1. Анатомічні аномалії будови сечостатевої системи: аномалії кількості, положення, форми нирок, аномалії будови ниркової миски та чашечок; аномалії розвитку сечоводів, сечового міхура та уретри. До цієї групи належать аномалії кровоносних та лімфатичних судин нирок.
2. Аномалії формування ниркової тканини з дефіцитом паренхіми, або гіпоплазією нирок – нормонефронічною та олігонефронічною.
3. Аномалії ниркової диференціації або дисплазія:
   • ацистозні форми – проста тотальна дисплазія, проста вогнищева дисплазія, сегментарна ниркова дисплазія;
   • кістозна дисплазія - вогнищева кістозна або мультилакунарна кіста, тотальна кістозна дисплазія, мультикістозна нирка, кістозна хвороба медулярного мозку або нефронофтіз Фанконі, кортикальна дисплазія нирок;
   • тотальний полікістоз нирок двох типів – аутосомно-домінантний полікістоз, або дорослий тип, та аутосомно-рецесивний полікістоз, або полікістоз інфантильного типу;
   • кортикальна полікістозна хвороба нирок, або гломерулокістозна хвороба нирок;
   • мікрокістозна кора, включаючи вроджений сімейний нефроз та нефроз фінського типу.
4. Первинні та вторинні тубулопатії.

Первинними тубулопатіями, що проявляються переважним ураженням проксимальних канальців, є нирковий канальцевий ацидоз 2 типу, гліцинурія, ниркова мелітурія, синдром Де Тоні-Дебре-Фанконі, фосфатний діабет, цистинурія. Первинними тубулопатіями з переважним ураженням дистальних канальців та збірних проток є нирковий канальцевий ацидоз 1 типу, нефрогенний нецукровий діабет, псевдогіперальдостеронізм (синдром Лідла) та псевдогіпоальдостеронізм. Нефронофтіз Фанконі – це варіант тубулопатії, що виникає з ураженням усього канальцевого апарату.

Вторинні тубулопатії розвиваються при спадковій метаболічній патології. До цієї великої групи належать галактоземія, гепатоцеребральна дистрофія (хвороба Вільсона-Коновалова), сімейна гіперкальціурія, порушення обміну пуринів, первинний гіперпаратиреоз, гіпофосфатурія, глікогенози, цукровий діабет, ксантинурія, синдром Лоу, оксалурія, тирозиноз, хвороба Фабрі, фруктоземія, целіакія, цистиноз.

5. Спадковий нефрит: синдром Альпорта, сімейний хронічний нефрит без глухоти, нефрит з полінейропатією, сімейна доброякісна гематурія.
6. Нефро- та уропатії в структурі хромосомних та моногенних синдромів.
7. Ембріональна пухлина нирки (пухлина Вільмса).

Загальні ознаки вроджених нефропатій:

1. Патологічний акушерський анамнез та патологічна вагітність з дитиною-пробандом. Річ у тім, що фенотипічні прояви патологічного гена (або генів) проявляються під впливом зовнішніх факторів; пенетрантність патологічних генів зростає за несприятливих зовнішніх впливів.
2. Зазвичай виявляється в ранньому віці (до 6-7 років).
3. Для більшості видів вродженої патології існує тривала компенсована стадія, тому типовими є «випадкові» виявлення.
4. Під час більш детального обстеження в компенсованій стадії часто виявляється раннє зниження часткових канальцевих функцій нефрона.
5. Типові ознаки нестабільності клітинних мембран: підвищена концентрація етаноламіну, фосфатидилетаноламіну та 2-аміноетилфосфонату в крові, підвищення фосфоліпаз у сечі, кристалурія. Значну частоту цих порушень, очевидно, можна розглядати як прояв дизембріогенезу на субклітинному рівні.

Показання до обстеження дітей на спадкові та метаболічні нефропатії такі.

1. Виявлення ниркової патології у дітей раннього віку (до 3-4 років).
2. «Випадкове» виявлення патології в сечі під час планових обстежень.
3. Виявлення ниркової патології в сім'ї, де є пацієнти з нирковою патологією, з ранніми формами гіпертонії, з хронічними захворюваннями органів травлення, з ожирінням, з вадами слуху та зору.
4. Наявність вроджених аномалій інших органів та систем (скелета, серця, судин). Найбільш значущими ознаками для діагностики вродженого характеру нефропатії є наявність більше 5 так званих «незначних» стигм дизембріогенезу, схильність до артеріальної гіпотензії та оксалат-кальцієва кристалурія. За наявності двох із трьох перелічених ймовірність того, що нефропатія є вродженою або набуте захворювання сечовидільної системи розвивається на тлі вродженого чи спадкового дефекту, становить 75%.

Переважна більшість перелічених варіантів вродженої нефропатії зустрічаються рідко, і існують поодинокі або десятки описів достовірно задокументованих випадків. Детальний опис окремих типів спадкової нефропатії можна знайти у спеціалізованій літературі.

Одним із клінічно значущих типів тубулопатій є група транспортних дефектів реабсорбції бікарбонату, екскреції іонів водню або обох, що визначається як нирковий канальцевий ацидоз (НТА).Поширеність таких дефектів невідома, але очевидно, що значно вища за їх виявлення. Клінічні варіанти порушень кислоторегулюючої функції нирок у дітей є, у більшості випадків, вродженим дефектом (спадкові або спорадичні випадки). Нирковий канальцевий ацидоз у дітей перших місяців життя може бути проявом функціональної незрілості нирок. Деформації кісток, що виникають внаслідок компенсаторного вимивання кальцію з кісткової тканини у відповідь на хронічний метаболічний ацидоз, зазвичай розцінюють як прояви D-дефіцитного рахіту та не розпізнають. Зазвичай у віці 12-14 місяців відбувається дозрівання ферментних систем, відповідальних за кислоторегулюючу функцію нирок, і інфантильна форма ниркового канальцевого ацидозу спонтанно загоюється. При ряді захворювань та отруєнь можуть розвиватися вторинні форми ниркового канальцевого ацидозу. Нирковий канальцевий ацидоз - це гіперхлоремічний метаболічний ацидоз з нормальними значеннями ниркового канальцевого ацидозу (дефіцит аніонів плазми). Формула ниркового канальцевого ацидозу базується на ідеї електронейтральності плазми. Вона виведена зі спрощеної діаграми Гембла та дає уявлення про концентрацію залишкових, тобто невиявлюваних аніонів у плазмі. До них належать сульфати, фосфати, лактат та аніони органічних кислот. Нормальні значення ниркового канальцевого ацидозу коливаються в межах 12,0±4,0 ммоль/л. Нирковий канальцевий ацидоз у дітей передбачається, коли метаболічний ацидоз супроводжується гіперхлоремією та нормальними значеннями ниркового канальцевого ацидозу. Метаболічний ацидоз з підвищеним рівнем Нирковий канальцевий ацидоз пов'язаний з надмірним утворенням або недостатнім виведенням аніонів, а не з канальцевим дефектом закислення. Цей варіант виникає при кетоацидозі на тлі цукрового діабету, під час голодування, при уремії, інтоксикації метанолом, толуолом, етиленгліколем, при розвитку лактатного ацидотичного стану внаслідок гіпоксії та шоку.

На основі клінічних та патофізіологічних ознак розрізняють 3 типи ниркового канальцевого ацидозу:

• Тип I – дистальний;
• Тип II – проксимальний;
• Тип III є комбінацією типів I та II або варіантом типу I і наразі не виділяється як окрема форма;
• Тип IV – гіперкаліємічний – зустрічається рідко і зустрічається майже виключно у дорослих.

Найпростіший приблизний поділ ниркового канальцевого ацидозу на проксимальний та дистальний варіанти можна виконати, оцінюючи екскрецію іонів амонію. Проксимальний варіант супроводжується нормальним або підвищеним рівнем добової екскреції NH4 _, дистальний варіант - його зниженням. Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз(Тип II) – порушення реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях та зниження ниркового порогу екскреції бікарбонату. Ізольовані форми первинного проксимального канальцевого ацидозу нирок зустрічаються досить рідко. Клінічні описи проксимального канальцевого ацидозу нирок типу в літературі дуже різноманітні. Мабуть, канальцевий ацидоз II типу в переважній більшості поєднується з іншими дефектами проксимальних канальців. Найбільш помітним симптомом є затримка росту. У пацієнтів немає нефрокальціозу та сечокам'яної хвороби; рахітоподібні деформації спостерігаються рідко. Можливі м'язова слабкість та патологія очей та екстраокулярних м'язів.

Дистальний канальцевий ацидоз нирок(Тип I) є найпоширенішою формою ниркового канальцевого ацидозу. Дефект полягає в порушенні дистального закислення, в нездатності нирки знизити pH сечі нижче 5,5 під навантаженням хлоридом амонію. Цитохімічно розрізняють 4 варіанти порушень.

1. Класична, або секреторна, відсутність ферменту H-АТФази в інтеркальованих клітинах збірних проточок А. Фермент відповідає за секрецію протонів.
2. Градієнт-дефіцит проявляється нездатністю створити градієнт концентрації H між люмінальною мембраною та внутрішньоклітинним середовищем через посилений протитечійний потік вже секретованого протона. Нирка зберігає здатність підвищувати парціальний тиск CO2 _у сечі при її максимальному залуженні та нормально підкислювати сечу у відповідь на навантаження фурасемідом. Цей варіант іноді розглядають як вторинний дефект, зумовлений внутрішньоклітинним ацидозом епітелію проксимальних канальців, що спричиняє спочатку підвищене виділення амонію, що призводить до пошкодження дистальних структур та розвитку градієнт-дефіцитного варіанту ниркового канальцевого ацидозу. Таким чином, проксимальний та дистальний нирковий канальцевий ацидоз можна розглядати як ранню та пізню стадії одного процесу.
3. Пропорційно-залежний варіант проявляється нездатністю підтримувати трансепітеліальну різницю потенціалів. Цей варіант проявляється стійким, але незначним метаболічним ацидозом; після навантаження бікарбонатом градієнт парціального тиску CO2 крові та сечі _дуже малий.
4. Вольтажнозалежний варіант, при якому гіперкаліємія виникає через порушення секреції калію. Для діагностики цього варіанту у дорослих використовується навантаження амілоридом для пригнічення та буметаміл для стимуляції вольтажнозалежної секреції іонів калію та водню.

Найбільш типовими клінічними ознаками ниркового канальцевого ацидозу I типу є:значна затримка росту; деформація скелета різко прогресує в препубертатному періоді; характерна поліурія; гіпокаліємія з періодично наростаючою м'язовою слабкістю; постійна гіперкальціурія, нефрокальциноз та нефролітіаз призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності. Морфологічно у молодих людей визначається хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит з результатом у склероз. Можлива нейросенсорна приглухуватість. У всіх випадках ниркового канальцевого ацидозу програма обстеження обов'язково включає аудіограму. Вважається, що у дітей з нирковим канальцевим ацидозом дистального типу - майже завжди первинний дефект, генетично зумовлений. Можливі як сімейні, так і спорадичні випадки. Передбачається, що передача дефекту відбувається за аутосомно-домінантним типом, але розвинена клінічна картина зустрічається лише у гомозигот. Лікування ниркового канальцевого ацидозу обмежується купіруванням хронічного ацидозу шляхом призначення цитратних сумішей та лужних напоїв та обережним призначенням вітаміну D в індивідуальному дозуванні для придушення вторинного гіперпаратиреозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]