Спадкові та обмінні нефропатії у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вроджені вади розвитку нирок і сечовивідних шляхів складають до 30% від загального числа вроджених аномалій в популяції. Спадкові нефропатії і ниркові дисплазії ускладнюються на хронічну ниркову недостатність вже в дитячому віці і складають приблизно 10% всіх випадків термінальної хронічної недостатності у дітей і осіб молодого віку. Практично важливо в кожному конкретному випадку виявляти «вроджений компонент». До лікування вроджених і набутих нефропатії у дітей існують принципово різні підходи; набуті хвороби нирок, що розвинулися на тлі вроджених, мають особливі риси в перебігу, в підході до лікування, в прогнозі; питання профілактики для вроджених нефропатії часто вимагають генетичного консультування.

З позицій клінічних проявів все спадкові та вроджені нефропатії можна розділити на 7 груп:

1. Анатомічні аномалії будови органів сечостатевої системи: аномалії кількості, позиції, форми нирок, аномалії будови чашково-мискової системи; аномалії розвитку сечоводів, сечового міхура і уретри. У цю групу віднесені аномалії кровоносних і лімфатичних ниркових судин.
2. Аномалії формування ниркової тканини з дефіцитом паренхіми, або гіпоплазія нирок - нормонефроніческая і олігонефроніческая.
3. Аномалії диференціювання нирок, або дисплазії:
   • бескістозние форми - проста тотальна дисплазія, проста вогнищева дисплазія, сегментарна дисплазія нирок;
   • кістозна дисплазія - вогнищева кістозна, або мультілакунарная кіста, тотальна кістозна дисплазія, Мультікістозная нирка, медуллярная кістозна хвороба, або нефронофтіз Фанконі, кортикальна дисплазія нирок;
   • тотальний полікістоз нирок двох типів - аутосомно-домінантний полікістоз, або дорослий тип, і аутосомно-рецесивний полікістоз, або полікістотоз інфантильного типу;
   • кортикальний полікістоз нирок, або гломерулокістозная нирка;
   • мікрокістоз кори, що включає вроджений сімейний нефроз і нефроз фінського типу.
4. Тубулопатії первинні і вторинні.

Первинні тубулопатии, які проявляються переважним ураженням проксимальних канальців, - нирковий тубулярний ацидоз 2-го типу, гліцінурія, ниркова мелітуріі, синдром Де Тоні-Дебре-Фанконі, фосфат-діабет, цистинурия. Первинні тубулопатии з переважним ураженням дистальних канальців і збірних протоків, - це нирковий тубулярний ацидоз 1-го типу, нефрогенний нецукровий діабет, псевдогіперальдостеронізм (синдром Лідла) і псевдогіпоальдостеронізм. Нефронофтіз Фанконі - варіант тубулопатии, що протікає з пошкодженням всього канальцевого апарату.

Вторинні тубулопатии розвиваються при спадкової патології обміну. У цю численну групу входять галактоземія, гепатоцеребральная дистрофія (хвороба Вільсона-Коновалова), сімейна гіперкальціурія, порушення пуринового обміну, первинний гіперпаратиреоз, гіпофосфатурія, глікогенози, цукровий діабет, ксантинурія, синдром Лоу, оксалурия, тирозиноз, хвороба Фабрі, фруктоземія, целіакія, цистиноз .

5. Спадковий нефрит: синдром Альпорта, сімейний хронічний нефрит без глухоти, нефрит з полинейропатией, сімейна доброякісна гематурія.
6. Нефро- і уропатії в структурі хромосомних і моногенних синдромів.
7. Ембріональна пухлина нирок (пухлина Вільмса).

Загальні риси вроджених нефропатій:

1. Патологічний акушерський анамнез і патологічна вагітність дитиною-пробандом. Справа в тому, що фенотипічні прояви патологічного гена (або генів) виявляються під впливом зовнішніх чинників; пенетрантность патологічних генів підвищується при несприятливих зовнішніх впливах.
2. Характерно виявлення в ранньому віці (до 6-7 років).
3. Для більшості видів вродженої патології існує тривала компенсована стадія, тому типові «випадкові» виявлення.
4. При поглибленому обстеженні в компенсованій стадії часто виявляється раннє зниження парціальних тубулярних функцій нефрона.
5. Типові ознаки нестабільності клітинних мембран: підвищення концентрації етаноламіну, фосфатидилетаноламін і 2-аміноетілфосфоната в крові, підвищення фосфолипаз в сечі, кристалурія. Значна частота цих порушень може, очевидно, розглядатися як прояв дісембріогенеза на субклітинному рівні.

Показання для обстеження дітей на спадкові і обмінні нефропатий наступні.

1. Виявлення ниркової патології у дітей раннього (до 3-4 років) віку.
2. «Випадкові» виявлення патології в сечі при планових обстеженнях.
3. Виявлення ниркової патології в родині, де є хворі з патологією нирок, з ранніми формами гіпертонічної хвороби, з хронічними захворюваннями органів травлення, з ожирінням, з дефектами слуху та зору.
4. Наявність вроджених аномалій інших органів і систем (скелета, серця, судин). Найбільш значимі ознаки для діагностики вродженого характеру нефропатій - це наявність більше 5 так званих «малих» стигм дісембріогенеза, схильність до артеріальної гіпотонії і оксалатних-кальцієва кристалурія. При наявності двох з трьох перерахованих ймовірність того, що нефропатія носить вроджений характер або набуте захворювання органів сечової системи розвивається на тлі вродженого або спадкового дефекту, становить 75%.

Переважна більшість перерахованих варіантів вроджених нефропатій зустрічаються рідко, налічують поодинокі або десятки описів достовірно документованих випадків. Детальний опис окремих видів спадкових нефропатій можна знайти в спеціальній літературі.

Одним з клінічно значущих видів тубулопатий є група транспортних дефектів в реабсорбції бікарбонату, екскреції іонів водню або обох цих факторів, що визначаються як нирковий тубулярний ацидоз (ПТА). Поширеність таких дефектів не відома, але, очевидно, значно вище, ніж їх виявлення. Клінічні варіанти порушення кислотно-регулюючої функції нирок у дітей - в більшості випадків вроджений дефект (спадкові або спорадичні випадки). Нирковий тубулярний ацидоз у дітей перших місяців життя може бути проявом функціональної незрілості нирок. Кісткові деформації, що виникають із-за компенсаторного вимивання кальцію з кісткової тканини у відповідь на хронічний метаболічний ацидоз, як правило, розцінюються як прояви вітамін Д-дефіцитного рахіту і не розпізнаються. Зазвичай у віці 12-14 міс відбувається дозрівання ферментних систем, що відповідають за кіслоторегулірующую функцію нирок і дитяча форма ниркового тубулярного ацидозу мимовільно виліковується. При ряді захворювань і отруєнь можливий розвиток вторинних форм ниркового тубулярного ацидозу. Нирковий тубулярний ацидоз - це гіперхлоремічний метаболічний ацидоз з нормальними значеннями ниркового тубулярного ацидозу (плазмового анионного дефіциту). Формула ниркового тубулярного ацидозу виходить із уявлення про електронейтральності плазми. Вона виводиться із спрощеної діаграми Гембл і дає уявлення про концентрацію залишкових, тобто невизначених аніонів в плазмі. Вони включають сульфати, фосфати, лактат, аніони органічних кислот. Нормальні значення ниркового тубулярного ацидозу коливаються в межах 12,0 ± 4,0 ммоль / л. Нирковий тубулярний ацидоз у дітей припускають, коли метаболічний ацидоз супроводжується гіперхлоремії і нормальними значеннями ниркового тубулярного ацидозу. Метаболічний ацидоз з підвищеним рівнем Нирковий тубулярний ацидоз пов'язаний з надмірною утворенням або недостатнім виведенням аніонів, а не з тубулярним дефектом ацідофікація. Такий варіант зустрічається при кетоацидозі на тлі цукрового діабету, при голодуванні, при уремії, при інтоксикації метанолом, толуолом, етиленгліколь, при розвитку лактатацідотіческого стану через гіпоксії і шоку.

За клінічними і патофизиологическим ознаками виділяють 3 типи ниркового тубулярного ацидозу:

• I тип - дистальний;
• II тип - проксимальний;
• III тип являє собою комбінацію I і II типу або варіант I типу і зараз не виділяється в окрему форму;
• IV тип - гіперкаліємічна - зустрічається рідко і майже виключно у дорослих.

Найбільш просте орієнтовний розподіл ниркового тубулярного ацидозу на проксимальний і дистальний варіанти може бути виконано при оцінці екскреції іонів амонію. Проксимальний варіант супроводжується нормальним або підвищеним рівнем добової екскреції NH ₄, дистальний - її зниженням. Проксимальний нирковий тубулярний ацидоз (II тип) - порушення реабсорбції бікарбонату в проксимальних канальцях і зниження ниркового порогу для екскреції бікарбонатів. Ізольовані форми первинного проксимального ниркового тубулярного ацидозу зустрічаються досить рідко. Клінічні опису проксимального ниркового тубулярного ацидозу типу в літературі досить різноманітні. Очевидно, нирковий тубулярний ацидоз II типу в переважній більшості поєднується з іншими проксимальними тубулярна дефектами. Найбільш помітний симптом - відставання в рості. У пацієнтів не буває нефрокальціоза і Урол-тіаза; рідко відзначаються рахітоподібних деформації. Можливі м'язова слабкість і патологія очей і окорухових м'язів.

Дистальний нирковий тубулярний ацидоз (I тип) - найбільш часта форма ниркового тубулярного ацидозу. Дефект полягає в порушенні дистальної ацідіфікаціі, в нездатності нирки знижувати рН сечі нижче 5,5 при навантаженні хлоридом амонію. Цитохімічних розрізняють 4 варіанти порушень.

1. Класичний, або секреторний, відсутність ферменту Н-АТФази у вставних клітинах А збірних трубочок. Фермент відповідає за секрецію протона.
2. Градієнт-дефіцитний проявляється нездатністю створити градієнт концентрації Н між люмінальной мембраною і внутрішньоклітинної середовищем в зв'язку з підвищеним противотоком вже секретувати протона. Нирка зберігає здатність збільшувати парціальний тиск СО ₂ сечі при максимальній її алкалізації і нормально окисліться сечу у відповідь на навантаження фурасемід. Цей варіант іноді розглядають як вторинний дефект внаслідок внутрішньоклітинного ацидозу епітелію проксимальних канальців, що викликає спочатку посилену екскрецію амонію, що призводить до пошкодження дистальних Стурктура і розвитку градієнт-дефіцитного варіанти ниркового тубулярного ацидозу. Таким чином, проксимальний і дистальний нирковий тубулярний ацидоз можна розглядати як ранню і пізню стадії одного процесу.
3. Пропорція-залежний варіант проявляється в нездатності підтримувати трансепітеліальном різниця потенціалів. Цей варіант проявляється постійним, але незначним метаболічний ацидоз; після навантаження бікарбонатом градієнт парціального тиску СО ₂ кров-сеча дуже малий.
4. Вольтаж-залежний варіант, при якому має місце гіперкаліємія через порушення секреції калію. Для діагностики цього варіанту у дорослих застосовують навантаження амілоридом для пригнічення і буметамілом - для стимуляції вольтаж-залежною секреції іонів калію і водню.

Найбільш типові клінічні ознаки ниркового тубулярного ацидозу I тuпa: значне відставання в рості; деформація скелета різко прогресує в предпубертатном періоді; характерна поліурія; гіпокаліємія з періодично збільшується м'язовою слабкістю; постійна гіперкальціурія, нефрокальциноз і нефролітіаз призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності. Морфологічно у молодих дорослих визначається хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит з виходом у склероз. Можлива нейросенсорна туговухість. При всіх випадках ниркового тубулярного ацидозу програма обстеження обов'язково включає аудіограму. Вважається, що у дітей нирковим тубулярним ацидозом дистального типу - майже завжди дефект первинний, генетично обумовлений. Можливі як сімейні, так і спорадичні випадки. Передбачається, що передача дефекту відбувається по аутосомно-домінантним типом, але розгорнута клініка має місце тільки у гомозигот. Лікування ниркового тубулярного ацидозу обмежується ліквідацією хронічного ацидозу призначенням цитратних сумішей і лужного пиття і обережним призначенням вітаміну D в індивідуальній дозуванні для придушення вторинного гіперпаратиреозу.

[1], [2], [3]